Bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 116 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT MỞ KHÍ QUẢN XUYÊN DA NONG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Huỳnh Khắc Cường*, Lâm Huyền Trân*, Phạm Bảo Long*, Nguyễn Phước Hiền*, Xà Trường Thành** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong. Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày có chỉ định mở khí quản. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả nghiên cứu: 15 bệnh nhân mở khí quản xuyên da nong, trong đó gồm 9 nam, 6 nữ, tuổi trung bình là 62 ± 10.6, thời gian đặt nội khí quản kéo dài > 5 ngày. Thời gian mở khí quản trung bình là 7 ± 1.8 phút. Biến chứng sau mổ chỉ là những biến chứng nhỏ như chảy máu sau mổ trong một trường hợp (7.5%), tràn khí dưới da 1 trường hợp (7.5%). Kết luận: mở khí quản xuyên da nong trong trường hợp đặt nội khí lâu ngày là phương pháp mổ xâm lấn tối thiểu, an toàn, nhanh và có hiệu quả. Từ khóa: mở khí quản xuyên da nong ABSTRACT AN INITIAL RESULT OF PERCUTANEOUS DILATIONAL TRACHEOSTOMY AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Huynh Khac Cuong, Lam Huyen Tran, Pham Bao Long, Nguyen Phuoc Hien, Xa Truong Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 1 - 2014: 116-120 Objective: To assess the initial results of percutaneous dilation tracheostomy. Subjective: long-term endotracheal patients who need tracheotomy. Study Design: A sectional descriptive study. Result: Among 15 patients underwent percutaneous dilatational tracheostomy that included 6 females and 9 males with the median age of 62 ± 10.6 years. Prolonged ventilator support was the most common indication for tracheostomy. The average duration of intubation before PDT was over 5 days. Median procedure time was 7 ± 1.8 minutes. Complications included minor bleeding in one patient (7.5%), subcutaneous emphysema without pneumothorax in one patient (7.5%). Conclusion: Percutaneous dilatational tracheostomy is a minimum invasive, safe, quick and effective management in long term endotracheal patients. Key word: percutaneous dilation tracheostomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Mở khí quản là 1 trong những phương thức ngoại khoa lâu đời nhất có lẽ đã tồn tại từ hơn 3000 năm nay. Tuy nhiên, một thời gian dài kỹ thuật này không được sử dụng rộng rãi, mãi cho đến khi kỹ thuật mở khí quản kinh điển được chuẩn hóa bởi Chevalier Jackson từng bước qui trình phẫu thuật, mở khí quản mới trở thành phẫu thuật được phổ biến. Tỷ lệ biến chứng của kỹ thuật này có thể lên đến 66 %. Mặc dù tỷ lệ tử vong do phẫu thuật này là rất thấp, tuy nhiên các biến chứng sau mổ như * Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh **Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: PGS. TS. Lâm Huyền Trân ĐT: 0913120599 Email: huyentranent@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 117 chảy máu, viêm mô tế bào nhiễm trùng quanh lổ mở khí quản và vấn đề thẩm mỹ vẫn còn tương đối thường gặp(1,3,4). Mở khí quản xuyên da được mô tả không lâu sau khi Seldinger mô tả dùng dây dẫn trong đặt ống thông động mạch vào năm 1953. Năm 1955, Shelden và cộng sự đã báo cáo nỗ lực đầu tiên thực hiện mở khí quản xuyên da. Năm 1969, Toye và cộng sự báo cáo mở khí quản dựa trên phương pháp nong. Năm 1985, Ciaglia và cộng sự đã mô tả kỹ thuật mở khí quản xuyên da nong bằng cách sử dụng kim, dây dẫn và nhiều ống nong lớn dần. Năm 1989, Schachner và cộng sự đã phát triển dụng cụ mở khí quản forcep nong trên dây dẫn. Từ đó đến nay, trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về phương pháp mở khí quản xuyên da nong(1,2,3,4). Tại Việt Nam, bệnh viện 103, đã có nghiên cứu chế tạo bộ dụng cụ mở khí quản cấp cứu TC-08 với bằng sáng chế độc quyền(2). Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, từ tháng 8/2013 chúng tôi bắt đầu áp dụng mở khí quản xuyên da nong bằng dụng cụ Ultraperc. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát “Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương”. Mục tiêu chuyên biệt Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong. Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đặt nội khí quản lâu ngày có chỉ định mở khí quản tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 8/2013 đến tháng 11/ 2013. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp. Phương pháp tiến hành Bệnh nhân có chỉ định mở khí quản được xem xét chỉ định, chống chỉ dịnh thực hiện kỹ thuật xuyên da nong. Chỉ định Giống như chỉ định mở khí quản kinh điển Đặt nội khí quản lâu ngày Hút đàm phế quản Giảm khoảng chết Duy trì đường thở. Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt). Bệnh lý thanh quản. Hẹp dưới thanh môn. Bảo vệ đường thở Chậm hồi phục phản xạ thanh môn Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu quả. Chống chỉ định: Rối loạn đông máu, Tuyến giáp to, Béo phì, Bệnh nhân không ngửa cổ tối đa được, Chấn thương cột sống cổ Mềm sụn khí quản Khối u vùng trước cổ U thanh khí quản Bệnh nhân cần mở khí quản cấp cứu không phải là đối tượng thích hợp với kiểu mở này. Phương pháp vô cảm An thần nhẹ qua đường tĩnh mạch Dụng cụ: chúng tôi sử dụng bộ mở khí quản xuyên da nong Ultraperc Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới vai, giúp cổ ngửa tối đa. Xác định các mốc giải phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 118 xương móng, khuyết giáp trên, sụn nhẫn, màng nhẫn giáp, màng nhẫn khí quản, màng liên sụn khí quản, hõm ức Dùng dao số 15 rạch da tương ứng màng sụn khí quản (tùy theo mở khí quản cao thì màng sụn khí quản 1-2, mở khí quản trung bình thì màng sụn khí quản 2-3, mở khí quản thấp thì màng sụn khí quản 3-4). Chiều dài đường rạch da khoảng 5-7mm. Dùng Kelly bóc tách nhẹ lớp mỡ dưới da và lớp cân mạc trước khí quản đến tận sụn khí quản, dùng ngón tay trỏ xác định màng liên sụn khí quản.. Dùng kim chọc đâm xuyên màng sụn khí quản ở thành trước khí quản. Sau khi kim này lọt vào lòng khí quản, lắp xylanh có thuốc tê vào kim, rút nhẹ xylanh để thấy khí vào lòng xylanh, chắc chắn là kim đã ở trong lòng khí quản, sau đó bơm ít thuốc tê vào lòng khí quản để giảm phản xạ. Dùng dây dẫn có đầu tù hình chữ J luồn qua đầu kim chọc để vào lòng khí quản. Rút kim chọc ra khỏi da mà vẫn giữ dây dẫn đầu tù chữ J nằm trong lòng khí quản. Luồn kim nong có kích cỡ lớn hơn kim chọc để nong màng liên sụn khí quản. Rút kim nong, vẫn giữ dây dần đầu tù chữ J trong lòng khí quản. Luồn dây nong trung bình theo dây dẫn. Luồn ống nong cỡ lớn vào theo dây nong trung bình. Kéo ống nong ra vào nhiều lần nhằm mục đích nong rộng mô mềm từ da, mô trước khí quản và nong màng liên sụn khí quản. Chuẩn bị sẵn canule kiểm tra bóng, xả bóng sau khi kiểm tra, bôi thuốc bôi trơn vào canule. Luồn kim nong lớn vào lòng canule Luốn bộ Canule- kim nong lớn- vào dây nong lớn qua dây dẫn đưa vào lòng khí quản Rút toàn bộ kim nong lớn - dây nong lớn- dây dẫn Canule còn nằm lại trong lòng khí quản Bơm bóng Caunule. Kiểm tra xác định chắc chắn Canule dã vào lòng khi quản Gắn nòng trong Cột dây cố định Canule quanh cổ Lót gạc quanh chân Canule KẾT QUẢ Tổng số: 15 trường hợp (nam: 9, nữ 6) Tuổi trung bình: 62 ± 10,6 Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong: Chỉ định mở khí quản: đặt nội khí quản lâu ngày: 100 % Thời gian mở khí quản xuyên da nong: 7 ± 1,8 phút Lượng máu mất trung bình: không đáng kể, vì không hút được, máu chỉ thấm vào gạc. Chuyển sang mổ hở kinh điển: 1 trường hợp Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong Chảy máu: 1 trường hợp Tràn khí dưới da: 1 trường hợp Nhiễm trùng vết mổ: không có trường hợp nào Chảy máu Chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu sau mở khí quản xuyên da nong. Trường hợp này đã dùng phương pháp băng ép nhưng không hiệu quả, nên chúng tôi quyết định mở rộng vết mở khí quản để cầm máu. Chúng tôi rạch da ngang cổ như mở khí quản kinh điển, bóc tách theo đường giữa bộc lộ sụn khí quản và canule, xác định được vị trí chảy máu từ động mạch ở màng liên sụn khí quản, đốt cầm máu. Tràn khí dưới da Chúng tôi có 1 trường hợp tràn khí dưới da vùng cổ sau mở khí quản xuyên da nong, mức độ tràn khí nhẹ, khu trú vùng cổ, không khó thở, không giảm Sp02/máu. Chụp Xquang phổi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng 119 không có tràn khí trung thất, không tràn khí màng phổi. BÀN LUẬN Đặc điểm của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong. Chỉ định Chỉ định mổ của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong có hạn hẹp hơn so với mở khí quản hở kinh điển. Những trường hợp cấp cứu khẩn cấp thì mở khí quản xuyên da nong không phải là chọn lựa đầu tiên(2,3). Những trường hợp tuyến giáp to cũng không là chỉ định của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong. Tuy nhiên, trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp tuyến giáp to vừa phải, chúng tôi vẫn sử dụng được kỹ thuật mở khí quản xuyên da nong. Trường hợp thứ nhất chúng tôi chọn phương pháp mở khí quản xuyên da nong cao, tức ngang tầm sụn khí quản 1-2. Trường hợp thứ hai, chúng tôi mở khí quản xuyên da nong thấp ngang tầm màng liên sụn khí quản 3-4. Trong cả 2 trường hợp, chúng tôi đều tìm thấy khoảng trực tiếp từ da đến khí quản là khoảng có thể thực hiện được phương pháp xuyên da nong. Tuyến giáp to chưa vượt quá hõm ức không phải là chống chỉ định tuyệt đối của mở khí quản xuyên da nong. Chúng tôi có 1 trường hợp phải chuyển sang mở khí quản hở kinh điển do mềm sụn khí quản. Trường hợp này sau khi đặt canule, Sp02 có xu hướng giảm dần, kiểm tra không thấy có khí vào ra canule, chứng tỏ canule không vào được lòng khí quản, chúng tôi quyết định chuyển sang mở khí quản hở kinh điển. Trong khi mổ hở, chúng tôi phát hiện lòng khí quản xẹp lõm, bệnh sử cũng ghi nhận đã rút nội khí quản 3 lần thất bại, điển hình của mềm sụn khí quản. Về thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật của chúng tôi tương đồng với thời gian phẫu thuật của các tác giả khác khi sử dụng phương pháp mở khí quản xuyên da nong. Thời gian này là ngắn hơn thời gian mở khí quản hở kinh điển. Các tai biến của phẫu thuật mở khí quản xuyên da nong: Chảy máu Chảy máu trong khi mở khí quản xuyên da nong rất ít(3,4), xem như không đáng kể, thường chỉ ở mức độ chảy máu thấm gạc. Chảy máu sau mổ: chúng tôi có 1 trường hợp chảy máu sau mổ kéo dài, đòi hỏi phải mở hở cầm máu. Trong khi mở rộng vết mổ, chúng tôi phát hiện chảy máu từ động mạch ở màng liên sụn khí quản, xử trí đốt cầm máu. Đã có công trình báo cáo về tai biến chảy máu ồ ạt đưa tới tử vong do tổn thương động mạch không tên ở bệnh nhân thở máy kéo dài. Tai biến nguy hiểm chết người này có thể xảy ra ở cả 2 trường hợp phẫu thuật mở khí quản hở kinh điển hoặc mở khí quản xuyên da nong(2). Tuy nhiên, do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên chúng tôi chưa ghi nhận tai biến nặng nề này. Tràn khí dưới da Tràn khí dưới da là tai biến thường gặp của mở khí quản hở kinh điển, cũng như trong mở khí quản xuyên da nong. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tràn khí dưới da, tuy nhiên mức độ tràn khí là nhẹ, không gây khó thở, không giảm Sp02, chụp Xquang phổi không có hình ảnh tràn khí màng phổi, cũng không có tràn khí trung thất. Tai biến khác Các tai biến khác như tổn thương thành sau, dò khí thực quản, tổn thương đỉnh phổi là những tai biến có thể gặp ở cả 2 phương pháp mở khí quản kinh điển và mở khí quản xuyên da nong(5). KẾT LUẬN Mở khí quản xuyên da nong là phương pháp mổ ít xâm lấn, với đường vào tối thiểu, sẹo mổ nhỏ, ít tổn thương mô, ít chảy máu, ít bị nhiễm trùng vết mổ, bảo tồn các cấu trúc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Tai Mũi Họng 120 giải phẫu là những ưu điểm của kỹ thuật này. Tuy nhiên, phương pháp mổ này cũng có những tai biến như chảy máu sau mổ, tràn khí dưới da như mổ hở kinh điển, và cũng có trường hợp mổ xuyên da nong thất bại phải chuyển sang mổ hở kinh điển. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Tất Cường, Hoàng Mạnh An, Kiều Văn Khương (2010) “Tóm tắt nghiên cứu hiệu quả của dụng cụ TC- 08 trong mở khí quản cấp”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 14, Phụ bản của Số 4, tr 28-33. 2. Madsen KR, Guldager H, Rewers M, Weber SO, Købke- Jacobsen K & Jensen R (2011) “Guidelines for Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) from the Danish Society of Intensive Care Medicine (DSIT) and the Danish Society of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DASAIM)” Dan Med Bull;58(12):C4358, pp1-4. 3. Mahmoodpoor A, (2009) “Tracheocutaneous fistula, as a long- term complication of Percutaneous Dilatational Tracheostomy Case Report”, J Cardiovasc Thorac Res; Vol.1 (1): 33-36. 4. Shlugman D (2003) “Acute fatal haemorrhage during percutaneous dilatational tracheostomy”, Br J Anaesth;90: 517- 20. 5. Türkmen A, Altan A, Turgut N, Yildirim G, Ersoy A, Koksal Ç, Medetoğlu A and Kamali S (2008). “Comparison of percutaneous dilational tracheostomy with surgical tracheostomy”, M.E.J. ANESTH 19 (5), pp 1055-1067. Ngày nhận bài báo: 26/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/12/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2014 Chưa đánh dấu TLTK trong bài