Bước đầu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật sinh thiết đốt sống qua da dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng

61 Phản biện khoa học: PGS.TS. Võ Văn Thành BƯỚC đẦu đÁNH GIÁ HIỆu quả VÀ đỘ AN TOÀN CỦA KỸ THuậT sINH THIẾT đốT sốNG quA dA dƯỚI sỰ HỖ TRỢ CỦA MÀN TăNG sÁNG PRIMARY EVALuATION OF EFFECTIVENEss ANd sAFETY OF PERCuTANEOus VERTEBRAL BIOPsY TECHNIquE IN suPPORT OF THE C-ARM Đặng Trung Thành và CS Khoa PTCS – Viện CTCH – BV 108 Email: hoangkolpinghauss1 @yahoo.com Ngày nhận: 04 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 17 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Dang Trung Thanh và CS summAry Introduction: This Research purposes to assess the Effectiveness and Safety of Technique of Percutaneous vertebral Biopsy by needle through pedicle in support of the C-Arm Object and Research Methods: Research is described on based of 20 patients with vertebral body lesions who are biopsied by needle through pedicle in support of C-Arm in Department of Spinal Surgery - Military Central Hospital 108 from January 2013 to April 2014. Result: The diagnostics effectiveness of technique is 90% . 01 patient with mild lesions has 5% of incidence rate and encountered complications. 01 patient could not been identified the disease due to inexperienced surgeons with vertebral biopsy mistake. The Vertebra has been destroyed bones much, lesions are located in difficult for needle to be put inside such as: the back of vertebral bodies, it is diffucult to take the bone sample. Conclusion: The Technique of Biopsy of vertebral bodies through the pedicle in support of the C-Arm is the technique with the high and safe diagnostic effectiveness. Experience of the surgeons, location of lesions in vertebral bodies, the rate of bone destruction of vertebral body are the factors influencing the result of Technique. Keywords: Vertebral biopsy, bone destruction, biopsy needles Ñaët vaán ñeà: Nghieân cöùu nhaèm ñaùnh giaù hieäu quaû vaø ñoä an toaøn cuûa kyõ thuaät sinh thieát ñoát soáng qua da baèng kim theo loái qua cuoáng döôùi söï hoã trôï cuûa maøn taêng saùng (C-Arm). Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu moâ taû treân 20 beänh nhaân coù toån thöông thaân ñoát soáng, ñöôïc sinh thieát qua da taïi khoa Phaãu thuaät coät soáng Beänh vieän TWQÑ 108 töø thaùng 1 naêm 2013 ñeán thaùng 4 naêm 2014. Keát quaû: Hieäu quaû chaån ñoaùn cuûa kyõ thuaät laø 90%. Tyû leä tai bieán bieán chöùng laø 5%. Coù 1 beänh nhaân khoâng xaùc ñònh ñöôïc beänh do phaãu thuaät vieân thieáu kinh nghieäm, sinh thieát nhaàm ñoát soáng. Nhöõng ñoát soáng bò phaù huûy xöông nhieàu, oå toån thöông naèm ôû vò trí khoù ñöa kim vaøo nhö: bôø sau thaân ñoát, vieäc laáy maãu beänh phaåm laø khoù khaên. Keát luaän: Kyõ thuaät sinh thieát thaân ñoát soáng qua da theo loái qua cuoáng döôùi söï hoã trôï cuûa maøn taêng saùng laø 1 kyõ thuaät coù hieäu quaû chaån ñoaùn beänh cao, an toaøn. Kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân, vò trí oå toån thöông trong thaân ñoát soáng, möùc ñoä phaù huûy xöông cuûa thaân ñoát soáng laø nhöõng yeáu toá aûnh höôûng ñeán keát quaû kyõ thuaät. Töø khoùa: Sinh thieát thaân ñoát soáng, phaù huûy xöông, kim sinh thieát. Tóm TắT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 62 1. ĐặT VấN Đề Tổn thương thân đốt sống là nhóm bệnh lý hay gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau như: Do u lành tính hoặc ác tính, viêm thân đốt không đặc hiệu, viêm do Lao, Các công cụ chẩn đoán hình ảnh như MRI, CT, XQ có giá trị lớn trong định hướng chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên tiêu chẩn vàng trong chẩn đoán bệnh phải là xét nghiệm mô bệnh học. Chính vì vậy sinh thiết thân đốt sống có giá trị quyết định cho chẩn đoán. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là: 1. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối tiếp cận qua cuống. 2. Đánh giá mức độ an toàn, xác định những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật. 2. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU Đối tượng nghiên cứu 20 bệnh nhân bị tổn thương thân đốt sống vùng ngực, thắt lưng-cùng, chưa rõ nguyên nhân được điều trị tại khoa B1-D, Viện Chấn thương – Chỉnh hình, Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ tháng 1-2013 đến tháng 3 – 2014. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp tự so sánh trước sau. Các bước tiến hành kỹ thuật sinh thiết - Bệnh nhân được kê tư thế nằm sấp, vô cảm bằng tê tại chỗ Lidocain 1% x 10ml kết hợp với tiền mê. Dùng màn tăng sáng xác định vị trí thân đốt sống cần sinh thiết, và đánh dấu bờ ngoài của cuống sống. Điểm rạch da dài 5mm cách đường bờ ngoài của cuống ít nhất 1 cm, điều này cho phép đưa kim qua cuống và hướng đến vị trí tổn thương trên thân đốt dễ dàng hơn. - Sau khi xác định được cuống sống của thân đốt cần làm sinh thiết ta lựa chọn điểm vào cuống. Điểm vào thông thường là trong giới hạn từ điểm 8 giờ đến điểm 10 giờ ở bờ ngoài cuống sống bên phải, điểm 2 đến 4 giờ bờ ngoài cuống sống bên trái. - Trong quá trình đóng kim qua cuống vào thân đốt, vừa kiểm tra trên màn tăng sáng, đồng thời kết hợp hỏi bệnh nhân xem ngoài đau tại chỗ, có đau hay tê lan xuống chân, hoặc theo khoanh sườn hay không. Trong trường hợp bệnh nhân ngoài đau tại chỗ mà không đau tê lan ra vị trí khác có nghĩa kim đi vào thân đốt mà không làm tổn thương thần kinh. Trong trường hợp có đau tê lan theo khoanh sườn hoặc lan xuống chân có nghĩa kim đang kích thích có thể gây tổn thương thần kinh, cần rút kim, xác định vị trí chọc kim và hướng chọc kim mới dựa trên chiếu cột sống bằng màn tăng sáng. - Khi kim đã vào trong thân đốt, đưa kim sinh thiết vào qua nòng kim dẫn đường để cắt lấy mảnh sinh thiết. Sau khi lấy được mảnh sinh thiết, rút bỏ kim dẫn đường. Sát trùng, băng vô trùng vết chọc kim. Đánh giá kết quả Cách đánh giá kết quả sinh thiết: - Tất cả các trường hợp sinh thiết thân đốt sống, đều đã được khám và phát hiện tổn thương bệnh lý trên lâm sàng, MRI, CT, XQ, do đó nếu kết quả sinh thiết là âm tính thì đây là kết quả âm tính giả. Những trường hợp này sinh thiết không có hiệu quả. Chỉ khi kết quả sinh thiết trả lời có tổn thương bệnh lý thì sinh thiết mới được coi là có hiệu quả. Đánh giá tỷ lệ tai biến biến chứng của kỹ thuật, những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sinh thết - Bệnh nhân được thăm khám lâm sàng trước khi thực hiện kỹ thuật sinh thiết, xác định những tổn thương thần kinh đã có. - Trong quá trình làm sinh thiết, các tái biến có thể gặp sẽ được thu thập nếu có xẩy ra. - Sau khi làm sinh thiết, bệnh nhân được thăm khám lâm sàng để phát hiện, đánh giá những biến chứng xẩy ra nếu có. Được so sánh đối chiếu so với trước khi tiến hành làm kỹ thuật. Qua đó xác định số lượng bệnh nhân xuất hiện tai biến, biến chứng để tính ra tỷ lệ tai biến, biến chứng. 3. KếT QUẢ 20 bệnh nhân (13 nam, 7 nữ), tuổi trung bình 59,9 với tổng số đốt sống tổn thương là 26 đốt sống. Nhóm tuổi trẻ từ 20-39 tuổi số lượng bệnh nhân ít nhất (10%). Bệnh phân bố chủ yếu ở nhóm tuổi từ 40 trở lên (90%). Tỷ lệ bệnh nhân nam giới (65%) có tổn thương thân đốt sống nhiều hơn hẳn bệnh nhân nữ giới (35%). Phần lớn các đốt sống tổn thương gặp ở vùng ngực (42,3%) và thắt lưng (46,15%), vùng xương cùng ít gặp, tổn thương đốt sống vùng cổ và vùng xương cụt không thấy trong nhóm nghiên cứu. Hiệu quả của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống Bảng 1. Hiệu quả chẩn đoán thu được từ sinh Phần 1: Phẫu thuật cột sống 63 thiết bằng kim (n=20) Keát quaû Xaùc ñònh ñöôïc beänh Khoâng xaùc ñònh ñöôïc beänh Toång N 18 02 20 % 90 10 100 Với 20 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, kết quả mô bệnh học sau sinh thiết đã xác định được 90% nguyên nhân gây bệnh và 10% không tìm thấy nguyên nhân bệnh lý. Có 2 bệnh nhân không xác định được tổn thương mô bệnh học sau sinh thiết bằng kim. Trong đó: 1 bệnh nhân được chẩn đoán xác định bệnh nhờ chọc tủy đồ cho kết quả là bệnh đa u tủy xương. Bệnh nhân còn lại được phẫu thuật điều trị kết hợp lấy mẫu bệnh phẩm, kết quả mô bệnh học thu được sau phẫu thuật là lao xương T3. Trong quá trình phẫu thuật phát hiện ra đã sinh thiết nhầm đốt sống. Tổn thương ở T3 nhưng sinh thiết đốt sống T4 do đó kết quả sinh thiết là âm tính giả. Đánh giá độ an toàn, xác định những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật Đánh giá độ an toàn (tai biến và biến chứng của kỹ thuật) Bảng 2. Tỷ lệ tai biến, biến chứng gặp phải của kỹ thuật Tai bieán, bieán chöùng Toån thöông caùc taïng trong oå buïng, ngöïc Chaûy maùu Nhieãm truøng Toån thöông thaàn kinh N 0 0 0 1 % 0 0 0 5% Trước khi làm kỹ thuật sinh thiết đã có 6/20 bệnh nhân có biểu hiện tổn thương thần kinh là đau kiểu rễ và có 1 bệnh nhân yếu 2 chân kết hợp rối loạn cơ vòng. Sau làm kỹ thuật có thêm 1 bệnh nhân có đau thần kinh kiểu rễ. Kết quả tại bảng 2 của chúng tôi cho thấy chỉ có 1 bệnh nhân/20 bệnh nhân có biến chứng tổn thương rễ thần kinh chiếm 5%, không có các tai biến, biến chứng lớn nào xẩy ra. Như vậy tỷ lệ tai biên biến chứng của kỹ thuật là 5%. Những yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của kỹ thuật Trong quá trình thực hiện kỹ thuật chúng tôi đã rút ra được những yếu tố ảnh hưởng như sau: - Yếu tố chủ quan: Phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm, xác định sai vị trí đốt sống tổn thương trên C-arm do đó sinh thiết nhầm đốt sống. Trong nghiên cứu này có 1 trường hợp phẫu thuật viên sinh thiết nhầm T3 với T4 do đó có kết quả sinh thiết là âm tính giả. - Yếu tố khách quan: - Yếu tố khách quan thứ nhất: Vị trí tổn thương trong thân đốt sống. Những ổ tổn thương nằm sát tấm sụn phía trên, tấm sụn phía dưới hoặc phía bờ sau thân đốt, việc hướng kim đến ổ tổn thương khó khăn hơn so với những ổ tổn thương chiếm toàn bộ thân đốt, hoặc ở phía bờ trước thân đốt. - Yếu tố khách quan thứ hai: Thân đốt sống bị tổn thương phá hủy gần hết tủy xương, trong lòng thân đốt sống rỗng, việc lấy bệnh phẩm là xương, phần mềm rất khó khăn do kim sinh thiết sử dụng không cắt được bệnh phẩm. Những tổn thương có tính chất lan tỏa toàn bộ thân đốt, thì việc lấy mẫu sinh thiết dễ hơn. 4. BàN LUẬN Hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi thu được tại bảng 1 cho thấy, sinh thiết đã xác định được 90% nguyên nhân gây ra tổn thương bệnh lý của đốt sống và 10% không tìm thấy nguyên nhân bệnh lý. Như vậy hiệu quả chẩn đoán đạt được của kỹ thuật sinh thiết là 90%. Theo tác giả Dave BR và cộng sự [3] tiến hành sinh thiết qua cuống có sự hỗ trợ của màn tăng sáng cho 71 bệnh nhân từ tháng 6 năm 2005 đến tháng 11 năm 2007 với 51 bệnh nhân nam và 20 bệnh nhân nữ, kết quả thu được là chẩn đoán được 63/71 bệnh nhân, đạt tỷ lệ chẩn đoán bệnh 88,7 %. Theo Lauren và cộng sự [7], tiến hành trên 18 bệnh nhân, tỷ lệ chẩn đoán thu được từ sinh thiết qua cuống đạt 81%. Trong nghiên cứu của Kornblum và cộng sự năm 1998 [5], tiến hành sinh thiết cho 103 bệnh nhân, tỷ lệ chẩn đoán chính xác đạt được là 71 %. So sánh kết quả nghiên cứu của chủng tôi với các tác giả trên thế giới cho thấy có sự tương đồng. Như vậy kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua cuống là một kỹ thuật có hiệu quả cao để thu được chẩn đoán mô bệnh học cho những bệnh nhân có tổn thương thân đốt sống. Đánh giá độ an toàn, xác định những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật - Tỷ lệ các tai biến, biến chứng: Kết quả tại bảng 2 cho thấy chỉ có 1 bệnh nhân/20 bệnh nhân có tai biến tổn thương kiểu rễ thần kinh chiếm 5%, không có các tai biến, biến chứng lớn nào xẩy ra. Tham khảo với các tác giả nghiên cứu trên thế giới chúng tôi thấy có sự tương đồng. Sinh thiết đốt sống qua da có thể gặp tỷ lệ tai biến, TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 64 biến chứng 0% [6], 2,2% [8], 7,6% [2], 26% [4]. Theo Daniel Yaffe và cộng sự - 2003 [9], tác giả gặp 2 trường hợp có tổn thương mạch máu khi làm sinh thiết. Tuy nhiên, chảy máu được kiểm soát dễ dàng bằng chèn vật liệu cầm máu spongel qua lòng kim qua cuống. Theo Laurien và cộng sự năm 1999 [7], tác giả có công bố thực hiện sinh thiết qua cuống dưới sự hướng dẫn của màn tăng sáng cho 18 bệnh nhân mà không gặp bất cứ 1 tai biến biến chứng nào. Theo Dave BR và cộng sự [3] tiến hành sinh thiết qua cuống trên 71 bệnh nhân gồm 51 nam và 20 nữ, tổn thương ở 16 đốt sống ngực, 53 đốt sống thắt lưng và 2 đốt sống cùng mà không gặp bất kỳ một biến chứng nào sau sinh thiết, chảy máu trong hay sau sinh thiết là không đáng kể và không có trường hợp nào bị nhiễm trùng. Từ những kết quả thu được cho thấy sinh thiết qua da theo lối qua cuống dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng là 1 kỹ thuật an toàn, tỷ lệ tai biến biến chứng thấp. Trong quá trình tiến hành sinh thiết qua da, nguy cơ tổn thương thần kinh có thể gặp trong quá trình đưa kim sinh thiết qua cuống, nếu như kỹ thuật không tốt, kim sinh thiết có thể không đi trong lòng cuống sống mà đi quá vào trong, đi ra ngoài xuống dưới, đi lên trên cao đều có thể gây tổn thương tủy hoặc rễ thần kinh. Trong quá trình đóng kim qua cuống phải kết hợp vừa đóng kim vừa hỏi bệnh nhân xem có biểu hiện đau tê kiểu rễ hay không, nếu bệnh nhân có biểu hiện không chỉ đau tại chỗ chọc kim mà còn đau tê kiểu rễ thì cần dừng quá trình đóng kim, đổi hướng đi kim theo hướng khác. Việc đóng kim không hoàn toàn trong cuống là một nguyên nhân dẫn đến tổn thương thần kinh. Đóng kim sâu quá bờ trước thân đốt rất rễ gây tổn thương các mạch máu lớn trong ổ bụng, ngực, tổn thương nhu mô phổi. Do đó cần dùng C-arm kiểm tra xem kim sinh thiết đã đủ độ sâu cần thiết chưa, khi đã đủ độ sâu thì cần phải dừng lại. - Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kỹ thuật: Trên hình ảnh MRI, CT, XQ có phát hiện hình ảnh bất thường, đốt sống bị tổn thương, trong khi đó kết quả sinh thiết trả lời không có tổn thương điều đó có nghĩa kết quả sinh thiết không có sự phù hợp với lâm sàng và cận lâm sàng. Sự không phù hợp này được lý giải theo 2 nguyên nhân sau: + Thứ nhất: Sinh thiết nhầm thân đốt lành tính, thường có thể nhầm lên trên hoặc xuống dưới 1 mức, do đó kết quả sinh thiết trả lời không có tổn thương. + Thứ hai: Sinh thiết đúng thân đốt tổn thương nhưng không bắt đúng ổ tổn thương của thân đốt, mẫu xương - bệnh phẩm lấy được là ở vùng lành tính của thân đốt, do đó kết quả mô bệnh học trả lời là lành tính. Sinh thiết nhầm thân đốt là do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm dẫn đến ảnh hưởng kết quả sinh thiết. Cụ thể là việc xác định vị trí đốt sống bị tổn thương trên C-arm. Với những đốt sống tổn thương có xẹp thân đốt, hoặc cuống sống bị tổn thương thấy tiêu xương rõ trên XQ, vị trí đốt sống ở vùng thắt lưng chụp C-arm không bị chồng hình với xương khác thì việc xác định đốt sống tổn thương trên C-arm dễ dàng hơn. Xác đinh đốt sống ngực khó khăn hơn so với vùng thăt lưng, khi chụp C – arm tư thế thẳng thì bị chồng hình bởi xương ức, chụp nghiêng bị chồng hình bời xương sườn, do đó việc xác định vị trí đốt sống tổn thương cũng khó khăn hơn. Những đốt sống bị tổn thương phát hiện được bằng XQ thì trên C-arm cũng có thể thấy, những đốt sống này dễ xác định vị trí hơn những đốt sống không thấy tổn thương trên XQ. Vị trí tổn thương trong thân đốt sống: Những ổ tổn thương nằm sát tấm sụn phía trên, tấm sụn phía dưới hoặc phía bờ sau thân đốt, việc hướng kim đến ổ tổn thương sẽ khó khăn hơn so với những ổ tổn thương chiếm toàn bộ thân đốt, hoặc ở phía bờ trước thân đốt. Thân đốt sống bị tổn thương phá hủy gần hết tủy xương, trong lòng thân đốt sống rỗng, việc lấy bệnh phẩm là xương, phần mềm rất khó khăn do kim sinh thiết sử dụng không cắt được bệnh phẩm. Những tổn thương có tính chất lan tỏa toàn bộ thân đốt, thì việc lấy mẫu sinh thiết dễ hơn. Minh họa bệnh nhân N.T.Cam 61 tuổi chẩn đoán trước khi làm sinh thiết theo dõi ung thư di căn phá hủy T11. Kết quả sinh thiết là u tương bào. Trong quá trình thực hiện sinh thiết, lấy mẫu bệnh phẩm rất khó lấy, số lượng bệnh phẩm lấy được rất ít do thân đốt sống rỗng. Phần 1: Phẫu thuật cột sống 65 Hình ảnh T11 của bệnh nhân N.T.Cam trên CT 5. KếT LUẬN: Kỹ thuật sinh thiết thân đốt sống qua da theo lối qua cuống dưới sự hỗ trợ của màn tăng sáng là 1 kỹ thuật có hiệu quả chẩn đoán bệnh cao, an toàn. Tỷ lệ chẩn đoán bệnh đạt tới 90%, tỷ lệ tai biến biến chứng chiếm 5%, không có biến chứng nguy hiểm. Kinh nghiệm của phẫu thật viên, vị trí ổ tổn thương trong thân đốt sống, mức độ phá hủy xương của thân đốt sống là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kỹ thuật. Tài liệu tham khảo 1. Ali Nourbakhsh, et al.(2008), "Percutaneous Spine Biopsy: A Meta-Analysis", J Bone Joint Surg, Scientific Articles, August 01 2. Bender.CE, Berquist.TH, Wold.LE, (1986). "Imaging-assisted percutaneous biopsy of the thoracic spine". Mayo Clin Proc ; 61:942-950. 3. Dave.BR, Nanda.A and Anandjiwala.JV, (2009). "Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions": A series of 71 cases, Spinal Cord 47, 384–389. 4. Fyfe.I, Henry.APJ, Mulholland.RC, (1983). "Closed vertebral biopsy. J Bone Joint Surg; 65-B:140-143. 5. Kornblum.BK., Wesolowski.DP, Fischgrund.JS., et al. (1998), "Computed tomography-guided biopsy of the spine: a review of 103 patients", Spine, pp. 81–85. 6. Laredo.JD. (1986),"Thoracic spine: percutaneous trephine biopsy", Radiology ; 160: 485-489 . 7. Pierot.L, Boulin.A (1999), "Percutaneous Biopsy of the thoraci and Lumbar Spine: Transpedicular Approach under Fluoroscopic Guidence", JNR, 34 (2), pp. 15-20. 8. Renfrew.DL, Whitten.CG, Wiese.JA, El-Khoury.GY, Harris. KG, (1999). " CT-guided percutaneous transpedicular biopsy of the spine". Radiology; 180:574-576. 9. Yaff D, et al (2003), "CT-Guided Percutaneous Biopsy of Thoracic and Lumbar Spine: A New Coaxial Technique", Am J.Neuroradiol,24):, pp. 2111-2113.