Bước đầu đánh giá hiệu quả và tính an toàn phương pháp cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bạch Mai

THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN 1Số 65 - Tháng 12/2020 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt là một dạng của ung thư phát triển trong tuyến tiền liệt, một tuyến trong hệ sinh dục nam. Ung thư tuyến tiền liệt thường phát triển chậm, tuy nhiên, có những trường hợp ung thư di căn sang các bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là vào xương và các hạch bạch huyết. Ung thư tuyến tiền liệt có thể gây đau và khó khăn trong việc đi tiểu, quan hệ tình dục, hoặc rối loạn chức năng cương dương. Tỷ lệ phát hiện ung thư tuyến tiền liệt khác nhau đối với các vùng trên toàn thế giới. Theo GLOBOCAN 2018 ước tính có tới 1,3 triệu trường hợp mới mắc ung thư tuyến tiền liệt và 359.000 bệnh nhân tử vong vì căn bệnh này. Xếp hàng thứ 2 trong các bệnh ung thư thường gặp và hàng thứ 5 gây tử vong vì ung thư ở nam giới. Tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt cao nhất ở Châu Mỹ, Bắc và Tây Âu, Úc và New Zealand. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến tiền liệt ngày càng tăng và tỷ lệ tử vong cũng rất cao. Theo dữ liệu GLOBOCAN 2018, hàng năm ước tính có khoảng 3959 ca mới mắc, nhưng có tới 1873 ca tử vong. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 8,4/100.000 dân, tỷ lệ chết là 3,7/100.000 dân. Ung thư tuyến tiền liệt đứng thứ 6 về tỉ lệ mắc. Việc lựa chọn phương pháp điều trị ung thư tuyến tiền liệt tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, thang điểm Gleason, thời gian kỳ vọng sống. Các biện pháp điều trị bao gồm: Phẫu thuật, xạ trị chiếu ngoài, cấy hạt phóng xạ, nội tiết, hóa chất. Với các Mục tiêu: Đánh giá đáp ứng và tính an toàn phương pháp cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bạch Mai. Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định là ung thư tuyến tiền liệt bằng mô bệnh học, giai đoạn T1-2N0M0 được điều trị bằng Phương pháp cấy hạt phóng xạ tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2019. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu. Kết quả nghiên cứu: Kết quả nghiên cứu 08 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt được điều trị cấy hạt phóng xạ I-125. Bệnh giai đoạn T2a chiếm 50%, giai đoạn T2b chiếm 37,5%, giai đoạn T2c chiếm 12,5%. Liều I-125 điều trị là 145Gy. Kết quả theo dõi sau 03 tháng cho thấy giá trị PSA toàn phần trung bình giảm từ 25,1±8,9ng/ml xuống còn 1,6±1,2ng/ml; 100% các khối u đáp ứng hoàn toàn sau điều trị. Không có BN nào có biến chứng trầm trọng. Kết luận: Phương pháp cấy hạt phóng xạ I-125 là kỹ thuật mới, có hiệu quả điều trị cao, rất ít biến chứng, là một trong những lựa chọn tốt cho các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn khu trú. BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN PHƯƠNG PHÁP CẤY HẠT PHÓNG XẠ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN 2 Số 65 - Tháng 12/2020 bệnh nhân giai đoan còn sớm (T1,2N0M0), biện pháp điều trị kinh điển là phẫu thuật. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là có thể gây ra biến chứng rối loạn chức năng tình dục, làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh. Phương pháp cấy hạt phóng xạ bằng I-125 là một kỹ thuật cao, đưa nguồn phóng xạ vào trực tiếp tổn thương, liều xạ trị sẽ tập trung chủ yếu ở đích điều trị nên sẽ hạn chế ảnh hưởng tổ chức lành xung quanh, giảm được tác dụng phụ so với xạ trị chiếu ngoài, trong khi bảo tồn được tuyến tiền liệt và có thể giúp tránh được biến chứng tổn thương thần kinh cương dương. Hiện nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng tại các nước phát triển trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt nguy cơ thấp và trung bình ở giai đoạn chưa di căn hạch, chưa di căn xa. Tại Việt Nam, Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu-Bệnh viện Bạch Mai là nơi đầu tiên triển khai ứng dụng kỹ thuật này từ năm 2015. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có báo cáo đầy đủ về hiệu quả và các tác dụng phụ của phương pháp điều trị của tất cả các bệnh nhân đã thực hiện kỹ thuật này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá đáp ứng và tính an toàn phương pháp cấy hạt phóng xạ điều trị ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bạch Mai. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: 08 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư tuyến tiền liệt bằng mô bệnh học, giai đoạn T1-2N0M0 được điều trị bằng phương pháp cấy hạt phóng xạ tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5/2015 đến tháng 5/2019. 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu. 2.1.3. Quy trình nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư tuyến tiền liệt → Đánh giá bệnh ở giai đoạn T1-T2 theo bảng phân loại TNM theo UICC (Union for International Cancer Control), đánh giá độ mô học theo thang điểm Gleason ≤ 7, đánh giá toàn trạng theo thang ECOG ở mức 0-1 → Chỉ định cấy hạt phóng xạ I-125 với kế hoạch xạ trị thỏa mãn khối u chịu liều điều trị tối thiểu là 145Gy → theo dõi và đánh giá sau 01, 03, 06 tháng đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST (xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, chỉ điểm khối u PSA toàn phần/tự do, chụp MRI tiểu khung). 2.1.4. Quy trình cấy hạt phóng xạ I-125: * Chuẩn bị bệnh nhân trước điều trị: - Bệnh nhân được thực hiện các xét nghiệm đánh giá tình trạng khối u cũng như đánh giá tình trạng toàn thân. - Bác sỹ y học hạt nhân, bác sỹ xạ trị ung thư, bác sỹ gây mê khám bệnh nhân và kết luận: bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng phương pháp cấy hạt phóng xạ. - Bệnh nhân và gia đình bệnh nhân được giải thích kỹ về tình trạng bệnh, quy trình điều trị và thời gian điều trị, tiên lượng. - Tối trước ngày làm thủ thuật ăn nhẹ và sử dụng thuốc thụt tháo theo hướng dẫn. - Không ăn hay uống bất kỳ thứ gì sau 12 giờ đêm trước ngày thực hiện thủ thuật. - Sáng hôm làm thủ thuật: không ăn sáng. - BN có thể uống thuốc nhưng chỉ dùng một vài ngụm nước. * Tính liều phóng xạ I-125 điều trị: - Liều xạ đối với thể tích lập kế hoạch PTV: 108- 110 Gy - Mục tiêu kế hoạch xạ trị: Thể tích đích lâm sàng (Clinical Target Volume, THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN 3Số 65 - Tháng 12/2020 CTV): + V100CTV (tỷ lệ phần trăm thể tích CTV nhận được liều điều trị) ≥ 95% + V150CTV (tỷ lệ phần trăm thể tích CTV nhận được 150% liều điều trị) ≤ 50% + D90CTV (liều bao phủ trên 90% thể tích CTV) > liều chỉ định Trực tràng: + D2ccrectum (liều tối thiểu trong 2 mm3 thể tích trực tràng bị chiếu xạ) < liều chỉ định + D0.1ccrectum (liều tối thiểu trong 0,1 mm3 thể tích trực tràng bị chiếu xạ) < 200Gy Niệu đạo: + D10%urethra (liều tối thiểu trong 10% niệu đạo đoạn tiền liệt) < 150% liều chỉ định + D30%urethra (liều tối thiểu trong 10% niệu đạo đoạn tiền liệt) < 130% liều chỉ định * Tiến hành điều trị: Cấy hạt I-125 được thực hiện trong phòng mổ đảm bảo yêu cầu nghiêm ngặt về chống nhiễm khuẩn. - Vệ sinh sạch sẽ da vùng tầng sinh môn. - Kiểm tra lại ống hậu môn, thụt tháo sạch đại trực tràng lần nữa (nếu cần). - Bác sỹ gây tê/gây mê thăm khám trước thủ thuật. - Đo rà ô nhiễm phóng xạ trước cấy hạt. - Gây mê (hoặc gây tê tùy từng bệnh nhân cụ thể). - Cấy hạt phóng xạ dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò đặt tại trực tràng: Xác định vị trí, ranh giới, hình dạng, thể tích u. Sau đó cấy hạt I-125 theo đúng vị trí đã lập kế hoạch trước đó. - Kiểm tra lại vị trí hạt bằng siêu âm ngay sau cấy hạt cuối cùng khi đầu dò siêu âm vẫn trong trực tràng. - Chụp X-quang kiểm tra vị trí hạt I-125 đã cấy ngay tại phòng mổ. - Bệnh nhân được soi bàng quang kiểm tra sau cấy hạt. - Đo rà ô nhiễm phóng xạ. * Xử lý số liệu: Theo chương trình SPSS 15.0. THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN 4 Số 65 - Tháng 12/2020 2.2. Kết quả nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân Nhận xét: Trong số 08 bệnh nhân độ tuổi trung bình là 68,5, tuổi thấp nhất 54, tuổi cao nhất 80. Không bệnh nhân nào trong số này có tiền sử từng xạ trị trước đây. Chiếm đa số các bệnh nhân bệnh ở giai đoạn T2a, bệnh ở giai đoạn T2b chiếm 37,5%, bệnh ở giai đoạn T2c chiếm 12,5%. Có 87,5% bệnh nhân toàn trạng tốt, chỉ 12,5% bệnh nhân chỉ số toàn trạng ở mức ECOG 1. Sau khi sinh thiết u tuyến tiền liệt thì 75% bệnh nhân điểm Gleason là 6, còn 25% bệnh nhân có điểm Gleason là 7. Bảng 2: Các chỉ số xét nghiệm và các thông số trước điều trị I-125 Nhận xét: Thể tích tuyến tiền liệt điều trị trung bình là 28,8cm3, số hạt đã cấy trung bình 63,6 hạt, số kim đã dùng trung bình 20,6 kim. Bảng 3: So sánh kết quả PSA tự do/toàn phần trước và sau điều trị Nhận xét: trước điều trị có 7 bệnh nhân có chỉ số THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN 5Số 65 - Tháng 12/2020 PSA tăng với giá trị trung bình là 25,8 ng/ml; sau điều trị 3 tháng giảm còn 1,7ng/ml. Bảng 4: Tác dụng phụ sau điều trị (n=10) Nhận xét: Trong quá trình điều trị không xảy ra biến chứng ở bất kỳ bệnh nhân nào. 2.3. Bàn luận Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có độ tuổi trung bình là 69 tuổi. So sánh với nghiên cứu của tác giả Simon Zuber hay của tác giả Sayo Maki thì đây cũng là độ tuổi hay gặp phải bệnh ung thư tuyến tiền liệt ở nam giới [4, 5]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi không có bệnh nhân nào ở giai đoạn T1. Trong khi đó tác giả Si- mon Zuber thấy có 84,6% bệnh nhân ở giai đoạn bệnh T1 trong nghiên cứu của ông. Điều này có thể là do tâm lý chủ quan, ngại đi khám sức khỏe định kỳ và cũng như sàng lọc yếu tố nguy cơ bệnh ung thư tuyến tiền liệt ở các bệnh nhân Việt Nam. Nên nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh đều ở giai đoạn T2. Cũng so sánh với nghiên cứu của tác giả nói trên thì độ mô học Gleason 6 điểm gặp chủ yếu, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ bắt gặp là 75% còn của tác giả Simon Zuber là 98%. Bệnh ung thư tuyến tiền liệt là một trong các bệnh ung thư có tốc độ tiến triển chậm, nên khi phát hiện ra bệnh hầu hết các bệnh nhân toàn trạng còn khá tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả thấy rằng các bệnh nhân đều có thể tự sinh hoạt cá nhân hàng ngày bình thường. Thể tích điều trị trung bình của các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt được cấy hạt phóng xạ I-125 tại Bạch Mai là 28,8 ± 2,6cm3. Thể tích này lớn hơn so với thể tích điều trị trung bình trong nghiên cứu của tác giả Simon Zuber điều này phù hợp với bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn muộn hơn phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả Simon Zuber [4]. Chúng tôi tiến hành xạ trị cho các bệnh nhân với kế hoạch liều xạ là 145Gy. Nghiên cứu của tác giả Simon Zuber có liều xạ trung bình là 185,5 ± 6,7Gy, liều thấp nhất là 159,8Gy. Trước khi tiến hành nghiên cứu này, chúng tôi đã nghiên cứu nhiều tài liệu trên thế giới và thấy rằng tùy từng cơ sở điều trị liều xạ trị cũng khác nhau, nhưng về hiệu quả lại không có sự khác biệt lớn [5-9]. Chúng tôi quyết định sử dụng liều xạ trị 145Gy cho các bệnh nhân việc này vẫn đảm bảo hiệu quả (được thể hiện qua các kết quả theo dõi phía dưới) mà còn đảm bảo an toàn và tiết kiệm được chi phí điều trị do tiết kiệm được số hạt cấy, số kim sử dụng [3,5,6,9]. Khi so sánh kết quả xét nghiệm sau 3 tháng điều trị với kết quả ban đầu cho thấy, 87,5% bệnh nhân ung thư ung thư tuyến tiền liệt có chỉ số PSA cao trước điều trị nhưng sau điều trị cấy hạt phóng xạ đã giảm. Chỉ số PSA tự do/toàn phần trung bình trước điều trị là (25,1 ± 8,9)/(4,4 ± 1,8)ng/ ml sau 3 tháng điều trị đã giảm xuống (1,6 ± 1,2)/ (0,3 ± 0,4)ng/ml. Còn với 01 bệnh nhân chỉ số PSA không tăng trước điều trị chúng tôi đánh giá đáp ứng điều trị qua chụp phim MRI tiểu khung sau điều trị thấy rằng bệnh đáp ứng hoàn toàn với liệu pháp cấy hạt phóng xạ. Tuy nhiên vì số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi còn ít nên kết quả ban đầu này có thể không hoàn toàn chính xác để phản ánh hiệu quả của phương pháp điều trị cấy hạt phóng xạ I-125. Nhưng các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là trên 80%, mặt khác tỉ lệ sống 5 năm không bệnh khoảng 80% bệnh nhân [4-9]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, quá trình điều trị nội viện khi cấy hạt phóng xạ I-125 không xảy ra biến chứng ở bất kỳ bệnh nhân nào. Không THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN 6 Số 65 - Tháng 12/2020 những vậy, đánh giá sau điều trị 3 tháng các triệu chứng lâm sàng của 8 bệnh nhân (tiểu buốt, tiểu dắt) đều cải thiện đáng kể. 3. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu 08 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt được điều trị cấy hạt phóng xạ I-125. Bệnh giai đoạn T2a chiếm 50%, giai đoạn T2b chiếm 37,5%, giai đoạn T2c chiếm 12,5%. Liều I-125 điều trị là 145Gy. Kết quả theo dõi sau 03 tháng cho thấy giá trị PSA toàn phần trung bình giảm từ 25,1 ± 8,9ng/ml xuống còn 1,6 ± 1,2ng/ ml; 100% các khối u đáp ứng hoàn toàn sau điều trị. Không có bệnh nhân nào có biến chứng trầm trọng. Bước đầu đánh giá đây là một phương pháp điều trị có hiệu quả cao, an toàn và đảm bảo chất lượng cuộc sống tốt cho các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khi được điều trị bằng phương pháp này. Mai Trọng Khoa, Nguyễn Duy Anh, Phạm Văn Thái và cộng sự Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Lương Ngọc Khuê, Mai Trọng Khoa (2020). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu, nhà xuất bản Y Học. [2] Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012), Y học hạt nhân (Sách dùng cho sau đại học), nhà xuất bản Y học. [3] Nguyễn Bá Đức (2010). Hướng dẫn thực hành chẩn đoán bệnh ung thư, chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến, nhà xuất bản Y học. [4] ACR-ASTRO (2010). Practice Guideline for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer. American College of Radiology, American Society of Therapeutic Radiology and Oncology, American Brachytherapy Society Res- olution. [5] David M. Routman, Ryan K. Funk, Bradley J. Stish, et al (2019). “Permanent prostate brachy- therapy monotherapy with I-125 for low- and in- termediate-risk prostate cancer: Outcomes in 974 patients”, Brachytherapy, 18 (1), 1-7, 2019. [6] Jemery L. Millar, Bronwyn Matheson, Ben Hindson, et al (2013). “Disease-Control outcome of permanent Iodine-125 seed implantation for prostate cancer at a single Australian institution”, Brachytherapy, 12 (1), S13-S14, 2013. [7] Peter D. Dickinson, Jahangeer Malik, Paula Mandall, et al (2014). “Five-year outcomes after iodine-125 seed brachytherapy for low-risk pros- tate cancer at three cancer centres in the UK”, BJU International, 113, 748-753, 2014. [8] Peschel RE, Colberg JW, Chen Z (2004), “Io- dine 125 versus palladium 103 implants for pros- tate cancer: clinical outcomes and complications”, Cancer J, 10 (3), 170-174, 2004. [9] Sayo Maki, Yoshiyuki Itoh, Seiji Kubota, et al (2017) “Clinical outcome of 125I brachytherapy with and without external-beam radiation thera- py for localized prostate cancer: results from 300 patients at a single institution in Japan”, Journal of Radiation Research, 58 (6), 870-880, 2017. [10] Simon Zuber, Susan Wei, Dieter Baaske, et al (2015). “Iodine-125 seed brachytherapy for early stage prostate cancer: a single-institution review”, Radiation Oncology, 2015.