Bước đầu đánh giá kết quả chăm sóc vết thương, loét lâu liền bằng phương pháp hút áp lực âm

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 348 Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng bưỚc Đầu Đánh giá KẾt Quả chăm sóc vẾt thương, loÉt lâu liỀn bẰng phương pháp hÚt áp lỰc âm Vo Thanh Toan, Nguyen Thi Tien, Ngo Hoang Vien intial assessment results care long associated ulcer Wounds by vaccum assisted closure AbstrAct Objectives: evaluate the effectiveness of negative pressure suction therapy (Vaccum Assisted Closure: VAC) in care and treatment, patient have long associated ulcer wounds. Methods: associated ulcer wounds all patients have indicated VAC used in Thong Nhat hospital from 8/ 2012 to 8/2013. Prospective study, clinical description, not control. Results: 60% male, 40% female. Patients aged over 65 accounted for 73.3%. Most wounds medium and large size (80%). Common Vulnerability position as foot ulcers (53.3%). After you have used VAC 28/30 cases the wound was improved (93.3% proportion). Conclusion: The use of VAC for associated ulcer wounds have very good results. This is an important basis for the choice of treatments followed as thinning of the skin graft itself, swivel leather flap cover, also for a number of wound size too large will not heal. Võ Thành Toàn, Nguyễn Thị Tiến, Ngô Hoàng Viễn Bệnh viện Thống Nhất TP. HCM. Email: vothanhtoan1990 @yahoo.com Ngày nhận: 06 - 9 - 2014 Ngày phản biện: 19 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Muïc tieâu nghieân cöùu: ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa lieäu phaùp huùt aùp löïc aâm (Vaccum Assisted Closure: VAC) trong chaêm soùc ñieàu trò, Beänh nhaân (BN) coù veát thöông loeùt laâu lieàn (VTLLL). Ñoái töôïng vaø Phöông phaùp nghieân cöùu: taát caû caùc BN coù VTLLL coù chæ ñònh duøng VAC taïi khoa CTCH beänh vieän Thoáng Nhaát töø 8/2012 ñeán 8/2013. Nghieân cöùu tieán cöùu, moâ taû laâm saøng, khoâng ñoái chöùng. Keát quaû nghieân cöùu: nam laø 60%, nöõ laø 40%. BN coù ñoä tuoåi treân 65 chieám tæ leä 73,3%. Ña soá veát thöông (VT) coù kích thöôùc vöøa vaø lôùn (chieám 80%), vò trí toån thöông thöôøng gaëp laø loeùt ôû baøn chaân (chieám 53,3%). Sau khi söû duïng VAC coù 28/30 tröôøng hôïp VT ñöôïc caûi thieän toát (chieám tæ leä 93,3%). Keát luaän: söû duïng VAC cho VTLLL coù keát quaû raát toát. Ñaây laø cô sôû quan troïng ñeå löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò tieáp theo nhö gheùp da moûng töï thaân, xoay vaït da che phuû, coøn ñoái vôùi moät soá VT kích thöôùc khoâng quaù lôùn seõ töï laønh. TÓM TẮT 1. ĐặT vấN Đề Thông thường, VT sẽ liền trong vòng 2- 5 tuần điều trị và chăm sóc. Tuy nhiên, VT quá 6 tuần không liền được xếp vào loại lâu liền [2]. Điều trị vết thương loét lâu liền (VTLLL) như: loét tỳ đè do liệt bởi chấn thương cột sống, tổn thương não, loét do suy mòn thiểu dưỡng bệnh phải nằm lâu ngày; loét do bệnh lý tiểu đường hoặc do các bệnh lý về thần kinh, mạch máu là khó khăn. Thời gian điều trị, chăm sóc cho các VTLLL kéo dài, ảnh hưởng đến chi phí, tăng Phần 5: Điều dưỡng 349 gánh nặng cho BN và xã hội. Để điều trị VTLLL thường kết hợp nhiều phương pháp trong đó việc chăm sóc tại chỗ là rất quan trọng. Các biện pháp chăm sóc thường áp dụng như: cắt lọc tổ chức hoại tử, thay băng, dùng các dung dịch chăm sóc vết loét thích hợp, chống phù nề, chống tì đè hiệu quả chưa cao, thời gian điều trị kéo dài. Hiện nay, ngoài các biện pháp trên người ta còn sử dụng liệu pháp hút áp lực âm (Vaccum Assisted Closure: VAC). VAC được giới thiệu lần đầu do nhà phẫu thuật tạo hình Mỹ Argenta & Michael Morykwas 1993 nhằm trợ giúp việc dẫn lưu dịch và máu tại chỗ. Từ năm 1997 đã bắt đầu áp dụng rộng rãi để điều trị các VT cấp cũng như mạn tính. VAC tạo thay đổi huyết động ở vi mạch, cải thiện sự cung cấp máu tại chỗ, loại bỏ dịch tiết, kích thích tạo mô hạt, giảm sự phát triển của vi khuẩn và làm hẹp VT mang tính cơ học, đồng thời duy trì môi trường ẩm. Các biện pháp trên đây góp phần thúc đẩy làm nhanh chóng tiến trình lành VTLLL. Tại khoa CTCH bệnh viện Thống Nhất VAC được đưa vào ứng dụng từ 1/2013. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục đích: đánh giá hiệu quả của VAC trong chăm sóc điều trị, BN có VTLLL. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả các BN có VTLLL có chỉ định dùng VAC tại khoa CTCH, bệnh viện Thống Nhất từ 1/2013 đến 8/2013. - Tiêu chuẩn loại trừ: Các BN đang được điều trị VAC nhưng không tiếp tục liệu pháp do các lý do khác nhau. 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, không đối chứng. Chúng tôi thu thập các số liệu: + Tuổi, giới tính, nghề nghiệp. + Các nguyên nhân tổn thương, vị trí tổn thương. + Kích thước vết loét trước và sau khi sử dụng VAC: đo chiều dài, chiều rộng, độ sâu (cm) dựa vào nơi có đường kính lớn nhất. + Đánh giá nền VT và dịch tiết VT theo phân loại của Falanga (2000) * Dịch tiết VT: - Ít: thay băng VT trên 3 ngày. - Trung bình: thay băng VT mỗi 2- 3 ngày. - Nhiều: thay băng VT mỗi ngày. * Nền VT: - Tốt: có tổ chức hạt mọc đều, tiết ít dịch viêm. - Trung bình: bắt đầu có tổ chức hạt, còn ít giả mạc, VT còn tiết dịch. - Xấu: có tổ chức hoại tử, nhiều giả mạc, có hốc, VT tiết nhiều dịch mủ. Qui trình thực hiện: + Bước 1: cắt lọc mô hoại tử, làm sạch và rửa VT bằng nước muối sinh lý 0.9% + Bước 2: sử dụng máy VAC (Hình ở phụ lục) * Áp lực hút ● Bình thường chúng tôi hút áp lực 125 mmHg ● Nâng áp lực hút lên 150 mmHg đối với VT lượng dịch thoát ra lớn (trên 560ml), thể VT lớn (trên 50 cm²). ● Giảm áp lực hút còn 100 mmHg đối với BN có một trong các yếu tố sau: lớn tuổi hoặc suy dinh dưỡng hoặc nguy cơ chảy máu (đang sử dụng thuốc chống đông), có bệnh lý mạch máu ngoại biên, mô hạt phát triển quá mức, đau hoặc cảm giác khó chịu khi hút. * Cách hút: ● Hút liên tục trong 48 giờ đầu cho tất cả các VT, sau đó chuyển sang hút gián đoạn (chế độ cứ 5 phút hút thì dừng 2 phút). ● Với VT không nhiễm trùng, thay miếng xốp mỗi 48 - 72 giờ nhưng không ít hơn 3 lần/tuần. Những VT nhiễm trùng cần thay băng khoảng 24 giờ và theo dõi sát (xem bảng ở phụ lục 2) 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Qua 30 trường hợp VTLLL được điều trị và chăm sóc VAC từ tháng 1/2013 đến tháng 8/2013 tại khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Thống Nhất cho thấy: - Tuổi và giới tính Bảng 3.1: Phân loại theo tuổi, giới tính (n = 30) Ñaëc ñieåm Soá BN Tæ leä % Nhoùm tuoåi: # 65 > 65 16 22 26,7 73,3 Giôùi tính: Nam Nöõ 18 12 60,0 40,0 Toång 30 100 Với 30 BN khảo sát, đa số là BN nam chiếm tỉ lệ 60%, độ tuổi trên 65 (chiếm 73,3%). TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 350 Nghề nghiệp: Đa số BN ở nhà 16/30 BN (chiếm 54%), làm nông 6/30 BN (chiếm 20%), thấp nhất là buôn bán và công nhân viên đều có 4/30 BN (chiếm tỉ lệ 13%). Như vậy đa số là người lớn tuổi và làm nông nghiệp có nhiều yếu tố bất lợi ảnh hưởng lớn đến việc lành VT, vết loét. * Vị trí tổn thương & giới tính: Bảng 3.2:Phân chia theo giới tính và nguyên nhân, vị trí tổn thương (n = 30) Loeùt cuøng cuït Loeùt caúng chaân Loeùt baøn chaân Toång Nam 4 2 12 18 Nöõ 4 4 4 12 Toång 8 6 16 30 16/30 BN loét bàn chân (chiếm 53,3%) trong đó nam giới chiếm 12/16 BN. Kế đến loét cùng cụt chiếm 8/30 BN trong đó nam giới chiếm 4/8 BN. Thấp nhất là loét cẳng chân chiếm 6/30 BN và nam giới chiếm 2/6 BN. * Kết quả sử dụng VAC: Tiến triển kích thước VT Biểu đồ 3.3: Đánh giá kích thước vT sau điều trị tại các thời điểm (n = 30) Kích thöôùc VT Tröôùc ñieàu trò Sau ñieàu trò 5 ngaøy 10 ngaøy 15 ngaøy < 30 cm2 (nhoùm 1) 6 (20%) 16 8 2 30 – 50 cm2 (nhoùm 2) 14 (46,7%) 8 12 6 >50 cm2 (nhoùm 3) 10 (33,3%) 6 10 22 Toång 30 30 30 30 Nhóm 1: có 6 BN sự khác biệt trước và sau dùng VAC 15 ngày VT thu nhỏ ước tính trung bình 3,7727cm². Nhóm 2: có 14 BN sự khác biệt trước và sau khi dùng VAC 15 ngày VT thu nhỏ ước tính trung bình 3,826cm². Nhóm 3: có 10 BN sự khác biệt trước và sau khi dùng VAC 15 ngày VT thu nhỏ ước tính trung bình 4,033cm². Tiến triển dịch VT Bảng 3.4: Đánh giá dịch tiết của vT tại các thời điểm (n = 30) Dòch VT Tröôùc ñieàu trò Sau ñieàu trò 5 ngaøy 10 ngaøy 15 ngaøy Nhieàu 16 16 8 2 Trung bình 14 8 12 6 Ít 0 6 10 22 Toång 30 30 30 30 Nhận xét: Dịch VT được cải thiện rõ sau 15 ngày điều trị từ 26/30 BN có dịch tiết VT nhiều, còn lại 2/30 BN có dịch tiết VT nhiều, 22/30 BN dịch tiết VT giảm rõ, điều này có ý nghĩa giảm sự phù nề cạnh VT và tuần hoàn tại chỗ VT cải thiện. Tiến triển nền VT Phần 5: Điều dưỡng 351 Bảng 3.5: Đánh giá tiến triển của nền vT tại các thời điểm (n = 30) Neàn VT Tröôùc ñieàu trò Sau ñieàu trò 5 ngaøy 10 ngaøy 15 ngaøy Toát 0 6 10 24 Trung bình 8 8 12 4 Xaáu 22 16 8 2 Toång 30 30 30 30 Trước điều trị có 22/30 BN có nền VT xấu, 8/30 nền VT trung bình. Nền VT tiến triển tốt sau 15 ngày điều trị là 24/30 BN. Có 4/30 BN nền VT trung bình, còn ít giả mạc, bắt đầu có tổ chức hạt mọc. Những kết quả trên cho thấy VAC dùng hiệu quả cho các VTLLL. Những tổn thương thường mức độ trung bình đến nặng, việc điều trị cho những tổn thương này còn rất khó khăn, thời gian lành VT đòi hỏi mất nhiều tháng, với áp dụng hút áp lực âm có 28/30 trường hợp VT được cải thiện tốt (kích thước VT, nền VT, dịch tiết VT, tổ chức hạt mới hình thành, tình trạng nhiễm khuẩn VT) sau 15 ngày điều trị. Kết quả trên của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả Nguyễn Thị Bích Đào, Trần Đoàn Đạo [1][2]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào với 10 BN có vết loét khó lành trên nền bệnh đái tháo đường type 2, đánh giá hiệu quả củaVAC bằng sự thay đổi diện tích vết loét cho thấy: có sự thay đổi đáng kể. Diện tích vết loét trung bình trước khi dùng VAC là 42.7 cm². Sau khi dùng VAC, diện tích vết loét chỉ còn 31.6 cm². Thời gian sử dụng VAC trung bình 7 điều trị diện tích vết loét giảm khoảng 10cm² [1]. Theo như nghiên cứu của Trần Đoàn Đạo cùng cộng sự (2010) với 30 bệnh nhân được chọn với mức độ tổn thương độ III, IV. Có 25/30 trường hợp (chiếm tỉ lệ 83,33%) có sự cải thiện rõ rệt. Đặc biệt ở các bệnh nhân loét cùng cụt 20/22 trường hợp cải thiện rõ (chiếm tỉ lệ 90,99%) [3]. Sử dụng VAC là một điều trị hỗ trợ tốt giúp cho quá trình liền VT đặc biệt là các VTLLL. VAC có tác dụng làm sạch VT vì loại bỏ được dịch máu ứ đọng, tổ chức hoại tử, vi khuẩn và duy trì môi trường ẩm cho VTLLL. Ngoài ra, VAC còn có tác dụng làm tăng tưới máu, phát triển mô hạt, biểu mô hóa và thu hẹp VT rút ngắn thời gian đóng VT (kết quả của nhóm 1, nhóm 2 &3). VAC tiết kiệm được thời gian chăm sóc trên VT một cách hợp lý (Hạn chế số lần thay băng). 4. KẾT LUẬN: Qua 30 BN nghiên cứu sau 15 ngày sử dụng VAC đạt mục đích điều trị là 28 BN (chiếm 93,3%). Đây là cơ sở quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị tiếp theo như ghép da mỏng tự thân, xoay vạt da che phủ. Đối với một số VT kích thước không quá lớn VT tự lành.. Một phần nhỏ không đạt mục đích điều trị là 2 BN (chiếm 6%) nguyên nhân do tổn thương quá lớn trên nền BN có nhiều bệnh nội khoa kết hợp, người bệnh được chuyển đi khoa khác để điều trị. Những yêu tố đó đã ảnh hưởng không nhỏ đến quá trình chăm sóc, theo dõi Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thị Bích Đào (2012). “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị vết loét khó lành ở BN đái tháo đường type 2 bằng liệu pháp hút áp lực âm tại khoa Nội Tiết BV Chợ Rẫy”. Y học thực hành 817, số 4, trang 98-101. 2. Trần Thị Thuận (2007). Bài Chăm sóc VT. Điều dưỡng cơ bản II. Nhà xuất bản Y học Hà Nội. Vụ khoa học và Đào tạo, Bộ Y Tế, trang 141- 178. 3. Trần Đoàn Đạo cùng cộng sự (2010). “Đánh giá hiệu quả của máy hút áp lực âm trong điều trị các VT mãn tính kết quả bước đầu”. Y học TP. Hồ Chí Minh, năm 2011, tập 15, số 4, trang 198- 204. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 352 Phụ lục Bộ hút áp lực âm Vaccum Assisted Closure