Bước đầu đánh giá kết quả điều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 336 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NONG QUA NỘI SOI Trần Phan Chung Thuỷ*, Trần Minh Trường**, Phạm Kiên Hữu*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Chấn thương thanh - khí quản là một cấp cứu quan trọng trong lâm sàng Tai Mũi Họng, có thể gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm ñến tính mạng bệnh nhân. Nếu không ñược phát hiện và xử lý ñúng ñắn kịp thời thì có thể tử vong hoặc ñể lại các di chứng ảnh hưởng tới ñời sống của bệnh nhân như sẹo hẹp. Mục ñích nghiên cứu: Đánh giá kết quả ứng dụng ñiều trị chấn thương thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu mô tả. Qua khảo sát 54 trường hợp chấn thương thanh-khí quản ñiều trị bằng phương pháp nong qua nội soi tại khoa Tai Mũi Họng từ 5/2007 ñến 8/2009. Kết quả: 54 trường hợp chấn thương thanh khí quản: 2 nữ, 52 nam. Nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông. Tổn thương thanh quản là hay gặp nhất. Cách ñặt bóng nong qua nội soi ñơn giản, nhanh chóng. Kết quả ban ñầu khả quan. Tỷ lệ rút ống thở ñược là 88,9%. Kết luận: Chỉnh hình chấn thương thanh - khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi quang học là một phương pháp ít xâm lấn, không gây tổn thương thêm cho thanh khí quản như phương pháp mổ hở, làm tổn thương mô và mạch máu nuôi thanh - khí quản vốn ñã thưa thớt. Nên cần chẩn ñoán sớm và sử trí kịp thời ñể tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân về với cuộc sống sinh hoạt bình thường. Từ khóa: chấn thương thanh khí quản, nội soi, nong. ABSTRACT OUTCOME ASSESSEMENT OF THE MANAGEMENT OF THE LARYNGOTRACHEAL TRAUMA BY BALOON LARYNGOTRACHEAL PLASTY Tran Phan Chung Thuy*, Tran Minh Truong**, Phạm Kien Huu*** * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 336 - 340 Objective: Laryngeal and tracheal trauma is one of the important emergencies in otolaryngology. It can cause dyspnea which can threaten patient’s life. It can lead to death or tracheal stenosis if not being discovered and treated as soon as possible. This study was to assess the outcome of endoscopic surgery in the management of laryngeal and tracheal trauma. Patients and methods: 54 laryngo-tracheal trauma cases have been treated by endoscopic surgery at the ENT department of Cho Ray Hospital the 5/2007 to 8/2009. This was a prospective clinical trial study using the optique rigide to evaluate, and insert the balloon to dilatation and maintaine the frature of larygeal and tracheal. Results: Most of them are male, at labour age. The trauma usually result from accident de circulation. Hoarseness, dyspnea, subcutaneus emphysema are mostly seen. X-ray, endoscopy, and especially CTscan help to diagnose the trauma location exactly. Early treatment is better than late treatment. Success percentage was 88.9%. Conclusion: The method of baloon laryngotracheal plasty in the management of laryngeal and tracheal trauma is noninvasive, not difficult. Early diagnosis and treatment are the best way to prevent laryngo-tracheal stenosis and help patient return to normal life. Keywords: Laryngotracheal trauma, endoscopy, dilatation. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nước ta, cùng với sự gia tăng của tai nạn giao thông, thì chấn thương thanh khí quản cũng ngày càng tăng. Chấn thương thanh-khí quản là một cấp * Khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM Tác giả: Bác sĩ CKII Trần Phan Chung Thủy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 337 cứu quan trọng trong lâm sàng Tai Mũi Họng, có thể gây nên tình trạng khó thở, nguy hiểm ñến tính mạng bệnh nhân. Nếu không ñược phát hiện và xử lý ñúng ñắn kịp thời thì có thể tử vong hoặc ñể lại các di chứng ảnh hưởng tới ñời sống của bệnh nhân như sẹo hẹp. Bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến cuối nên ñã nhận ñược nhiều bệnh nhân ña thương trong ñó rất nhiều chấn thương thanh khí quản. Theo số liệu thống kê của chúng tôi trong năm 2007 có 50 trường hợp chấn thương thanh khí quản, năm 2008 có 59 trường hợp và 10 tháng ñầu năm 2009 có 40 trường hợp chấn thương thanh khí quản. Phương pháp ñiều trị cổ ñiển là phẫu thuật hở có hay không ñặt ống nong. Sự phát triển của nội soi mềm và cứng ñã tạo ñiều kiện cho các phương pháp ñiều trị ít xâm lấn, ít gây tổn thương, nhẹ nhàng cho bệnh nhân. Ứng dụng nội soi trong ñiều trị chấn thương thanh khí quản ñược thực hiện tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 5/2007 bước ñầu thu ñược kết quả khả quan. Mục tiêu nghiên cứu Đặc ñiểm lâm sàng cận lâm sàng của chấn thương thanh khí quản. Đánh giá kết quả ñiều trị chấn thương thanh khí quản sớm bằng phương pháp nong qua nội soi. ĐỐI TUỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn 54 trường hợp nhập khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy ñược chẩn ñoán chấn thương thanh-khí quản trong thời gian từ tháng 05/2007 ñến tháng 08/2009. Có tổn thương khung sụn thanh hoặc khí quản hoặc cả thanh khí quản ñược xác ñịnh trên CTscan hay nội soi. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những bệnh nhân chấn thương thanh-khí quản không có sẹp lún sụn hay không tổn thương niêm mạc gây hẹp lòng T-KQ và ñiều trị bằng nội khoa. Tất cả những trường hợp chấn thương thanh khí quản ñến muộn, nong không có hiệu quả hay có mất chất nhiều cần ghép mô tái tạo. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thực nghiệm lâm sàng tiền cứu, tiến cứu, mô tả. Phương tiện nghiên cứu Bộ nội soi treo thanh quản, Camera, nguồn sáng, màn hình. Ống nội soi quang học thanh khí quản 0º; 2,7mm và 4mm. Ống nội khí quản số 5 có bóng. Các dụng cụ khác: Kelly, ống Nelaton, kìm gắp thanh khí quản, chỉ nylon 1.0, kìm kẹp kim, ống hút thanh khí quản, que bông thanh khí quản, ống chích. Gồm những bệnh nhân vào khoa tai mũi họng với chẩn ñoán chấn thương thanh khí quản và ñược ñiều trị chỉnh hình thanh khí quản qua nội soi từ 05/2007 ñến 08/2009. Thu thập và xử lý số liệu Thu thập số liệu tất cả bệnh nhân vào viện như tiêu chuẩn chọn lựa. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sự phân bố theo lứa tuổi và giới Tuổi < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Tổng số Tỷ lệ % Nữ 0 0 0 2 0 2 3,7 Nam 8 19 11 10 4 52 96,3 Tỷ lệ % 14,8 35,5 20,3 22,2 7,7 54 100 Theo kết quả trên cho thấy chấn thương thanh khí quản gặp chủ yếu là nam (96,3%),nữ rất ít (3,7%).Lứa tuổi thường gặp nhất là thanh niên từ 21 ñến 40 tuổi(55,8%), lứa tuổi xử dụng phương tiện giao thông cá nhân nhiều. Nguyên nhân gây chấn thương nhiều nhất là tai nạn giao thông (85,1%). Phân bố vị trí tổn thương Nhóm CT thanh quản CT thanh-khí quản Tổng số Số ca 45 9 54 Tỷ lệ % 55,6 44,4 100 Chúng tôi ghi nhận ña số là chấn thương thanh quản, 9 (44,4%) chấn thương thanh khí quản, không có chấn thương khí quản ñơn thuần. Triệu chứng lâm sàng Trong lô nghiên cứu của chúng tôi vì các chấn thương thanh khí quản có tổn thương khung sụn, hẹp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 338 ñường thở. Theo phân loại của Schaefer là loại 2, 3 và 4, nên 3 triệu chứng chính như khàn tiếng, khó thở, tràn khí gần như ñều thấy trong mọi trường hợp. Triệu chứng Khàn tiếng Khó thở Tràn khí dưới da Số ca 36 32 54 Tỷ lệ 83,3 16,7 100 Ngoài 3 triệu chứng chính như trên thì chấn thương hở còn kèm theo chảy máu, thở phì phò qua vết thương. Chấn thương kín thì thường có sưng ñau vùng cổ. Các thăm khám cận lâm sàng Các thăm khám cận lâm sàng có giá trị rất nhiều trong chẩn ñoán. Tất cả các trường hợp ñều ñược chụp Xquang phổi thẳng, cổ thẳng, cổ nghiêng. Xquang thường: Hình ảnh bệnh lý chúng tôi gặp không nhiều và không ña dạng, tuy vậy vẫn cho thấy giá trị kinh ñiển phát hiện tràn khí dưới da, có trường hợp phát hiện vỡ sụn giáp, sụn nhẫn có di lệch. CTscan chúng tôi thực hiện ở tất cả các trường hợp (54/54 các trường hợp), ñây là hình ảnh có giá trị chẩn ñoán chấn thương thanh khí quản rất cao. Phát hiện các tổn thương vỡ sụn nhẫn, sụn giáp, sụn khí quản, cả những tổn thương hẹp, phù nề, xẹp lún sụn tràn khí dưới da. Những tổn thương chấn thương T-KQ phát hiện trên CTscan ñược tóm tắt trong bảng sau Tràn khí dưới da Tràn khí trung thất Vỡ sụn giáp Vỡ sụn nhẫn, phễu Vỡ sụn thanh- khí quản Tổn thương niêm mạc Bít tắc lòng thanh khí khí quản Số ca 54 28 22 41 9 54 19 Tỷ lệ % 100 51,8 40,9 75,9 16,6 100 31,1 Nội soi ống mềm sớm nhất có thể ñể ñánh giá niêm mạc và lòng thanh khí quản. Đây là một thủ thuật nhẹ nhàng nhưng có giá trị lớn ñánh giá tổn thương. Thủ thuật này có thể thực hiện ngay sau giai ñoạn cấp cứu, khi bệnh nhân ñược ñảm bảo ñường thở. Khi kết quả CTscan chưa ñủ bằng chứng chỉ ñịnh mổ (7). Bảng 1: Đánh giá tổn thương qua nội soi. Hạn chế cử ñộng sụn phễu hay trật khớp Rách niêm mạc, phù nề, tụ máu Lộ sụn Hẹp T- KQ bị ñẩy lệch Hẹp lòng thanh quản trước sau Bít hoàn toàn Số ca 15 54 10 25 6 23 Tỷ lệ% 27,7 100 18,5 46,9 11,1 42,6 Bảng 2: Phân loại chấn thương T-KQ. Phân loại Số ca Tỉ lệ % Độ II 4 7,4 Độ III 14 25,9 Độ IV 36 66.6 Đánh giá ñiều trị Để kiểm tra sau chúng tôi dùng nội soi mềm trong tất cả các trường hợp. Nội soi ngay sau khi rút bóng nong ñể xác ñịnh ñộ phù nề hay tổn thương niêm mạc hay sụn, qua ñó chỉnh sửa ngay. Sau ñó bệnh nhân mỗi lần tái khám sau ñều ñược nội soi kiểm tra(7). Giai ñoạn cấp cứu Bảo ñảm ñường thở thông và hồi sức. Mở khí quản hoặc ñặt nội khí quản (6). Không mở khí quản Mở khí quản Đặt nội khí quản Tổng số Số ca 18 32 4 54 Tỷ lệ % 33,3 50,2 7,4 100 Giai ñoạn chuyên khoa CTscan ñược làm ngay khi vào cấp cứu tối ña trong vòng 24 giờ. Nội soi ñược thực hiện trong vòng 6 ñến 72 giờ, phẫu thuật ngay sau khi xác ñịnh tổn thương. Điều trị CK Nong bằng bóng NKQ Đặt bóng nong NKQ Đặt ngón tay găng Đặt Aboulker Tổng số Số ca 17 35 1 1 54 Tỷ lệ % 31,4 64,8 1,8 1,8 100 Bóng nong của ống nội khí quản ñược cắt ngắn và cố ñịnh trên ống thở phía dưới. Kỹ thuật này ñược sử dụng cho cả tổn thương sụn giáp, sụn nhẫn hay sụn khí quản. Bóng nong trong lòng sau ñó bơm hơi với áp suất 18-23cm nước. Với áp lực này bóng tổn thương niêm mạc là không ñáng kể (8). Kỹ thuật chỉnh hình Thanh quản hẹp Nong thanh quản Sau nong Nội soi thanh quản treo dưới gây mê nội khí quản hay gây tê có tiền mê. Dùng ống nội soi quang học cứng 0° thanh khí quản, soi thanh khí quản. Đo chiều dài của ñoạn thanh khí quản bị chấn thương cũng như chiều dài cách lưng ống mở khí Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 339 quản ñể cắt ống nong bằng bóng nội khí quản số 5.0 cho thích hợp. Luồn ống Nelaton vào chỗ thanh khí quản bị chấn thương bằng cách ñưa qua lỗ mở khí quản hướng lên trên, ñồng thời quan sát từ trên qua nội soi treo xem ống nong ñúng vị trí tại phần thanh khí quản tổn thương chưa. Bơm bóng nong và ño áp lực bóng nong 18-23 cm nước. Biến chứng gặp trong quá trình ñiều trị Biến chứng trong quá trình ñiều trị chúng tôi gặp không nhiều chủ yếu là nhiễm khuẩn tại chỗ, nhẹ. Kháng sinh (thường là họ Cephalosporin thế hệ III hay Quinolone trong những trường hợp chấn thương nhiều có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (1). Đánh giá ñiều trị. Thời gian theo dõi trung bình là 16,25 ±4,2 (x ± s). Kết quả Nói tốt Khàn tiếng Mang ống nong Tổng số Số ca 27 22 2 54 Tỷ lệ % 50,0 40,8 3,7 100 Có 2 trường hợp không rút ñược ống thở vì mô hạt phát triển trong lòng thanh khí quản. Các trường hợp này ñều là ña chấn thương, chấn thương mức ñộ 4 theo phân loại của Schaefer.(5) Tỉ lệ rút ống thở ñược là 52 trường hợp 88,9%) sau 6 tuần sau mổ. Kết quả nội soi Thanh môn khép mở tốt Thanh môn khép mở hạn chế Có mô hạt sùi trong lòng T- KQ Đeo ống Số ca 32 20 10 2 Tỷ lệ % 52,2 37 18,5 3,7 KẾT LUẬN Về ñặc ñiểm lâm sàng Giới Tỷ lệ bệnh nhân nam 52 (96,3%) chiếm ña số so với bệnh nhân nữ 2 (3,7%) (4). Tuổi Hay gặp nhất trong tuổi lao ñộng 20 ñến 40 (55,8%). Nguyên nhân Chủ yếu do tai nạn giao thông 46 (85,1%). Về bệnh cảnh lâm sàng cận lâm sàng Lâm sàng Khàn tiếng, khó thở, tràn khí là những triệu chứng hay gặp nhất, tràn khí dưới da gặp trong 100% các trường hợp. Cận lâm sàng: X-quang kinh ñiển vẫn có giá trị phát hiện sớm tràn khí dưới da, trung thất. Nội soi thanh khí quản ống mềm có giá trị ñáng tin cậy, dễ thực hiện, chi phí không cao. CT scan ñánh giá tốt thương khung sụn thanh khí quản, ñây là xét nghiệm tin cậy và cần thiết trong chỉ ñịnh phẫu thuật hay ñiều trị nội khoa. Về ñiều trị. Điều trị cấp cứu Đây là chấn thương ñường thở nên việc thông ñường khí ñạo và chống sốc là việc cần phải tiến hành tức thì ngay lúc vào cấp cứu(2). Mở khí quản cấp cứu thường ñược thực hiện với bệnh nhân khó thở thanh quản ñộ II trở lên(3,9). Điều trị chuyên khoa Chỉnh hình thanh khí quản bằng phương pháp nong qua nội soi quang học là một phương pháp ít xâm lấn, không gây tổn thương thêm cho thanh khí quản như phương pháp mổ hở, làm tổn thương mô và mạch máu nuôi thanh khí quản vốn ñã thưa thớt. Cách ñặt bóng nong ñơn giản, nhanh chóng. Kết quả ban ñầu khả quan với 52/54 (88,9%) rút ñược ống thở. Nên cần chẩn ñoán sớm và sử trí kịp thời ñể tránh sẹo hẹp, sớm trả bệnh nhân về với cuộc sống sinh hoạt bình thường. Nội soi trước mổ. Nội soi sau mổ 2 năm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 340 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bailey, B.J., (1998) Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Laryngeal Trauma, J.B. Lippincott; Philadelphia. Ch 68 vol. 1. 2 Ganzel TM, Mumford LA., (1989) Diagnosis and management of acute laryngeal trauma. Am Surg;55:303-306. 3 Kennedy KS, Harley EH., (1988) Diagnosis and treatment of acute laryngeal trauma. Ear Nose Throat J; 67: 584, 587, 590-2 passim. 4 Lê Thanh Thái, (1989): Nghiên cứu tình hình chấn thương thanh khí quản tại bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương trong thời gian từ năm 1988 ñến 1989. 5 Schaefer, S.D., (1991) The treatment of acute external laryngeal injuries "State of the Art". Arch Otolaryngol Head Neck Surg.:117;35- 395. 6 Schaefer, S.D., (1990).The acute surgical treatment of the fractured larynx. Operative Techniques in Otolaryngology-Head and Neck Surgery.;1(1):64-70 7 Schaefer, S.D., (1991). Use of CT scanning in the management of the acutely injured larynx. Oto Clinics of North America: 24(1); 31- 36 8 Stevens, R., Driscoll, B, and Quinn, F.B., (1997). Laryngeal Trauma, UTMB Dept. of Otolaryngology Grand Rounds Archive, May 21. 9 Võ Tấn, (1993): Tai mũi họng thực hành, tập III, Nhà xuất bản y học 1993.