Bước đầu đánh giá mối quan hệ giữa phần trên của mỏm móc và tế bào Agger Nasi qua MSCT 64 lát cắt

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 172 BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ MỐI QUAN HỆ GIỮA PHẦN TRÊN CỦA MỎM MÓC VÀ TẾ BÀO AGGER NASI QUA MSCT 64 LÁT CẮT Đỗ Thành Trí * , Nguyễn Hoàng Nam * , Nguyễn Hữu Khôi * , Phan Thanh Sơn ** TÓM TẮT Mục Tiêu: Đánh giá mối quan hẹ về mặt giải phẫu giữa phần trên của mỏm móc và tế bào AN. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu: dạng mô tả hàng loạt ca, 32 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn nghiên cứu, chụp đa cắt lớp axial dày 0,5mm từ tháng 8/2006 đến tháng 11/2006 tại MEDIC TP.HCM. Kết quả: các loại bám tận của mỏm móc ghi nhận được: dính vào xương giấy, dính vào cả xương giấy và chỗ gặp nhau giữa cuốn giữa và nền sọ, dính vào chỗ gặp nhau giữa cuốn giữa với nền sọ, dính vào nền sọ, dính vào cuốn giữa, dính cả vào xương giấy và tường sau của tế bào AN, dính vào cả xương giấy và mỏm trán của xương hàm trên, dính vào cả xương giấy và nền sọ, dính vào xương giấy và cuốn giữa, dính vào cả xương giấy, nền sọ và cuốn giữa, dính vào xương giấy - mỏm trán xương hàm trên - nền sọ. Tế bào AN ở trong, trên, giới hạn bởi mỏm móc. Trong đa số các hiện hành phần giữa của mỏm móc cùng với phần dưới trong và sau dưới của tế bào AN liên kết với nhau. Khi phần trên của mỏm móc hướng ra ngoài xương giấy, mỏm móc tạo ra phần dưới trong và sau dưới của tế bào AN. Tạo ra tường sau của tế bào AN. Phần trên của mỏm móc dính với cả xương giấy và mỏm trán xương hàm trên tạo nên tế bào AN và tế bào trán. Phần trên của mỏm móc bám vào xương giấy tạo nên ngách tận. Kết luận: Bám tận của mỏm móc rất đa dạng, ngoài những kiểu bám của Landsberg và Friedman chúng tôi thấy có những kiểu bám khác. Phần trên của mẫu móc và tế bào AN có liên hệ mật thiết với nhau, mỏm móc tham gia tạo phần sau dưới và dưới bên của tế bào AN, tạo nên tế bào AN. Từ Khoá: mỏm móc, agger nasI SUMMARY PRELIMINARY EVALUATING OF THE RELATIONSHIP BETWEEN THE SUPERIOR ATTACHMENT TYPE OF UNCINATE PROCESS AND THE AN CELL THROUGH MSCT 64 Do Thanh Tri, Nguyen Hoang Nam, Nguyen Huu Khoi, Phan Thanh Son * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 171 - 176 Objectives: to investigate the anatomical relationship between the superior attachment type of UP and the AN cell. Study design : descriptive study as case series. Methods : Data were analysed from 32 patients with all 0,5-mm axial sinus MSCT scans, performing from 08/2005 to 11/2006 in MEDIC of HCM. Results: types of UP’s superior attachment: insertion to the lamina papyracea, insertion to both the lamina papyracea and the junction of the middle turbinate with the crirbifrom plate, insertion to the junction of middle turbinate with the crirbifrom plate, insertion to the skull base, insertion to the middle turbinate, insertion to both the lamina papyracea and the posterior wall of the AN cell, insertion to both the lamina papyracea and the frontal process of Maxilla, insertion to both the lamina papyracea and the skull base, insertion to both the lamina papyracea and the middle turbinate, insertion to both the lamina papyracea - the skull base and the middle turbinate, insertion to both the lamina papyracea – the frontal process of Maxilla – the skull by on MSCT64, the AN cell was medially superiorly and inferiorly bound by the UP. In the all of cases, the middle part of UP together with interior – medial and interior – posterial * Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Khoa MSCT - Trung Tâm Y Khoa MEDIC Khoa Mũi xoang - BV Tai Mũi Họng Tp. Hồ Chí Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 173 part of the AN cell contacted together. When the superior attachment of UP trended to the lamina papuracea, the UP formed the interior – medial and interior – posterial part of the AN cell, with or without forming posterior – superior wall of the AN cell. The superiot attach ment of UP was onto both the lamina papyracea and the frontal process of Maxilla to form the AN cell and frontal cell 1. The superiot attach ment of UP was onto the lamina papyracea to form the terminal recess. Conclusions: the superior attach ment type of UP is very diverse, beside the six types observed by Landsberg and Friedman, we recognize 5 another types of UP. The superiot attach ment of UP formed the medial – interior and posterior – interior part of the AN cell.UP, besides, also forming the AN cell. Keywords: the uncinate process,the agger nasi cell ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, phẫu thuật xoang trán qua nội soi vẫn còn nhiều thách thức đối với phẫu thuật viên, trong điều trị viêm xoang trán mãn tính qua nội soi. Hai móc giải phẫu đóng vai trò như là chìa khoá để vào ngách trán là phần trên của mỏm móc và tế bào AN 5 . Hai câu trúc này đã được mô tả bởi nhiều tác giả. Trong một số trường hợp các nhà phẫu thuật gặp nhiều khó khăn trong việc đi vào ngách trán, mặc dù tế bào AN cell đã được lấy đi. Sự thất bại này có lẽ thiếu sự hiểu biết về mối quan hệ giữa phần trên của mỏm móc và tế bào AN, chúng có mối liên hệ họ hàng với nhau trong cấu trúc ngách trán. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu chính là đánh giá xem liệu phần trên của mỏm móc và tế bào AN quan hệ với nhau như thế nào qua việc phân tích tỉ mỉ cấu trúc giải phẫu giữa chúng qua MSCT 64. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối Tượng Nghiên Cứu Là những bệnh nhân kiểm tra sức khoẻ ở MEDIC và những bệnh nhân bị viêm đa xoang được chỉ định chụp MSCT 64. Chọn mẫu ngẫu nhiên, sao cho thoả các điều kiện sau: trên 18 tuổi, không chấn thương mũi xoang trước đó, không có polype mũi xoang, không có nấm xoang, không có khối u mũi xoang, không có phẫu thuật xoang trước đó và phải xác định được phần trên của mỏm móc. Chúng tôi chọn được 32 ca (tương đương 64 xoang). Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu Máy multislice Toshiba aquilion 64 slice và máy vi tính Workstation cùng với phần mềm VITREA 2 để xử lý hình ảnh in phim, lưu trữ. Các Tiêu Chuẩn Đánh Giá Của Chúng Tôi: Tỷ lệ hiện diện của tế bào AN. Các kiểu bám tận của mỏm móc qua Phần trên của mỏm móc có tạo ra thành sau tế bào AN không? Có tạo ra tế bào trán không? Tiến hành nghiên cứu Dùng chức năng MPR, tạo cửa sổ có 3 mặt cắt sagital, coronal, axial, và 3 D Điều chỉnh W/L sao cho W/L: 2000/200 Bậc công cụ crosshair 2D, cắt mặt phẳng thấy tế bào AN trên sagittal, thì cũng xác định AN trên coronal và axial sau đó chụp hình đưa vào lưu trữ. Lấy mặt cắt sagital làm chuẩn, từ đầu mỏm móc ló ra trên sagittal chúng tôi làm điểm tựa cắt mặt cắt theo mỏm móc để được hình coronal thấy toàn bộ đường đi của mỏm móc và đầu bám tận mỏm móc, chụp hình vào lưu trữ. Sử dụng nhiều giao diện protocol khác nhau với công cụ Crosshair 3D, chúng tôi dựng lại đường đi của mỏm móc ở mặt cắt coronal, chụp hình lại và quay đoạn phim về sự bám tận của mỏm móc. Sử dụng protocol cửa sổ xương, mô mềm chúng tôi cắt những cấu trúc xung quanh còn mỏm móc và tế bào AN, thậm chí chỉ còn lại mỏm móc để tiện khảo sát, chụp hình và quay lại đoạn phim về mối quan hệ giữa mỏm móc và tế bào AN. Tất cả dữ liệu thu được lưu trữ vào thư mục có mang tên họ bệnh nhân. Sau đó chúng tôi sàng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 174 lọc dữ liệu lại thống kê thu thập dữ liệu vào microsoft excel 2003 và SPSS 11.5 for windowns. KẾT QUẢ 3.1 Phần trên của mỏm móc len lõi lên trên ngách trán với nhiều chân bám khác nhau, 1 chân, 2 chân và 3 chân. Ngoài các kiểu bám của Landsberg và Friedman chúng tôi thấy có các kiểu bám tận khác của mỏm móc. - Xương giấy + mặt bên của tế bào AN. (A) (Hình 7) - Xương giấy + mỏm trán xương hàm trên. (B) (Hình 1 + Hình 4) - Nền sọ - Xương giấy + nền sọ. (C) (Hình 3) - Xương giấy + cuốn giữa. (D) (Hình 2) - Xương giấy + nền so + cuốn giữa, (E) (Hình 5). - Xương giấy + Mỏm trán xương hàm trên + nền sọ (F) Hinh 5 : Mỏm móc bám vào nền sọ Hinh 6 : Mỏm móc bám vào cuốn giữa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 175 nhau, tế bào AN ở trong trên và sau giới hạn bởi mỏm móc ,tường trước của nó là mỏm trán của xương hàm trên, tường ngoài cửa nó là xương giấy. Đại đa số phần trên của mỏm móc và phần dưới của mỏm móc gặp nhau (Hình 4). Khi phần trên của mõm móc hướng ra xương giấy thì nó tạo ra phần dướitrong – sau dưới của tế bào AN, và mặt sau của tế bào AN để tạo thành tế bào AN (Hình 7 + Hình 1). BÀN LUẬN Bám tận của mỏm móc được mô tả bởi nhiều tác giả 1,2,3,4 cho những kết quả khác nhau. Ibrahim Ercan 2 cho rằng phần trên của mỏm móc bám vào phần xương giấy của mỏm móc cao nhất (62,6%) tương đương với Landsberg và Friedman, cũng giống với tỷ lệ của Suat Turgut – cùng cộng sự (63%) 3 . Luo Zhang 4 lại có tỷ lệ khác, họ cho rằng bám tận vào phần trên của xương giấy - nền sọ có tỷ lệ cao nhất (31%). Trong nghiên cứu của chúng tôi nhờ kỹ thuật hiện đại của MSCT 64 Lát Cắt, dựng hình 3D hoàn hảo, chúng tôi có tểh cắt hết các cấu trúc xung quanh mỏm móc và tế bào AN, thậm chí chỉ còn mỏm móc. Chúng tôi thấy rõ bám tận của mỏm móc và mối quan hệ giữa mỏm móc và tế bào AN. Phần trên của mỏm móc bám tận bởi những chân khác nhau. Trong trường hợp mỏm móc 1 chân nó thường bám voà cuống giữa hoặc nền sọ hoặc bám đơn thuần vào xương giấy (type I, type V, VI của Landsberg và Friedman). Trong trường hợp mỏm móc 2 chân, 1 chân bám vào xương giấy, chân còn lại bám vào mặt sau của tế bào AN hoặc mỏm trán xương hàm trên (tạo tế bào AN và tế bào trán) hoặc bám vào nền sọ hoặc bám vào xương giấy - nền sọ - cuốn giữa. Đa số trường hợp phần trên mỏm móc có khuynh hướng liên quan với xương giấy (III, (A), (B), (C), (D), (E), (P), phần còn lại mỏm móc không liên quan đến xương giấy (1 chân) (Type IV, V, VI của Lansberg và Friedman). Qua 3 D chúng tôi thấy rằng type I, II của Landsberg và Friedman, khi phần trên của mỏm móc bám vào mặt sau tế bào AN chúng thường bám vào xương giấy, hoặc nếu bám vào xương giấy thì nó cũng bám vào mỏm trán xương hàm trên. Về mặt phôi thai học mỏm móc và tế bào AN đều bắt nguồn từ cuống sàng trước, trong quá trình phát triển một phần của cuốn sàng trước đi xuống dưới tạo nên mỏm móc, phần còn lại trên để tạo thành tế bào AN, cho nên sự phát triển của chúng về sau liên hệ mật thiết với nhau. Tế bào AN ở phía trước, trong, dưới trong giới hạn bởi mỏm móc, ngoài là xương giấy, trên là ngách trán, phía trước là mỏm trán xương hàm trên. Đại đa số các trường hợp phần giữa trên của mỏm móc, phần sau dưới và dưới trong tế bào AN gặp nhau (100%). Khi phần trên của mỏm móc có khuynh hướng bám vào liên quan đến xương giấy chúng thường tạo nên phần trong dưới – sau dưới của tế bào AN. Ngoài ra, nó có thể còn có chân khác để tạo ra mặt sau hoặc bám vào tế bào AN. Trong trường hợp phần trên của xương giấy không liên quan đến xương giấy, thường bám đơn thuần vào cuốn giữa hoặc nền sọ chúng không liên quan đến tế bào AN. Do vậy chúng tôi kết luận rằng khi phần trên của mỏm móc có khuynh hướng về phía xương giấy thì nó có liên hệ mật thiết với mặt sau của tế bào AN và tạo ra tế bào AN. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt 176 Phần giữa của mỏm móc liên kết với phần sau dưới và trong dưới của tế bào AN Mỏm móc tạo phần sau dưới và dưới trong của tế bào AN Bám vào mặt sau của tế bào AN Tạo ra tế bào AN Dẫn lưu ngách trán qua nội soi ảo Mỏm móc 1 chân (type IV, V, VI) + - - - Phểu sàng Mỏm móc > 1 chân (type III, IV, (A), (B), (C), (D), (E), (F) + + + + Trực tiếp vào khe giữa Mối quan hệ giữa phần trên của mỏm móc và tế bào AN (+: có; - : không) Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy rằng phần trên của mỏm móc liên quan mật thiết với tế bào AN, khi phần trên của mỏm móc phát triển lên trên hướng ra phía xương giấy chúng thường liên quan đến mặt sau của tế bào AN, lúc này phần trên của mỏm móc tạo nên mặt sau của tế bào AN hoặc bám vào mặt sau của tế bào AN. Có những trường hợp phần trên của mỏm móc chia ra làm 2 chân, một chân bám vào xương giấy, một chân còn lại ôm ra phía trước bám vào mỏm trán xương hàm trên để tạo thành tế bào AN, lúc này tế bào AN đóng vai trò một ngách tận. Có những trường hợp qua 2D chúng tôi đánh giá kiểu bám trên của mỏm móc đơn thuần bám vào xương giấy, nhưng khi dựng 3D chúng tôi thấy rằngngoài bám vào xương giấy phần trên của mỏm móc có nhiều chân có thể bám vào mặt sau của tế bào AN - trần sọ - cuốn giữa - mỏm trán xương hàm trên. Nghiên cứu của Ibrahim Ercan – cùng cộng sự cho rằng phần trên của mỏm móc và tế bào AN không có mối liên hệ với nhau, mặc dù họ đánh giá hai cấu trúc này là hai cấu trúc rất quan trọng ảnh hưởng đến ngách trán, nhưng họ cho rằng ảnh hưởng này chỉ là ảnh hưởng độc lập nhau. Tác giả Luo Zhang – cùng cộng sự cũng như Micheal Friedman (5)- cùng cộng sự (Frintal Sinus Surgery 2004: up date of Linical Anatomy and surgical techniques) cho rằng phần trên của mỏm móc và tế bào AN liên hệ mật thiết với nhau trong phẫu thuật xoang trán qua nội soi. Tác giả Luo Zhang – cùng cộng sự cho rằng mỏm móc tạo nên tế bào AN khi họ nghiên cứu trên xác được xủ lý. Trong nghiên cứu này chúng tôi khẳng định giữa chúng có mối quan hệ khắn khít với nhau đối với dẫn lưu xoang trán, có một tỷ lệ lớn phần trên mỏm móc tạo tế bào AN - tế bào trán 1, có một số trường hợp phần trên của mỏm móc bám rất cao và mỏm trán (Frontal Beak), đây là một trong những thách thức cho các nhà phẫu thuật giải quyết sạch bệnh tích ở xoang trán qua nội soi. KẾT LUẬN Bám tận của mỏm móc rất đa dạng ngoài những kiểu bám của Landberg và Friedman chúng tôi thấy có những kiểu bám khác. Với cỡ mẫu chưa đủ lớn, chúng tôi chưa thể phân loại các kiểu bám của mỏm móc, cần có một kiểu mẫu lớn hơn. Mối quan hệ giữa phần trên của mẫu móc và tế bào AN đã được khẳng định, chúng có thể liên hệ mật thiết với nhau, mỏm móc tham gia tạo phần dưới trong và sau dưới của tế bào AN, ngoài ra, chúng tạo ra cả thành sau của tế bào AN khi phần trên của mỏm móc có khuynh hướng liên quan đến xương giấy. Có những giả thuyết cho rằng mức độ khí hoá của tế bào AN đẩy phần trên của mỏm móc vào xương giấy, điều này cần phải được nghiên cứu thêm. Khi phần trên của mỏm móc bám rất cao và ngách trán, làm một sự thách thức cần phải lấy hết ngách tận thì ngách trán bộc lộ ra. Chúng tôi thấy rằng khi phần trên của mỏm móc có liên quan đến xương giấy thì chúng liên hệ mật thiết TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Friedman M. (2004) : Frontal sinus surgery 2004 : update of clinical anatomy and surgical techniques. Operative techniques in otolaryngology—head and neck surgery, 15(1): 23-31. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Tai Mũi Họng 177 2. Ibrahim E. et al (2006): Relationship between the superior attachment type of uncinate process and presence of AN cell : A computer-assisted anatomic study. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 134 : 1010- 1014. 3. Langdsberg R., Friedmen M. (2001): A Computer – Assister Anatomical Study of the Nasofrontal Region. Laryngoscope, 111 : 2125-2130. 4. Luo Z. (2006) et al : Anatomical and computer tomographic analysis of the interaction between the uncinate process and the AN cell . Acta Oto – Laryngologica, 126 : 845- 852 5. Turgut S, Ercan I, et al (2005): The relationship between the frontal sinusitis and localization of the frontal sinus outfow tract a computer assisted anatomical and clinnical study. Arch Otolaryngol head neck Surg 2005, 131 : 518 – 522 .