Bước đầu ứng dụng lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 191 BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG Nguyễn Nghiêm Tuấn*, Nguyễn Thị Thư Hương** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục (LMLT) trong điều trị viêm tụy cấp thể nặng. Phương pháp nghiên cứu: Có tất cả 19 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, bao gồm 14 nam và 5 nữ, tuổi trung bình là 42,9 ± 12,1. LMLT được thực hiện sau khi bệnh khởi phát 4,3 ± 2,2 ngày với phương thức CVVH hoặc CVVHDF. Lưu lượng máu được sử dụng là 180 – 250 mL/p và tốc độ siêu lọc là 30 – 40 mL/kg/giờ. Chống đông bằng heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch liên tục. Kết quả: LMLT được dung nạp tốt trên tất cả bệnh nhân. 14 bệnh nhân còn sống và 5 bệnh nhân tử vong. Tỷ lệ tử vong tại khoa HSCC là 26%. Nhiệt độ, nhịp thở, nhịp tim giảm đáng kể sau LMLT. Creatinine huyết tương trước lọc là 3,37 ± 2,87 mg/dL và giảm xuống còn 1,54 ± 0,87mg/dL sau 72 giờ bắt đầu LMLT (p < 0,05). Các yếu tố giúp tiên lượng tử vong là tuổi, điểm APACHE II và khuynh hướng thay đổi điểm SOFA trong và sau khi LMLT. Kết luận: LMLT có thể áp dụng một cách an toàn trên các bệnh nhân bị viêm tụy cấp có biến chứng suy đa cơ quan. Nên xem xét chỉ định sớm LMLT trên nhóm đối tượng bệnh nhân này. Từ khóa: lọc máu liên tục; viêm tụy cấp ABSTRACT CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY IN TREATMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS Nguyen Nghiem Tuan; Nguyen Thi Thu Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 191 - 196 Objective: To investigate the effectiveness of using continuous renal replacement therapy (CRRT) in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP). Methods: A total of nineteen patients (14 males and 5 females) with average age of 42.9 ± 12.1 years were involved. CRRT (CVVH or CVVHDF) was started 4.3 ± 2.2 days after onset of the disease. The blood flow rate during CRRT was 180 – 250 mL/min, ultrafiltration rate was 30 – 40 mL/kg/h. Continuous intravenous infusion of unfractionated heparin was used for anticoagulation. Results: CRRT was well tolerated in all the patients. 14 of the patients survived and 5 died. ICU mortality was 26%. Body temperature, breath rate and heart rate decreased significantly after CRRT. Plasma creatinine before CRRT was 3.37 ± 2.87 mg/dL, and declined to 1.54 ± 0.87mg/dL after 72 h of the beginning of CRRT (p < 0.05). Prognostic factors include age, APACHE II score and the progression of SOFA score during and after CRRT. Conclusion: CRRT can be safely used in SAP patients complicated with multiple organ failure. CRRT is recommended early for this particular group of patients. * Bộ môn Nội Tiết - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Nghiêm Tuấn ĐT: 0989064465 Email: tuanmed@yahoo.com.uk Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 192 Keywords: continuous renal replacement therapy; acute pancreatitis MỞ ĐẦU Viêm tụy cấp (VTC) là một cấp cứu nội- ngoại khoa tương đối hay gặp trong thực hành lâm sàng với thể VTC nặng chiếm khoảng 20 đến 25%. Tuy hiện nay đã có nhiều biện pháp điều trị mới được áp dụng nhưng tử vong của VTC nặng vẫn còn cao (28 – 40% tùy theo nghiên cứu). Nguyên nhân tử vong hầu hết là do nhiễm khuẩn huyết và suy đa cơ quan không hồi phục. Cytokine được phóng thích từ đại thực bào và bạch cầu đa nhân có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của VTC. Các cytokine như IL-1, TNF, PAF khi được phóng thích vào máu sẽ gây hiện tượng tế bào viêm thoát mạch, thâm nhập vào nhiều mô cơ thể và tiết hóa chất trung gian khởi đầu cho đáp ứng viêm toàn thân. Trên cơ sở đó, những biện pháp nhằm điều hòa dòng thác cytokine được nghiên cứu sử dụng ngày một nhiều hơn và là một trong các xu hướng điều trị VTC hiện nay. Các số liệu lâm sàng và thực nghiệm đã chứng tỏ lọc máu liên tục (LMLT) có ảnh hưởng rõ rệt đến sự gia tăng thải trừ các cytokine trong máu. Một số thử nghiệm gần đây cho thấy LMLT có thể cải thiện diễn tiến của bệnh và góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy nhằm đánh giá vai trò của LMLT trong điều trị viêm tụy cấp nặng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số Tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp được điều trị tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 đến hết tháng 12 năm 2011. VTC được chẩn đoán khi có bệnh nhân có 3 tiêu chuẩn sau: đau bụng vùng thượng vị cấp tính, men amylase hoặc lipase trong máu tăng ≥ 3 lần bình thường và có hình ảnh VTC trên phim chụp cắt lớp ổ bụng. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi > 18. VTC nặng theo phân loại Atlanta 1992: có suy chức năng cơ quan và/hoặc biến chứng tại chỗ (hoại tử, áp xe, nang giả) và điểm APACHE II ≥ 8. Được lọc máu liên tục ≥ 24 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ Tử vong trong vòng 24 giờ đầu nhập khoa Đã được can thiệp phẫu thuật Thu thập số liệu Tất cả bệnh nhân đưa vào nghiên cứu đều được thu thập các số liệu sau: Các đặc điểm dân số Tuổi và giới Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng Ngay trước khi LMLT và sau 24, 48, 72 giờ từ khi bắt đầu LMLT: - Dấu hiệu sinh tồn bao gồm lượng nước tiểu 24 giờ - Công thức máu - Khí máu động mạch - Điện giải đồ - Nồng độ creatinine huyết tương - Nồng độ amylase và lipase máu - Hình ảnh trên CTscan bụng có cản quang. Độ nặng của bệnh Được đánh giá theo thang điểm APACHE II và SOFA. Các thông số được sử dụng trong LMLT Thời gian từ khi có triệu chứng đau bụng và thời gian từ khi nhập khoa đến khi được LMLT lần đầu, thời gian cho mổi lần LMLT, phương thức LMLT, thể tích dịch thay thế/thẩm tách và số màng lọc đã sử dụng. Kết quả điều trị Còn sống/tử vong tại thời điểm bệnh nhân ra Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 193 khỏi khoa HSCC. Biến chứng Rối loạn điện giải, chảy máu, nhiễm khuẩn tại chỗ, hạ thân nhiệt. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và hội chứng suy đa cơ quan (MODS) được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ACCP/SCCM (1992). Điều trị nội khoa Các biện pháp điều trị chung bao gồm: nhịn ăn cho đến khi tình trạng đau và chướng bụng cải thiện, hồi sức dịch truyền, giảm đau, giảm tiết, hỗ trợ dinh dưỡng, kháng sinh phòng ngừa và thông khí cơ học nếu cần. Lọc máu liên tục LMLT được chỉ định khi hội chứng đáp ứng viêm toàn thân tiến triển nặng hơn và/hoặc hội chứng suy đa cơ quan tồn tại sau 24 – 48 giờ điều trị tích cực. Máy sử dụng là Diapact (với màng lọc polysulfone HighFlux) hoặc Prixmaflex (với màng lọc polyacrylonitrile AN69). LMLT được thực hiện qua một catheter 2 nòng lưu lượng cao đặt vào tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch cảnh trong. Phương thức LMLT là CVVH hoặc CVVHDF. Lưu lượng máu cài đặt 180 – 250 mL/phút, tốc độ dịch thay thế/dịch thẩm tách 30 – 40 mL/kg thể trọng/giờ và tốc độ siêu lọc được điều chỉnh tùy theo tình trạng bệnh nhân. Chống đông màng và đường ống bằng heparin không phân đoạn truyền liên tục. Thống kê Kết quả được diễn đạt dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ vị) đối với biến số không có phân phối chuẩn. So sánh các biến số liên tục sử dụng phép kiểm t hoặc Mann-Whitney. So sánh các tỷ lệ được thực hiện bằng phép kiểm chi bình phương. Giá trị p < 0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Phân tích số liệu được thực hiện bằng phần mềm SPSS version 16. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số Có tất cả 19 bệnh nhân ( 14 nam và 5 nữ) tuổi từ 23 đến 69 (trung bình 42,9 ± 12,1) được đưa vào nghiên cứu với điểm APACHE II 18.7 ± 5.7. Nguyên nhân VTC: do rượu (52%), tăng lipid máu (32%), sỏi mật (5%) và không rõ nguyên nhân (11%). Số ngày nằm khoa HSCC trung bình là 11,7 ± 7,7 ngày. Có 14 bệnh nhân phải thở máy với thời gian thở máy 10 ± 7,8 ngày. Có 5/19 bệnh nhân tử vong chiếm tỷ lệ 26%. Thời gian LMLT Thời gian từ lúc bệnh nhân bắt đầu đau bụng đến lúc được LMLT lần đầu là 4,3 ± 2,2 ngày. Thời gian từ lúc bệnh nhân nhập khoa đến lúc bắt đầu LMLT là 3 (2 – 4) giờ. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm tử vong và còn sống. Tổng cộng 33 lần LMLT đã được thực hiện, trong đó 1 bệnh nhân được LMLT 4 lần, 2 bệnh nhân 3 lần, 7 bệnh nhân 2 lần và 9 bệnh nhân 1 lần. Thời gian một lần LMLT là 51,8 ± 173 giờ. Lượng dịch thay thế (và dịch thẩm tách) là 117 ± 46 lit cho mổi lần LMLT. Số màng lọc sử dụng cho một lần LMLT là 2 ± 1 màng. Hình ảnh học Tổn thương tụy trên CT scan được cho điểm theo thang điểm CTSI – CT Severity Index (điểm CTSI = điểm Balthazar + điểm hoại tử). Điểm CTSI trung bình là 3,5 ± 2,2 điểm. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm còn sống và nhóm tử vong. Diễn biến các thông số lâm sàng và cận lâm sàng Huyết động khá ổn định trong thời gian LMLT. Các dấu hiệu của SIRS (nhịp tim, nhịp thở, thân nhiệt) có khuynh hướng cải thiện muộn nhất là sau 24 giờ bắt đầu LMLT. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 194 Bảng 1. Các thông số lâm sàng trước và sau LMLT Trước LMLT Sau 24h Sau 48h Sau 72h Mạch (lần/p) 130 ± 21 117 ± 16 † 115 ± 19 † 107 ± 14 † Huyết áp TB (mmHg) 79 ± 19 82,2 ± 14,9 84,8 ± 15,5 79,5 ± 16,3 Nhiệt độ ( 0 C) 38,4 ± 1,3 37,8 ± 0,8 † 37,8 ± 0,9 36,6 ± 4,9 Nhịp thở (lần/p) 25 ± 7 22 ± 6 20 ± 4 † 21 ± 4 † Nước tiểu (mL/24h) 400 300 110 950 † p < 0.05 so với trước LMLT Men amylase và lipase giảm đáng kể sau 24 giờ được lọc máu và tiếp tục giảm mạnh trong các ngày tiếp theo. Chức năng thận hồi phục trên 11 bệnh nhân trong số 14 bệnh nhân có suy thận cấp. Có 2 trường hợp tăng kali máu và 8 trong số 11 bệnh nhân bị toan chuyển hóa khi nhập khoa được điều chỉnh ổn định sau 24 giờ LMLT. Bảng 2. Các thông số cận lâm sàng trước và sau LMLT Trước LMLT Sau 24h Sau 48h Sau 72h Amylase (U/L) 757,6 ± 632,1 442,1 ± 372 † 206,8 ± 149,4 †§ Lipase (U/L) 2933 ± 1679 1982 ± 1981 1398 ± 1351 † Natri (mEq/L) 138 ± 9,3 140 ± 4,9 138 ± 3,4 137 ± 2,5 Kali (mEq/L) 4,1 ± 1,1 3,2 ± 0,8 † 3,1 ± 0,5 3,3 ± 0,9 Canxi(mmol/L) 1,6 ± 0,58 1,6 ± 0,46 1,6 ± 0,32 1,9 ± 0,26 † pH 7,321 ± 0,135 7,393 ± 0,09 7,395 ± 0,091 7,373 ± 0,06 pO2 (mmHg) 109 ± 49 137 ± 49 155 ± 40 108 ± 49 Creatinine (mg/dL) 3,37 ± 2,87 2,2 ± 1,73 † 2,24 ± 2,2 † 1,54 ± 0,87 † † p < 0.05 so với trước LMLT § p < 0.05 so với thời điểm sau 24h So sánh 2 nhóm còn sống và tử vong Các chỉ số tiên đoán tử vong là tuổi và điểm APACHE II. Có sự cải thiện rõ rệt chức năng các tạng trong thời gian LMLT (thể hiện bằng điểm SOFA) ở nhóm bệnh nhân còn sống. Ở nhóm bệnh nhân tử vong không có hiện tượng này. Lượng dịch thay thế/thẩm tách được sử dụng không có khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm. Bảng 3. Đặc điểm 2 nhóm nghiên cứu Còn sống Tử vong N 14 5 Nam/nữ 11/3 3/2 Tuổi 38,9 ± 9,3 54 ± 12,9 ‡ APACHE II 17,1 ± 5,2 23,2 ± 4,9 ‡ Dịch thay thế/thẩm tách (mL/h) 2266 ± 362 2460 ± 496 SOFA trước LMLT 7,4 ± 2 12,6 ± 3,6 ‡ SOFA sau 24h 6,1 ± 2,5 § 11,8 ± 4,4 ‡ SOFA sau 48h 4,4 ± 2,3 § 9,3 ± 2,2 ‡ SOFA sau 72h 3,1 ± 2 § 10,5 ± 5,1 ‡ ‡ p < 0.05 so với nhóm còn sống § p < 0.05 so với trước LMLT Biến chứng Hạ kali máu được phát hiện trên 11 bệnh nhân trong quá trình LMLT nhưng không gây tai biến nghiêm trọng. Hạ thân nhiệt được ghi nhận trên 6 bệnh nhân sau 48 – 72 giờ LMLT. Không có trường hợp nào bị xuất huyết do dùng kháng đông. BÀN LUẬN Đặc điểm dân số Độ tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu của chúng tôi trẻ hơn so với dân số của các tác giả khác. Tuy nhiên điểm APACHE II có phần cao hơn, điều này lý giải tử vong của chúng tôi ở mức cao so với các công trình đi trước. Bảng 4. So sánh các đặc điểm dân số Tuổi Điểm APACHE II Tử vong (%) Vũ Đức Định Hà Mạnh Hùng Xie Hao Chúng tôi 43,9 50,9 ± 13,8 50,6 ± 10,8 51,43 ± 12,96 42,9 ± 12,1 15,4 ± 13,9 10,8 ± 4,8 15,2 ± 6,5 14,4 ± 3,9 18,7 ± 5,7 10,2 29,6 23,1 21,4 26,3 Theo y văn, tại các nước phát triển, hai nguyên nhân hàng đầu dẫn đến VTC ở người lớn là rượu và sỏi mật(1). Xuất độ của VTC do rượu (30 – 60%) và do sỏi mật (24 – 60%) rất thay đổi tùy theo giới tính và quốc tịch(12). Một chương trình tầm soát VTC ở Nhật năm 1999 cho thấy ở nam giới VTC do rượu và sỏi mật lần lượt có tỷ lệ 42% và 20%, ngược lại ở nữ giới tỷ lệ tương ứng là 7,2% và 31%(12). Ngoài ra các yếu tố bệnh nguyên khác có thể kể đến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 195 như tăng triglyceride huyết tương, sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), sau một số thủ thuật - phẫu thuật liên quan đến đường mật, do thuốc... Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân bị VTC do rượu chiếm tỷ lệ rất cao (52%) và tất cả đều là nam giới. Chúng tôi cũng nhận thấy VTC liên quan đến tăng triglyceride máu khá phổ biến trong dân số nghiên cứu. Cụ thể có 6 ca (32%) có nồng độ triglyceride huyết tương > 1000 mg/dL, đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân VTC nặng. Điều này có lẽ là dấu hiệu báo động về chế độ dinh dưỡng chưa lành mạnh ở một bộ phận không nhỏ người Việt Nam. Trong khi đó sỏi mật là một yếu tố bệnh nguyên quan trọng ở các nước phương Tây (đặc biệt ở phụ nữ) chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (2 trường hợp) trong nghiên cứu của chúng tôi. Có thể việc loại trừ các ca VTC nhẹ hoặc đã được phẫu thuật làm ảnh hưởng đến thống kê này. Số ca không tìm được nguyên nhân chiếm 11%, tương tự kết quả của các tác giả khác (10 – 30%)(12). Hiệu quả của lọc máu liên tục Các nghiên cứu về LMLT trên bệnh nhân VTC(4,14,2,9) đều cho thấy LMLT có hiệu quả rõ rệt cải thiện các dầu hiệu của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân như sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh. Tác dụng này có được là do nồng độ các cytokine gây viêm (TNFα, IL-1β...) trong máu đã giảm đáng kể. Các công trình của Heering(6), Sander(11) và Hoffman(7) đã chứng minh được các chất trung gian gây viêm được loại bỏ khi LMLT. Còn De Vriese và cs(3) đã chứng tỏ được hiệu quả làm giảm nồng độ các cytokine gây viêm trong huyết tương của LMLT. Chúng tôi không có điều kiện định lượng các cytokine trong máu và dịch lọc nhưng cũng nhận thấy (bảng 1) các dấu hiệu sinh tồn cải thiện nhanh ngay trong vòng 24 giờ khi bệnh nhân bắt đầu được LMLT, gián tiếp khẳng định vai trò của LMLT đối với sự thải trừ các cytokine. Về mặt cận lâm sàng, nồng độ các men tụy giảm rất nhanh trong quá trình LMLT. Đối với các chất có trọng lượng phân tử lớn như amylase và lipase (khoảng 36 000 – 50 000 Da), cơ chế thải trừ chủ yếu là hấp phụ và một phần nhỏ là đối lưu. Công trình của Hà Mạnh Hùng(4) cũng cho thấy nồng độ 2 men này giảm mạnh sau 24 giờ LMLT và xu hướng này tiếp tục cho đến khi kết thúc liệu pháp. Nồng độ các chất điện giải được duy trì khá ổn định tuy giảm kali máu là biến chứng hay gặp (58%) và có thể phòng ngừa bằng bổ sung kali vào dịch thay thế. Tình trạng toan hóa máu cũng được điều chỉnh bằng dịch thay thế và pH máu có xu hướng được nâng lên so với trước LMLT mặc dù thay đổi này chưa ghi nhận ở mức có ý nghĩa. Hiệu quả của LMLT đối với thải trừ các cytokine phụ thuộc vào tốc độ dịch lọc (dịch thay thế trong phương thức CVVH). Khi tốc độ lọc tăng, lực đối lưu cao hơn có tác dụng gia tăng bề mặt hấp phụ bằng cách đẩy các phân tử vào sâu hơn trong cấu trúc màng lọc. Việc thay thế màng lọc một cách định kỳ khi màng lọc cũ đã bão hòa làm tăng hiệu quả của LMLT qua cơ chế hấp phụ. Ronco trong nghiên cứu của mình(10) cũng khẳng định lợi ích của việc gia tăng tốc độ lọc đối với cải thiện tỷ lệ sống còn và đẩy nhanh quá trình hồi phục của suy thận cấp. Do hạn chế của một nghiên cứu mang tính hồi cứu, chúng tôi không thấy có khác biệt về tốc độ dịch lọc giữa nhóm còn sống và nhóm tử vong (bảng 3). Theo Jiang và cs(8), nhóm bệnh nhân bị VTC được LMLT sớm cải thiện được huyết động và tử vong so với nhóm được LMLT muộn hơn. Cụ thể tỷ lệ còn sống khác biệt có ý nghĩa (88,89% vs 73,68%, p < 0.05) giữa nhóm được LMLT sau 48 giờ và nhóm được LMLT sau 96 giờ kể từ khi bắt đầu đau bụng. Tương tự, Xie(14) cũng nhận thấy nhóm bệnh nhân tử vong được LMLT muộn hơn nhóm còn sống (9,7 ± 2,5 ngày vs 4,0 ± 2,2 ngày, p<0,01). Chúng tôi chưa có được sự khác biệt này có lẽ do hạn chế của cỡ mẫu nhỏ. Một điểm đáng khích lệ là đa số (75%) bệnh nhân của chúng tôi đã được tiến hành LMLT ngay trong vòng 4 giờ đầu sau khi vào khoa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 196 Các yếu tố tiên lượng Tuổi, điểm APACHE II và điểm SOFA tại thời điểm nhập khoa của nhóm tử vong cao hơn nhóm hồi phục. Ngoài ra chúng tôi không nhận thấy các chỉ số sinh hóa như amylase, lipase hay mức độ tổn thương trên CTscan có liên quan đến kết cuộc của bệnh nhân. Khi so sánh sự phục hồi chức năng các cơ quan theo thời gian, chúng tôi thấy ở nhóm bệnh nhân còn sống điểm SOFA giảm một cách có ý nghĩa trong suốt quá trình bệnh nhân được LMLT. Ngược lại ở nhóm tử vong không quan sát được hiện tượng này. Hơn nữa ở mọi thời điểm, điểm SOFA của nhóm tử vong luôn luôn cao hơn nhóm hồi phục (bảng 3). Như vậy có thể thấy sự cải thiện chức năng các tạng là một yếu tố tiên lượng tốt trong VTC. Tương tự, Hà Mạnh Hùng (4) ghi nhận sự cải thiện điểm SOFA ở nhóm còn sống từ sau 48 giờ trở đi. Trong nghiên cứu của Vũ Đức Định(13), tác giả nhận xét sự khác biệt về mức giảm điểm SOFA giữa hai nhóm chỉ ở ngày thứ 3, thứ 4 trở đi. Còn Đào Xuân Cơ(2) chỉ thấy sự khác biệt có ý nghĩa vào ngày thứ 5 sau điều trị trở đi. Có lẽ thời gian hồi phục của các bệnh nhân trong 2 nghiên cứu này kéo dài hơn so với nhóm bệnh nhân của chúng tôi. KẾT LUẬN LMLT được dung nạp tốt trên nhóm bệnh nhân bị VTC thể nặng. Liệu pháp này tỏ ra có hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng viêm toàn thân. Chức năng các cơ quan bị suy cũng được nâng đỡ khá tốt. Biến chứng liên quan đến LMLT xảy ra tương đối ít và không quan trọng.Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và mức độ đáp ứng với trị liệu có ý nghĩa tiên lượng bệnh. Nghiên cứu này là tiền đề để mở rộng sử dụng LMLT trên các bệnh nhân VTC có suy đa cơ quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Banks PA (2002). Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc.;56(6 Suppl):S226–30. 2. Đào Xuân Cơ, Nguyễn Gia Bình và cs (2010). Nhận xét hiệu quả phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng. Kỷ yếu hội thảo về lọc máu liên tục toàn quốc, tr. 37-44. 3. De Vriese et al (1999). Cytokine removal during continous hemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol.; 10: 846– 853. 4. Hà Mạnh Hùng (2010). Đánh giá hiệu quả của biện pháp lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục trong phối hợp điều trị viêm tụy cấp nặng. Luận văn tốt nghiệp cao học chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu. Đại Học Y Hà Nội. 5. Hao Wang et al (2003). Clinical effects of high volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfuction syndrome. World J Gastroenterol.; 9(9):2096-2099. 6. Heering P et al (1997). Cytokine removal and cardiovascular hemodynamics in septic patients with continuous venovenous hemofiltration. Intensive Care Med.; 20: 288–296. 7. Hoffman J et al (1995). Hemofiltration in human sepsis: Evidence for elimination of immunomodulatory substances. Kidney Int.; 48: 1563–1570. 8. Jiang HL et al (2005). Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol.; 11(31): 4815-4821. 9. Pupelis G et al (2007). Continuous veno-venous haemofiltration in the treatment of severe acute pancreatitis: 6-year experience. HPB.; 9: 295-301. 10. Ronco et al (2000). Effects of differents doses in continuous veno-venous heamofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet; 356:26-30. 11. Sander A et al (1997). Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF plasma concentrations. Intensive Care Med.; 23: 878–884. 12. Sekimoto M et al (2006). JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 13:10–24. 13. Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Nguyễn Gia Bình (2011). Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục trong viêm tụy cấp nặng. Y Học Thực Hành (783) – số 9, tr. 25-28. 14. Xie H et al (2003). Continuous veno venous hemofiltration in treatment of acute necrotizing pancreatitis. Chin. Med. J.;116(4):549-553.