Bước đầu ứng dụng nội soi trong điều trị gãy mâm chày tại bệnh viện chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 382 BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lê Đình Hải* TÓM TẮT Gãy mâm chày là một trong những loại gãy xương vùng khớp thường gặp. Trên thế giới, tỷ lệ gãy mâm chày mắc phải hàng năm chưa được biết rõ. Tuy nhiên tại Mỹ, tỷ lệ các trường hợp gãy mâm chày được ghi nhận là chiếm 1% các trường hợp gãy xương hàng năm. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy trung bình có khoảng 182 trường hợp gãy mâm chày được phẫu thuật. Mục tiêu nghiên cứu: Bước đầu đánh giá ưu điểm của phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị gãy mâm chày tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Từ tháng 10/2009 đến tháng 5/2010 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi cho 19 trường hợp gãy mâm chày. Trong đó, 04 trường hợp Schatzker I, 06 Schatzker II, 08 Schatzker III, 02 Schatzker IV; 70% trường hợp có thương tổn kèm theo và rách sụn chêm ngoài là 1 tổn thương thường gặp nhất. Theo thang điểm Rasmussen phần lớn các trường hợp được phẫu thuật cho kết quả khá tốt. Kết luận: Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm và bước đầu cho kết quả khả quan trong điều trị gãy mâm chày. Từ khóa: Gãy mâm chày, phẫu thuật nội soi. ABSTRACT PRELIMINARY EVALUATION THE ROLE OF ARTHROSCOPY IN THE TREATMENT OF TIBIAL PLATEAU FRACTURES AT THE CHO RAY HOSPITAL Le Dinh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 382 - 386 Introduction: Tibial plateau fractures are one of the most popular fractures of the joints. Its rate is unknown in the world. At Cho Ray hospital, there are about 182 cases operated every year. Purpose: Evaluate the role of arthroscopy in the treatment of tibial plateau fractures at Cho Ray hospital. Results: From October 2009 to May 2010 there were 19 cases operated: 4 cases Schatzker I, 6 cases Schatzker II, 8 cases Schatzker III, 2 cases Schatzker IV. 70% cases associated intra-articular lesions and the lateral meniscus tear is the most popular. We used the Rasmussen’s score, the majority had the good results. Conclusion: Arthroscopy plays an important role in the treatment of tibial plateau fractures. Key words: Tibial plateau fractures, surgical arthroscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày là một trong những loại gãy xương vùng khớp thường gặp. Trên thế giới, tỷ lệ gãy mâm chày mắc phải hàng năm chưa được biết rõ. Tuy nhiên tại Mỹ, tỷ lệ các trường hợp gãy mâm chày được ghi nhận là chiếm 1% các trường hợp gãy xương hàng năm(4). Hằng năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy trung bình có khoảng 182 trường hợp gãy mâm chày được phẫu thuật. Việc nắn chỉnh, cố định và phục hồi chức năng ngày càng đòi hỏi cao. Với những ưu điểm như ít xâm lấn, quan sát tốt thì phẫu thuật nội soi khớp gối có khả năng ứng dụng trong điều trị gãy mâm chày. * Khoa Ngoại Chấn thương Chỉnh hình Tác giả liên lạc: BS. Lê Đình Hải ĐT: 0983006069 Email: ledinhhai78@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 383 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi sử dụng bảng phân loại gãy mâm chày theo Schatzker(11). Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tủy sống hoặc gây mê. Khám lại khớp gối bị tổn thương. Đặt garo ở đùi. Vào khớp gối qua 2 đường: trước trong và trước ngoài. Dùng máy bơm bơm rửa và làm sạch máu tụ trong khớp gối. Tầm soát các thương tổn đi kèm, xác định vùng mâm chày bị gãy. Dùng dụng cụ ngắm dây chằng chéo trước. Khoan 1 kim Kirschner vào vị trí trung tâm vùng xương chày bị lún. Khoan 1 đường hầm số 8, dùng dụng cụ định vị chốt ngang để nâng mâm chày bị lún. Cố định phần mâm chày vừa nâng bằng kim Kirschner. Lấy mảnh xương ghép nếu cần. Cố định mâm chày gãy bằng vít xốp hoặc nẹp (tùy từng trường hợp). Kiểm tra lại mặt khớp và xử trí các thương tổn đi kèm (nếu có). Đặt dẫn lưu. Đặt nẹp vải đùi bất động tạm thời khớp gối. Cho bệnh nhân tập vận động gập, duỗi khớp gối ngay sau mổ. Cho bệnh nhân đứng chịu lực trên chân phẫu thuật sau 8 tuần. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo thang điểm Rasmussen.(10) Tổng điểm Mức độ 27 – 30 20 – 26 10 – 19 <10 Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Đối tượng nghiên cứu - Các trường hợp gãy mâm chày Schatzker II- IV. - Các bệnh nhân nhập viện trong khoảng thời gian: từ tháng 10/2009 đến tháng 5/2010. Mục tiêu nghiên cứu Bước đầu đánh giá ưu điểm của phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị gãy mâm chày tại bệnh viện Chợ Rẫy. TỔNG QUAN Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker: gồm 6 loại Type I Type II Type III Type IV Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 384 Type V Type V Đánh giá theo thang điểm Rasmussen (10) Chấp nhận Không chấp nhận Điểm Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Than phiền cá nhân Không đau 6 Thỉnh thoảng đau, đau do thời tiết 5 Đau nhói ở vài vị trí 4 5 4 2 0 Đau về chiều, nhiều, đau cố định xung quanh gối sau vận động 2 Đau Đau về đêm khi nghỉ ngơi 0 Đi lại bình thường(liên quan đến tuổi) 6 Đi bộ bên ngoài ít nhất 1giờ 4 Đi bộ bên ngoài >15phút 2 6 4 2 1 Chỉ đi lại trong nhà 1 Khả năng đi bộ Cần xe đẩy, nằm liệt giường 0 Dấu hiệu lâm sàng Bình thường 6 Duỗi thiếu 0 - 100 4 6 4 2 2 Duỗi gối Duỗi thiếu >100 2 Ít nhất 1400 6 Ít nhất 1200 5 Ít nhất 900 4 5 4 2 1 Ít nhất 600 2 Tầm vận động khớp Ít nhất 300 1 Khớp vững khi duỗi và gấp 200 6 Không vững khi gối gấp 200 5 5 4 2 2 Không vững khi gối duỗi <100 4 Mức độ vững của khớp Không vững khi gối duỗi >100 2 Tổng điểm(ít nhất) 27 20 10 6 Các nghiên cứu trong nước Phương pháp này đã tiến hành ở một số bệnh viện, tuy nhiên hiện nay chúng tôi chỉ ghi nhận được 1 báo cáo của tác giả Tăng Hà Nam Anh năm 2007 về 3 trường hợp gãy mâm chày được điều trị qua nội soi. Các nghiên cứu trên thế giới McGlynn FJ và cộng sự đã báo cáo vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị gãy mâm chày tại U.S. Naval hospital, Florida từ năm 1979- 1984(6). Fowble và cộng sự đã so sánh kết quả của 12 trường hợp gãy mâm chày được điều trị bằng nội soi với 11 trường hợp được phẫu thuật theo phương pháp mổ hở truyền thống, năm 1993. Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm:(3) Hạn chế gây ra thêm các tổn thương cho khớp gối. Rút ngắn thời gian nằm viện. Thời gian phục hồi nhanh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 385 4.3 Francesco và cộng sự đã báo cáo 18 trường hợp gãy mâm chày được điều trị qua nội soi tại Bệnh viện trường đại học Parma Italia năm 2005. Đánh giá theo thang điểm lâm sàng của Rasmussen có kết quả:(8) Rất tốt: 8 trường hợp. Tốt: 7 trường hợp. Khá: 2 trường hợp. Xấu: 1 trường hợp. Ali Al-Mukaimi và cộng sự đã báo cáo kết quả của 45 trường hợp gãy mâm chày được điều trị qua nội soi tại bệnh viện chỉnh hình Al-Razi, Kuwait, năm 2005(1). SS Hung và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật nội soi trên 31 trường hợp gãy mâm chày tại bệnh viện Chang Gung Memorial, Đài Loan năm 2003. Nghiên cứu cho thấy: sau 3 năm theo dõi, 93,5% các trường hợp cho kết quả tốt.(5) Nhìn chung các tác giả đều tiến hành phẫu thuật nội soi cho những hợp gãy mâm chày được phân loại Schatzker I- IV, và hầu hết đều sử dụng vít xốp để cố định mâm chày. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi cùng với việc sử dụng khung cố định ngoài đã được ứng dụng cho cả những trường hợp gãy mâm chày Schatzker V, VI, như trong các nghiên cứu của Erbil Oguz và Duan Xiao-jun(2,7). So với các phương pháp điều trị gãy mâm chày trước đây, thì việc kết hợp với phẫu thuật nội soi đã mang lại nhiều ưu điểm, cho kết quả tốt hơn trong việc phục hồi mặt khớp và điều trị các thương tổn đi kèm (rách sụn chêm, tổn thương dây chằng chéo). KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2009 - 5/2010, chúng tôi đã phẫu thuật nội soi điều trị gãy mâm chày cho 19 trường hợp. Tuổi – giới Tuổi trung bình: 27 tuổi (từ 18- 63). Giới: Nam: 11 trường hợp. Nữ: 8 trường hợp. Phân loại theo Schatzker Schatzker Số trường hợp I II III IV 3 6 8 2 Các thương tổn kèm theo Thương tổn Số trường hợp Rách sụn chêm ngoài Rách sụn chêm trong Bong chỗ bám ACL Đứt ACL Tổn thương sụn khớp lồi cầu đùi Bong chổ bám PCL 6 1 3 1 2 1 Tổng số 14 Thời gian phẫu thuật Trung bình từ 2 – 3 giờ/trường hợp. Tuy nhiên có 2 trường hợp thời gian phẫu thuật là 4 giờ. Trường hợp 1: Gãy mâm chày Schatzker II, rách sụn chêm ngoài sát bao khớp. Trường hợp 2: Gãy mâm chày Schatzker III, bong chỗ bám PCL. Đánh giá theo thang điểm Rasmussen: Schatzker Rất tốt Tốt Trung bình Xấu I II III IV 3 3 5 2 0 2 2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 Tổng 13 4 2 0 BÀN LUẬN Dịch tễ học Số lượng chưa đủ lớn và thời gian thực hiện ngắn nên chỉ tạm thống kê: - Độ tuổi trung bình: 27 - Không có sự khác biệt về giới. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker Theo kết quả của chúng tôi phần lớn các trường hợp được phẫu thuật nội soi là Schatzker II (6 trường hợp) và Schatzker III (8 trường hợp). Có sự khác biệt các tác giả khác như: Ali Al-Mukaimi: Schatzker I: 21/ 45 trường hợp. Van Glabbeck F. (Bỉ) 2002: Schatzker I: 7/20, Schatzker II: 10/20. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 386 Điều này có thể là do quan điểm lâu nay chúng ta thường điều trị bảo tồn cho những trường hợp Schatzker I. Các thương tổn kèm theo Thống kê của chúng tôi cho thấy hơn 70% (14/19) các trường hợp có tổn thương đi kèm với gãy mâm chày, trong đó tổn thương thường gặp là rách sụn chêm ngoài (6/19). Điều này cũng phù hợp với các tác giả khác: Ali Al-Mukaimi: 80%, rách sụn chêm ngoài: 18/45 trường hợp. Scheerlick T. (Bỉ) 1998: 40% (21/53), rách sụn chêm ngoài 9/53 trường hợp. Van Glabbeck F.: 45%, rách sụn chêm ngoài 6/20. Duan Xiao-jun (Trung Quốc) 2008: 19/39 trường hợp có tổn thương sụn chêm. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi có vai trò quan trọng trong việc tầm soát và xử trí các thương tổn đi kèm mà lâu này chúng ta có thể bỏ sót trong các trường hợp gãy mâm chày. Đánh giá kết quả Dựa vào thang điểm Rasmussen chúng tôi đã đánh giá kết quả phẫu thuật sau khoảng thời gian theo dõi 4 tháng, chúng tôi nhận thấy phần lớn các trường hợp có kết quả tốt và rất tốt. Điều này cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả khác. Tuy nhiên chúng tôi cần có thời gian theo dõi dài hơn để phát hiện và đánh giá thêm các biến chứng muộn. KẾT LUẬN Chúng tôi nhận thấy đối với các trường hợp gãy mâm chày, phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm và bước đầu cho kết quả khả quan. Tuy nhiên chúng tôi cần nghiên cứu thêm nhiều trường hợp và thời gian theo dõi dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Mukaimi A, El-Morshidy A, Al-Deeb I, Ezzat F (2005). Arthroscopically assisted reduction and fixation of tibial plateau fracture. Kuwait Medical Journal 2005, 37(4): 263- 266. 2. Duan Xiao-jun, Yang Liu, Guo Lin, Chen Guang-xin, Dai Gang (2008). Arthroscopically assisted treatment for Schatzker type I-V tibial plateau fractures. Chinese Journal of traumatology 2008, 11(5): 288-292. 3. Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA (1993). The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateaus fractures. Arthroscopy 1993; 9, 584-90 4. Hohl M, Larsen RL (1991). Fractures of the knee. In: Rockwood Jr CA, Green DP, Bucholz RW, editors. Fractures in adults. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, p 1725-1757. 5. Hung SS, Chao EK, Chan YS, Yuan LJ, Chung PC, Chen CY, Lee MS, Wang CJ (2003). Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures. J Trauma, 54. 6. McGlynn FJ,. Caspari RB, Whipple TL., JF. Meyers, Hutton PMJ (1985). The role of arthroscopy in the treatment tibial plateau fractures. Iowa Orthopaedic Journal; 6, 107-113 7. Oguz E, Yanmis I, Kurklu M, Atesalp AS, Yilddiz C (2007). The results of arthroscopically assisted circular external fixationin bicondylar tibial plateau fractures. Acta Orthop Traumatol Turc 2007, 41(1): 1- 6 8. Pogliacomi F, Verdano MA, Frattini M, Costantino C, Vaienti E, Soncini G (2005). Combined arthroscopic and radioscopic management of tibial plateau fractures: report of 18 clinical cases. Acta Biomed, 76: 107- 14 9. Ranawat CS, Insall J, Shine J (1976). Duo-condylar knee arthroplasty: Hospital for Special Surgery design. Clin Orthop; 120:76-82. 10. Rasmussen PS (1973). Tibial condylar fractures. Impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg Am; 55(7): 1331-50. 11. Schatzker J, McBroom R, Bruce D (1979). The tibial plateau fracture: The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop; 138:94-104.