Các thể lâm sàng lao ở bệnh nhân lao/HIV (+) theo các giai đoạn miễn dịch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 161 CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO / HIV (+) THEO CÁC GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH Lê Văn Nhi* TÓM TẮT Mở ñầu: Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện sớm, thường gặp và có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân HIV(+). Những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức ñộ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan giữa các thể lâm sàng lao và số lượng CD4/mm3 ở bệnh nhân lao/HIV(+). Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với 121 ñối tượng nghiện chích ma túy (IDU) là lao mới/HIV(+) tại TP.HCM. Kết quả: Các thể lao của bệnh nhân lao mới/HIV(+) khi CD4<200/mm3: 62,5% lao phổi, 35,9% lao phối hợp và 1,5% lao ngoài phổi, khuynh hướng tỉ lệ lao phối hợp tăng lên khi tình trạng miễn dịch suy giảm (p<0,05). 79,34% bệnh nhân lao/HIV(+) ñến cơ sở y tế trong giai ñoạn suy giảm miễn dịch nặng CD4<500/mm3, trên 50% là trong giai ñoạn suy giảm miễn dịch trầm trọng CD4<200mm3, trong ñó trên 70% các trường hợp trong giai ñoạn ñe dọa tử vong CD4<100/mm3 lao có thể xem là một ñồng yếu tố thúc ñẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV/AIDS ñến tử vong. Kết luận: Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và HIV ñưa ñến những hình thái lâm sàng và cận lâm sàng ngày càng phức tạp làm cho việc chẩn ñoán lao/HIV có thể càng khó khăn hơn. Lao là bệnh cơ hội thường gặp, tỉ lệ mắc lao ở ñối tượng nhiễm HIV(+) là từ 30-40%. Phần lớn ñến với cơ sở y tế ở giai ñoạn rất muộn là nguồn lây lao và HIV rất lớn cho cộng ñồng. Chương Trình Chống Lao cần phát hiện, ñiều trị sớm và quản lý ñược bệnh nhân lao/HIV(+) (nhằm cắt ñứt nguồn lây lao cho cộng ñồng) cũng như các bệnh cơ hội khác ngoài lao nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân lao / HIV(+) trong sự hợp tác chặt chẽ giữa Chương Trình Chống Lao và Chương Trình Phòng Chống AIDS. Khi mà chiến lược vắc-xin phòng và ñiều trị HIV hiệu quả còn ñang trên con ñường nỗ lực tìm kiếm, thuốc ñiều trị kháng vi-rút HIV mắc tiền, có hiệu quả nhất ñịnh, phải ñiều trị suốt ñời và chưa phải là giai ñoạn mà mọi bệnh nhân HIV ñều có thể ñược ñiều trị miễn phí thì chiến lược tuyên truyền giáo dục phòng chống lây nhiễm HIV bằng các phương tiện sẵn có hiện nay vẫn là hàng ñầu. Từ khóa: HIV, Suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh cơ hội. ABSTRACT CLINICAL FORMS IN TUBERCULOSIS ASSOCIATED HIV PATIENTS (TB/HIV) ACCORDING TO THEIR DEGREE OF IMMUNOSUPPRESSION Le Van Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 161 - 169 Introduction: Tuberculosis (TB) is a common early opportunistic infection with high mortality rate among HIV/AIDS patients. There is a wide diversity of clinical and paractinical manifestations that depend on the degree of severity of immunosuppression. Objective: To assess the relationship between the clinical forms, and the TCD4 count among TB/HIV patients. Methods: Cross sectional study with 121 new TB/HIV(+) among intravenous drug users (IDU) in HCMC. Result: Clinical forms of TB/HIV(+) with TCD4 < 200/mm3 are as follow: pulmonary TB: 62.5%; associated TB: 35.9%; extrapulmonary TB: 1.5%; the associated form of TB increases with the severity of immunosuppression (p<0.05). 79.3% of TB/HIV(+) have access to the medical service with a severe immunodepression, mostly with TCD4 < 500/mm3, 50% of them have TCD4 < 200/mm3. 70% of the TCD4 Trường Đại Học Y Khoa – Phạm Ngọc Thạch TP.HCM Địa chỉ liên lạc: TS. Lê Văn Nhi. ĐT : 0913916589 Email : Le_vannhi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 162 < 200/mm3 are at a life threatening stage. TB is a major risk factor for progression to death in HIV patients. Conclusion: The interactions between TB and HIV make the clinical forms and paraclinical apprearances very diverse and the diagnosis of TB is more complicated. Pulmonary TB is still the commonest form of TB. The prevalence of TB among HIV is 30-40%. Most of them reach medical service at a very late stage and then contribute to the dissemination of the disease in the community. The national TB control program has to strengthen the activities especially in the early case detection and treatment of TB/HIV, and also to coordinate with the AIDS program to decrease the burden of TB/HIV and to offer them a chance of survival with increasing quality of life. While the vaccine for HIV is not yet available, the anti retroviral drugs is expensive and not efficient and most of the HIV patients cannot afford a lifetime treatment, education and communication with available material are still the most important tool to prevent HIV infection. Keywords: HIV: Human Immunodeficiency Virus; IDU: Intravenous Drug Users; TCD4: Enumeration of TCD4 lymphocytes; IDR: Intradermo Reaction; TB: Tuberculosis. MỞ ĐẦU Nhiều y văn cho thấy nhiễm HIV ở bệnh nhân lao ngoài phổi cao hơn ở bệnh nhân lao phổi ñơn thuần. Ở Châu Phi, thời kỳ trước ñại dịch HIV, lao ngoài phổi chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (tỷ lệ lao ngoài phổi ñơn thuần và lao ngoài phổi phối hợp với lao phổi khoảng 11%). Tỷ lệ này thay ñổi trong những năm gần ñây. Số liệu từ Cộng hòa Trung Phi cho thấy ở bệnh nhân lao/HIV(+) người lớn, 31% có ít nhất 1 vị trí lao ngoài phổi. Nghiên cứu tại Malawi và Kenya ghi nhận 57% và 53% bệnh nhân HIV(+) bị lao ngoài phổi, so sánh với 20% và 19% ở bệnh nhân HIV(-). Tại Brazil, trong 399 trường hợp lao, 62% là lao ngoài phổi hoặc ñơn thuần hoặc phối hợp với lao phổi. Một nghiên cứu khác ở các bệnh nhân trong giai ñoạn tiến triển của HIV tại San Francisco (Mỹ), ghi nhận ñược 38% lao phổi ñơn thuần, 30% lao ngoài phổi và 32% lao ngoài phổi kết hợp với lao phổi. Các báo cáo của Châu Phi và Brazil cho thấy lao hạch là thường gặp nhất, ngoài ra các dạng khác như lao màng phổi, màng tim và lao kê cũng thường gặp. Tương tự báo cáo của Cộng hòa Trung Phi, Zambia, Kenya và Brazil cho thấy lao hạch ngoại vi và trung thất là dạng lao ngoài phổi thường gặp nhất. Dạng lao kê lan tỏa thường gặp ở trẻ em nhưng ñôi khi khó phát hiện. Tuy nhiên việc tìm trực khuẩn lao trong máu khó thực hiện tại các nước ñang phát triển do không tiến hành cấy máu thường quy. Thật ra tất cả các cơ quan ñều có thể là vị trí lao ngoài phổi bao gồm ñường tiêu hóa, gan, não, tiết niệu sinh dục, phúc mạc và xương(1,4,5-9,11-13,14,15). Các số liệu và sự hiểu biết của chúng ta về sự phân bố của lao ngoài phổi phụ thuộc rất nhiều vào các phương tiện chẩn ñoán hiện có: sinh thiết, xét nghiệm các chất dịch và mô... Nghiên cứu thực hiện nhằm khảo sát mối liên quan giữa các thể lâm sàng lao và số lượng CD4/mm3 ở bệnh nhân lao/HIV(+). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N = 100 (bù cho mất mẫu ± 21%). Tổng mẫu thu ñược 121 ñối tượng là những người nghiện chích ma túy. (IDU – Intravenous Drug Users) HIV(+) bị mắc lao tại TP.HCM. Thực hiện nghiên cứu từ sau luận án Tiến sĩ (2003) từ năm 2003-2005(13). Tất cả 121 ñối tượng nghiện chích ma túy HIV(+) bị mắc lao này là những bệnh nhân mới (bệnh nhân chưa bao giờ ñiều trị lao hoặc ñã dùng thuốc lao nhưng dưới 1 tháng). - Các mẫu bệnh phẩm máu (ñảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học trong khi lấy máu) từ những ñối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+). Các mẫu không ghi họ tên, chỉ ñánh mã số vào nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành thử nghiệm theo thể thức vào dữ liệu giấu tên và ñồng thuận hợp tác phù hợp. - Thực hiện các xét nghiệm chẩn ñoán trong nghiên cứu. * Chẩn ñoán huyết thanh HIV(+) bằng thử nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm Genelavia/mix và Serodia và Western Blot (WB). * Tiêu chuẩn chẩn ñoán lao theo khuyến cáo của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao Quốc Gia. AFB(+): Có vi khuẩn kháng cồn toan trong ñàm qua soi kính hiển vi (sau khi nhuộm bằng kỹ thuật Ziehl Neelsen). Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 2 AFB(+) hoặc 1 AFB(+) và một phim X.quang phổi có tổn thương lao tiến triển. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 163 Lao phổi AFB(-): Có 6 mẫu ñàm AFB(-) khác nhau qua 2 lần khám cách nhau 2 tuần ñến 1 tháng và hai phim X.quang phổi có tổn thương lao tiến triển (chụp cách nhau 1 tháng) và sau khi không ñáp ứng ñiều trị với kháng sinh phổ rộng hoặc xét nghiệm ñàm AFB(-) nhưng nuôi cấy ñàm dương tính. Lao ngoài phổi: Dựa vào các dữ kiện lâm sàng với sự hỗ trợ của X.quang, PCR hoặc cấy bệnh phẩm hoặc mô học, tế bào học của sinh thiết và của chọc hút bệnh phẩm xác ñịnh là lao. * Các kỹ thuật hỗ trợ ñể chẩn ñoán lao ở bệnh nhân lao/HIV(+). Nuôi cấy và ñịnh danh vi khuẩn lao trên môi trường Loewenstein Jensen (L.J), thực hiện kháng sinh ñồ gián tiếp với phương pháp tỷ lệ (Canetti- Grosset). Chẩn ñoán xác ñịnh lao ở các mẫu bệnh phẩm bằng kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction). Sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ (FNA- Fine Needle Aspiration) ñể chẩn ñoán mô học và tế bào học. Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) ñể chẩn ñoán xác ñịnh các trường hợp lao ngoài phổi. * Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log copies/ml). Chọn ngẫu nhiên 35 bệnh nhân lao/HIV(+) ñể khảo sát số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 và so sánh với 35 bệnh nhân HIV(+) không mắc lao và xếp loại theo số lượng TCD4/mm3. Số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 ñược ño trong 2cc (ml) huyết tương ở mỗi bệnh nhân HIV(+) mẫu ñược mã hóa, chuyển về Trung Tâm Y Tế Dự Phòng TP.HCM và tiến hành ñịnh lượng RNA của HIV-1 tại Brodeaux-Pháp. 2ml huyết tương này ñược ñựng trong ống chứa EDTA giữ ở nhiệt ñộ -800C và ñược ño với kỹ thuật b.DNA (branched DNA). Sử dụng kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay của tập ñoàn Chiron San Francisco, CA. Đơn vị nồng ñộ RNA/huyết tương của HIV-1 ñược tính bằng log copies/ml. Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng sự khuếch ñại phân tử lai tạo ñánh dấu. - Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê Epi-Info và Stata/Se phiên bản 10.0 ñể xử lý số liệu và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p<0,05. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 121 ñối tượng nghiện chích ma túy IDU lao mới/HIV(+), chúng tôi ghi nhận 95% (115/121) là nam và 5% (6/121) là nữ, tỷ lệ nam: nữ là 19:1, có ñộ tuổi trung bình 39 ± 6,39. Bảng 1: Các thể lao của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) theo kết quả xét nghiệm ñàm, vị trí tổn thương và số lượng TCD4 < mm3 TCD4 < 200/mm3 TCD4 ≥ 200- 499/mm3 TCD4 ≥ 500/mm3 Tổng cộng Thể lao n % n % n % n % Lao phổi AFB(+) 29 45,31 19 59,38 17 68 65a 53,72 PCR (+) 4 6,25 1 4 5 4,13 Cấy (+) 7 10,94 9 28,13 4 16 20b 16,53 Lao phổi AFB (- )* AFB (-) Lao ngoài phổi (tràn dịch màng phổi, khớp) 1 1,56 1 3,13 2c 1,65 AFB(+) 16 25 3 12 19d 15,70 PCR(+) Cấy (+) 4 6,25 1 3,13 5 4,13 Lao phổi hợp (lao phổi với màng phổi, màng tim, màng bụng hoặc với lao màng não hoặc với lao hạch, hoặc với lao AFB (- ) AFB (-) 3 4,69 2 6,25 5e 4,13 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 164 ruột** Tổng cộng 64 (52,89%) 100% 32 (26,45%) 100% 25 (20,66%) 100% 121 100% Pearson chi2 = 20,6544; p = 0,056; Fisher’s exact, p = 0,017 121 BN lao/HIV(+): 6 nữ (5%); 115 nam (95%), 100% xì ke, trong ñó 4,96% (6/121) vừa xì ke vừa là mại dâm. a. 1 lao phổi AFB (+) phối hợp viêm màng não do nấm C.néoformans. b. 17 trường hợp lao kê có cấy (+). c. 1 tràn dịch màng phổi 2 bên, 1 lao khớp háng trái. d: 1 lao phổi, lao hạch, viêm màng não do nấm C.néoformans. e: 5 lao kê phối hợp với lao ngoài phổi khác. ** Lao phối hợp = 29 trường hợp (23,9% = 29/121). * Lao phổi AFB(-) và lao phối hợp AFB(-) có cấy (+) hoặc PCR(+): 30 trường hợp (24,79% = 25/121). Lao/HIV (+) > 50% ñến với cơ sở y tế giai ñoạn muộn; có tỷ lệ AFB (+)/TCD4 < 200/mm3 = 70,31% là nguồn lây lao và lây HIV(+) cho cộng ñồng. Bảng 2: Trung bình, ñộ lệch chuẩn của số lượng TCD4 ở các nhóm bệnh nhân lao – không lao có huyết thanh HIV(+); lao – không lao huyết thanh HIV(-) và ở nhóm bệnh nhân có huyết thanh HIV(+) với biểu hiện lâm sàng nặng hoặc có các bệnh nhiễm trùng cơ hội không do lao kèm theo. Nhiễm trùng cơ hội. Tình trạng HIV Lao Không lao HIV(+) có biểu hiện lâm sàng hoặc nhiễm trùng cơ hội không do lao kèm theo * HIV (+) TCD4/mm3 = 187,36 ± 92,32 n = 121 TCD4/mm3 = 325,04 ± 314,81 n = 50 TCD4/mm3 = 123,92 ± 95,71 n = 55 HIV (-) TCD4/mm3 = 784,04 ± 214,33 n = 50(**) TCD4/mm3 = 792,64 ± 222,14 n = 35(**) p = 0,000; F = 2540,61. * Toxoplasmose não, hạch toàn thân, viêm họng ñỏ, ñau, khó nuốt, sốt cao >400C kéo dài, tiêu chảy kéo dài, viêm màng não do nấm Cryptococcus néoformans, áp-xe mô mềm rộng, suy kiệt nặng. Trung bình, ñộ lệch chuẩn TCD4 ở nhóm bệnh nhân lao phối hợp / HIV(+): TCD4 = 97,48 ± 102,91. ** Các số liệu từ luận án Tiến sĩ Y Học của Lê Văn Nhi (2003). Bảng 3: Số lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log Copies/ml) ở các nhóm bệnh nhân lao và không lao nhiễm HIV(+) xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 (tế bào/mm3). < 200/mm3 200-499/mm3 ≥ 500/mm3 Số lượng TCD4/mm3 và tình trạng lao. Số lượng RNA của HIV-1 (log copies/ml) Không lao Lao Không lao Lao Không lao Lao Tổng cộng < 3 2 1 3 3 < 4 1 1 4 4 7 2 19 4 – 5 3 3 6 9 7 4 32 > 5 3 10 1 1 15 Tổng cộng 7 14 12 14 15 7 69* (a) (b) (c) (d) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 165 * 1 mẫu máu của nhómbệnh nhân HIV (+) không mắc lao bị tán huyết, không ño ñược số lượng CD4 và RNA. a) 1 trường hợp < 100/mm3. b) 9 trường hợp < 50/mm3, 1 trường hợp lao AFB(-), C(+) số lượng RNA 4-5. c) 6 trường hợp > 500/mm3. d) 2 trường hợp > 500/mm3, lao AFB(+) hình ảnh X.quang thâm nhiễm có hang thùy giữa và dưới, số lượng RNA 4-5. Ở bệnh nhân lao/HIV(+): - 6 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1>5: tử vong sớm. - 1 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 4-5: tử vong sớm. - 2 trường hợp TCD4 200-499/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 4-5: tử vong sớm. - 1 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml RNA của HIV-1 > 5: tử vong sớm. - Giữa số lượng TCD4/mm3 và số lượng RNA của HIV-1 (tính chung ở bệnh nhân lao – không lao/HIV(+)) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p =0,000013 Chi2 = 27,88 (22,2% trị số lý thuyết < 5) (Không so sánh hàng: số lượng RNA của HIV-1 có tri số < 1). - Giữa số lượng TCD4/mm3 và số lượng RNA của HIV-1. (Ở bệnh nhân lao) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,005911, Chi2 = 14,45 (77,8% trị số lý thuyết < 5) (Không so sánh hàng: Số lượng RNA của HIV-1, 100% có trị số lý thuyết < 1). Nhận xét: Ở cùng tình trạng miễn dịch, thì bệnh nhân lao/HIV(+) luôn có số lượng siêu vi cao hơn so với bệnh nhân nhiễm HIV(+) không mắc lao. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 166 Bảng 4: Trung bình, ñộ lệch chuẩn của số lượng TCD4(tế bào/mm3) và số lượng RNA của HIV- 1/huyết tương (log copies/ml) ở các nhóm bệnh nhân lao và không lao nhiễm HIV (+). Lao/HIV(+) N = 35 Không lao/HIV(+) N = 34 Trung bình TCD4/mm3 và ñộ lệch chuẩn. Số lượng RNA của HIV-1 (log copies/ml) Số trung bình TCD4 ± SD n Số trung bình TCD4 ± SD n p < 3 0 561 ± 434,75 3 3 < 4 395 ± 215,36 7 419,33 ± 158,79 12 p = 0,000983 4 – 5 316,05 ± 192,61 16 342,38 ± 178,52 16 p = 0,000004 > 5 126,33 ± 129,29* 12 161 ± 29,60 3 p = 0,000103 p = 0,000000, F = 145,41; p = 0,000000, F = 526,08. * 6 trường hợp TCD4< 50. Nhận xét: Ở bệnh nhân HIV (+) có số lượng RNA của HIV-1 (log copies/ml) > 5 ñều có số trung bình TCD4<200/mm3 và ở bệnh nhân HIV(+) mắc lao có số trung bình TCD4 thấp hơn so với bệnh nhân HIV(+) không mắc lao (p<0,001). BÀN LUẬN Xét nghiệm ñàm Lao kê ở bệnh nhân HIV(-) thường ít khi tìm thấy ñược vi khuẩn lao trong ñàm(8,10,16). Trong các nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ñược ở bệnh nhân HIV(+) với hình ảnh Xquang có dạng thâm nhiễm nốt mô kẽ hoặc kê hai phổi lại có nhiều vi khuẩn lao. Điều này ñược xác ñịnh bởi tần suất xét nghiệm ñàm trực tiếp hoặc có PCR(+) hoặc có cấy dương tính cao là 100% (17/17) ở nhóm bệnh nhân có TCD4 < 200/mm3 (Bảng 1). Do ñó với các trường hợp AFB(-), PCR(+) hoặc cấy dương tính có thể bỏ sót do ưu tiên ñiều trị của Chương Trình Chống Lao là các bệnh nhân có AFB(+). Nhưng nếu bệnh nhân không ñược ñiều trị sớm hoặc chậm trễ trong chẩn ñoán và thu dung ñiều trị thì hình ảnh Xquang sẽ nhanh chóng thay ñổi, diễn biến lâm sàng xấu, ñe dọa tử vong cao(2,7,13,15). Cấy chẩn ñoán xác ñịnh M.tuberculosis: thực hiện ở bệnh nhân lao phổi ñơn thuần AFB(-) ghi nhận có 20/25 trường hợp có cấy dương tính chiếm tỷ lệ 80%. Trong ñó 5 trường hợp lao phổi ñơn thuần AFB(-) còn lại thì có PCR(+). Tính chung cho tất cả lao phổi AFB(-) ñơn thuần và phối hợp với các lao khác thì cấy dương tính là: 25/35 tỷ lệ 71,43% (Bảng 1). Tỷ lệ AFB(+)/TCD4 < 200/mm3 là 70,31% (45/64). Và trong 121 trường hợp thì tỷ lệ lao phổi ñơn thuần có AFB(+) hoặc có PCR(+) hoặc có cấy dương tính là 90/121 = 74,38%. Tỷ lệ AFB(+), PCR(+), cấy dương tính của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) là 94,21% (114/121), trong ñó AFB(+) là 69,4% (84/121). Tử vong ghi nhận trong thể lao phối hợp là 89,66% (26/29) ở cả 2 nhóm TCD4 < 200/mm3 và TCD4 = 200-499/mm3. Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân thường ñến cơ sở y tế ở giai ñoạn rất muộn 52,89% (TCD4 < 200/mm3). Có thể do phần lớn bệnh nhân là ñối tượng nghiện chích ma túy: 100%, trong ñó 4,96% (6/121) vừa nghiện chích ma túy vừa là mại dâm (Bảng 1). Đây có thể là mối nguy cơ lây lan lao (tỷ lệ AFB(+) / TCD4 < 200/mm3 là 70,31%) và HIV cho cộng ñồng nếu không sớm ñược chẩn ñoán phát hiện. Sự liên quan giữa thể lao và số lượng CD4/mm3. Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xảy ñến sớm, thường gặp và có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân HIV(+). Những biểu hiện lâm sàng của lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức ñộ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân. Ở giai ñoạn HIV tiến triển nặng thì các thể lao thường biểu hiện ở dạng lan tỏa, tổn thương lan rộng và thường gặp là lao ngoài phổi hơn là lao phổi. Việc chẩn ñoán lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) có thể gặp nhiều khó khăn do tỷ lệ lao ngoài phổi cao. Xét nghiệm ñàm trực tiếp thường âm tính và hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi thường là không ñiển hình và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 167 thay ñổi rất nhanh. Do ñó ở những khu vực có số mắc lao mới và số hiện mắc lao cao, nhiều trường hợp lao/HIV(+) có thể không ñược ghi nhận(2,3,7,13,15,16). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+), thể lao phổi là thể lao thường gặp nhất 74,4% (90/121) và lao phối hợp 24% (29/12/) thường gặp hơn lao ngoài phổi ñơn thuần 1,7% (2/121). Như thế khác với y văn thế giới, trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại TP.HCM thì lao phổi là thể lao thường gặp nhất và gặp ở mọi giai ñoạn HIV, tỷ lệ lao phối hợp có khuynh hướng tỷ lệ tăng dần khi bệnh nhân HIV ở giai ñoạn tiến triển nặng (TCD4 < 200/mm3). Trong các thể lao phối hợp này thì các trường hợp có AFB(+) có số trung bình TCD4 là 99,14 ± 53,03 thấp hơn so với các trường hợp AFB(-) và cấy dương tính, có số trung bình TCD4 /mm3 là 123 ± 97,93 (p = 0,001), ít gặp thể lao ngoài phổi ñơn thuần. Lao phối hợp AFB(-), lao phổi AFB(-) là thể lao thường gặp ở giai ñoạn tiến triển nặng (Bảng 1). Số trung bình TCD4 của lao / HIV(+): Theo Theuer và cộng sự, ở bệnh nhân lao/HIV có trung bình TCD4 là 345/mm3, một số công trình nghiên cứu khác cho thấy, số trung bình TCD4 của bệnh nhân lao/HIV(+) là từ 316,5/mm3, ñến 323/mm3 với hình ảnh X.quang phổi ñiển hình, và khi X.quang phổi biểu hiện hình ảnh không ñiển hình thì trung TCD4 là 69/mm3(5,13,14,16). Trung tâm kiểm soát phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho thấy số trung bình TCD4 ở bệnh nhân lao/HIV(+) biến thiên từ 250 ñến 500/mm3, ñối với lao ngoài phổi số trung bình TCD4 là 242/mm3 và ñối với lao tan tỏa hoặc lao kê số trung bình của TCD4 là từ 70 ñến 79mm3(3,14,16). Nghiên cứu trên 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+), chúng tôi ghi nhận ñược số trung bình TCD4 của lao/HIV(+) là 187,36/mm3 thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Đối với lao lan tỏa phối hợp nhiều cơ quan, số trung bình TCD4 là 97,48/mm3 (Bảng 2). Trong nghiên cứu ghi nhận ñược 2 trường hợp lao ngoài phổi ñơn thuần, 1 trường hợp là lao khớp háng trái TCD4 = 201/mm3, và một trường hợp là tràn dịch màng phổi lượng lớn cả hai bên TCD4 là 198/mm3. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) khi so sánh số trung bình TCD4, ở các nhóm bệnh lao/HIV(+) trung bình TCD4=187,36/mm3, không lao/HIV(+) trung bình TCD4=325,04/mm3, lao/HIV(-) trung bình TCD4=784,04/mm3; không lao/HIV(-) trung bình TCD4=792,64/mm3 và ở nhóm bệnh nhân lao HIV(+) có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc nhiễm trùng cơ hội khác không do lao kèm theo có trung bình TCD4 là 123,92/mm3 (Bảng 2). Trong nhóm bệnh nhân lao không có HIV, ghi nhận 1 trường hợp lao phổi AFB(+) có tổn thương X.quang lan rộng, phối hợp lao màng não và lao hạch, thể trạng suy kiệt nặng, số lượng tuyệt ñối TCD4 là 181/mm3. Pilheu và cộng sự cho thấy số trung bình TCD4 ở bệnh nhân lao phổi nặng / HIV(-) là 341/mm3. Cũng trong nghiên cứu này của Pilheu, có 2 bệnh nhân tử vong vài tuần sau khi trị lao có số lượng TCD4 là 180 và 220/mm3 tại thời ñiểm chẩn ñoán lao(1,4,13,14,16). Trung bình và ñộ lệch chuẩn của số lượng TCD4 của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) xếp loại theo số lượng TCD4 (500mm3) TCD4<200 (73 ± 52,22, khoảng tin cậy 95% là 60,62; 85,38); TCD4 = 200-499/mm3 (290,03 ± 59,56 khoảng tin cậy 95% là 269,38; 310,68) và TCD4 > 500/mm3 (593,24 ± 168,14, khoảng tin cậy 95% là 528,13; 658,35). Bảng 1 Trong khảo sát về số lượng TCD4 chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân lao/HIV(+). Đối với bệnh nhân có TCD4 tại thời ñiểm chẩn ñoán lao<100/mm3, tỉ lệ tử vong là 68,89% (31/45 trường hợp có TCD4<100mm3) tử vong sớm trong vòng 1-6 tháng từ sau chẩn ñoán lao. Phân nhóm theo ñịnh nghĩa CDC. Theo CDC (1993), những người lớn bị nhiễm HIV ñược phân nhóm dựa trên bối cảnh lâm sàng với HIV(+) và số lượng tế bào TCD4. Cách phân nhóm bệnh này dựa trên 3 mức ñộ của TCD4 (500/mm3) và nhóm triệu chứng lâm sàng: nhóm A không triệu chứng, nhóm B có triệu chứng không thuộc nhóm A nhưng phải là triệu chứng của nhóm C và nhóm C là nhóm có các bệnh lý xác ñịnh là AIDS. Theo cách phân nhóm này, tất cả những Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 168 người HIV(+) có số lượng TCD4<200/mm3 là bị AIDS bất kỳ là có hay không có các triệu chứng liên quan HIV/AIDS hay các bệnh cơ hội. Về mặt lâm sàng bệnh lao (ở phổi hoặc ngoài phổi) thuộc nhóm C. Một khi bệnh nhân HIV(+) ñã ñược xếp vào nhóm B thì không thể xếp lại vào nhóm A mặc dù bệnh ñã ñược ñẩy lùi(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận. Số lượng TCD4 Giai ñoạn AIDS N=121 % > 500/mm3 C1 25 20,66% 200-499/mm3 C2 31 26,45% <200/mm3 C3 64 52,89% Trong 64 trường hợp TCD4<200mm3 có 45 trường hợp có TCD4<100/mm3 (70,31% 45/64) và trong 45 trường hợp này có 40 trường hợp TCD4<50/mm3 (88,89% 40/45) (Bảng 1, 2) Trong nhóm TCD4<200mm3 chúng tôi ghi nhận: 199-50/mm3 = 24/121 (19,83%). < 50/mm3 = 40/121 (33,06%) (tử vong ghi nhận trong nhóm TCD4<50/mm3 là 35/40 – 87,5%). 79,34% bệnh nhân HIV(+) ñến cơ sở y tế trong giai ñoạn suy giảm miễn dịch nặng TCD450% trong giai ñoạn suy giảm miễn dịch trầm trọng TCD4<200/mm3 và trong ñó >70% các trường hợp trong giai ñoạn ñe dọa tử vong (TCD4<100/mm3). Phần lớn bệnh nhân không biết mình ñã bị nhiễm HIV(+), khi biết nhiễm là ñã ở giai ñoạn cuối (AIDS) mới ñến cơ sở y tế hoặc bệnh viện ở giai ñoạn rất trễ với một tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng và ñã có bệnh nhiễm trùng cơ hội. Định lượng RNA HIV-1/huyết tương theo số lượng TCD4: Khi hệ thống miễn dịch tế bào bị suy giảm do nhiễm HIV, tạo ñiều kiện cho vi khuẩn lao tiềm ẩn trong cơ thể tái hoạt ñộng, sinh sản và gây bệnh hoặc làm cho cơ thể suy yếu mất sức ñề kháng dễ bội nhiễm M. tuberculosis từ môi trường bên ngoài và khi bệnh lao phát triển trên cơ thể bệnh nhân, HIV(+) sẽ tác ñộng ngược lại trên sự ñáp ứng miễn dịch làm cho HIV phát triển, nhân lên một cách nhanh chóng, thúc ñẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV và AIDS và từ ñó ñưa tỉ lệ tử vong của bệnh nhân HIV tăng lên(2,7,13,16). Kết quả từ Bảng 3 và 4 về ñịnh lượng RNA của HIV-1/huyết thanh (tính bằng log copies/ml) xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 và so sánh giữa lao và không lao/HIV(+) chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm TCD4 và lượng RNA của HIV-1. Nồng ñộ vi-rút cao/huyết tương gặp nhiều ở mức ñộ suy giảm miễn dịch trầm trọng (p<0,001), ñặc biệt là ở nhóm bệnh nhân lao/HIV(+) khi so sánh trung bình TCD4 của bệnh nhân lao/HIV(+) và không lao/HIV(+) xếp loại theo số lượng RNA của HIV-1. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm lao và không lao/HIV(+). Bệnh cảnh lao làm tình trạng suy giảm miễn dịch nặng nề hơn. Thực hiện phép kiểm phi tham số cho thấy hệ số tương quan theo tương quan sắp hạng Spearman là rs=-1, mức ý nghĩa 0,05 có tương quan nghịch ñảo hoàn toàn giữa các hạng. Chúng tôi ghi nhận phần lớn bệnh nhân ở giai ñoạn suy giảm miễn dịch nặng TCD4<500/mm3 (Bảng 3, 4) và có nồng ñộ vi-rút rất cao trong huyết thanh. Tình trạng suy giảm miễn dịch càng nặng nề hơn ở bệnh nhân mắc lao/HIV(+), khi có cùng nồng ñộ vi-rút với bệnh nhân HIV(+) không lao khi so sánh (p<0,001). Ghi nhận tử vong ở bệnh nhân lao/HIV(+) ở nhóm TCD4<50/mm3 (9/14 trường hợp lao TCD4<200/mm3 là 64,29%). 7 trường hợp tử vong / 9 trường hợp lao / HIV(+) có TCD4 < 50/mm3 và nồng ñộ vi-rút > 5 (Bảng 5) là 77,78% tử vong sớm trong vòng 1-2 tháng từ sau chẩn ñoán lao. Không ghi nhận có trường hợp tử vong nào trong cùng thời ñiểm ở cùng nhóm bệnh nhân HIV(+), mặc dù có TCD4<100/mm3 và có cùng nồng ñộ vi-rút nhưng không mắc lao. Như Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 169 vậy lao có thể xem như là một ñồng yếu tố thúc ñẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV/AIDS ñến tử vong. KẾT LUẬN Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và HIV ñưa ñến những hình thái lâm sàng và cận lâm sàng ngày càng phức tạp làm cho việc chẩn ñoán lao/HIV có thể càng khó khăn hơn. Lao là bệnh cơ hội thường gặp, tỉ lệ mắc lao ở ñối tượng nhiễm HIV(+) là từ 30-40%. Phần lớn ñến với cơ sở y tế ở giai ñoạn rất muộn là nguồn lây lao và HIV rất lớn cho cộng ñồng. Chương Trình Chống Lao cần phát hiện, ñiều trị sớm và quản lý ñược bệnh nhân lao/HIV(+). (Nhằm cắt ñứt nguồn lây lao cho cộng ñồng) cũng như các bệnh cơ hội khác ngoài lao nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân lao / HIV(+) trong sự hợp tác chặt chẽ giữa Chương Trình Chống Lao và Chương Trình Phòng Chống AIDS. Khi mà chiến lược vắc-xin phòng và ñiều trị HIV hiệu quả còn ñang trên con ñường nỗ lực tìm kiếm, thuốc ñiều trị kháng vi-rút HIV mắc tiền, có hiệu quả nhất ñịnh, phải ñiều trị suốt ñời và chưa phải là giai ñoạn mà mọi bệnh nhân HIV ñều có thể ñược ñiều trị miễn phí thì chiến lược tuyên truyền giáo dục phòng chống lây nhiễm HIV bằng các phương tiện sẵn có hiện nay vẫn là hàng ñầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Abouya L., Coulibaly J.M., Coulibaly D., Kassim S., Ackah A., Greenberg A.E., Wiktor S.Z., De Cock K.M. (1995), “Radiologic manifestation of pulmonary tuberculosis in HIV-1 infected patients in Abidjan Côte d’Ivoire”, Tub. and Lung Dis 76, pp. 436-440. 2 Cantwell M.F., Binkin N.J. (1996), “Tuberculosis in Sub-Sahara, Africa: A regional assessment of the impact of the human immunodeficiency virus and National Tuberculosis Control Program quality”, Tuberculosis and Lung Disease 77, pp. 220-225. 3 Centers for Disease Control (1993), “Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults”, Morbidity and Mortality weekly report, p.41, No R17, pp.1-9. 4 Daley C.L. (1995), “The typically” atypical “radiographic presentation of TB in advanced HIV disease”, Tub and lung dis, vol 76, 475-476. 5 Djuric O., Skocluc V., Jevtovic D.J., Pesic (1995), “Some aspects of pulmonary. Tuberculosis in AIDS patients”, Tub. and Lung Dis 76, (Suppl 2), pp.177-PA.12. 6 Keiper M.D., Beumont M., Elshami A., Langlotz C.P., Miller W.T. (1995), “CD4 T lymphocyte count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis”, Chest (107), pp.74-80. 7 Le Van Nhi, L Thi Quy, N Viet Co (2001), “Preliminary results of the relationship between clinical features, chest X- ray and CD4 T lymphocyte count among HIV(+) patients with tuberculosis”, Abstract book: 32nd World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Paris (France) 1-4 Nov. The Int J Tuber and Lung Dis. Vol.5, No.11, (Suppl 1), p.,S35. 8 Loc Thi Quy, L Van Nhi, N Viet Co (2001), “Preliminary operational result of the response to antituberculosis treatment among HIV positive patients with tuberculosis”, Abstract book: 32nd World Conference on Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Paris (France) 1-4 Nov. The Int J Tuber and Lung Dis., Vol.5, No.11, (Suppl 1) p.S42. 9 Le Van Nhi, L Thi Quy (2002), “Prognostic value of tuberculin testing in tuberculosis associated HIV patients in Ho Chi Minh City – Vietnam”, Abstract book: 33nd IUATLD World Conference on Lung Health, 6-10 Oct 02, Montréal, Québec – Canada, The Int J Tuber and Lung Dis., PD-042, pp. S173-174. 10 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Theo dõi tỉ lệ HIV (+) ở bệnh nhân lao nhập viện tại Trung Tâm Phạm Ngọc Thạch và thu dung ñiều trị tại 12 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1993 ñến 1995”, Nội san lao và bệnh phổi, Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.79-88. 11 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Một số nhận xét ban ñầu về mối liên quan giữa các ñặc ñiểm lâm sàng, hình ảnh Xquang phổi và số lượng CD4 ở bệnh nhân lao/HIV(+)”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Trường ñại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Tập 5, số 1, tr.42-48. 12 Lộc Thị Quý, Lê Văn Nhi, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Nhận ñịnh ban ñầu về ñáp ứng ñiều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại thực ñịa”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Trường ñại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tập 5 (2), tr. 110-118. 13 Lê Văn Nhi (2003). Nghiên cứu dịch tễ và các hình thái lâm sàng lao/HIV(+) tại TP.HCM. Luận án tiến sĩ y học 2003. 14 Pilheu J.A., De Salvo M.C., Gonzaler J. D. Rey (1995), “Decreased T-CD4/CD8 lymphocytes in severe cases of tuberculosis”, Tub lung dis (76) suppl 2, No.130, pp. 153-PA12. 15 Small P.M., Hopewell P.C., Singh S.P. et al., (1994), “The epidemiology of tuberculosis in San Francisco. A population-based study using conventional and molecular methods, N Engl J Med 330, pp. 1703-1709. 16 Theuer C.P., Hopewell P.C., Elias D. et al (1990), “Human immunodeficiency virus infection in tuberculosis patients”, J Infect Dis (162), pp. 8-12.