KẾT LUẬN
Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và HIV đưa đến những hình thái lâm sàng và cận lâm sàng
ngày càng phức tạp làm cho việc chẩn đoán lao/HIV có thể càng khó khăn hơn. Lao là bệnh cơ
hội thường gặp, tỉ lệ mắc lao ở đối tượng nhiễm HIV(+) là từ 30-40%. Phần lớn đến với cơ sở y
tế ở giai đoạn rất muộn là nguồn lây lao và HIV rất lớn cho cộng đồng. Chương Trình Chống Lao
cần phát hiện, điều trị sớm và quản lý được bệnh nhân lao/HIV(+). (Nhằm cắt đứt nguồn lây lao
cho cộng đồng) cũng như các bệnh cơ hội khác ngoài lao nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống
cho bệnh nhân lao / HIV(+) trong sự hợp tác chặt chẽ giữa Chương Trình Chống Lao và Chương
Trình Phòng Chống AIDS. Khi mà chiến lược vắc-xin phòng và điều trị HIV hiệu quả còn đang
trên con đường nỗ lực tìm kiếm, thuốc điều trị kháng vi-rút HIV mắc tiền, có hiệu quả nhất định,
phải điều trị suốt đời và chưa phải là giai đoạn mà mọi bệnh nhân HIV đều có thể được điều trị
miễn phí thì chiến lược tuyên truyền giáo dục phòng chống lây nhiễm HIV bằng các phương tiện
sẵn có hiện nay vẫn là hàng đầu.
9 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 65 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Các thể lâm sàng lao ở bệnh nhân lao/HIV (+) theo các giai đoạn miễn dịch, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 161
CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO / HIV (+)
THEO CÁC GIAI ĐOẠN MIỄN DỊCH
Lê Văn Nhi*
TÓM TẮT
Mở ñầu: Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xuất hiện sớm, thường gặp và có nguy cơ tử vong cao ở bệnh
nhân HIV(+). Những biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và
phụ thuộc chủ yếu vào mức ñộ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát mối liên quan giữa các thể lâm sàng lao và số lượng CD4/mm3 ở bệnh
nhân lao/HIV(+).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với 121 ñối tượng nghiện chích ma túy
(IDU) là lao mới/HIV(+) tại TP.HCM.
Kết quả: Các thể lao của bệnh nhân lao mới/HIV(+) khi CD4<200/mm3: 62,5% lao phổi, 35,9% lao
phối hợp và 1,5% lao ngoài phổi, khuynh hướng tỉ lệ lao phối hợp tăng lên khi tình trạng miễn dịch suy giảm
(p<0,05). 79,34% bệnh nhân lao/HIV(+) ñến cơ sở y tế trong giai ñoạn suy giảm miễn dịch nặng
CD4<500/mm3, trên 50% là trong giai ñoạn suy giảm miễn dịch trầm trọng CD4<200mm3, trong ñó trên
70% các trường hợp trong giai ñoạn ñe dọa tử vong CD4<100/mm3 lao có thể xem là một ñồng yếu tố thúc
ñẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV/AIDS ñến tử vong.
Kết luận: Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và HIV ñưa ñến những hình thái lâm sàng và cận lâm sàng
ngày càng phức tạp làm cho việc chẩn ñoán lao/HIV có thể càng khó khăn hơn. Lao là bệnh cơ hội thường
gặp, tỉ lệ mắc lao ở ñối tượng nhiễm HIV(+) là từ 30-40%. Phần lớn ñến với cơ sở y tế ở giai ñoạn rất muộn
là nguồn lây lao và HIV rất lớn cho cộng ñồng. Chương Trình Chống Lao cần phát hiện, ñiều trị sớm và
quản lý ñược bệnh nhân lao/HIV(+) (nhằm cắt ñứt nguồn lây lao cho cộng ñồng) cũng như các bệnh cơ hội
khác ngoài lao nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân lao / HIV(+) trong sự hợp tác chặt chẽ
giữa Chương Trình Chống Lao và Chương Trình Phòng Chống AIDS. Khi mà chiến lược vắc-xin phòng và
ñiều trị HIV hiệu quả còn ñang trên con ñường nỗ lực tìm kiếm, thuốc ñiều trị kháng vi-rút HIV mắc tiền, có
hiệu quả nhất ñịnh, phải ñiều trị suốt ñời và chưa phải là giai ñoạn mà mọi bệnh nhân HIV ñều có thể ñược
ñiều trị miễn phí thì chiến lược tuyên truyền giáo dục phòng chống lây nhiễm HIV bằng các phương tiện sẵn
có hiện nay vẫn là hàng ñầu.
Từ khóa: HIV, Suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh cơ hội.
ABSTRACT
CLINICAL FORMS IN TUBERCULOSIS ASSOCIATED HIV PATIENTS (TB/HIV)
ACCORDING TO THEIR DEGREE OF IMMUNOSUPPRESSION
Le Van Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 161 - 169
Introduction: Tuberculosis (TB) is a common early opportunistic infection with high mortality rate
among HIV/AIDS patients. There is a wide diversity of clinical and paractinical manifestations that depend
on the degree of severity of immunosuppression.
Objective: To assess the relationship between the clinical forms, and the TCD4 count among TB/HIV
patients.
Methods: Cross sectional study with 121 new TB/HIV(+) among intravenous drug users (IDU) in
HCMC.
Result: Clinical forms of TB/HIV(+) with TCD4 < 200/mm3 are as follow: pulmonary TB: 62.5%;
associated TB: 35.9%; extrapulmonary TB: 1.5%; the associated form of TB increases with the severity of
immunosuppression (p<0.05). 79.3% of TB/HIV(+) have access to the medical service with a severe
immunodepression, mostly with TCD4 < 500/mm3, 50% of them have TCD4 < 200/mm3. 70% of the TCD4
Trường Đại Học Y Khoa – Phạm Ngọc Thạch TP.HCM
Địa chỉ liên lạc: TS. Lê Văn Nhi. ĐT : 0913916589 Email : Le_vannhi@yahoo.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 162
< 200/mm3 are at a life threatening stage. TB is a major risk factor for progression to death in HIV patients.
Conclusion: The interactions between TB and HIV make the clinical forms and paraclinical
apprearances very diverse and the diagnosis of TB is more complicated. Pulmonary TB is still the
commonest form of TB. The prevalence of TB among HIV is 30-40%. Most of them reach medical service at
a very late stage and then contribute to the dissemination of the disease in the community. The national TB
control program has to strengthen the activities especially in the early case detection and treatment of
TB/HIV, and also to coordinate with the AIDS program to decrease the burden of TB/HIV and to offer them
a chance of survival with increasing quality of life. While the vaccine for HIV is not yet available, the anti
retroviral drugs is expensive and not efficient and most of the HIV patients cannot afford a lifetime
treatment, education and communication with available material are still the most important tool to prevent
HIV infection.
Keywords: HIV: Human Immunodeficiency Virus; IDU: Intravenous Drug Users; TCD4: Enumeration
of TCD4 lymphocytes; IDR: Intradermo Reaction; TB: Tuberculosis.
MỞ ĐẦU
Nhiều y văn cho thấy nhiễm HIV ở bệnh nhân
lao ngoài phổi cao hơn ở bệnh nhân lao phổi ñơn
thuần. Ở Châu Phi, thời kỳ trước ñại dịch HIV, lao
ngoài phổi chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (tỷ lệ lao ngoài
phổi ñơn thuần và lao ngoài phổi phối hợp với lao
phổi khoảng 11%). Tỷ lệ này thay ñổi trong những
năm gần ñây. Số liệu từ Cộng hòa Trung Phi cho
thấy ở bệnh nhân lao/HIV(+) người lớn, 31% có ít
nhất 1 vị trí lao ngoài phổi. Nghiên cứu tại Malawi
và Kenya ghi nhận 57% và 53% bệnh nhân HIV(+)
bị lao ngoài phổi, so sánh với 20% và 19% ở bệnh
nhân HIV(-). Tại Brazil, trong 399 trường hợp lao,
62% là lao ngoài phổi hoặc ñơn thuần hoặc phối
hợp với lao phổi. Một nghiên cứu khác ở các bệnh
nhân trong giai ñoạn tiến triển của HIV tại San
Francisco (Mỹ), ghi nhận ñược 38% lao phổi ñơn
thuần, 30% lao ngoài phổi và 32% lao ngoài phổi
kết hợp với lao phổi. Các báo cáo của Châu Phi và
Brazil cho thấy lao hạch là thường gặp nhất, ngoài
ra các dạng khác như lao màng phổi, màng tim và
lao kê cũng thường gặp. Tương tự báo cáo của
Cộng hòa Trung Phi, Zambia, Kenya và Brazil cho
thấy lao hạch ngoại vi và trung thất là dạng lao
ngoài phổi thường gặp nhất. Dạng lao kê lan tỏa
thường gặp ở trẻ em nhưng ñôi khi khó phát hiện.
Tuy nhiên việc tìm trực khuẩn lao trong máu khó
thực hiện tại các nước ñang phát triển do không tiến
hành cấy máu thường quy. Thật ra tất cả các cơ
quan ñều có thể là vị trí lao ngoài phổi bao gồm
ñường tiêu hóa, gan, não, tiết niệu sinh dục, phúc
mạc và xương(1,4,5-9,11-13,14,15). Các số liệu và sự hiểu
biết của chúng ta về sự phân bố của lao ngoài phổi
phụ thuộc rất nhiều vào các phương tiện chẩn ñoán
hiện có: sinh thiết, xét nghiệm các chất dịch và
mô...
Nghiên cứu thực hiện nhằm khảo sát mối liên
quan giữa các thể lâm sàng lao và số lượng
CD4/mm3 ở bệnh nhân lao/HIV(+).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu N = 100 (bù
cho mất mẫu ± 21%). Tổng mẫu thu ñược 121 ñối
tượng là những người nghiện chích ma túy. (IDU –
Intravenous Drug Users) HIV(+) bị mắc lao tại
TP.HCM. Thực hiện nghiên cứu từ sau luận án
Tiến sĩ (2003) từ năm 2003-2005(13). Tất cả 121 ñối
tượng nghiện chích ma túy HIV(+) bị mắc lao này
là những bệnh nhân mới (bệnh nhân chưa bao giờ
ñiều trị lao hoặc ñã dùng thuốc lao nhưng dưới 1
tháng).
- Các mẫu bệnh phẩm máu (ñảm bảo nguyên
tắc an toàn sinh học trong khi lấy máu) từ những
ñối tượng nghiện chích ma túy mắc lao/HIV(+).
Các mẫu không ghi họ tên, chỉ ñánh mã số vào
nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành thử nghiệm
theo thể thức vào dữ liệu giấu tên và ñồng thuận
hợp tác phù hợp.
- Thực hiện các xét nghiệm chẩn ñoán trong
nghiên cứu.
* Chẩn ñoán huyết thanh HIV(+) bằng thử
nghiệm Elisa với 2 sinh phẩm Genelavia/mix và
Serodia và Western Blot (WB).
* Tiêu chuẩn chẩn ñoán lao theo khuyến cáo
của Tổ Chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình
Chống Lao Quốc Gia.
AFB(+): Có vi khuẩn kháng cồn toan trong
ñàm qua soi kính hiển vi (sau khi nhuộm bằng kỹ
thuật Ziehl Neelsen).
Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 2 AFB(+) hoặc 1
AFB(+) và một phim X.quang phổi có tổn thương
lao tiến triển.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 163
Lao phổi AFB(-): Có 6 mẫu ñàm AFB(-) khác
nhau qua 2 lần khám cách nhau 2 tuần ñến 1 tháng
và hai phim X.quang phổi có tổn thương lao tiến
triển (chụp cách nhau 1 tháng) và sau khi không
ñáp ứng ñiều trị với kháng sinh phổ rộng hoặc xét
nghiệm ñàm AFB(-) nhưng nuôi cấy ñàm dương
tính.
Lao ngoài phổi: Dựa vào các dữ kiện lâm sàng
với sự hỗ trợ của X.quang, PCR hoặc cấy bệnh
phẩm hoặc mô học, tế bào học của sinh thiết và của
chọc hút bệnh phẩm xác ñịnh là lao.
* Các kỹ thuật hỗ trợ ñể chẩn ñoán lao ở bệnh
nhân lao/HIV(+).
Nuôi cấy và ñịnh danh vi khuẩn lao trên môi
trường Loewenstein Jensen (L.J), thực hiện kháng
sinh ñồ gián tiếp với phương pháp tỷ lệ (Canetti-
Grosset).
Chẩn ñoán xác ñịnh lao ở các mẫu bệnh phẩm
bằng kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction).
Sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ (FNA-
Fine Needle Aspiration) ñể chẩn ñoán mô học và tế
bào học. Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) ñể chẩn ñoán
xác ñịnh các trường hợp lao ngoài phổi.
* Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương
(log copies/ml).
Chọn ngẫu nhiên 35 bệnh nhân lao/HIV(+) ñể
khảo sát số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 và
so sánh với 35 bệnh nhân HIV(+) không mắc lao và
xếp loại theo số lượng TCD4/mm3.
Số lượng RNA/huyết tương của HIV-1 ñược ño
trong 2cc (ml) huyết tương ở mỗi bệnh nhân
HIV(+) mẫu ñược mã hóa, chuyển về Trung Tâm Y
Tế Dự Phòng TP.HCM và tiến hành ñịnh lượng
RNA của HIV-1 tại Brodeaux-Pháp. 2ml huyết
tương này ñược ñựng trong ống chứa EDTA giữ ở
nhiệt ñộ -800C và ñược ño với kỹ thuật b.DNA
(branched DNA). Sử dụng kỹ thuật Quantiplex
HIV-1 RNA 2.0 assay của tập ñoàn Chiron San
Francisco, CA. Đơn vị nồng ñộ RNA/huyết tương
của HIV-1 ñược tính bằng log copies/ml. Kỹ thuật
Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng sự
khuếch ñại phân tử lai tạo ñánh dấu.
- Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm thống
kê Epi-Info và Stata/Se phiên bản 10.0 ñể xử lý số
liệu và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p<0,05.
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 121 ñối tượng nghiện chích
ma túy IDU lao mới/HIV(+), chúng tôi ghi nhận
95% (115/121) là nam và 5% (6/121) là nữ, tỷ lệ
nam: nữ là 19:1, có ñộ tuổi trung bình 39 ± 6,39.
Bảng 1: Các thể lao của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) theo kết quả xét nghiệm ñàm, vị trí tổn thương và
số lượng TCD4 < mm3
TCD4 < 200/mm3 TCD4 ≥ 200-
499/mm3
TCD4 ≥
500/mm3
Tổng cộng Thể lao
n % n % n % n %
Lao phổi AFB(+) 29 45,31 19 59,38 17 68 65a 53,72
PCR (+) 4 6,25 1 4 5 4,13
Cấy (+) 7 10,94 9 28,13 4 16 20b 16,53
Lao phổi AFB (-
)*
AFB (-)
Lao ngoài phổi (tràn dịch màng
phổi, khớp)
1 1,56 1 3,13 2c 1,65
AFB(+) 16 25 3 12 19d 15,70
PCR(+)
Cấy (+) 4 6,25 1 3,13 5 4,13
Lao phổi hợp (lao
phổi với màng
phổi, màng tim,
màng bụng hoặc
với lao màng não
hoặc với lao hạch,
hoặc với lao
AFB (-
)
AFB (-) 3 4,69 2 6,25 5e 4,13
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 164
ruột**
Tổng cộng 64 (52,89%) 100% 32
(26,45%)
100% 25
(20,66%)
100% 121 100%
Pearson chi2 = 20,6544; p = 0,056; Fisher’s exact, p = 0,017
121 BN lao/HIV(+): 6 nữ (5%); 115 nam
(95%), 100% xì ke, trong ñó 4,96% (6/121) vừa xì
ke vừa là mại dâm.
a. 1 lao phổi AFB (+) phối hợp viêm màng não
do nấm C.néoformans.
b. 17 trường hợp lao kê có cấy (+).
c. 1 tràn dịch màng phổi 2 bên, 1 lao khớp háng
trái.
d: 1 lao phổi, lao hạch, viêm màng não do nấm
C.néoformans.
e: 5 lao kê phối hợp với lao ngoài phổi khác.
** Lao phối hợp = 29 trường hợp (23,9% =
29/121).
* Lao phổi AFB(-) và lao phối hợp AFB(-) có
cấy (+) hoặc PCR(+): 30 trường hợp (24,79% =
25/121).
Lao/HIV (+) > 50% ñến với cơ sở y tế giai
ñoạn muộn; có tỷ lệ AFB (+)/TCD4 < 200/mm3 =
70,31% là nguồn lây lao và lây HIV(+) cho cộng
ñồng.
Bảng 2: Trung bình, ñộ lệch chuẩn của số lượng TCD4 ở các nhóm bệnh nhân lao – không lao có huyết
thanh HIV(+); lao – không lao huyết thanh HIV(-) và ở nhóm bệnh nhân có huyết thanh HIV(+) với biểu
hiện lâm sàng nặng hoặc có các bệnh nhiễm trùng cơ hội không do lao kèm theo.
Nhiễm trùng cơ
hội.
Tình trạng HIV
Lao Không lao
HIV(+) có biểu hiện lâm
sàng hoặc nhiễm trùng cơ
hội không do lao kèm theo *
HIV (+) TCD4/mm3 = 187,36 ±
92,32
n = 121
TCD4/mm3 = 325,04 ± 314,81
n = 50
TCD4/mm3 = 123,92 ± 95,71
n = 55
HIV (-) TCD4/mm3 = 784,04 ±
214,33
n = 50(**)
TCD4/mm3 = 792,64 ± 222,14
n = 35(**)
p = 0,000; F = 2540,61.
* Toxoplasmose não, hạch toàn thân, viêm
họng ñỏ, ñau, khó nuốt, sốt cao >400C kéo dài, tiêu
chảy kéo dài, viêm màng não do nấm Cryptococcus
néoformans, áp-xe mô mềm rộng, suy kiệt nặng.
Trung bình, ñộ lệch chuẩn TCD4 ở nhóm bệnh
nhân lao phối hợp / HIV(+): TCD4 = 97,48 ±
102,91.
** Các số liệu từ luận án Tiến sĩ Y Học của Lê
Văn Nhi (2003).
Bảng 3: Số lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log Copies/ml) ở các nhóm bệnh nhân lao và không lao
nhiễm HIV(+) xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 (tế bào/mm3).
< 200/mm3 200-499/mm3 ≥ 500/mm3 Số lượng TCD4/mm3 và tình trạng
lao. Số lượng RNA của HIV-1 (log
copies/ml)
Không
lao
Lao Không lao Lao Không
lao
Lao
Tổng
cộng
< 3 2 1 3
3 < 4 1 1 4 4 7 2 19
4 – 5 3 3 6 9 7 4 32
> 5 3 10 1 1 15
Tổng cộng 7 14 12 14 15 7 69*
(a) (b) (c) (d)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 165
* 1 mẫu máu của nhómbệnh nhân HIV (+)
không mắc lao bị tán huyết, không ño ñược số
lượng CD4 và RNA.
a) 1 trường hợp < 100/mm3.
b) 9 trường hợp < 50/mm3, 1 trường hợp lao
AFB(-), C(+) số lượng RNA 4-5.
c) 6 trường hợp > 500/mm3.
d) 2 trường hợp > 500/mm3, lao AFB(+) hình
ảnh X.quang thâm nhiễm có hang thùy giữa và
dưới, số lượng RNA 4-5.
Ở bệnh nhân lao/HIV(+):
- 6 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml
RNA của HIV-1>5: tử vong sớm.
- 1 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml
RNA của HIV-1 4-5: tử vong sớm.
- 2 trường hợp TCD4 200-499/mm3 và log
copies/ml RNA của HIV-1 4-5: tử vong sớm.
- 1 trường hợp TCD4<50/mm3 và log copies/ml
RNA của HIV-1 > 5: tử vong sớm.
- Giữa số lượng TCD4/mm3 và số lượng RNA
của HIV-1 (tính chung ở bệnh nhân lao – không
lao/HIV(+)) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p
=0,000013 Chi2 = 27,88 (22,2% trị số lý thuyết < 5)
(Không so sánh hàng: số lượng RNA của HIV-1 có
tri số < 1).
- Giữa số lượng TCD4/mm3 và số lượng RNA
của HIV-1. (Ở bệnh nhân lao) Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê p=0,005911, Chi2 = 14,45 (77,8%
trị số lý thuyết < 5) (Không so sánh hàng: Số lượng
RNA của HIV-1, 100% có trị số lý thuyết < 1).
Nhận xét: Ở cùng tình trạng miễn dịch, thì
bệnh nhân lao/HIV(+) luôn có số lượng siêu vi cao
hơn so với bệnh nhân nhiễm HIV(+) không mắc
lao.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 166
Bảng 4: Trung bình, ñộ lệch chuẩn của số lượng TCD4(tế bào/mm3) và số lượng RNA của HIV-
1/huyết tương (log copies/ml) ở các nhóm bệnh nhân lao và không lao nhiễm HIV (+).
Lao/HIV(+) N = 35 Không lao/HIV(+) N = 34 Trung bình TCD4/mm3
và ñộ lệch chuẩn. Số
lượng RNA của HIV-1
(log copies/ml)
Số trung bình TCD4
± SD n
Số trung bình TCD4 ±
SD n
p
< 3 0 561 ± 434,75 3
3 < 4 395 ± 215,36 7 419,33 ± 158,79 12 p = 0,000983
4 – 5 316,05 ± 192,61 16 342,38 ± 178,52 16 p = 0,000004
> 5 126,33 ± 129,29* 12 161 ± 29,60 3 p = 0,000103
p = 0,000000, F = 145,41; p = 0,000000, F = 526,08.
* 6 trường hợp TCD4< 50.
Nhận xét: Ở bệnh nhân HIV (+) có số lượng RNA của HIV-1 (log copies/ml) > 5 ñều có số
trung bình TCD4<200/mm3 và ở bệnh nhân HIV(+) mắc lao có số trung bình TCD4 thấp hơn so
với bệnh nhân HIV(+) không mắc lao (p<0,001).
BÀN LUẬN
Xét nghiệm ñàm
Lao kê ở bệnh nhân HIV(-) thường ít khi tìm thấy ñược vi khuẩn lao trong ñàm(8,10,16). Trong
các nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ñược ở bệnh nhân HIV(+) với hình ảnh Xquang có dạng
thâm nhiễm nốt mô kẽ hoặc kê hai phổi lại có nhiều vi khuẩn lao. Điều này ñược xác ñịnh bởi tần
suất xét nghiệm ñàm trực tiếp hoặc có PCR(+) hoặc có cấy dương tính cao là 100% (17/17) ở
nhóm bệnh nhân có TCD4 < 200/mm3 (Bảng 1). Do ñó với các trường hợp AFB(-), PCR(+) hoặc
cấy dương tính có thể bỏ sót do ưu tiên ñiều trị của Chương Trình Chống Lao là các bệnh nhân có
AFB(+). Nhưng nếu bệnh nhân không ñược ñiều trị sớm hoặc chậm trễ trong chẩn ñoán và thu
dung ñiều trị thì hình ảnh Xquang sẽ nhanh chóng thay ñổi, diễn biến lâm sàng xấu, ñe dọa tử
vong cao(2,7,13,15).
Cấy chẩn ñoán xác ñịnh M.tuberculosis: thực hiện ở bệnh nhân lao phổi ñơn thuần AFB(-)
ghi nhận có 20/25 trường hợp có cấy dương tính chiếm tỷ lệ 80%. Trong ñó 5 trường hợp lao
phổi ñơn thuần AFB(-) còn lại thì có PCR(+). Tính chung cho tất cả lao phổi AFB(-) ñơn thuần
và phối hợp với các lao khác thì cấy dương tính là: 25/35 tỷ lệ 71,43% (Bảng 1). Tỷ lệ
AFB(+)/TCD4 < 200/mm3 là 70,31% (45/64). Và trong 121 trường hợp thì tỷ lệ lao phổi ñơn
thuần có AFB(+) hoặc có PCR(+) hoặc có cấy dương tính là 90/121 = 74,38%. Tỷ lệ AFB(+),
PCR(+), cấy dương tính của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) là 94,21% (114/121), trong ñó
AFB(+) là 69,4% (84/121). Tử vong ghi nhận trong thể lao phối hợp là 89,66% (26/29) ở cả 2
nhóm TCD4 < 200/mm3 và TCD4 = 200-499/mm3. Chúng tôi ghi nhận bệnh nhân thường ñến cơ
sở y tế ở giai ñoạn rất muộn 52,89% (TCD4 < 200/mm3). Có thể do phần lớn bệnh nhân là ñối
tượng nghiện chích ma túy: 100%, trong ñó 4,96% (6/121) vừa nghiện chích ma túy vừa là mại
dâm (Bảng 1). Đây có thể là mối nguy cơ lây lan lao (tỷ lệ AFB(+) / TCD4 < 200/mm3 là
70,31%) và HIV cho cộng ñồng nếu không sớm ñược chẩn ñoán phát hiện.
Sự liên quan giữa thể lao và số lượng CD4/mm3. Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xảy ñến
sớm, thường gặp và có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân HIV(+). Những biểu hiện lâm sàng của
lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức ñộ suy giảm miễn
dịch của bệnh nhân. Ở giai ñoạn HIV tiến triển nặng thì các thể lao thường biểu hiện ở dạng lan
tỏa, tổn thương lan rộng và thường gặp là lao ngoài phổi hơn là lao phổi. Việc chẩn ñoán lao ở
bệnh nhân nhiễm HIV(+) có thể gặp nhiều khó khăn do tỷ lệ lao ngoài phổi cao. Xét nghiệm ñàm
trực tiếp thường âm tính và hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi thường là không ñiển hình và
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 167
thay ñổi rất nhanh. Do ñó ở những khu vực có số mắc lao mới và số hiện mắc lao cao, nhiều
trường hợp lao/HIV(+) có thể không ñược ghi nhận(2,3,7,13,15,16).
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận ở 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+), thể lao phổi là thể lao
thường gặp nhất 74,4% (90/121) và lao phối hợp 24% (29/12/) thường gặp hơn lao ngoài phổi
ñơn thuần 1,7% (2/121). Như thế khác với y văn thế giới, trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi
nhận ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại TP.HCM thì lao phổi là thể lao thường gặp nhất và gặp ở mọi
giai ñoạn HIV, tỷ lệ lao phối hợp có khuynh hướng tỷ lệ tăng dần khi bệnh nhân HIV ở giai ñoạn
tiến triển nặng (TCD4 < 200/mm3). Trong các thể lao phối hợp này thì các trường hợp có AFB(+)
có số trung bình TCD4 là 99,14 ± 53,03 thấp hơn so với các trường hợp AFB(-) và cấy dương
tính, có số trung bình TCD4 /mm3 là 123 ± 97,93 (p = 0,001), ít gặp thể lao ngoài phổi ñơn thuần.
Lao phối hợp AFB(-), lao phổi AFB(-) là thể lao thường gặp ở giai ñoạn tiến triển nặng (Bảng 1).
Số trung bình TCD4 của lao / HIV(+): Theo Theuer và cộng sự, ở bệnh nhân lao/HIV có
trung bình TCD4 là 345/mm3, một số công trình nghiên cứu khác cho thấy, số trung bình TCD4
của bệnh nhân lao/HIV(+) là từ 316,5/mm3, ñến 323/mm3 với hình ảnh X.quang phổi ñiển hình,
và khi X.quang phổi biểu hiện hình ảnh không ñiển hình thì trung TCD4 là 69/mm3(5,13,14,16).
Trung tâm kiểm soát phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho thấy số trung bình TCD4 ở
bệnh nhân lao/HIV(+) biến thiên từ 250 ñến 500/mm3, ñối với lao ngoài phổi số trung bình TCD4
là 242/mm3 và ñối với lao tan tỏa hoặc lao kê số trung bình của TCD4 là từ 70 ñến 79mm3(3,14,16).
Nghiên cứu trên 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+), chúng tôi ghi nhận ñược số trung bình
TCD4 của lao/HIV(+) là 187,36/mm3 thấp hơn so với các nghiên cứu trên. Đối với lao lan tỏa
phối hợp nhiều cơ quan, số trung bình TCD4 là 97,48/mm3 (Bảng 2). Trong nghiên cứu ghi nhận
ñược 2 trường hợp lao ngoài phổi ñơn thuần, 1 trường hợp là lao khớp háng trái TCD4 =
201/mm3, và một trường hợp là tràn dịch màng phổi lượng lớn cả hai bên TCD4 là 198/mm3. Sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) khi so sánh số trung bình TCD4, ở các nhóm bệnh
lao/HIV(+) trung bình TCD4=187,36/mm3, không lao/HIV(+) trung bình TCD4=325,04/mm3,
lao/HIV(-) trung bình TCD4=784,04/mm3; không lao/HIV(-) trung bình TCD4=792,64/mm3 và ở
nhóm bệnh nhân lao HIV(+) có biểu hiện lâm sàng nặng hoặc nhiễm trùng cơ hội khác không do
lao kèm theo có trung bình TCD4 là 123,92/mm3 (Bảng 2). Trong nhóm bệnh nhân lao không có
HIV, ghi nhận 1 trường hợp lao phổi AFB(+) có tổn thương X.quang lan rộng, phối hợp lao
màng não và lao hạch, thể trạng suy kiệt nặng, số lượng tuyệt ñối TCD4 là 181/mm3. Pilheu và
cộng sự cho thấy số trung bình TCD4 ở bệnh nhân lao phổi nặng / HIV(-) là 341/mm3. Cũng
trong nghiên cứu này của Pilheu, có 2 bệnh nhân tử vong vài tuần sau khi trị lao có số lượng
TCD4 là 180 và 220/mm3 tại thời ñiểm chẩn ñoán lao(1,4,13,14,16).
Trung bình và ñộ lệch chuẩn của số lượng TCD4 của 121 bệnh nhân lao mới/HIV(+) xếp loại
theo số lượng TCD4 (500mm3) TCD4<200 (73 ± 52,22, khoảng tin
cậy 95% là 60,62; 85,38); TCD4 = 200-499/mm3 (290,03 ± 59,56 khoảng tin cậy 95% là 269,38;
310,68) và TCD4 > 500/mm3 (593,24 ± 168,14, khoảng tin cậy 95% là 528,13; 658,35). Bảng 1
Trong khảo sát về số lượng TCD4 chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân
lao/HIV(+). Đối với bệnh nhân có TCD4 tại thời ñiểm chẩn ñoán lao<100/mm3, tỉ lệ tử vong là
68,89% (31/45 trường hợp có TCD4<100mm3) tử vong sớm trong vòng 1-6 tháng từ sau chẩn
ñoán lao.
Phân nhóm theo ñịnh nghĩa CDC.
Theo CDC (1993), những người lớn bị nhiễm HIV ñược phân nhóm dựa trên bối cảnh lâm
sàng với HIV(+) và số lượng tế bào TCD4. Cách phân nhóm bệnh này dựa trên 3 mức ñộ của
TCD4 (500/mm3) và nhóm triệu chứng lâm sàng: nhóm A không
triệu chứng, nhóm B có triệu chứng không thuộc nhóm A nhưng phải là triệu chứng của nhóm C
và nhóm C là nhóm có các bệnh lý xác ñịnh là AIDS. Theo cách phân nhóm này, tất cả những
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 168
người HIV(+) có số lượng TCD4<200/mm3 là bị AIDS bất kỳ là có hay không có các triệu chứng
liên quan HIV/AIDS hay các bệnh cơ hội. Về mặt lâm sàng bệnh lao (ở phổi hoặc ngoài phổi)
thuộc nhóm C. Một khi bệnh nhân HIV(+) ñã ñược xếp vào nhóm B thì không thể xếp lại vào
nhóm A mặc dù bệnh ñã ñược ñẩy lùi(3).
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận.
Số lượng
TCD4
Giai ñoạn AIDS N=121 %
> 500/mm3 C1 25 20,66%
200-499/mm3 C2 31 26,45%
<200/mm3 C3 64 52,89%
Trong 64 trường hợp TCD4<200mm3 có 45 trường hợp có TCD4<100/mm3 (70,31% 45/64)
và trong 45 trường hợp này có 40 trường hợp TCD4<50/mm3 (88,89% 40/45) (Bảng 1, 2)
Trong nhóm TCD4<200mm3 chúng tôi ghi nhận:
199-50/mm3 = 24/121 (19,83%).
< 50/mm3 = 40/121 (33,06%) (tử vong ghi nhận trong nhóm TCD4<50/mm3 là 35/40 –
87,5%).
79,34% bệnh nhân HIV(+) ñến cơ sở y tế trong giai ñoạn suy giảm miễn dịch nặng
TCD450% trong giai ñoạn suy giảm miễn dịch trầm trọng TCD4<200/mm3 và
trong ñó >70% các trường hợp trong giai ñoạn ñe dọa tử vong (TCD4<100/mm3).
Phần lớn bệnh nhân không biết mình ñã bị nhiễm HIV(+), khi biết nhiễm là ñã ở giai ñoạn
cuối (AIDS) mới ñến cơ sở y tế hoặc bệnh viện ở giai ñoạn rất trễ với một tình trạng suy giảm
miễn dịch trầm trọng và ñã có bệnh nhiễm trùng cơ hội.
Định lượng RNA HIV-1/huyết tương theo số lượng TCD4: Khi hệ thống miễn dịch tế bào bị
suy giảm do nhiễm HIV, tạo ñiều kiện cho vi khuẩn lao tiềm ẩn trong cơ thể tái hoạt ñộng, sinh
sản và gây bệnh hoặc làm cho cơ thể suy yếu mất sức ñề kháng dễ bội nhiễm M. tuberculosis từ
môi trường bên ngoài và khi bệnh lao phát triển trên cơ thể bệnh nhân, HIV(+) sẽ tác ñộng ngược
lại trên sự ñáp ứng miễn dịch làm cho HIV phát triển, nhân lên một cách nhanh chóng, thúc ñẩy
nhanh quá trình tiến triển của nhiễm HIV và AIDS và từ ñó ñưa tỉ lệ tử vong của bệnh nhân HIV
tăng lên(2,7,13,16).
Kết quả từ Bảng 3 và 4 về ñịnh lượng RNA của HIV-1/huyết thanh (tính bằng log copies/ml)
xếp loại theo số lượng TCD4/mm3 và so sánh giữa lao và không lao/HIV(+) chúng tôi ghi nhận sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm TCD4 và lượng RNA của HIV-1. Nồng ñộ vi-rút
cao/huyết tương gặp nhiều ở mức ñộ suy giảm miễn dịch trầm trọng (p<0,001), ñặc biệt là ở
nhóm bệnh nhân lao/HIV(+) khi so sánh trung bình TCD4 của bệnh nhân lao/HIV(+) và không
lao/HIV(+) xếp loại theo số lượng RNA của HIV-1. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê giữa 2
nhóm lao và không lao/HIV(+). Bệnh cảnh lao làm tình trạng suy giảm miễn dịch nặng nề hơn.
Thực hiện phép kiểm phi tham số cho thấy hệ số tương quan theo tương quan sắp hạng Spearman
là rs=-1, mức ý nghĩa 0,05 có tương quan nghịch ñảo hoàn toàn giữa các hạng. Chúng tôi ghi
nhận phần lớn bệnh nhân ở giai ñoạn suy giảm miễn dịch nặng TCD4<500/mm3 (Bảng 3, 4) và có
nồng ñộ vi-rút rất cao trong huyết thanh. Tình trạng suy giảm miễn dịch càng nặng nề hơn ở bệnh
nhân mắc lao/HIV(+), khi có cùng nồng ñộ vi-rút với bệnh nhân HIV(+) không lao khi so sánh
(p<0,001). Ghi nhận tử vong ở bệnh nhân lao/HIV(+) ở nhóm TCD4<50/mm3 (9/14 trường hợp
lao TCD4<200/mm3 là 64,29%). 7 trường hợp tử vong / 9 trường hợp lao / HIV(+) có TCD4 <
50/mm3 và nồng ñộ vi-rút > 5 (Bảng 5) là 77,78% tử vong sớm trong vòng 1-2 tháng từ sau chẩn
ñoán lao. Không ghi nhận có trường hợp tử vong nào trong cùng thời ñiểm ở cùng nhóm bệnh
nhân HIV(+), mặc dù có TCD4<100/mm3 và có cùng nồng ñộ vi-rút nhưng không mắc lao. Như
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2010 169
vậy lao có thể xem như là một ñồng yếu tố thúc ñẩy nhanh quá trình tiến triển của nhiễm
HIV/AIDS ñến tử vong.
KẾT LUẬN
Sự tương tác giữa vi khuẩn lao và HIV ñưa ñến những hình thái lâm sàng và cận lâm sàng
ngày càng phức tạp làm cho việc chẩn ñoán lao/HIV có thể càng khó khăn hơn. Lao là bệnh cơ
hội thường gặp, tỉ lệ mắc lao ở ñối tượng nhiễm HIV(+) là từ 30-40%. Phần lớn ñến với cơ sở y
tế ở giai ñoạn rất muộn là nguồn lây lao và HIV rất lớn cho cộng ñồng. Chương Trình Chống Lao
cần phát hiện, ñiều trị sớm và quản lý ñược bệnh nhân lao/HIV(+). (Nhằm cắt ñứt nguồn lây lao
cho cộng ñồng) cũng như các bệnh cơ hội khác ngoài lao nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống
cho bệnh nhân lao / HIV(+) trong sự hợp tác chặt chẽ giữa Chương Trình Chống Lao và Chương
Trình Phòng Chống AIDS. Khi mà chiến lược vắc-xin phòng và ñiều trị HIV hiệu quả còn ñang
trên con ñường nỗ lực tìm kiếm, thuốc ñiều trị kháng vi-rút HIV mắc tiền, có hiệu quả nhất ñịnh,
phải ñiều trị suốt ñời và chưa phải là giai ñoạn mà mọi bệnh nhân HIV ñều có thể ñược ñiều trị
miễn phí thì chiến lược tuyên truyền giáo dục phòng chống lây nhiễm HIV bằng các phương tiện
sẵn có hiện nay vẫn là hàng ñầu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abouya L., Coulibaly J.M., Coulibaly D., Kassim S., Ackah A., Greenberg A.E., Wiktor S.Z., De Cock K.M. (1995),
“Radiologic manifestation of pulmonary tuberculosis in HIV-1 infected patients in Abidjan Côte d’Ivoire”, Tub. and
Lung Dis 76, pp. 436-440.
2 Cantwell M.F., Binkin N.J. (1996), “Tuberculosis in Sub-Sahara, Africa: A regional assessment of the impact of the
human immunodeficiency virus and National Tuberculosis Control Program quality”, Tuberculosis and Lung Disease
77, pp. 220-225.
3 Centers for Disease Control (1993), “Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case
definition for AIDS among adolescents and adults”, Morbidity and Mortality weekly report, p.41, No R17, pp.1-9.
4 Daley C.L. (1995), “The typically” atypical “radiographic presentation of TB in advanced HIV disease”, Tub and lung
dis, vol 76, 475-476.
5 Djuric O., Skocluc V., Jevtovic D.J., Pesic (1995), “Some aspects of pulmonary. Tuberculosis in AIDS patients”, Tub.
and Lung Dis 76, (Suppl 2), pp.177-PA.12.
6 Keiper M.D., Beumont M., Elshami A., Langlotz C.P., Miller W.T. (1995), “CD4 T lymphocyte count and the
radiographic presentation of pulmonary tuberculosis”, Chest (107), pp.74-80.
7 Le Van Nhi, L Thi Quy, N Viet Co (2001), “Preliminary results of the relationship between clinical features, chest X-
ray and CD4 T lymphocyte count among HIV(+) patients with tuberculosis”, Abstract book: 32nd World Conference on
Lung Health of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Paris (France) 1-4 Nov.
The Int J Tuber and Lung Dis. Vol.5, No.11, (Suppl 1), p.,S35.
8 Loc Thi Quy, L Van Nhi, N Viet Co (2001), “Preliminary operational result of the response to antituberculosis
treatment among HIV positive patients with tuberculosis”, Abstract book: 32nd World Conference on Lung Health of the
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Paris (France) 1-4 Nov. The Int J Tuber and
Lung Dis., Vol.5, No.11, (Suppl 1) p.S42.
9 Le Van Nhi, L Thi Quy (2002), “Prognostic value of tuberculin testing in tuberculosis associated HIV patients in Ho
Chi Minh City – Vietnam”, Abstract book: 33nd IUATLD World Conference on Lung Health, 6-10 Oct 02, Montréal,
Québec – Canada, The Int J Tuber and Lung Dis., PD-042, pp. S173-174.
10 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý (1996), “Theo dõi tỉ lệ HIV (+) ở bệnh nhân lao nhập viện tại Trung Tâm Phạm Ngọc Thạch
và thu dung ñiều trị tại 12 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh từ năm 1993 ñến 1995”, Nội san lao và bệnh phổi, Tổng
hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 22, tr.79-88.
11 Lê Văn Nhi, Lộc Thị Quý, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Một số nhận xét ban ñầu về mối liên quan giữa các ñặc ñiểm lâm
sàng, hình ảnh Xquang phổi và số lượng CD4 ở bệnh nhân lao/HIV(+)”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Trường ñại học Y
Dược TP. Hồ Chí Minh, Tập 5, số 1, tr.42-48.
12 Lộc Thị Quý, Lê Văn Nhi, Nguyễn Việt Cồ (2001), “Nhận ñịnh ban ñầu về ñáp ứng ñiều trị lao ở bệnh nhân lao/HIV(+)
tại thực ñịa”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Trường ñại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tập 5 (2), tr. 110-118.
13 Lê Văn Nhi (2003). Nghiên cứu dịch tễ và các hình thái lâm sàng lao/HIV(+) tại TP.HCM. Luận án tiến sĩ y học 2003.
14 Pilheu J.A., De Salvo M.C., Gonzaler J. D. Rey (1995), “Decreased T-CD4/CD8 lymphocytes in severe cases of
tuberculosis”, Tub lung dis (76) suppl 2, No.130, pp. 153-PA12.
15 Small P.M., Hopewell P.C., Singh S.P. et al., (1994), “The epidemiology of tuberculosis in San Francisco. A
population-based study using conventional and molecular methods, N Engl J Med 330, pp. 1703-1709.
16 Theuer C.P., Hopewell P.C., Elias D. et al (1990), “Human immunodeficiency virus infection in tuberculosis patients”, J
Infect Dis (162), pp. 8-12.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
cac_the_lam_sang_lao_o_benh_nhan_laohiv_theo_cac_giai_doan_m.pdf