Các yếu tố ảnh hưởng kết quả vi phẫu thuật túi phình mạch máu não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 324 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO Nguyễn Phong*, Đỗ Hồng Hải* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định các yếu tố ảnh hưởng kết quả vi phẫu thuật túi phình mạch máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Hồi cứu 308 bệnh nhân được vi phẫu thuật túi hình mạch máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012. Kết quả: Trong tổng số 308 bệnh nhân, độ tuổi trung bình là 50,4 tuổi. Hunt Hess I, II và III chiếm 96,1%, Hunt Hess IV, V chiếm 5,1%. Fisher I 31,5%, Fisher II 39,3%, Fisher III 15,3%, Fisher IV 14%. Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa Fisher và kết quả phẫu thuật theo GOS (p<0,05). Tỉ lệ bệnh nhân mổ trước ba ngày là 47,7%, sau ba ngày là 52,3%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật (p>0,05). Túi phình tuần hoàn trước chiếm 92,2% các trường hợp, túi phình tuần hoàn sau chiếm 7,8%. Túi phình động mạch thông trước 50%, động mạch não giữa chiếm 14,6%, túi phình thông sau 21,4%. Kết quả phẫu thuật tốt (GOS 4,5) của túi phình tuần hoàn trước chiếm 85,6%, tuần hoàn sau là 83%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Vi phẫu thuật kẹp túi phình tại bệnh viện Chợ Rẫy vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả loại bệnh lý này với tỉ lệ tử vong và di chứng chấp thấp. Tình trạng lâm sàng trước mổ, mức độ xuất huyết dưới nhện có liên quan đến kết quả phẫu thuật. Chúng tôi cũng thấy rằng tuổi và vị trí túi phình không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của loại bệnh lý này. Từ khóa: Vi phẫu thuật túi phình mạch máu não, Fisher, Hunt Hess, GOS. ABSTRACT FACTORS AFFECT MICROSURGICAL OUTCOME OF ANEURYSMS Nguyen Phong, Do Hong Hai* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 324-329 Objective: To identify factors affect microsurgical outcome of aneurysms at Cho Ray hospital. Method: Retrospective 308 cases of aneurysms operated at Cho Ray hosipital from 1/2011 to 6/2012 at Cho Ray hospital. Result: Mean age was 50.4, Hunt Hess I. II. III: 96.1%, Hunt Hess IV, V: 5.1%. Fisher I 31.5%, Fisher II 39.3%, Fisher III 15.3%, Fisher IV 14%. GOS of Fisher I, II is beter than that of Fisher III, IV (p<0.05). Operation before 72 hours: 47.7%, operation after 72 hours 52.3%, no difference in GOS between two groups (p>0.05). Anterior circulation aneurysms: 92.2%, posterior circulation aneurysms: 7.8%. Acom aneurysm 50%. MCA aneurysm: 14.6%. ICA pcom aneurysm: 21.4%. GOS 4.5 of anterior circulation aneurysm: 85.6%, posterior circulation aneurysm: 83%. There is no difference in GOS between each positions of aneurysms (p>0.05) Conclusion: Microsurgery of aneurysms is an effective method with good outcome. We determine that pre- operation clinical condition and degree of subarachnoid bleeding are factors affecting outcome and age and aneurysm positions do not influent the outcome of surgery. * Khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Phong, ĐT: 0903744085 ; email: drnguyenphong@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 325 Keyword: Aneurysm, SAH, GOS, Fisher. ĐẶT VẤN ĐỀ Túi phình mạch máu não là thương tổn lành tính, thường phát hiện do túi phình vỡ gây xuất huyết dưới nhện. Ngày nay trên thế giới có hai phương pháp điều trị loại thương tổn này là kẹp túi phình bằng vi phẫu và thả coil nút túi phình. Phẫu thuật kẹp túi phình vi phẫu đã được ứng dụng tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1997 đến nay và đã thu được những thành công nhất định về phương diện chẩn đoán cũng như phẫu thuật túi phình mạch máu não, do đó đã làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như di chứng của loại bệnh lý này. Tuy nhiên cho đến nay, chúng tôi vẫn chưa có nghiên cứu thống kê cụ thể các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật vi túi phình mạch máu não như: tuổi, vị trí túi phình, mức độ xuất huyết dưới nhện theo Fisher, phân độ lâm sàng theo Hunt Hess, thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẩu thuật. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu tìm các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật túi phình mạch máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2012, có tổng cộng 308 bệnh nhân được vi phẫu thuật kẹp túi phình mạch máu não tại khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Bệnh nhân được thu thập các yếu tố về: Dịch tễ học Triệu chứng lâm sàng: thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc nhập viện, dấu thần kinh khu trú và phân độ lâm sàng theo Hunt- Hess. Hình ảnh học: CTscan sọ não: chẩn đoán xuất huyết dưới nhện và phân độ xuất huyết dưới nhện theo Fischer, DSA hay CTA mạch máu não: thời điểm chụp chẩn đoán và vị trí túi phình trên phim. Đặc điểm phẫu thuật: thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên thang điểm Glasgow outcome score (GOS). Kết quả được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. KẾT QUẢ Trong tổng số 308 bệnh nhân, độ tuổi trung bình là 50,4 tuổi, thay đổi từ 4 tuổi đến 77 tuổi. Nam giới chiếm 40%, nữ chiếm 60%. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu gây ra do xuất huyết dưới nhện bao gồm đột ngột đau đầu dữ dội (90%), buồn nôn, nôn (85%), thay đổi tri giác (13,6%), dấu màng não (64,3%). Ngoài ra còn có những triệu chứng khác gây ra do túi phình chèn ép các dây thần kinh sọ như sụp mi dãn đồng tử (do liệt thần kinh vận nhãn) chiếm trường hợp (6,4%) và giảm thị lực kèm theo khuyết thị trường (do túi phình chèn ép thần kinh thị giác) chiếm 5 trường hợp (1,6%). Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Tỉ lệ (%) Đột ngột đau đầu dữ dội 90 Nôn 85 Giảm tri giác 13,6 Dấu màng não 64,3 Liệt vận nhãn 6,4 Giảm thị lực 1,6 Bảng 2: Phân độ lâm sàng theo Hunt Hess lúc nhập viện Hunt Hess Số lượng Tỉ lệ (%) I 100 32,5 II 161 54,2 III 29 9,4 IV 14 4,5 V 4 0,6 Phân độ lâm sàng theo Hunt Hess lúc nhập viện, Hunt Hess I, II và III chiếm tỉ lệ cao, lên dến 96,1%, so với Hunt Hess IV và V, chỉ chiếm 5,1%. Trong đa số các trường hợp, bệnh nhân nhập viện địa phương ngay sau khi có triệu chứng, chiếm 98% và đều được chẩn đoán xuất huyết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 326 dưới nhện bằng CTscan không cản quang, sau đó được chuyển viện lên tuyến trên, trung bình là 4,5 ngày, thay đổi từ 0 đến 120 ngày, trong đó những bệnh nhân được nhập viện sớm trước 3 ngày chiếm đến 72% các trường hợp, so với 28% nhập viện trễ sau 3 ngày. Tuy nhiên thời gian từ lúc nhập viện Chợ Rẫy đến lúc được chụp mạch máu não (bằng CT hay DSA mạch máu) não còn kéo dài, trung bình là 4 ngày kể từ lúc nhập viện, thay đổi từ 0 đến 18 ngày. Do thời gian chẩn đoán kéo dài dẫn đến thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến lúc phẫu thuật kéo dài, trung bình là 15 ngày. Phân độ xuất huyết dưới nhện theo Fisher, bao gồm 4 độ dựa vào CTscan không cản quang lúc nhập viện. Fisher I và II chiếm đa số các trường hợp (70,8%). Bảng 3: phân độ Fisher Fisher Số lượng Tỉ lệ (%) I 97 31,5 II 121 39,3 III 47 15,3 IV 43 14 Phân tích thống kê cho thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa phân độ Fisher và kết quả phẫu thuật theo GOS (p<0,05). Bảng 4: tương quan giữa phân độ xuất huyết dưới nhện theo Fisher và kết qủa phẫu thuật Fisher Tổng I II III IV GOS 1 1 2 1 3 7 2 6 0 0 0 6 3 5 7 8 2 22 4 11 19 3 5 38 5 74 93 35 33 235 Tổng 97 121 47 43 308 Kết quả phẫu thuật kém ở nhóm bệnh nhân Fisher III, IV (p<0,001). Trong nhóm bệnh nhân Fisher I và II, kết quả phẫu thuật tốt (GOS 4 và 5) là 64% so với 24,7% trong nhóm Fisher III và IV. Xét về thời điểm phẫu thuật sớm trước ba ngày và muộn sau ba ngày, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật (p>0,05). Bảng 5: tương quan giữa thời điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật GOS Tổng 1 2 3 4 5 Thời điểm mổ Sau 3 ngày 2 4 9 16 130 161 Trước 3 ngày 5 2 13 22 105 147 Tổng 7 6 22 38 235 308 Bảng 6: Tương quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật GOS Tổng 1 2 3 4 5 Nhóm tuổi Dưới 40 1 2 3 6 49 61 Trên 60 1 2 7 10 44 64 Từ 40 đến 60 5 2 12 22 142 183 Tổng 7 6 22 38 235 308 Kết quả phẫu thuật tốt trong từng nhóm tuổi theo thứ tự là 90%, 84,3% và 89,6%. Nhóm tuổi dưới 40 có kết quả phẫu thuật tốt cao hơn hai nhóm còn lại, tuy nhiên không có sự khác biệt về kết quả phẫu thuật giữa nhóm tuổi (p>0,05). Bảng 7: Tương quan giữa vị trí túi phình và kết quả phẫu thuật GOS Tổng 1 2 3 4 5 Thông trước 4 1 3 23 124 155 Não giữa 0 2 3 6 34 45 Thông sau 3 1 10 6 46 66 Não trước A1 0 1 0 0 4 5 Não trước A2 A3 0 0 0 0 5 5 Cạnh mấu giường 0 1 2 1 4 8 Tuần hoàn sau 0 1 4 2 18 24 Tổng 7 6 22 38 235 308 Túi phình tuần hoàn trước chiếm 92,2% các trường hợp, túi phình tuần hoàn sau chiếm 7,8%. Túi phình động mạch thông trước chiếm 50%, động mạch não giữa chiếm 14,6%, túi phình thông sau chiếm 21,4% các trường hợp. Kết quả phẫu thuật tốt (GOS 4, 5) của túi phình tuần hoàn trước chiếm 85,6% cao hơn tuần hoàn sau là 83%. tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả phẫu thuật xấu (GOS 1, 2, 3) của túi phình tuần hoàn trước là 10,8% thấp hơn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 327 của túi phinh tuần hoàn sau là 17,4%, tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). BÀN LUẬN Tuổi và kết quả phẫu thuật Hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng tuổi cao là yếu tố tiên lượng nặng của phẫu thuật(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phẫu thuật xấu trong nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi là 12%, so với 10% ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi. Tuổi ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật do tình trạng xơ vữa động mạch ở bệnh nhân lớn tuổi, điều này ảnh hưởng đến kĩ thuật kẹp túi phình, dễ dẫn đến thiếu máu nuôi do bong tróc mảng xơ vữa khỏi thành mạch. Bên cạnh đó tình trạng cao huyết áp và hậu phẫu kéo dài càng làm tăng thêm biến chứng nội khoa(1). Bên cạnh đó bệnh nhân lớn tuổi dễ bị nhiễm trùng bệnh viện hơn bệnh nhân trẻ tuổi. Tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Độ xuất huyết dưới nhện và kết quả phẫu thuật Chúng tôi tìm thấy mối tương quan giữa kết quả phẫu thuật và mức độ xuất huyết dưới nhện, theo đó mức độ xuất huyết dưới nhện thấp có kết quả phẫu thuật tốt hơn(2). Thật vậy, tình trạng xuất huyết dưới nhện có liên quan đến tri giác bệnh nhân trước mổ, và hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng lâm sàng trước mổ liên quan đến kết quả phẫu thuật. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những bệnh nhân xuất huyết dưới nhện nhiều, bề dày xuất huyết dưới nhện trên 1 mm, xuất huyết não thất thường kèm với dãn não thất, do đó não thường đỏ và căng, nhu mô não dễ xuất huyết, các bể dịch não tủy chứa đầy máu gây khó khăn trong việc bóc tách các cấu trúc thần kinh mạch máu. Bên cạnh đó, xuất huyết dưới nhện nhiều (đặc biệt là Fisher 3) cũng là yếu tố nguy cơ đưa đến co thắt mạch, từ đó ảnh hưởng xấu đến kết quả phẫu thuật. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật theo Hunt Hess Trong nghiên cứu của chúng tôi tình trạng lâm sàng tốt trước mổ (Hunt Hess 1, 2, 3) chiếm đến 84,1% các trường hợp. Tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước mổ càng ổn định thì kết quả phẫu thuật càng tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 84,1% bệnh nhân có Hunt- Hess độ I, II, III lúc mổ đạt kết quả phẫu thuật tốt (GOS 4, 5), tỉ lệ 78%. Kết quả này cũng tương tự Yasargil và Smith là 83,5%. Hollin và Decker là 84,3%(1). Bảng 8: So sánh phân độ lâm sàng Hunt-Hess trước mổ Tác giả Hunt và Hess trước mổ Tử vong (%) Tàn phế (%) Yasargil và Smith 89,3% grade I, II, III 5,5 11 Hollin và Decker 88,6% grade I, II, III 4,3 11,4 Sengupta và McAllister 99% grade I, II, III 6,1 18,3 Sundt và CS 96,9% grade I, II, III 4,4 15 Kassel và CS 81,2% grade I, II, III, IV 12,6 17,8 Chúng tôi 97,5% grade I, II, III, 2,5 12,5 Thời điểm phẫu thuật và kết quả phẫu thuật Mổ sớm trước ba ngày tình từ thời điểm có triệu chứng trong nghiên cứu này là 4 trường hợp (10%), tỉ lệ mổ muộn sau ba ngày đến 90%, mổ trong giai đoạn co thắt mạch (từ ngày 3 đến ngày 14) chiếm tỉ lệ cao, lên đến 70%. Nhìn chung tỉ lệ mổ sớm của chúng tôi còn khiêm tốn. Trong vỡ phình mạch, thời gian phẫu thuật là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Khi chảy máu dưới nhện cấp tính và phẫu thuật được thực hiện sớm (trong vòng 72 giờ đầu) sẽ tạo được tác động có lợi cho bệnh nhân bởi hai lý do quan trọng có ảnh hưởng đến kết quả điều trị: ngăn ngừa xuất huyết tái phát và cho phép điều trị dự phòng co thắt mạch hữu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 328 hiệu hơn. Phẫu thuật sớm được cho là có kết quả tốt đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ co thắt mạch cao như xuất huyết dưới nhện với bề dày khối xuất huyết trên 1mm. Thực tế nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 308 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỉ lệ phẫu thuật sớm còn thấp, chỉ 48%. Nguyên nhân khiến tỉ lệ mổ sớm thấp do bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện tuyến trước vài ngày trước khi được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy, cá biệt có trường hợp chẩn đoán nhầm với viêm màng não. Mặt khác, do tình trạng quá tải của bệnh viện, bệnh nhân thường được chụp mạch não đồ trung bình là 4 ngày tính từ lúc nhập viện. Vị trí túi phình và kết quả phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi, túi phình tuần hoàn trước chiếm đến 92% các trường hợp so với chỉ 10% của túi phình tuần hoàn sau. Trong các trường hợp túi phình tuần hoàn trước thì túi phình động mạch thông trước chiếm tỉ lệ gấp đôi so với túi phình cảnh trong và gấp ba lần túi phình não giữa. Xét tương quan giữa vị trí túi phình và kết quả phẫu thuật, chúng tôi không tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa túi phình tuần hoàn trước và túi phình tuần hoàn sau, cũng như giữa các vị trí trong nhóm túi phinh tuần hoàn trước (p>0,05). Xét về phương diện điều trị, túi phình tuần hoàn trước được tiếp cận thông qua đường mổ pterion, bóc tách rộng khe sylvien, phá bể cảnh thị giúp não mềm xẹp và tiến hành bóc tách phức hợp động mạch mang túi phình(1,7). Do số lượng bệnh nhân đông, cùng với ứng dụng vi phẫu từ những năm 1992, cũng như trình độ phẫu thuật viên, vi phẫu thuật túi phình không còn là kỹ thuật quá khó và có thể được thực hiện bởi kíp mổ cấp cứu, từ đó giúp tỉ lệ tử vong và tàn phế trong lô nghiên cứu của chung tôi xấp xỉ các nghiên cứu khác trên thế giới. Đối với tuần hoàn sau, vị trí thường túi phình thường gặp là động mạch đốt sống, kế đến động mạch tiểu não sau dưới (PICA)(4). Việc phẫu thuật túi phình ở những vị trí này đòi hỏi não phải mềm xẹp do đó được tiến hành muộn hơn túi phình tuần hoàn trước. Bên cạnh đó, kẹp túi phình đòi hỏi phải bóc tách phức hợp túi phình và các dây thần kinh sọ thấp chui qua lỗ cảnh, do đó thường dẫn đến liệt hầu họng sau phẫu thuật làm ảnh hưởng chức năng nuốt, nói, cũng như làm tăng nguy cơ viêm phổi hít sau mổ. Tuy nhiên, những biến chứng trên dây thần kinh sọ thấp chỉ thoáng qua và thường tự bù trừ sau phẫu thuật khoảng 3 tuần, nhưng cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật cũng như sinh hoạt của bệnh nhân sau xuất viện(4,6). KẾT LUẬN Cho đến thời điểm hiện tại, vi phẫu thuật kẹp túi phình tại bệnh viện Chợ Rẫy vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả loại bệnh lý này với tỉ lệ tử vong và di chứng chấp nhận được. Thông qua nghiên cứu này, chúng tôi tìm thấy tình trạng lâm sàng trước mổ theo Hunt-Hess, mức độ xuất huyết dưới nhện theo Fisher có liên quan đến kết quả phẫu thuật. Chúng tôi cũng thấy rằng tuổi và vị trí túi phình không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật của loại bệnh lý này. Tuy nhiên do giới hạn của nghiên cứu là nghiên cứu hồi cứu trong thời gian tương đối ngắn nên cỡ mẫu không nhiều, do đó không tìm thấy khác biệt trong kết quả phẫu thuật giữa các vị trí túi phình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Hồng Hải (2008). Vi phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong - thông sau đã vỡ. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 329 2. Fisher CM. Kistler CP. and et all (1980) “Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning”. Neurosurgery ( 6). pp: 1-9. 3. Kobayashi S. Goel A. Hongo K. (1997) “Verteral Artery Aneurysm” In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular Lesion. Churchill Livingstone. New York. 1997: 114- 125. 4. Lê Khâm Tuân (2019). Vi phẫu thuật túi phình động mạch não tuần hoàn sau. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh. 5. Greenberg MS (2006) Handbook of neurosurgery. Thieme. New York. pp: 731-834. 6. Schmidek H., Roberts D (2006) “Management of Intracranial Aneurysms” In: Schmidek. Operative neurosurgical techniques. Elservier. Philadelphia. pp: 1087-1233 7. Trương Thanh Tình (2008). Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não giữa đã vỡ. Luận văn bác sĩ nội trú. ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài: 22/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014