Các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi đồng 1 năm 2007 -2008

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁI SỐC TRONG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2007 -2008 Lý Tố Khanh*, Nguyễn Thanh Hùng*, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Sốt xuất huyết Dengue là vấn đề y tế quan trọng ở các nước vùng nhiệt đới. Hiện nay, trong quá trình điều trị sốc sốt xuất huyết, tỉ lệ tái sốc vẫn còn cao. Mục tiêu: xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết nhập viện Bệnh Viện Nhi Đồng 1. Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng. Nhóm bệnh là nhóm sốc sốt xuất huyết bị tái sốc sau khi sốc đã ổn định tối thiểu 2 giờ, nhóm chứng là nhóm không bị tái sốc. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viên Nhi Đồng 1 từ tháng 04/ 2007 đến tháng 05/ 2008. Kết quả: Nhóm sốc sốt xuất huyết bị tái sốc có 48 bệnh nhân, nhóm sốc sốt xuất huyết không bị tái sốc có 85 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố liên quan đến tái sốc là bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến (OR điều chỉnh =4,3; Khoảng tin cậy 95% =1,7 – 10,7; P=0,02); suy hô hấp (OR điều chỉnh =7,03; Khoảng tin cậy 95% =2,8- 18; P=0,001); dung tích hồng cầu (Hct) lúc vào sốc (OR điều chỉnh =0,89; Khoảng tin cậy 95% =0,8-0,99; P=0,03). Kết luận: Khả năng tái sốc cao ở bệnh nhân được chuyển viện từ tuyến trước đến, suy hô hấp. Với điều trị hiện nay, tỷ lệ tái sốc cải thiện đáng kể ở bệnh nhân có hiệu áp lúc vào sốc thấp hơn 10mm Hg và Hct lúc vào sốc cao. ABSTRACT FACTORS ASSOCIATED WITH RECURRENT DENGUE SHOCK SYNDROME AT CHILDREN’S HOSPITAL No.1 IN 2007-2008 Ly To Khanh, Nguyen Thanh Hung, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 200 - 206 Background: Dengue hemorrhagic fever (DHF) is the important medical problem of tropical countries. The rate of recurrent shock still remains high in treatment of Dengue shock syndrome (DSS). Objective: Determining relevant associated factors with recurrent shock in DSS patients admitted at Children’s Hospital No.1. Method: Case-control study. The study group consists of DSS patients with recurrent shock after having a stable condition for 2 hours. The control group consists of DSS patients without recurrent shock. The study period was from April 12007 to May 2008 at Children’s Hospital No. 1 in Ho Chi Minh City. Result: There were 48 patients in the study group and 85 patients in the control group. Results of the study showed that referral from provincial/district hospitals (OR=4.3; 95% CI=1.7 – 10.7; P=0.02); respiratory failure (OR =7.03; 95% CI =2.8- 18; P=0.001); the value of hematocrit at the time when patient went into shock (OR=0.89; 95% CI =0.8-0.99; P=0.03) were associated with recurrent shock in DSS patients. Conclusion: DSS patients who were referred from provincial/district hospitals and the patients with respiratory failure had higher risk of getting recurrent shock. With the current treatment the rate of recurrent shock among patients with high value of hematocrit at the time of shock and patients with pulse blood pressure less than 10 mmHg at the onset of shock was significantly improved. Chuyên Đề Nhi Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ: Sốt xuất huyết Dengue là vấn đề y tế quan trọng ở các nước vùng nhiệt đới. Theo báo cáo của Bộ Y Tế năm 2006 (3), trong 6 tháng đầu năm 2006 tỷ lệ mắc sốt xuất huyết tăng lên và số tử vong tăng hơn 10 trường hợp so với cùng kỳ năm 2005. Hiện nay, trong quá trình điều trị sốc sốt xuất huyết tái sốc có khả năng xảy ra với tỷ lệ cao. Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết khi bị tái sốc điều trị khó khăn, phức tạp và tiên lượng xấu hơn bệnh nhân không tái sốc. Chúng tôi khảo sát các yếu tố liên quan đến tái sốc nhằm nâng cao kết quả điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định các yếu tố liên quan đến tái sốc trong điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 4/ 2007 – 5/ 2008. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện từ tháng 4/ 2007 đến tháng 5/ 2008 tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 TP. HCM. Tất cả các trẻ nhỏ hơn 15 tuổi được chẩn đoán sốc sốt xuất huyết theo tiêu chuẩn của Tổ Chức Y tế thế giới (TTYTTG) được xác định bằng xét nghiệm Mac- Elisa chẩn đoán sốt xuất huyết dương tính, không bị bệnh mãn tính và sốc kéo dài xẩy ra trong 6 giờ đầu chống sốc. Nhóm bệnh là nhóm sốc sốt huyết có tái sốc, nhóm chứng là nhóm không tái sốc. Tái sốc là sốc thứ phát sau khi huyết động đã ổn định tối thiểu là 2 giờ. KẾT QUẢ: Có 133 trường hợp sốc sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn nhận bệnh, trong đó 48 trường hợp tái sốc và 85 trường hợp không tái sốc. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ: Đặc điểm Tái sốc N =48 Không tái sốc N=85 OR KTC 95% P Tuổi trung bình ± Độ 6,5±3,6 6,8±3,2 0,5** lệch (năm) Nhỏ nhất – lớn nhất 2 tháng - 15 4 tháng- 15 Giới: Nữ (n (%)) 29 (60,4) 40 (47,1) Nam (n (%)) 19(39,6) 45 (52,9) 0,58 0,27 – 1,27 0,14** Địa phương cư trú Tỉnh (n (%)) 35 (72,9) 49 (57,7) Thành phố (n (%)) 13 (27,1) 36 (42,3) 1,98 0,87 – 4,66 0,08** Hình thức nhập viện Chuyển viện (n (%)) 32 (66,7) 26 (30,6) Tự đến (n (%)) 16 (33,3) 59 (69,4) 4,5 1,9 – 10,4 0,001** Béo phì (n (%)) 8 (16,7) 11 (13,1) 1,32 0,42 – 3,95 0,5** **: phép kiểm ÷2, ***: T test, d: chi bình phương khuynh hướng. Đa số bệnh nhân tái sốc nhập viện do tuyến trước chuyển đến. Tuổi, giới, địa phương cư trú và tình trạng béo phì không khác nhau giữa 2 nhóm. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị: Đặc điểm Tái Sốc N = 48 Không tái sốc N = 85 OR KTC 95% P Ngày vào sốc TB ± ĐL (ngày) 4,7 ± 0,9 4,8 ± 1,0 Sớm nhất – trễ nhất 2- 6 2- 7 0,3*** Gan to (n (%)) 24 (50) 28 (32,9) 2,03 0,92 – 4,47 0,052** Xuất huyết tiêu hóa (n (%)) 10 (20,8) 9 (10,6) 2,22 0,73 – 6,72 0,10** Độ sốt xuất huyết Độ III (n (%)) 48 (100) 77 (90,6) 0 0,051d Độ IV (n (%)) 0 8 (9,4) 1 0,2 - 1 Mạch (l/phút) TB ± ĐL 119 ± 12 114 ± 41 Giới hạn 86-150 82 - 200 0,3*** Hiệu áp thấp (n%) 2 (4,2) 12 (14,1) 0,23 0,13 – 1,28 0,07** Thời gian ra sốc TB ± ĐL(giờ) 1,1±0,3 1,15±0,4 Giới hạn 1 – 3 1 – 3 0,45*** Chuyên Đề Nhi Khoa 3 Đặc điểm Tái Sốc N = 48 Không tái sốc N = 85 OR KTC 95% P Suy hô hấp (n (%)) 33 (68,8) 26 (30,6) 4,99 2,18 – 11,6 0,001** Hct TB± ĐL (%) Giới hạn 43,8 ± 4,3 (32 – 55) 46,5 ± 5,2 (29 – 60) 0,004*** Tiểu cầu (103 /mm3) 42,9 ± 3,8 59,8 ± 4,8 0,003*** Bạch cầu (103 /mm3) 6,9 ± 1,7 7,8 ± 1, 0,65*** **: phép kiểm χ2, *** phép kiểm T test, d: chi bình phương khuynh hướng. TB ± ĐL: trung bình ± Độ lệch Ngày vào sốc trung bình là 5, đa số sốt xuất huyết độ III. Tình trạng lúc vào sốc, gan to, xuất huyết tiêu hóa khác nhau giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. Đa số bệnh nhân suy hô hấp trong nhóm tái sốc chiếm tỷ lệ 68,8% và nhóm không tái sốc chỉ có 30,6%. Hct và tiểu cầu lúc vào sốc ở nhóm tái sốc thấp hơn nhóm không tái sốc. Tất cả các bệnh nhân tái sốc đều được sử dụng cao phân tử trong điều trị, nhóm bệnh nhân không bị tái sốc chỉ có 49% sử dụng cao phân tử. Lượng cao phân tử ở nhóm không tái sốc trung bình 82,8 ± 31,2 ml/kg gần bằng nhóm tái sốc là 83,4 ± 39,7 ml/kg với P>0,05. Tỷ lệ dùng cao phân tử > 60 ml/kg ở 2 nhóm tái sốc và không tái sốc lần lượt là 79,2%; 83,3% (P=0,6). Kết quả điều trị và biến chứng Không có trường hợp nào tử vong trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả các trường hợp tái sốc đều đáp ứng với truyền dịch thay thế. Tại thời điểm tái sốc có 47/48 (97,9%) trường hợp có Hct tăng đạt bằng hoặc cao hơn Hct lúc vào sốc. Chỉ có 1 trường hợp Hct không tăng, trường hợp này bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trước khi vào sốc. Trước khi tái sốc từ 1 đến 2 giờ có 35 trường hợp (72,9%) có biểu hiện Hct và mạch tăng hơn 90% so với Hct và mạch lúc vào sốc. Qua kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố chỉ điểm liên quan đến tái sốc là chuyển viện, suy hô hấp, Hct lúc vào sốc và số lượng tiểu cầu sốc có liên quan đến tái sốc, xuất huyết tiêu hóa, hiệu áp lúc vào sốc thấp, thời gian ra sốc kéo dài hơn 1 giờ và béo phì. Mối liên quan các yếu tố với tái sốc Phân tích đa biến với hồi qui logistic Bảng 3: Những yếu tố liên quan đến tái sốc Đơn biến Đa biến Các biến số OR KTC 95% P OR điều chỉnh KTC 95% P Chuyển viện 4,5 1,99 - 10,4 0,00 1 4,3 1,7 – 10,7 0,02 Suy hô hấp 35 2,2 – 11,58 0,00 1 7,03 2,8 – 18 0,00 1 Xuất huyết tiêu hóa 2,2 0,73 – 6,7 0,10 2,5 0,7 – 8,4 0,15 Hiệu áp sốc thấp 0,23 0,24 – 1,23 0,07 0,12 0,02 – 0,8 0,03 Thời gian ra sốc 0,7 0,25 – 1,9 0,45 0,33 0,1 – 1,27 0,11 Hct 0,34 0,14 - 0,78 0,00 6 0,89 0,8 – 0,99 0,03 Béo phì 1,32 0,48 - 3,61 0,56 2,8 0,7 – 10,3 0,13 Qua kết quả phân tích đơn biến, chúng tôi ghi nhận các yếu tố chỉ điểm liên quan đến tái sốc là chuyển viện, suy hô hấp, Hct lúc vào sốc và số lượng tiểu cầu sốc có liên quan đến tái sốc, xuất huyết tiêu hóa, hiệu áp lúc vào sốc thấp, thời gian ra sốc kéo dài hơn 1 giờ và béo phì. Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố liên quan đến tái sốc là bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến (OR điều chỉnh =4,3; Khoảng tin cậy 95% =1,7 – 10,7; P=0,02); suy hô hấp (OR điều chỉnh =7,03; Khoảng tin cậy 95% =2,8- 18; P=0,001); dung tích hồng cầu (Hct) lúc vào sốc (OR điều chỉnh =0,89; Khoảng tin cậy 95% =0,8- 0,99; P=0,03). BÀN LUẬN Các đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị Đặc điểm địch tể Tuổi trung bình là 7, tỷ lệ nữ trong nhóm tái sốc là 60,4%. Không có sự khác biệt về tuổi, giới và béo phì giữa 2 nhóm. Kết quả nghiên cứu Chuyên Đề Nhi Khoa 4 chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Huyền Trang và Chu Văn Thiện. Đặc điểm lâm sàng, cận lâ sàng, điều trị Ngày vào sốc trung bình là 5. Kết quả này phù hợp với giai đoạn thất thoát huyết tương nhiều nhất trong sốt xuất huyết. Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Huyền Trang và Chu Văn Thiện đa số vào sốc ngày 4, 5 của bệnh. Tình trạng lúc vào sốc, xuất huyết tiêu hóa giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác kết quả của tác giả Chu Văn Thiện có lẽ do chúng tôi đã loại các trường hợp sốc kéo dài xẩy ra trong 6 giờ đầu và điều trị hiện nay đã khác trước đây về sử dụng cao phân tử. Đặc điểm cận lâm sàng: Hct và tiểu cầu lúc vào sốc thấp hơn nhóm tái sốc. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Huyền Trang và Chu Văn Thiện Hct và tiểu cầu lúc vào sốc giữa 2 nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Hct càng cao khả năng thất thoát huyết tương càng nhiều dễ diễn tiến tái sốc chính vì vậy trên thực tế bệnh nhân vào sốc có Hct càng cao càng được theo dõi sát để phát hiện dọa tái sốc sớm và điều trị kịp thời nhằm giảm nguy cơ tái sốc. Các yếu tố liên quan đến tái sốc Mối liên quan giữa chuyển viện và tái sốc Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết được chuyển viện nguy cơ tái sốc gấp 4,3 lần so với bệnh nhân tự đến. Đa số bệnh nhân nhập viện do tuyến trước thường là sốc sốt xuất huyết nặng, hoặc có tiên lượng nặng. Theo tác giả Nguyễn Minh Tiến hơn 70% bệnh nhân sốc sốt xuất huyết bị sốc kéo dài nhập viên do tuyến trước chuyển đến(12) Bệnh nhân chuyển viện có nguy cơ tái sốc so với tự đến do các lý do sau: - Chuyển viện không an toàn của tuyến trước: Trong nghiên cứu chúng tôi bệnh nhân tái sốc do tuyến trước chuyển đến có 14 trường hợp tái sốc ngay lúc nhập viện.Tất cả các trường hợp này đều do dịch truyền không chảy hoăc chảy rất ít trong lúc chuyển viện, một số bệnh nhân trong quá trình theo dõi được phát hiện triệu chứng tiền sốc bệnh nhân được truyền ngay một liều đại phân tử và chuyển viện. - Một số bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 1 đã qua nhiều cơ sở y tế ở tuyến trước. Tuy nhiên do trình độ hạn chế về chuyên môn của một số cơ sở y tế như không lấy được đường truyền, không khả năng điều trị sốc sốt xuất huyết nặng nên làm tăng thêm tỷ lệ tái sốc của bệnh nhân sốc sốt xuất huyết. Mối liên quan giữa suy hô hấp và tái sốc Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận bệnh nhân suy hô hấp khả năng tái sốc gấp 7,03 lần so với bệnh nhân không bị suy hô hấp. Nguyên nhân suy hô hấp trong sốc sốt xuất huyết bao gồm: tràn dịch đa màng (màng phổi, màng bụng), quá tải, phù phổi, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp, xuất huyết phổi, viêm phổi do Dengue. Trong đó tràn dịch đa màng đóng vai trò quan trọng ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có suy hô hấp. Theo tác giả Bạch Văn Cam và cộng sự(4) đa số bệnh nhân suy hô hấp có biểu hiện 92% tràn dịch màng phổi và 33% có thâm nhiễm mô kể trên Xquang phổi. Tình trạng thất thoát huyết tương nhiều gây tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng đồng thời cũng gây giảm thể tích nếu truyền dịch không đủ và không thích hợp bệnh nhân có thể bị tái sốc. Theo tác giả Lê Nguyễn Thanh Nhàn(6) ghi nhận các yếu tố nguy cơ suy hô hấp là tuổi nhỏ hơn 7, béo phì, sốt xuất huyết độ IV, thời gian ra sốc kéo dài hơn 2 giờ, bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa, tái sốc, thể tích dịch truyền sử dụng lớn hơn 130 ml/kg cân nặng và Xquang phổi có tràn dịch màng phổi với chỉ số tràn dịch màng phổi lớn hơn 25% và hoặc có phù mô kẽ. Trên thực tế lâm sàng khi điều trị bệnh nhân sốc sốt xuất huyết bị suy hô hấp gặp nhiều khó khăn hơn bệnh nhân sốc sốt xuất huyết không bị suy hô hấp. Nếu bồi hoàn thể tích dịch không đủ, sử dụng dịch truyền không thích hợp dẫn đến nguy cơ tái sốc, sốc kéo dài và tử vong; ngược lại nếu truyền dịch quá nhanh, quá nhiều có thể đưa đến phù phổi làm tăng nguy cơ suy Chuyên Đề Nhi Khoa 5 hô hấp. Việc đánh giá sốc ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết bị suy hô hấp cũng khó khăn do mạch và huyết áp lúc này bị ảnh hưởng bởi tình trạng suy hô hấp, mức độ tràn dịch màng phổi, màng bụng. Bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có suy hô hấp đã được đo CVP, việc quyết định tốc độ dịch truyền đôi lúc cũng không dễ vì hiện nay chưa có khuyến cáo cụ thể về chỉ số CVP tối ưu ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có suy hô hấp nặng. Một nghiên cứu của tác giả Bạch Văn Cam(1) thực hiện tại khoa hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng 1 ghi nhận có 5/16 bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có chỉ số lớn hơn 12 cm nước vẫn chưa có biểu hiện quá tải, có 2 trường hợp phải truyền dịch thêm sau 1 giờ sử dụng vận mạch(5). Mối liên quan giữa Hct lúc vào sốc - tái sốc Trong nghiên cứu chúng tôi Hct vào sốc tăng 1% tỉ lệ tái sốc giảm 11% với KTC 95% là 0,79– 0,97. Hct phản ánh tình trạng thất thoát huyết tương, Hct càng cao tình trạng thất thoát huyết tương càng nhiều, trong điều trị nếu tình trạng thất thoát huyết tương tiếp tục diễn tiến và sử dụng dịch truyền không đủ và không phù hợp bệnh nhân có nguy cơ tái sốc. Chính vì vậy khi bệnh nhân sốt xuất huyết khi vào sốc có Hct tăng cao thường được theo dõi sát phát hiện các dấu hiệu dọa tái sốc sớm, điều trị kịp thời có thể giảm được tỉ lệ tái sốc. Việc sử dụng cao phân tử trong điều trị sốc sốt xuất huyết theo tác giả Ngô Thị Nhân(9), Nguyễn Minh Dũng(11), ghi nhận: cao phân tử chỉ được sử dụng trong 1 giờ đầu chống sốc tỷ lệ tái sốc giữa các nhóm điện giải và cao phân tử không khác nhau. Nhưng nhóm sử dụng cao phân tử có thời gian ra sốc, Hct giảm nhanh hơn so với điện giải và thời gian tái sốc chậm hơn nhiều so với điện giải. Hiện nay, theo phác đồ hướng dẫn của Bộ Y Tế(2) cao phân tử được duy trì và giảm liều dần trước khi chuyển sang điện giải, trong khi đó các nghiên cứu của Lê Thị Huyền Trang(7), Chu Văn Thiện(5), cao phân tử chỉ được sử dụng 1 giờ và được chuyển sang điện giải ngay. Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ dùng cao phân tử và lượng cao phân tử trung bình cao hơn các nghiên cứu trước đây. Chính vì các lý do trên mà tỷ lệ tái sốc ở bệnh nhân có Hct cao giảm được nguy cơ tái sốc. Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác kết quả nghiên cứu trước đây của các tác giả Lê Huyền Trang(7), Chu Văn Thiện(5) Hct vào sốc không liên quan đến tái sốc. Theo chúng tôi sự khác biệt này do đặc điểm mẫu nghiên cứu khác nhau: tiêu chuẩn chọn bệnh chúng tôi chọn cả bệnh nhân từ tuyến trước chuyển đến có Mac-Elisa dương tính, và loại các trường hợp sốc kéo dài xảy ra sớm trong 6 giờ đầu chống sốc. Điểm khác quan trọng là thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là bệnh chứng còn của tác giả Lê Thị Huyền Trang và Chu Văn Thiện là cắt ngang mô tả phân tích. Thời điểm nghiên cứu hiện nay đã có nhiều thay đổi và tiến bộ trong điều trị sốt xuất huyết (cao phân tử được chỉ định kịp thời, được duy trì và giảm liều dần trước khi chuyển sang sử dụng điện giải). Hiện nay, điều trị sốc sốt xuất huyết cao phân tử được dùng trong các trường hợp sốc sốt xuất huyết được chỉ định sớm và rộng hơn trước đây. Trên thực tế lâm sàng, khi Hct có khuynh hướng tăng lên kèm theo bệnh nhân có một trong các biểu hiện lâm sàng như: mạch nhanh lên, đau bụng, buồn nôn, nôn, bức rức nếu được điều trị cao phân tử, máu hợp lý ngay có thể giảm được khả năng tái sốc. Mối liên quan giữa hiệu áp lúc vào sốc và tái sốc Theo kết quả phân tích đa biến với hồi qui logistic bệnh nhân vào sốc có hiệu áp thấp hơn 10mmHg tỉ lệ tái sốc giảm 88%. Kết quả nghiên cứu chúng tôi khác hẳn các nghiên cứu trước đây của các tác giả Ngô Thị Nhân(9), Chu Văn Thiện(5), Lê Thị Huyền Trang(7), Nguyễn Minh Dũng(10) bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có hiệu áp thấp ≤ 10 mmHg tỉ lệ tái sốc cao hơn không tái sốc. Sốc sốt xuất huyết có hiệu áp càng thấp tương đương sốc tiến triển hay sốc mất bù tiên lượng càng nặng, nếu điều trị không tốt bệnh nhân khó ra khỏi sốc và diễn tiến tái sốc, sốc kéo dài, và tử vong. Theo tác giả Tạ Văn Trầm(15) đa số bệnh nhân sốc kéo dài trong sốt xuất huyết Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Dengue có liên quan đến điều trị không tốt và theo dõi bệnh nhân không sát. Vì vậy bệnh nhân sốc sốt xuất huyết có hiệu áp thấp khi vào sốc được theo dõi sát, phát hiện các biến chứng sớm và điều trị kịp thời để tránh khả năng tái sốc, sốc kéo dài và tử vong. Ngoài ra lượng cao phân tử trung bình và tỷ lệ sử dụng cao phân tử trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây. Do dung dịch cao phân tử làm tăng thể tích huyết tương nhanh và thời gian lưu lại trong lòng mạch lâu hơn so với điện giải, vì vậy việc sử dụng cao phân tử phù hợp có thể làm giảm tỷ lệ tái sốc ở bệnh nhân sốc sốt huyết nặng có hiệu áp lúc vào sốc thấp. Để xác định điều này chúng tôi cần nghiên cứu thêm vai trò của cao phân tử trong diễn tiến tái sốc ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết. Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ số huyết áp có độ chính sát chưa cao vì huyết áp đo được là huyết áp không xâm lấn ghi nhận bằng đồng hồ huyết áp kế và đa số bệnh nhân nhập viện được tuyến trước chuyển đến. Do đó cần nghiên cứu thêm để xác định mối liên quan của hiệu áp lúc vào sốc thấp với tái sốc. Mối liên quan giữa béo phì và tái sốc Ở bệnh nhân béo phì có có khả năng tái sốc gấp 2,8 lần bệnh nhân không béo phì với KTC 95% là 0,7–10,3; P=0,13. Chúng tôi đề nghị cần nghiên cứu thêm để xác định liên quan giữa béo phì và tái sốc. Theo tác giả Lương Anh Tuấn(8) bệnh nhân béo phì có nhiều nguy cơ suy hô hấp 3,4 lần, sốc kéo dài 1,5 lần cần sử dụng cao phân tử trong điều trị. Hiện nay vấn đề điều trị bệnh nhân béo phì chưa thống nhất, chủ yếu dựa vào kinh nghiệm. Qua các nghiên cứu sốc sốt xuất huyết ở trẻ béo phì nhận thấy trẻ béo phì có nhiều nguy cơ suy hô hấp, sốc kéo dài, tổn thương đa cơ quan và tử vong hơn trẻ không béo phì(13,8). Do đó khi điều trị trẻ béo phì sốc sốt xuất huyết cần theo dõi sát, đo CVP sớm. KẾT LUẬN Khả năng tái sốc cao ở bệnh nhân được chuyển viện từ tuyến đến, suy hô hấp. Với điều trị hiện nay, tỷ lệ tái sốc cải thiện dáng kể ở bệnh nhân có hiệu áp lúc vào sốc thấp hơn 10mm Hg và Hct lúc vào sốc cao. Để hạn chế tỉ lệ tái sốc ở bệnh nhân sốc sốt xuất huyết, chúng tôi đề xuất một số biện pháp như sau: * Đối với tuyến trước Tăng cường huấn luyện và trang bị đầy đủ cho tuyến trước để có khả năng điều trị sốc sốt xuất huyết nặng. Tuân thủ nguyên tắc chuyển viện an toàn trong sốc sốt xuất huyết, huấn luyện nhân viên y tế chuyển viện có khả năng theo dõi và giải quyết các tình huống nặng có khả năng xảy ra trên đường chuyển viện * Đối với Bệnh Viện Nhi Đồng 1 Cần theo dõi sát và đo CVP sớm ở những bệnh nhân sốc sốt xuất huyết được tuyến trước chuyến đến và bệnh nhân có suy hô hấp. TAI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch văn Cam, (2007) “Khảo sát ứng dụng kỹ thuật đo CVP trong điều trị sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1 từ 1-2005 đến 12- 2006” Hội nghị Nhi Khoa Việt – Úc lần V (ngày 7/9/2007). 2. Bộ Y Tế, (2004) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue (ban hành cùng quyết định số 1536/2004). 3. Bộ Y Tế, (2007), “Hội nghị triển khai công điện của Thủ tướng chính phủ về phòng chống dịch sốt xuất huyết 03/07/2007. 4. Cam B.V. D.T. Tuan, L. Fonsmasrk et al (2002) “Randomizied comparison of oxygen mask treatment Vs. Nasal Continuos Positive airway Pressure in Dengue Shock syndrome with Acute Respiratory Failure”, Journal of Tropical Pediatric, 48, pp, 335 – 39 5. Chu Văn Thiện (2003), “Các yếu tố liên quan đến tái sốc trong sốc sốt xuất huyết” Hội nghị Nhi khoa miền trung 5-6/3/2007. 6. Lê Nguyễn Thanh Nhàn, (2004), “Các yếu tố liên quan đến suy hô hấp trong sốc sốt xuất huyết Dengue tại Bệnh Viện Nhi Đồng I” ở trẻ em”, Luận Văn thạc sĩ y khoa Trường ĐHYD.TP.HCM. 7. Lê Thị Huyền Trang, (2003), “Tình hình điều trị sốt xuất huyết độ III tại Bệnh Viện Long An 1998 – 2002” Luận Văn thạc sĩ y khoa Trường ĐHYD.TP.HCM. 8. Lương Anh Tuấn, (2007), Mối liên quan giữa tình trạng béo phì với đặc điểm lâm sàng và điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue ở Trẻ em béo phì từ 2 – 15 tuổi” Luận An Bs chuyên khoa cấp II Trường ĐHYD.TP.HCM. 9. Ngô thị Nhân, (2004) ”So sánh tác dụng của Dextan, Gelatin, Lactatedringer và Natrichloruae 0,9% trong điều trị cấp cứu sốt xuất huyết” Luận Án Bs chuyên khoa cấp II Trường ĐHYD.TP.HCM. 10. Nguyễn Minh Dũng và cộng sự (2007)” Sử dụng dung dịch đại phân tử trong điều trị sốc sốt xuất huyết ở trẻ em tại Bệnh Viện Nhiệt Đới”, Hội thảo khoa học Thách thức trong chẩn Chuyên Đề Nhi Khoa 7 đoán và điều trị bệnh nhiễn trùng 24/4/2007 tại Bệnh viện Nhiệt Đới. 11. Nguyen Minh Dung, Day JNP, Dong TH Tam, Htloan, HTTChau, LN Minh, TVDiet, BethellDB et al. (1999) “Fluid replacement in Dengue shock syndrome: randomizied double – blind comparison of 4 intravennous fluid regiment”. Clinical infectious Disease, 29, pp 787 – 794. 12. Nguyễn Minh Tiến, (2005), tổn tương đa cơ quan trong sốc kéo dài và ở trẻ em” Luận An Bs chuyên khoa cấp II Trường ĐHYD.TP.HCM. 13. Nguyễn Minh Tiến, (2007),” Nhận xét đặt điểm lâm sàng và điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ béo phì tại khoa hồi sức Bệnh Viện Nhi Đồng 1” Hội nghị Nhi Khoa Việt – Uc lần V (ngày 7/9/2007). 14. Nguyễn Thái Sơn. (1999)” Rối loạn đông máu trong sốt xuất huyết Dengue và ý nghĩa tiên lượng” Luận Văn tốt nghiệp nội trú Trường ĐHYD.TP.HCM. 15. Tạ Văn Trầm, (2004),”Các yếu tố liên quan sốc sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em”, Luận An Tiến sĩ Y Học. Chuyên Đề Nhi Khoa 8 Chuyên Đề Nhi Khoa 9