Các yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp động mạch vành qua da có hoặc không kèm can thiệp ở người cao tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 151 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA CÓ HOẶC KHÔNG KÈM CAN THIỆP Ở NGƯỜI CAO TUỔI Trần Lê Minh Thái*, Nguyễn Văn Tân**, Võ Thành Nhân** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ như tình trạng hạ huyết áp, suy giảm chức năng thận trước, đái tháo đường, suy tim, nhóm tuổi, giới tính, liều thuốc cản quang cao, thiếu máu với bệnh thận do thuốc cản quang (BTDTCQ) ở bệnh nhân cao tuổi được chụp mạch vành qua da có hay không kèm can thiệp. Thiết kế: Nghiên cứu mô tả dọc. Đối tượng-phương pháp nghiên cứu: 230 bệnhnhân ≥ 60 tuổi được chụp mạch vành có hoặc không kèm can thiệp động mạch vành qua da tại khoa Tim Mạch Can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2013-03/2014 thỏa tiêu chuẩn nhận bệnh. Thu thập những dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau thủ thuật theo mẫu. Kết quả: Nữ giới mắc BTDTCQ nhiều hơn nam giới (5,2% so với 2,2%), không tìm thấy mối liên quan giữa giới tính, nhóm tuổi >75, hạ huyết áp, đái tháo đường típ 2, thiếu máu, liều thuốc cản quang cao với BTDTCQ; suy tim ≥ độ III hoặc EF 1,5 mg% (p <0,0001, OR =9,08, KTC 95% từ 3,14 – 26,26), độ thanh lọc creatinin máu nền <40 ml/phút/1,73 m2 da(p =0,0031, OR =4,31, KTC 95% từ 1,56 – 11,9) là các yếu tố nguy cơ của BTDTCQ. Kết luận: Ở bệnh nhân cao tuổi, tình trạng suy tim hoặc suy thận cần được quan tâm vì là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc BTDTCQ sau chụp và can thiệp động mạch vành. Từ khóa: Người cao tuổi, bệnh thận do thuốc cản quang (BTDTCQ), can thiệp động mạch vành qua da. ABSTRACT RISK FACTORS FOR CONTRAST-INDUCED NEPHROPATHY AFTER ANGIOGRAPHY WITH OR WITHOUT PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN THE ELDERLY PATIENT Tran Le Minh Thai, Nguyen Van Tan, Vo Thanh Nhan Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 151 - 157 Objectives: To determine the association between risk factors such as hypotension, chronic kidney disease, diabetes mellitus, heart failure, age >75, gender, high contrast amount, anemia with contrast-induced nephropathy (CIN) in the elderly patient with percutaneous coronary angiography with or without intervention. Design: Longitudinal study. Method: 230 patients ≥ 60 years old underwent percutaneous coronary angiogram or percutaneous coronary intervention (PCI) from 01/10/2013 to 31/03/2014 satisfied include criteria. The clinical and subclinical data were collected by existing- form. Results: CIN occured in female than male gender (5.2% vs 2.2%), no found the association between gender, age >75, hypotension, diabetes mellitus, anemia, high contrast amount and CIN, heart failure ≥ NYHA III or EF 1.5 mg% (p <0.0001, OR =9.08, 95% CI: 3,14 – 26.26), baseline eGFR <40 ml/phút/1.73 m2 (p =0.0031, OR =4.31, 95% CI: 1.56 – 11.9) were risk factors of CIN. Conclusions: Elderly patients with heart failure or renal failure need to be careful with CIN after undergo * BV ĐKKV tỉnh An Giang ** Bộ Môn Lão khoa- Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc:BS. Trần Lê Minh Thái ĐT:0988857001 Email: minhthaibvcd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 152 percutaneous coronary angiogram or angioplasty. Keywords: Elderly, contrast-induced nephropathy, percutaneous coronary intervention. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận do thuốc cản quang (BTDTCQ) chính là nguyên nhân gây suy thận cấp mắc phải đứng hàng thứ 3 trong bệnh viện(4). BTDTCQ là tình trạng suy thận cấp xảy ra sau dùng thuốc cản quang trong lòng động mạch nhất là trong chẩn đoán và can thiệp động mạch vành (ĐMV). BTDTCQ làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong 35%.(4,10) Nghiên cứu năm 2013 của tác giả Naikuan Fu cho thấy 9 yếu tố nguy cơ của BTDTCQ ở người cao tuổi là: eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 da, đái tháo đường, phân suất tống máu <45%, tuổi >70, hạ huyết áp, nhồi máu cơ tim, can thiệp mạch vành cấp cứu, thiếu máu và thể tích thuốc cản quang sử dụng >200 ml(6). BTDTCQ rất được các nhà tim mạch học can thiệp quan tâm nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này tại Việt Nam mà nhất là ở đối tượng có nguy cơ cao là người cao tuổi. Năm 2008, tác giả Lý Ánh Loan(11) đã nghiên cứu trên 201 bệnh nhân (BN) từ 33-89 tuổi được chụp có hay không với can thiệp mạch vành qua da tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy tuổi trung bình của BN là 60,1; tuổi cao, thiếu máu, hạ huyết áp, đái tháo đường, eGFR <60 mL/phút/1,73m2 da, liều thuốc cản quang cao không phải là yếu tố nguy cơ của BTDTCQ như kết quả của nhiều tác giả khác trên thế giới; phân tích hồi quy logistic chỉ còn 2 yếu tố tiên lượng độc lập cho BTDTCQ: creatinin máu nền >1,5 mg% và suy tim ≥độ III hoặc EF <50%. Câu hỏi nghiên cứu Những yếu tố nào làm tăng nguy cơ mắc BTDTCQ sau chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV qua da ở người ≥ 60 tuổi ? Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm để xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với BTDTCQ. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả BN ≥ 60 tuổi được chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV qua da tại phòng thông tim của khoa Tim Mạch Can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/10/2013 đến 31/03/2014. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân phơi nhiễm với thuốc cản quang trong vòng 7 ngày trước chụp hoặc can thiệp mạch vành qua da. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả dọc Cỡ mẫu 2 2 ) 2 1( )1( d PPZ n    =202 bệnh nhân Thu thập dữ liệu Tất cả những BN thỏa tiêu chuẩn sẽ được lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm hemoglobin, hematocrite, và nồng độ creatinin ở những thời điểm: Lần 1: creatinin nền lấy trong vòng 24 giờ trước thủ thuật. Giá trị độ thanh lọc (ĐTL) creatinin lần 1 được tính theo công thức Cockroft-Gault dựa vào dữ kiện: creatinin lần 1, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân. Sau chụp có hoặc không kèm can thiệp ĐMV 48 giờ: xét nghiệm creatinin máu lần 2, tính ĐTL creatinin lần 2, ghi nhận biến chứng BTDTCQ, loại thủ thuật, thể tích thuốc cản quang dùng. Ghi nhận: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, tiền sử: tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, bắc cầu động mạch vành, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường típ 2, hạ huyết áp ở thời điểm trước khi BN được chụp ĐMV. Siêu âm tim được thực hiện trước khi chụp ĐMV đánh giá phân suất tống máu thất trái theo phương pháp Simpson. BN sau chụp ĐMV sẽ được chia thành 2 nhóm: nhóm can thiệp ĐMV cấp cứu và chương trình, sẽ được truyền normal salin 0,9% hoặc normal salin 0,45% với glucose 5% liều 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 153 ml/kg/giờ trong 3-12 giờ trước thủ thuật. Riêng nhóm BN nguy cơ cao (đái tháo đường và suy giảm chức năng thận trước) chúng tôi truyền thêm natri bicarbonate 1,4% và glucose 2,5%. Sau thủ thuật tiếp tục truyền dịch với liều 1 ml/kg trong vòng 6 giờ và khuyến khích BN dùng thêm nước khoáng bằng đường uống (ít nhất 1000 ml). Nếu BN có EF <40%, tốc độ truyền dịch 0,5 ml/kg/giờ. Không dùng NAC và các thuốc khác để dự phòng BTDTCQ. Thuốc CQ được sử dụng là XENETIX®, 300ml có chứa Ioditriol 65,81g, tương đương với 30g iod, là loại cản quang không ion hóa và có áp lực thẩm thấu thấp. Xử lý số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định tính được trình bày theo tần suất và tỷ lệ phần trăm. Giá trị p <0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 6 tháng từ 01/10/2013 đến 31/03/2014, nghiên cứu này đã thu thập 230 bệnh nhân ≥60 tuổi được chụp có hoặc không kèm can thiệp động mạch vành qua da tại phòng thông tim của khoa Tim Mạch Can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận tuổi trung vị là 70; bách phân vị 25% là 65,75; bách phân vị 75% là 76,25%, tuổi nhỏ nhất là 60 và tuổi lớn nhất là 89; giá trị trung bình của creatinin máu nền là 1,18 mg%, giá trị nhỏ nhất là 0,63 mg% và giá trị lớn nhất là 6,35 mg%; ĐTL creatinin máu nền có giá trị trung bình là 51,12± 17,06 (ml/phút/1,73 m2 da); bệnh nhân có ĐTL creatinin máu nền thấp nhất là 7,79 và cao nhất là 98,38 (ml/phút/1,73 m2 da). Chúng tôi ghi nhận mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàngvà BTDTCQ (bảng 1) và tiến hành phân tích hồi quy logistic để tìm biến số nào là yếu tố nguy cơ độc lập của BTDTCQ (bảng 2). Bảng 1: Mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng và BTDTCQ. Biến số BTDTCQ p Có (%) Không (%) Giới tính Nam 5 (5,7) 83 (94,3) 0,605 Nữ 12 (8,5) 130 (91,5) Nhóm tuổi >75 tuổi 3 (4,7) 61 (95,3) 0,411 60 -75 tuổi 14 (8,4) 152 (91,6) Phân nhóm huyết áp trung bình HA trung bình <100 mmHg 3 (9,1) 30 (90,9) 0,718 HA trung bình ≥100 mmHg 14 (7,1) 183 (92,9) Phân nhóm Creatinin máu nền Creatinin máu nền >1,5 mg% 8 (29,6) 19 (70,4) <0,0001 Creatinin máu nền ≤1,5 mg% 9 (4,4) 194 (95,6) Phân nhóm ĐTL Creatinin máu nền ĐTL Creatinin máu nền <40 ml/phút/1,73 m 2 da 10 (15,9) 53 (84,1) 0,003 ĐTL Creatinin máu nền ≥40 ml/phút/1,73 m 2 da 7 (4,2) 160 (95,8) Phân nhóm suy tim Suy tim ≥ độ III hoặc EF < 40% 13 (15,5) 71 (84,5) 0,001 Suy tim độ I-II hoặc EF ≥ 40% 4 (2,7) 142 (97,3) Phân nhóm đái tháo đường típ 2 Đái tháo đường típ 2 1 (3,2) 30 (96,8) 0,481 Không Đái tháo đường típ 2 16 (8) 183 (92) Phân nhóm thiếu máu Thiếu máu 2 (11,8) 15 (88,2) 0,364 Không thiếu máu 15 (7) 198 (93) Bảng 2: Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ sau khi đã khử những yếu tố nhiễu Yếu tố nguy cơ Tỷ suất chênh (OR) KTC 95% p ĐTL Creatinin máu nền <40 ml/phút/1,73 m 2 da 2,055 0,08-1,58 0,418 Huyết áp <100 mmHg 1,27 0,27-5,92 0,758 Tuổi cao >75 0,38 0,087-1,68 0,203 Đái tháo đường típ 2 0,5 0,06-4,45 0,538 Thiếu máu 1,71 0,26-11,49 0,58 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 154 Yếu tố nguy cơ Tỷ suất chênh (OR) KTC 95% p Liều thuốc cản quang cao 0,999 Creatinin máu nền >1,5 mg% 6,283 1,04-38,09 <0,0001 Suy tim ≥độ III hoặc EF <40% 8,28 2,25-30,54 0,002 BÀN LUẬN Đặc điểm về giới tính Trong nghiên cứu chúng tôi, nữ mắc BTDTCQ hơn nam (5,2% so với 2,2%) nhưng chúng tôi không tìm thấy mối tương quan giữa giới tính và BTDTCQ (p =0,605). Tác giả Lý Ánh Loan cũng ghi nhận điều tương tự(11).Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Dangas G(7), Iakovou I(9). Đặc điểm về tuổi Tuổi cao làm giảm tưới máu, chức năng và khối cơ thận(14).Tuổi cao làm tăng tình trạng co mạch hơn dãn mạch, thường bị tổn thương nhiều nhánh ĐMV, mạch máu ngoằn ngoèo và vôi hóa nên cần phải dùng một lượng lớn thuốc cản quang(1). Annapornas SK nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có tuổi >75 là YTNC của BTDTCQ khi chụp ĐMV(15).Marenzi và cộng sự(12) nghiên cứu 208 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp ĐMV, tuổi 75 là yếu tố tiên lượng độc lập của BTDTCQ (OR =5,28, p =0,0009). Chúng tôi khảo sát mối tương quan giữa 2 nhóm tuổi >75 và 75 với BTDTCQ và nhận thấy không có sự khác biệt mắc BTDTCQ ở 2 nhóm tuổi >75 vànhóm 75 với p >0,05. Có thể do mẫu bệnh nhân tuổi cao >75 còn ít nên không có tính đại diện như các nghiên cứu của nước ngoài. Mặt khác, cũng như các nghiên cứu gần đây, chúng tôi dự phòng BTDTCQ tốt bằng dịch truyền quanh thủ thuật đã làm cải thiện đáng kể độ lọc cầu thận, phòng ngừa giảm thể tích nội mạch trước và sau thủ thuật. Những bệnh nhân nếu cao tuổi và có chức năng thận xấu luôn được chú ý và luôn thận trọng khi thực hiện bất cứ thủ thuật gì nên thường chúng tôi sẽ điều trị nội khoa cho bệnh nhân đến khi ổn định rồi mới chụp và/hoặc can thiệp động mạch vành. Hạ huyết áp Chúng tôi ghi nhận có 33/230 (14,3%) bệnh nhân có huyết áp trung bình <100 mmHg trước khi tiến hành thủ thuật nhưng chúng tôi đã bù dịch đầy đủ quanh thủ thuật nên không có bệnh nhân nào xảy ra biến cố gì. Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa hạ huyết áp và BTDTCQ, với p =0,718. Suy tim nặng Suy tim làm cung lượng tim thấp và làm giảm thể tích tuần hoàn, tăng hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch gây co mạch và giảm nitric oxide liên quan đến dãn mạch thận làm giảm oxy vùng tủy thận. Thêm vào đó, nhóm bệnh nhân này còn sử dụng những nhóm thuốc như ức chế men chuyển, lợi tiểu và aspirin có thể làm tăng nguy cơ mắc BTDTCQ. Suy tim được xem như là YTNC độc lập của BTDTCQ trong nhiều nghiên cứu(8,17).Chúng tôi tìm thấy bệnh nhân suy tim ≥độ III hoặc EF <40% là yếu tố nguy cơ chính của BTDTCQ với p =0,001; OR =6,5; KTC 95% =2,05-20,66. Điều này phù hợp với nghiên cứu đoàn hệ của Bartholomew cũng nhận thấy suy tim nặng là YTNC của BTDTCQ sau can thiệp ĐMV (OR =2,2, p <0,0001). Dangas ghi nhận EF <40% là yếu tố tiên lượng độc lập của BTDTCQ(7). Sự thay đổi chức năng thận ở nhóm BTDTCQ Chúng tôi nhận thấy: creatinin nền >1,5 mg% là yếu tố nguy cơ của BTDTCQ và có ý nghĩa thống kê với p <0,0001, OR =9,08, KTC 95% =3,14 – 26,26. Tác giả Lý Ánh Loan(11) cũng ghi nhận kết quả tương tự: với p <0,05, OR =5,39, KTC 95% =1,28 – 22,8. Mc Cullough và cộng sự 1997 nghiên cứu thấy tỷ lệ BTDTCQ tăng từ 8% - 92% khi creatinin máu nền tăng từ 1,5 mg% lên 6,8 mg%(13).Rihal và cộng sự nghiên cứu ở 7.586 bệnh nhân can thiệp ĐMV, BTDTCQ chiếm tỷ lệ 22,4% ở nhóm có creatinine máu nền từ 2,0 – 2,9 mg% và tăng lên 30,6% ở nhóm có creatinin máu nền 3,0 mg% trong khi nhóm creatinin máu nền từ <1,1 mg% tỷ lệ BTDTCQ chỉ có 2,4%(18). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 155 Đái tháo đường típ 2 Sự có mặt của đái tháo đường đi kèm với tăng nguy cơ tổn thương thận gấp 2-3 lần sau phơi nhiễm với thuốc cản quang, và nguy cơ đó còn tăng hơn nữa nếu đã có bệnh thận mạn trước đó. Đái tháo đường gây biến chứng trên mạch máu lớn và vi mạch, gây stress oxy hóa và giải phóng các gốc tự do nguy hiểm, làm rối loạn chức năng tế bào nội mô và thúc đẩy quá trình tổn thương thận. Bệnh nhân đái tháo đường bị thừa dịch phải sử dụng thuốc lợi tiểu cũng được báo cáo là một yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang. Chúng tôi chỉ ghi nhận có 1 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có tỷ lệ mắc bệnh BTDTCQ thấp hơn nhóm bệnh nhân không ĐTĐ típ 2 (0,4% so với 7%) và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Trương Thị Ngọc Quyên(21) ghi nhận có sự khác biệt về tỷ lệ mắc BTDTCQ ở 2 nhóm có đái tháo đường và không đái tháo đường. Chúng tôi lý giải có thể do cỡ mẫu quá nhỏ nên tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường của chúng tôi thấp và không chứng minh được ĐTĐ có mối liên quan với BTDTCQ. Thiếu máu Thiếu máu góp phần gây thiếu máu thận cục bộ dễ dẫn đến mắc BTDTCQ sau chụp, can thiệp ĐMV. Nghiên cứu của chúng tôi với quy ước thiếu máu Hb <10g/ dl và Hct <39% ở nam và 36% ở nữ. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ thiếu máu ở 230 bệnh nhân là 7,4% nhưng chỉ có 2 bệnh nhân có BTDTCQ. Sự khác biệt về tỷ lệ BTDTCQ ở 2 nhóm có thiếu máu và không thiếu máu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng không cóý nghĩa thống kêvới p =0,364. Tác giả Lý Ánh Loan(11) ghi nhận tỷ lệ mắc BTDTCQ ở nhóm bệnh nhân thiếu máu cao hơn so với nhóm bệnh nhân không thiếu máu 3,8% so với 8,4% nhưng không tìm thấy mối tương quan giữa thiếu máu và BTDTCQ vì p >0,05. Tác giả LýÁnhLoan lý giải do nhóm nghiên cứu tuy có tỷ lệ thiếu máu là 47,3% gần tương đương với nhóm không thiếu máu nhưng đa số chỉ là thiếu máu nhẹ, không có trường hợp nào Hct <30% nên thiếu máu trong nhóm nghiên cứu không là yếu tố thúc đẩy BTDTCQ. Vượt quá liều thuốc cản quang quy định Thuốc cản quang gây thiếu máu cục bộ vùng tủy ngoài qua trung gian co mạch, gây co mạch thận và tăng hoạt tính của vài chất trung gian trong thận (adenosine, vasopressin, angiotensin II, dopamine 1 và endothelin) và giảm hoạt động của các chất giãn mạch (nitric oxide và prostaglandins)(3), làm giảm lưu lượng máu đến thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thuốc cản quang sử dụng trên tất cả bệnh nhân là XENETIX® 300ml có chứa Ioditriol 65,81g, tương đương với 30g iod, là loại cản quang không ion hóa và có áp lực thẩm thấu thấp. Tuy đắt tiền hơn loại cản quang áp lực thẩm thấu cao nhưng ít độc lực hơn nhất là khi dùng trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao (suy thận mạn, suy thận mạn kèm ĐTĐ)(20).Theo khuyến cáo dự phòng BTDTCQ của Hội các nhà X-quang CANADA chọn thể tích cản quang >5 ml/kg làm tiêu chuẩn đánh giá liều thuốc cản quang cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân vượt quá liều thuốc cản quang theo khuyến cáo chiếm tỷ lệ rất thấp và thể tích cản quang >5 ml/ kg chỉ chiếm tỷ lệ 0,87% và không tìm thấy mối liên quan giữa liều cao thuốc cản quang >5 ml/kg với BTDTCQ, p >0,05. Qua khảo sát 2 thông số đánh giá liều cao thuốc cản quang, chúng tôi nhận thấy liều cao thuốc cản quang không là YTNC của BTDTCQ dù rằng nhóm bệnh nhân có thể tích cản quang vượt quá liều quy định có tỷ lệ mắc BTDTCQ cao hơn. Kết quả chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trương Thị Ngọc Quyên 2005(21),Nguyễn Hữu Bi 2004,(16)Charanjit S Rihal(18), Freeman cho thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ <2% khi bệnh nhân nhận <125 ml và 19% ở bệnh nhân nhận lượng thuốc cản quang nhiều hơn. Cigaroa(5) khảo sát trên 115 bệnh nhân có creatinine máu >118 mg% nhận thấy tỷ lệ mắc BTDTCQ là 26% khi liều thuốc cản quang vượt tối đa và 2% khi liều thuốc cản quang không vượt quá tối đa. Sự khác nhau này có lẽ do chúng tôi dùng loại thuốc cản quang áp lực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 156 thẩm thấu thấp, không ion hóa, phòng ngừa bằng truyền dịch quanh thủ thuật và đối tượng nghiên cứu của Cigarroa và Freeman có suy giảm chức năng thận trước, trong khi chúng tôi nghiên cứu trên dân số cao tuổi chung có creatinine máu >1,5 mg% chỉ chiếm tỷ lệ 11,7%. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến, chúng tôi ghi nhận được suy tim  độ III hoặc EF <40% là YTNC độc lập, mạnh của BTDTCQ với OR =8,28, khoảng tin cậy 95% từ 2,25-30,54, p =0,002. Điều này phù hợp với nghiên cứu Rihal và cộng sự, cũng cho thấy suy tim  độ III là YTNC độc lập của BTDTCQ, OR =1,53, p=0,007(18) và nghiên cứu của Bartholonew và cộng sự cũng cho thấy suy tim  độ III là YTNC độc lập của BTDTCQ, OR =2,2, p <0,0001. Chúng tôi cũng tìm thấy creatinine máu là YTNC độc lập của BTDTCQ với OR =6,28, khoảng tin cậy 95% =1,04-38,09, p =0,046. Điều này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới(1) và nó liên quan trực tiếp đến tỷ lệ mắc BTDTCQ(8). Hạn chế của nghiên cứu Nghiên cứu chỉ thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian nghiên cứu ngắn không thể dùng phương pháp tính cỡ mẫu của nghiên cứu bệnh chứng nên cỡ mẫu nhỏ nên tỷ lệ phát hiện BTDTCQ và khảo sát những yếu tố nguy cơ của bệnh ở người cao tuổi còn hạn chế và chưa thể đại diện cho dân số chung. Mặt khác, một số yếu tố nguy cơ đã được các bác sĩ nhận biết và dự phòng tốt nên không có số liệu để khảo sát. KẾT LUẬN - Những yếu tố nguy cơ có liên quan đến BTDTCQ ở những bệnh nhân cao tuổi qua phân tích đơn biến là: creatinin máu nền >1,5 mg%, suy tim ≥ độ III hoặc EF <40%, ĐTL creatinin máu nền <40 ml/phút/1,73 m2 da. - Những yếu tố khác như: hạ huyết áp; đái tháo đường típ 2; thiếu máu; liều thuốc cản quang cao không phải là yếu tố nguy cơ của BTDTCQ ở người cao tuổi. - Khi phân tích đa biến bằng phương pháp hồi quy logistic thì creatinin máu nền >1,5 mg% là yếu tố nguy cơ độc lập của BTDTCQ với OR =6,28 và suy tim ≥ độ III hoặc EF <40% là yếu tố nguy cơ độc lập của BTDTCQ với OR =8,28. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antonio LB(2007). "Renal insufficiency issues and impact of contrast agents", Centro Cardiologico Monzino IRCCS, pp.54-56. 2. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ (2003). "NEPHIRIC Study Investigators Nephrotoxic effects in high-risk patient undergoing angiography", N.Engl J Med, 348, pp.491-499. 3. Barrett BJ (1993). "Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media", Radiology, 1(188), pp.171-178. 4. Benko A (2007). "Guidelines for the prevention of contrast induced nephropathy", Canadian Association of Radiologists, pp.1-14. 5. Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, Hillis LD (1989). "Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patient with renal disease", Am J Med, 86, pp.649-652. 6. Fu N, Li X, Yang S, Chen Y, Li Q, Jin D, Cong H (2013). "Risk score for the prediction of contrast-induced nephropathy in elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention", Angiology, 64(3), pp.188-194. 7. G Dangas (2005). "Contrast induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables", Am J Cardiol, 95, pp.13-19. 8. Gruberg L (2006). "N-acetylcysteine and contrast induced nephropathy in primary angioplasty", N Engl J Med, 354, pp.2773-2782. 9. Iakovou I, Dangas G, Mehran R, Lansky AJ, Ashby DT, Fahy M, Mintz GS, Kent KM, Pichard AD, Satler LF, Stone GW, Leon MB (2003). "Impact of gender on the incidence and outcome of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention", J Invasive Cardiol, 1(15), pp.18-22. 10. Joanna MP (2008). "Contrast media reactions pose serious risk of nephropathy", Circulation, 132, pp.e244-e250 11. Lý Ánh Loan (2009). “Tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp động mạch vành”, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 12. Marenzi G, Bartorelli AL (2004). "Hemofiltration in the prevention of radio contrast agent induced nephropathy", Minerva Anesteiologica, 70(4), pp.189-191. 13. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, O'Neill WW (1997). "Acute renal failure after coronary intervention incidence, risk factor and relationship to mortality", Am J Med, 103, pp.368-375. 14. Miller HI (2003). "Effects of an acute dose of L-arginine during coronary angiography in patients with chronic renal failure: A randomized, paralled, double-blind clinical trial", Am J Nephrol, 23, pp.91-95. 15. Network medical education (2005). "Contrast-induced nephropathy: Clinical and economic implications and prevention strategies", 38th annual meeting and scientific exhibition of the society of nephrology. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nội Tổng quát 157 16. Nguyễn Hữu Bi (2004). “Biến chứng thận do thuốc cản quang”, Luậnvăn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 17. Rich MW (1990). "Incidence and prognostic importance of acute renal failure percutaneous coronary intervention", Circulation, 105, pp.1237-1242. 18. Rihal CS (2002). "Incidence and prognostic importance of acute renal failure percutaneous coronary intervention", Circulation, 105, pp.2259-2264. 19. Roxana M (2004). "Interventional cardiology:A simple risk score for prediction of contrast induced nephropathy after percutaneous coronary intervention", J Am Coll Cardiol, 44, pp.1393-1399. 20. Rudnick MR (1995). "Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: a randomized trial. The Iohexol Cooperative Study", Kidney Int, 1, 47, pp.254-261. 21. Trương Thị Ngọc Quyên (2005). “Nhận xét sự thay đổi CK, CK-MB, Creatinin sau chụp, can thiệp động mạch vành tại bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú lão khoa, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Ngày nhận bài báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015