Các yếu tố tiên lượng viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter Baumannii ở người cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 158 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Xuân Vinh*, Lê Thị Kim Nhung* TÓM TẮT Mở đầu: Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể dễ bị tổn thương hơn. Viêm phổi bệnh viện xảy ra ở người cao tuổi thường nặng hơn người trẻ và đặc biệt do A.baumannii có dự hậu xấu hơn các tác nhân khác. Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm xác định các yếu tố tiên lượng trong viêm phổi bệnh viện do khuẩn A. baumannii. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2005. Kết quả: Có 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu: 75 bệnh nhân (76,5%) là nam giới, 23 bệnh nhân (23,5%) là nữ.Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, cao nhất 96 tuổi. Kết quả điều trị có 45,9% điều trị thành công với lâm sàng cải thiện hoặc khỏi bệnh và tỷ lệ tử vong chung 41,8%. Trong nhóm bệnh nhân tử vong, có 86,1% nguyên nhân tử vong do viêm phổi, còn lại là tử vong do những nguyên nhân khác (13,9%). Các yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong đó là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001). Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm tuổi (p =0,815). Kết luận: 45,9% bệnh nhân điều trị thành công, tỷ lệ tử vong 41,8%. Các yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong đó là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001). Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, Acinetobacter baumannii, đa kháng thuốc. ABSTRACT THE PRONGOSTIC FACTORS OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA DUE TO ACINETOBACTER BAUMANNII IN THE ELDERLY Nguyen Xuan Vinh, Le Thi Kim Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 158-162 Background: The older adults have special changes due to the aging. Nosocomial pneumonia among elderly patients is more severe than the Youngers, especially A.baumannii infection has worse prognosis than other agents. Objective: We conducted this research to determine prognostic factors of A.baumannii HAP. Methods: Cross-sectional study. Diagnosis of HAP based on the criteria of American Thoracic Society– ATS, 2005. Results: There are 98 patients who were enrolled in the study. 75 patients (76.5%) were male, 23 patients (23.5%) were female. Mean age: 80.38 ± 8.37 years, the highest age 96. The successful treatment rate was 45.9%. Mortality rate was 41.8%. In the group of patients who died, 86.1% have cause of death from pneumonia. The prognostic factors that increased mortality were: mechanical ventilation (RR = 6.11, p = 0.001), multi-drug resistant bacterial infections (RR = 6.68, p = 0.001), use of inappropriate antibiotics (RR = 3.24, p = 0.001). No * Bệnh viện Thống nhất thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Xuân Vinh ĐT: 0907331279 Email: vinhnguyen1027@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 159 difference in mortality rates between age groups (p = 0.815). Conclusion: The successful treatment rate was 45.9%. Mortality rate was 41.8%. In the group of patients who died, 86.1% have cause of death from pneumonia. The prognostic factors that increased mortality were: mechanical ventilation, multi-drug resistant bacterial infections, use of inappropriate antibiotics. Keywords: Nosocomial pneumonia, Acinetobacter baumannii, MDR (Multi Drug Resistance) ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất thì viêm phổi bệnh viện (VPBV) đứng hàng thứ 2 sau nhiễm trùng tiểu nhưng lại là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. VPBV làm tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong.VPBV do vi khuẩn A. baumannii là vấn đề thời sự hiện nay bởi độc lực rất mạnh và tính kháng thuốc rất nhanh. Người cao tuổi có những biến đổi đặc trưng do hiện tượng lão hóa làm cho cơ thể giảm khả năng thích nghi với những thay đổi của môi trường, khiến cho cơ thể dễ bị tổn thương hơn. VPBV do A.baumannii đặc biệt trên đối tượng người cao tuổi có dự hậu xấu hơn các đối tượng khác.Vì vậy Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm tìm ra những đặc điểm riêng về viêm phổi bệnh viện do khuẩn A. baumannii trên đối tượng người cao tuổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, vào điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất, từ 02/2011 đến 05/2013, được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2005 (American Thoracic Society – ATS, 2005)(1) với kết quả định lượng vi khuẩn Acinetobacter baumannii và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội lồng ngực Hoa kỳ năm 2005 (ATS – 2005) và Hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa kỳ năm 2005 (IDSA – 2005) với kết quả định lượng vi khuẩn A. baumannii. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân xin về trước khi có kết quả điều trị. Bệnh nhân được chẩn đoán lao hay đang điều trị lao. Bệnh nhân suy tim sung huyết, phù phổi cấp do tim. Bệnh nhân ARDS không do viêm phổi. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả, hàng loạt ca. Phương tiện nghiên cứu Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ bệnh án và các xét nghiệm có trong bệnh án. Các biến số nghiên cứu: bệnh nền, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả vi sinh, kháng sinh đồ, tử vong. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ Đặc điểm chung của bệnh nhân Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37 tuổi, thấp nhất 60 tuổi, cao nhất 96 tuổi. Nam 75 ca (76,5%), nữ 23 ca (23,5%). Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Kết quả n (%) 60 – 69 tuổi 14 (14,3) 70 – 79 tuổi 24 (24,5) 80 – 89 tuổi 49 (50) ≥ 90 tuổi 11 (11,2) Tổng số 98 (100) Kết quả điều trị Bảng 2: Kết quả điều trị Kết quả Kết quả n (%) Cải thiện/khỏi bệnh 45 (45,9) Thất bại 9 (9,2) Tái phát 3 (3,1) Tử vong 41(41,8) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 160 Các yếu tố tiên lượng Bảng 3: Tỷ lệ vi khuẩn đa kháng Đặc điểm Kết quả n (%) Nhạy hoàn toàn 4 (4,1) Đa kháng 73 (74,5) Bảng 4: Tử vong liên quan với vi khuẩn đa kháng Đặc điểm Kết quả n (%) RR 95% CI p Tử vong Không tử vong Đa kháng 39 (53,4) 34 (46,6) 6,68 1,73 – 25,67 0,001 Không đa kháng 2 (8) 23 (92) Bảng 5: Tỉ lệ tử vong liên quan với tuổi của bệnh nhân Nhóm tuổi Kết quả n (%) p Tử vong Không tử vong 60 – 69 6 (42,9) 8 (57,1) p = 0,815 70 – 79 9 (37,5) 15 (62,5) 80 – 89 20 (40,8) 29 (59,2) ≥ 90 6 (54,5) 5 (45,5) Bảng 6: Tỷ lệ tử vong liên quan đến thở máy Đặc điểm Kết quả n (%) RR 95% CI p Tử vong Không tử vong Thở máy 36 (67,9) 17 (32,1) 6,11 2,62 – 14,26 0,001 Không thở máy 5 (11,1) 40 (88,9) Bảng 7: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp Kháng sinh Kết quả n (%) Phù hợp 35 (35,7) Không phù hợp 63 (64,3) Bảng 8: Tỷ lệ tử vong liên quan với điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp Đặc điểm Kết quả n (%) RR 95% CI p Tử vong Không tử vong Không phù hợp 35 (55,6) 28 (44,4) 3,24 1,51 – 6,94 0,001 Phù hợp 6 (17,1) 29 (82,9) BÀN LUẬN Đặc điểm chung Trong 98 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, số lượng nam giới là chủ yếu, cao gấp 3,25 lần nữ. Theo tác giả Lê Thị Kim Nhung, tỷ lệ nam 69,6% và tỷ lệ nữ là 31,4%(5). Theo tác giả Werarak nghiên cứu tại Thái Lan, tỷ lệ nam 71,8%, nữ 28,2%(8). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như những nghiên cứu của các tác giả khác, điều này có thể do nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ phải nhập viện hơn nữ, nam giới có tỷ lệ cao bệnh phổi mạn, bệnh mạch máu nãovì vậy nam giới có cùng độ tuổi với nữ sẽ có nguy cơ viêm phổi bệnh viện nhiều hơn nữ.Theo tác giả Lê Bảo Huy (2008), tuổi trung bình của bệnh nhân là 75,76 ± 8,73 tuổi(4) thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi nhưng sự khác biệt không lớn, điều này có thể là do tác giả đã thực hiện nghiên cứu cách nay nhiều năm (2007, 2008), do đời sống kinh tế được nâng cao và chăm sóc sức khỏe cũng được chú trọng nên tuổi thọ trung bình của người cao tuổi tăng lên. Kết quả điều trị Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 45,9% điều trị thành công với lâm sàng cải thiện hoặc khỏi bệnh và tỷ lệ tử vong chung 41,8%. Trong nhóm bệnh nhân tử vong, có 86,1% nguyên nhân tử vong do viêm phổi, còn lại là tử vong do những nguyên nhân khác (13,9%). Theo tác giả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 161 Lê Bảo Huy, nghiên cứu viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy, tỷ lệ tử vong chung là 40,4%(4). Tác giả Vũ Quỳnh Nga, tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân thở máy do Acinetobacter baumannii là 54,2%(7), tác giả Cao Xuân Minh, tỷ lệ tử vong chung của viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii là 45,45%(2). Theo tác giả Werarax, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện là 44,6%(8) và theo tác giả Hande Aydemir, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nhiễm Acinetobacter baumannii kháng carbapenem là 62,8%. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như tác giả Lê Bảo Huy, Cao Xuân Minh và tác giả Werarax nhưng thấp hơn tác giả Vũ Quỳnh Nga, điều này có thể là do đối tượng nghiên cứu của tác giả này có những bệnh nhân ở Hồi sức ngoại, tỷ lệ tử vong do các bệnh ngoại khoa cũng chiếm tỷ lệ cao vì vậy tỷ lệ tử vong chung cao. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của tác giả Hande Aydemir cao hơn chúng tôi vì tác giả này khảo sát ở nhóm viêm phổi bệnh viện do Acinobacter baumannii kháng Carbapenem. Các yếu tố tiên lượng Nhiễm vi khuẩn đa kháng Theo tác giả Ya Sung Yang(9) tiến hành nghiên cứu tại Đài Loan (2012), tỷ lệ vi khuẩn Acinetobacter baumannii đa kháng ở nhóm viêm phổi không liên quan thở máy là 64,6%, nhóm viêm phổi liên quan thở máy (97,9%). Theo tác giả Lemuel Dent tiến hành nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ Acinetobacter baumannii đa kháng là 72%. Theo tác giả Đoàn Mai Phương, tỷ lệ Acinetobacter baumannii toàn kháng với 5 loại kháng sinh (Ceftazidime, Imipenem, Ampicillin/sulbactam, Amikacin, Ciprofloxacin) năm 2010 là 43,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ vi khuẩn Acinetobacter baumannii đa kháng là 74,5%. Chúng tôi nghiên cứu viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii chung, trên cả hai nhóm thở máy và không thở máy, vì vậy so với kết quả nghiên cứu của tác giả Ya Sung Yang thì kết quả của chúng tôi sẽ thấp hơn nhóm viêm phổi liên quan thở máy và cao hơn nhóm viêm phổi không do thở máy. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc cao hơn nhóm bệnh nhân nhiễm vi khuẩn không đa kháng thuốc 6,68 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Tuổi Nhóm tuổi từ 80–90 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), kế đến là nhóm tuổi từ 79 – 79 tuổi (24,5%), tiếp theo là nhóm tuổi 60 – 69 tuổi (14,3%), có 11 bệnh nhân từ 90 tuổi trở lên, chiếm tỷ lệ 11,2%. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở các nhóm tuổi, với p = 0,815. Thở máy Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân thở máy cao hơn nhóm bệnh nhân không thở máy 6,11 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Sử dụng kháng sinh không phù hợp Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp cao hơn nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh phù hợp 3,24 lần, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi là 64,3%, tương tự tác giả Trần Văn Ngọc (58,8%)(6) và thấp hơn tác giả Lê Thị Kim Nhung (78,6%)(5) nhưng cao hơn tác giả Lê Bảo Huy (30,8%)(4) điều này có thể là do tác giả Lê Bảo Huy nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức nên có thể biết được tần suất lưu hành của các tác nhân gây bệnh và tỷ lệ đa kháng thuốc của các tác nhân đó. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc cao (74,5%) nên việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp là tương đối khó khăn. Thông tin về kháng sinh và sự đề kháng tại chỗ giúp chọn lựa kháng sinh ban đầu đúng. Ở các nước và các khu vực trên thế giới có những đặc điểm dữ liệu vi sinh khác nhau, thậm chí ngay trong cùng một bệnh viện tỷ lệ đề kháng kháng sinh cũng khác nhau giữa các khoa, khoa hồi sức thường có tỷ lệ đề kháng cao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 162 hơn các khoa thông thường khác và kể cả ngay cùng một khoa thì tỷ lệ đề kháng cũng khác nhau theo từng năm. Vì thế, khi biết được thông tin về dịch tễ học của bệnh nhân cũng giúp chọn lựa kháng sinh ban đầu phù hợp. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu của chúng tôi, kết quả điều trị như sau: 45,9% bệnh nhân điều trị thành công, tỷ lệ tử vong 41,8%. Chúng tôi nhận thấy các yếu tố tiên lượng nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong đó là: thở máy (RR = 6,11, p = 0,001), nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc (RR = 6,68, p = 0,001), sử dụng kháng sinh không phù hợp (RR = 3,24, p = 0,001). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America (2005). “Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare- associated pneumonia”.Am J Respir Crit Care Med. Feb 15;171(4): 388-416. 2. Cao Xuân Minh (2009). "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mối liên quan giữa kiểu gen và tính kháng thuốc của vi khuẩn Acinetobacter baumannii trong viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn thạc sỹ y học. Đại học Y dược TPHCM. 3. Dizbay M, Tunccan OG, Sezer BE, Hizel K. (2010). "Nosocomial imipenem-resistant Acinetobacter baumannii infections: epidemiology and risk factors". Scand J Infect Dis. 42(10), 741-6. 4. Lê Bảo Huy (2008). "Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Thống Nhất". Luận văn Thạc sỹ Y học. Đại Học Y dược Tp.HCM. 5. Lê Thị Kim Nhung. (2007). "Nghiên cứu viêm phổi mắc phải trên người có tuổi". Luận án tiến sỹ y khoa. Đại học Y dược TPHCM 6. Trần Văn Ngọc (2012). "Điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi kết hợp thở máy do Acinetobacter baumannii". Y học TP. HCM. 16, 1-5. 7. Vũ Quỳnh Nga (2011). "Đặc điểm lâm sàng của nhiễm A. baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy". Luận văn thạc sỹ y hoc. Đại học Y dược Tp. HCM. 8. Werarak P, Kiratisin P, Thamlikitkul V. (1010). “Hospital- acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults at Siriraj Hospital: etiology, clinical outcomes, and impact of antimicrobial resistance”. J Med Assoc Thai. Jan;93 Suppl 1:S126-38. 9. Ya-Sung Yang, et al. (2013). "Acinetobacter baumannii nosocomial pneumonia: is the outcome more favorable in non-ventilated than ventilated patients?". BMC Infect Dis. 13, 142. Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014