Can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não tổng kết 61 trường hợp tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 1 CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO TỔNG KẾT 61 TRƯỜNG HỢP TẠI BV ĐHYD TPHCM Trần Chí Cường*, Trần Triệu Quốc Cường*, Võ Tấn Sơn**, Huỳnh Hồng Châu** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị bệnh dị dạng động tĩnh mạch não. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong 3 năm từ tháng 10/2004 đến tháng 10/2007 chúng tôi thực hiện can thiệp nội mạch điều trị cho 61 bệnh nhân bị dị dạng động tĩnh mạch não. Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả. Phương pháp điều trị là chúng tôi luồn những vi ống thông (microcatheter) trong lòng động mạch đi đến tận búi dị dạng mạch máu sau đó bơm chất gây tắc là keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (NCBA: Histoacryl) để gây tắc búi dị dạng. Tùy theo cấu trúc của từng khối dị dạng mà can thiêp nội mạch có thể chữa khỏi bệnh, hay chỉ điều trị làm giảm kích thước giúp cho xạ trị gama knife và phẫu thuật có thể thực hiện được hay thực hiện với hiệu quả cao hơn. Kết quả nghiên cứu: Trong 61 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não nhập viện biểu hiện lâm sàng là động kinh 42,6%, xuất huyết não 36%, dấu thần kinh khu trú: yếu liệt vận động kèm động kinh 6,6%, đau đầu 16,4%, cơn mất ý thức, mờ mắt 11,5%, phát hiện tình cờ 1,6% ca. Phân độ theo Spetzler-Martin: grade 2 chiếm:8,2%, grade 3 chiếm 37,7%, grade 4 chiếm 39,3%, grade 5 chiếm 14,8%. Về kết quả điều trị: đạt kết quả khỏi bệnh gây tắc được hoàn toàn khối dị dạng trong 8,6%, gây tắc khối dị dạng trên 50% chiếm:65,6%, giảm kích thước dưới 50% chiếm 25,8%.Kích thước trước gây tắc trên 3cm chiếm81,9%, sau gây tắc 72% những bệnh nhân này kích thước AVM còn lại dưới 3cm. Trên 70% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng trước và sau gây tắc đặc biệt là triệu chứng động kinh: sau gây tắc có sự cải thiện rõ rệt về tần xuất và thời gian cơn động kinh. Tai biến-biến chứng: đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, an toàn, nên các tai biến biến chứng nói chung có tỉ lệ thấp: các biến chứng nhẹ tự khỏi như tu máu nơi chọc kim 3,2%, nổi mẩn ngứa nghi dị ứng thuốc cản quang 1,6%, biến chứng thần kinh thoáng qua 4,9%, Xuất huyết sau gây tắc 2,5%, không có trường hợp nào nhiễm trùng hay tử vong sau gây tắc. Kết luận: Can thiệp nội mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch não là phương pháp ít xâm lấn đang được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Phương pháp này đem lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân từ việc có thể chữa khỏi hoàn toàn đến việc gây tắc làm giảm kích thước giúp phẫu thuật và xạ trị có thể thực hiện được và an toàn hơn cũng như gây tắc có thể làm cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân nhân trong những trường hợp quá phức tạp. ABSTRACT ENDOVASCULAR TREATMENT OF BRAIN ARTERIOVENOUS MALFORMATION REVIEW 61 CONSECUTIVE CASES. Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Vo Tan Son, Huynh Hong Chau. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 241 - 246 Objectives: To evaluate the results of endovascular treatment of patients having brain arteriovenous malformations. * Phân khoa Ngoại Thần Kinh BV ĐHYD TP HCM ** Bộ Môn Ngoại Thần Kinh ĐHYD TP HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 2 Methods: A prospective study, from October 2004 to October 2007, sixty one consecutive patients underwent endovascular embolization procedure treatment of brain AVM. In each patient, the following were recorded: general information; clinical symptoms; location of the arteriovenous malformation; therapeutic interventions results; and clinical and angiographic follow-up data. The procedure were performed by using a microcatheter approached the nidal AVM and injecting N-butyl-2-cyanoacrylate (NCBA: Histoacryl) were followed to embolize the AVM. The result of embolization can be cure, or partial embolization, or supporting for the second step of treatment such as open surgery or radiosurgery (gama knife) having a better result. Results: Clinical presentation including epilepsy 42.6%, cerebral hemorrhage 36%, epilepsy and neurological deficit 6.6%, headache 16.4%, transient unconsciousness and visual failure 11.5%, accidental detection 1.6%. Spetzler-Martin grade: grade II: 8.2%, grade III 37.7%, grade IV 39.3%, grade V 14.8%. The AVM were cured by only endovascular embolization in 8,6%, elimination more than 50% in 65.6%, less than 50% in 25.8%. The average diameter of AVM more than 3cm before embolization was 81.9% and it was decreased less than 3cm in 72. The clinical symptoms were improved in 70% of patients, especially epilepsy. This is a mini-invasive treatment so the complications are quite low. Hematoma at puncture site is 3.2%, transient allergic reaction to contrast material: 1.6%, transient neurological complication: 4.9%, cerebral hemorrhage after embolization: 2.5%. Neither infection nor fatality happened post embolization. Conclusion: Endovascular treatment of brain arteriovenous malformation has been performed commonly world-wide. Embolization can be carried out as a unique treatment, the intended goal being partial and targeted, palliative, curative, or in combination with surgery or radiosurgery. It may be given as elective treatment or in emergent treatment depending on the indication and circumstances. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính tỉ lệ của dị dạng động tĩnh mạch não (BAVM) trong dân số là từ 0,14% đến 0,8% (theo Garretson 1985; Jellinger 1986). Tuy nhiên sau phẫu tích 1529 trường hợp tử vong do xuất huyết não tác giả Jellinger nhận thấy có 3% là do vỡ AVM. Theo nhiều tác giả thì sự hình thành của AVM là do rối loạn trong quá trình phát triển và trưởng thành của mạch máu xảy ra tại giường mao mạch (capillary bed) tạo sự thông nối từ động mạch không qua mao mạch mà qua một cấu trúc mạch máu bất thường gọi là búi dị dạng (Nidus) sau đó đổ về tĩnh mạch thường dãn to gọi là tĩnh mạch dẫn lưu (draining vein). Hình minh họa cấu trúc của AVM Bệnh dị dạng động tĩnh mạch não là một trong những nguyên nhân gây xuất huyết não tự phát nhất là ở bệnh nhân trẻ và bệnh nhân có thể tử vong hoặc để lại những di chứng nặng nề. Ngày nay, cách điều trị bệnh dị dạng động tĩnh mạch não có những bước tiến bộ vượt bậc: bên cạnh cách điều trị phẫu thuật lấy dị dạng chúng ta còn có phương pháp xạ trị bằng tia gama (Gama knife), đặc biệt đối với những trường hợp không thể phẫu thuật và xạ trị được do khối dị dạng nằm quá sâu, vùng não chức năng quan trọng hay kích thước khối dị dạng quá lớn thì can thiệp nội mạch gây bít tắc khối dị dạng là phương pháp được chọn lựa đầu tiên. Tùy theo tính chất và cấu trúc của khối dị dạng như kích thước, số lượng động mạch nuôi mà hiệu quả của can thiệp nội mạch có thể đạt kết quả từ khỏi bệnh hay gây tắc làm giảm kích thước để phẫu thuật an toàn hay gây tắc làm giảm kích thước để xạ trị gama knife. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả việc áp dụng can thiệp nội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 3 mạch trong điều trị bệnh dị dạng động tĩnh mạch não. Đối tuợng Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán xác định dị dạng động tĩnh mạch não sau chụp mạch máu não xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) được điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM từ tháng 10 năm 2004 đến tháng 10 năm 2007. Trong khoảng 3 năm chúng tôi điều trị được 61 bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu cắt ngang, mô tả. Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân sau khi được chẩn đoán dị dạng động tĩnh mạch não sẽ được phân độ theo Spetzler-Martin, (3)(11) là phân loại phổ biến cho BAVM dựa vào DSA. Phân độ AVM theo Spetzler-Martin: dựa vào 3 tiêu chí: -Kích thước AVM: + Nhỏ: (<3 cm) 1 điểm. + Trung bình: (3-6 cm) 2 điểm. + Lớn: (>6 cm) 3 điểm. - Vị trí: + Vùng không chức năng 0 điểm. + Vùng chức năng 1 điểm. - Tĩnh mạch dẫn lưu: + Đổ về tĩnh mạch nông 0 điểm. + Đổ về tĩnh mạc sâu 1 điểm. Phân độ AVM (grade) là tổng số điểm của 3 tiêu chí trên. Can thiệp nội mạch gây tắc dị dạng được thực hiện sau khi xác lập được một trong các mục tiêu: để chữa khỏi bằng gây tắc, làm giảm kích thước AVM, gây tắc có thể giảm triệu chứng, có thể đưa được ống thông đến tận búi dị dạng không? Trong điều kiện nước ta hiện đa số các ca được can thiệp nội mạch là những bệnh nhân không thể phẫu thuật được hoặc không thể xạ trị gama knife. Tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu đều được đánh giá về lâm sàng và hình ảnh học trước và sau gây tắc, sau đó theo dõi tái khám sau gây tắc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Điều trị phối hợp với xạ trị gama knife và phẫu thuật khi có chỉ định. Phương pháp điều trị và phương tiện Can thiện nội mạch được thực hiện sử dụng máy DSA để luồn những vi ống thông (microcatheter) từ động mạch đùi lên đến tận búi dị dạng sau đó sử dụng chất gây tắc mạch là keo sinh học N-butyl-2-cyanoacrylate (NCBA: Histoacryl) để gây tắc búi dị dạng. Các trường hợp shunt động tĩnh mạch lưu lượng cao hoặc thông động tĩnh mạch trực tiếp chúng tôi sử dụng Coils để gây tắc và phối hợp bơm keo. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi, giới Tuổi nhỏ nhất là 9 tuổi, lớn nhất 59 tuổi. tuổi trung bình là: 30,3 tuổi. Giới nam chiếm 68,8%, nữ 31,2%. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng Tỉ lệ Cơn động kinh toàn thể 42,6% Xuất huyết não 36% Đau đầu lặp đi lặp lại 16,4% Đau đầu, cơn mờ mắt, cơn vắng ý thức 11,5% Yếu liệt tay chân 6,6% Cơn ngất xỉu khi gắng sức 4,9% Phát hiện tình cờ 1,6% Vị trí khối dị dạng Vị trí Tỉ lệ Trán 11,4% Thái dương 26,2% Đỉnh 27,9% Chẩm 13,1% Trong não thất 3,3% Tiểu não 8,2% Đồi thị, bao trong 4,9% Lan tỏa cả bán cầu 3,2% Cầu não, hành não 1,6% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 4 Phân độ Spetzler-Martin Phân độ Spetzler-Martin Tỉ lệ Grade 2 8,2% Grade 3 37,7% Grade 4 39,3% Grade 5 14,8% Cận lâm sàng CT Scan Hình CT Scan trước và sau bơm cản quang Trong 21 trường hợp CT Scan có xuất huyết não, trên CT có cản quang không ghi nhận bất thường trong 3 trường hợp, kết quả chụp mạch máu não DSA của 3 trường hợp này kích thước của AVM là <3cm. Do đó CT Scan có độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán AVM nhất là trong trường hợp bệnh nhân đã xuất huyết não và khi kích thước AVM dưới 3cm. MRI Trong 29 ca được chụp MRI chẩn đoán là AVM sau chụp DSA cho kết quả chính xác là AVM trong tất cả 29 trường hợp. Hình ảnh điển hình của AVM trên MRI là hình ảnh thương tổn dạng tổ ong và “flow void” thường do tĩnh mạch dẫn lưu dãn to. Tuy nhiên trong trường hợp thương tổn có kích thước nhỏ, hình ảnh không điển hình trên MRI rất khó phân biệt giữa AVM và cavernoma, chúng tôi gặp 1 trường hợp và trường hợp này phải chụp DSA mới xác định được chẩn đoán. DSA Là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán và phân độ AVM. Kết quả điều trị trên DSA Kết quả điều trị Tỉ lệ Gây tắc được hoàn toàn AVM 8,6% Gần hoàn toàn, trên 90% khối AVM 18,9% Gây tắc được trên 50% khối AVM 46,7% Gây tắc được dưới 50% khối AVM 25,8% Kích thước trung bình của khối AVM trên 3cm trước gây tắc là 50ca, sau gây tắc giảm được kích thước về dưới 3cm trong 36 trường hợp chiếm 72%. Khối dị dạng trước và sau gây tắc trên DSA Hiệu quả của gây tắc trên cải thiện triệu chứng Triệu chứng lâm sàng Tỉ lệ cải thiện Cơn động kinh toàn thể 84% Đau đầu, cơn mờ mắt, cơn vắng ý thức 71,4% Yếu liệt tay chân (không do xuất huyết não) 75% Sau gây tắc đa số các trường hợp bị động kinh đều có cải thiện rõ rệt về tần xuất cơn động kinh cũng như thời gian cơn co giật, trong nhóm nhữnh bệnh nhân gây tắc được hoàn toàn khối AVM thì tất cả những bệnh nhân này sự cải thiện của triệu chứng động kinh là rất đáng kể: không xuất hiện cơn động kinh nào sau ngưng thuốc trên 6 tháng. Hiệu quả của gây tắc trong việc hỗ trợ phẫu thuật bóc AVM và xạ trị gama knife: Sau gây tắc có 5 bệnh nhân được phẫu thuật bóc AVM, 4 trường hợp phẫu thuật bóc được hoàn toàn AVM, 1 trường hợp tử vong sau mổ do chảy máu. Có 10 bệnh nhân được xạ trị gama knife sau gây tắc theo dõi đến thời điểm nghiên cứu ca theo dõi dài nhất khoảng 1 năm không có trường hợp nào xuất huyết. Tai biến – biến chứng Tai biến Tỉ lệ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 5 Tụ máu nơi chọc kim ĐM đùi 3,2% Nổi mẩn ngứa nghi dị ứng thuốc cản quang 1,6% Biến chứng thần kinh thoáng qua 4,9% Xuất huyết sau gây tắc 2,5% Nói chung, can thiệp nội mạch gây tắc AVM là phương pháp điều trị an toàn ít xâm lấn. Các trường hợp tụ máu nợi chọc kim thì rất nhẹ nhàng và tự khỏi hoàn toàn không cần điều trị gì đặt biệt. Có một trường hợp nổi mẩn ngứa dị ứng da sau thủ thuật nghi do dị ứng thuốc cản quang và sau khi điều trị corticoid thì hết dị ứng. Biến chứng về thần kinh: sau gây tắc yếu tay chân sức cơ 2-3/5, nói khó chúng tôi gặp 3 trường hợp sau gây tắc khối AVM vùng vận động và vùng Broca, do phản ứng co thắt mạch gây thiếu máu nuôi tạm thời và cả 3 trường hợp này phục hồi hoàn sau điều trị theo dõi trong 2 tuần. Có 2 trường hợp xuất huyết não vùng AVM sau gây tắc 24 - 48h. Cả 2 trường hợp này can thiệp nội mạch gây tắc được trên 90% khối AVM sau gây tắc 24h bệnh nhân đau đầu nhiều, giảm tri giác CT Scan có xuất huyết não vùng AVM và bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ và bóc được trọn khối AVM sau phẫu thuật một ca phục hồi hoàn toàn, một ca chưa phục hồi hoàn toàn. BÀN LUẬN Bệnh dị dạng động tĩnh mạch não được Luschka và Virchow mô tả đầu tiên vào năm 1800. Olivecrona đã phẫu thuật lấy dị dạng lần đầu tiên vào năm1932. Thương tổn cơ bản của AVM là sự thông nối bất thường từ động mạch sang tĩnh mạch không qua hệ mao mạch và bệnh này được coi như bệnh bẩm sinh do rối loạn sự phát triển của mạch máu xảy ra tại giường mao mạch (capillary bed). Những yếu tố sinh học phân tử được nghĩ có vai trò quan trọng trong sự phát triển của AVM như: yếu tố phát triển nội mô mạch máu (VEGF) và yếu tố cơ bản phát triển nguyên bào sợi (bFGF). Tần xuất AVM trong dân số khoảng 0,14%(Error! Reference source not found.). Biểu hiện lâm sàng của AVM theo tác giả Ondra(8) nghiên cứu 166 trường hợp và theo dõi trong 24 năm tỉ lệ chảy máu là 4% hàng năm, tỉ lệ tử vong là 2,7%/ năm. Sau thời gian theo dõi 23% bệnh nhân trong nghiên cứu tử vong vì xuất huyết não. Theo nhiều nghiên cứu, nguy cơ xuất huyết não gia tăng đáng kể khi AVM kèm theo túi phình trong búi dị dạng (intranidal aneurysm) và tỉ lệ xuất huyết sẽ gia tăng từ 40% lên 72%(6,6). Đây là điều cần chú ý khi điều trị bệnh lý này. Trong nghiên cứu của chúng tôi túi phình trong búi dị dạng gặp trong 38% các trường hợp xuất huyết não. Về triệu chứng động kinh theo tác giả P. Lasjaunias(6) động kinh gặp trong 10-53% các trường hợp và sự khó kiểm soát của động kinh là một yếu tố để chỉ định can thiệp gây tắc AVM và việc cải thiện triệu chứng động kinh là rõ ràng sau điều trị và việc xuất hiện mới hoặc động kinh nhiều hơn sau điều trị là hiếm gặp. Trong nghiên cứu này 84% bệnh nhân động kinh sau gây tắc có sự cải thiện rõ rệt về tần xuất và thời gian kéo dài cơn động kinh đặc biệt có những trường hợp sau theo dõi sau gây tắc 1 năm bệnh nhân không động kinh sau ngưng uống thuốc động kinh trên 6 tháng. Về can thiệp nội mạch điều trị AVM trong nước hiện tai có BV Bạch Mai và BV ĐHYD TPHCM là 2 trung tâm thực hiện phương pháp can thiệp nội mạch để điều trị AVM, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước cách điều trị này. Trên thế giới phương pháp điều trị này đã được báo cáo từ khoảng năm 1990. Năm 1991 Schumacher M(10) báo cáo điều trị nội mạch gây tắc 35 ca AVM bằng: bóng, coils, PVA, gelfoam, silk. Tác giả M. Cronqvista(1) báo cáo thực hiện 50 lần can thiệp nội mạch gây tắc AVM bằng keo cho 21 bệnh nhân với tỉ lệ tai biến, biến chứng là 16%. Tác giả Debrun GM(1) báo cáo 54 AVM được gây tắc bằng keo NCBA sau đó phối hợp mỗ bóc AVM và xạ trị gama knife kết quả: chữa khỏi chỉ bằng can thiệp nội mạch là 3 bệnh nhân, 11 bệnh nhân được mỗ bóc trọn AVM sau gây tắc, 3 bệnh nhân được xạ trị phối hợp và 1 bệnh nhân khỏi sau xạ trị 1 năm, tử vong 2 trường hợp. Các công trình nghiên cứu gây tắc mạch AVM bằng keo đáng kể nhất là tác giả P. Lasjaunias(6) có kinh nghiệm điều trị 2500 bệnh nhân trong hơn 17 năm ông thấy rằng bằng can Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 6 thiệp nội mạch đơn thuần có thể chữa khỏi AVM trong 10-40%, tỉ lệ biến chứng thần kinh thoáng qua 6%, biến chứng nặng 2,5%, tỉ lệ tử vong 1,5%. Và ông khuyên rằng việc điều trị khỏi hoàn toàn AVM là điều tốt tuy nhiên trong nhiều trường hợp không nhất thiết phải loại bỏ hoàn toàn AVM mà mục tiêu điều trị là làm cho AVM cân bằng (giảm nguy cơ vỡ, giảm triệu chứng) và bảo tồn tối đa chức năng thần kinh. Theo tác giả J.O. Heidenreicha(5) báo cáo 66 trường hợp biến chứng xuất huyết não sau gây tắc AVM là 10,6% và yếu tố nguy cơ đáng kể cho xuất huyết não sau gây tắc là: gây tắc trên 60% kích thước AVM trong 1 lần can thiệp vì gây tắc quá nhiều trong một lần can thiệp sẽ tạo ra rối loạn huyết động. Do đó đối với những AVM không thể chữa khỏi trong một lần can thiệp thì không nên gây tắc quá 60% ngay lần can thiệp đầu tiên, việc gây tắc dần dần khối AVM sẽ an toàn hơn. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ứng dụng can thiệp nội mạch điều trị 61 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não chúng tôi rút ra một số kết luận: Bệnh dị dạng động tĩnh mạch não (Brain Arteriovenous Malformation) là bệnh khá thường gặp. Biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất là động kinh và xuất huyết não. Dị dạng động tĩnh mạch não thường biểu hiện lâm sàng ở độ tuổi trẻ, trung bình là 30 tuổi, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết não tự phát ở người trẻ. Việc điều trị bệnh lý này hiện nay có những bước tiến bộ nổi bậc. Bên cạnh phẫu thuật và xạ trị gama knife, can thiệp nội mạch điều trị AVM là phương pháp ít xâm lấn và đóng vai trò quan trọng: tùy vào cấu trúc của khối dị dạng mà can thiệp nội mạch có thể chữa khỏi trong 8,6% cải thiện triệu chứng trên 70%, gây tắc còn là bước điều trị nền tảng để phẫu thuật bóc dị dạng và xạ trị gama knife có thể thực hiện được với độ an toàn và hiệu quả hơn. Do đó việc điều trị dị dạng động tĩnh mạch não hiện nay sự lựa chọn và phối hợp các phương pháp là điều cần thiết để có thể đem lại kết quả điều trị cao hơn cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cronqvista M., Wirestamb R., (2006.) Endovascular Treatment of Intracerebral Arteriovenous Malformations: Procedural Safety, Complications, and Results Evaluated by MR Imaging, Including Diffusion and Perfusion Imaging. American Journal of Neuroradiology 27:162-176, January 2. Debrun GM, Aletich V (1997) Embolization of the nidus of brain arteriovenous malformations with n-butyl cyanoacrylate. Neurosurgery. Jan;40(1):112-20 3. Du R, Dowd CF, Johnston SC, et al. (2005) Interobserver variability in grading of brain arteriovenous malformations using the Spetzler-Martin system. Neurosurgery;57:668–75 4. Garretson HD (1985) Intracranial arteriovenous malformation. In: Wilkins RH, Rengachary SS(eds) Neurosurgery. Mc Graw- Hill, New York, pp 1448-1457. 5. Heidenreich J.O., Hartlieb S., Stendel R., Pietilä T.A., Schlattmann P., Wolf K.-J., and Schilling A.M. (2006) Bleeding Complications after Endovascular Therapy of Cerebral ArteriovenousMalformations AJNR Am. J. Neuroradiol., Feb; 27: 313 - 316. 6. Lasjaunias P. (2004) Goals and Ojectives in the Management of Brain Arteriovenous Malformations. In: A. Berenstein Surgical Neuroangiography Vol 2.2 second edition, pp 695-735, Springer, International Edition, Berlin. 7. Meisel HJ, Mansmann U, Alvarez H, et al. (2000) Cerebral arteriovenous malformations and associated aneurysms: analysis of 305 cases from a series of 662 patients. Neurosurgery;46:793–800; discussion 800–02 8. Ondra SL, Troupp H, George ED, Schwab K (1990): The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assessment. J Neurosurg Sep; 73(3): 387-91 9. Redekop G, Ter Brugge KG, Montanera W, Willinsky R (1998) Arterial aneurysm associated with cerebral arteriovenous malformations: classifications, incidence, and risk of hemorrhage. J Neurosurg 89: 539-546. 10. Schumacher M, Horton JA (1991) Treatment of cerebral arteriovenous malformations with PVA. Results and analysis of complications. Neuroradiology.;33(2):101-5. 11. Spetzler RF, Martin NA (1986). A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg;65:476–83 12. Stefani MA, Porter PJ, terBrugge KG, et al. (2002) Angioarchitectural factors present in brain arteriovenous malformations associated with hemorrhagic presentation. Stroke; 33: 920–24 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Thần Kinh 8