Cấp cứu tim mạch ở phụ nữ mang thai

CẤP CỨU TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ MANG THAI PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương Tóm tắt những điểm lưu ý chính về thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ mang thai Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, tần số tim tăng mạnh nhất ở tuần thứ 12 của thai kì, duy trì khá ổn định trong thời gian mang thai và giảm mạnh sau khi sinh Trong thời gian mang thai, các bệnh lý tim mạch gây cản trở tống máu thất trái ==> càng tăng áp lực trước vị trí cản trở ==> gây ứ máu phổi ==> phù phổi cấp Trong thời gian mang thai, bệnh nhân suy tim ứ huyết ==> càng làm tăng thể tích tuần hoàn ==> càng tăng nguy cơ suy tim và phù phổi cấp 15 Thay đổi sinh lý khi chuyển dạ và sinh con  Chuyển dạ và sinh con:  Đau, lo lắng có thể làm tănh cung lượng tim lên 50-61%  Co cơ tử cung sau sinh đẩy 300-500 ml máu vào hệ thống tĩnh mạch chủ dưới  Tác động trên hệ tuần hoàn của co cơ tử cung: Tham số Thay đổi chỉ số Thể tích máu Tăng 300-500 mL Cung lượng tim Tăng 30-60% Tần số tim Tăng hoặc giảm ------ Huyết áp Tăng HA TT và HA TTr Kháng mạch ngoại biên Không đổi ----- Tiêu thụ O2 Tăng 100% Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990. 16. 16 Thay đổi sinh lý khi chuyển dạ và sinh con  Chuyển dạ và sinh con: Thay đổi huyết động không đột ngột khi nằm nghiêng Thao tác trong tư thế đẻ phụ thuộc vào bệnh học tim mạch Những điểm lưu ý thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ có thai khi chuyển dạ Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim, huyết áp tâm thu / tâm trương tăng nhanh trong thời gian chuyển dạ. Trong thời gian chuyển dạ, các bệnh lý tim mạch gây cản trở tống máu thất trái ==> càng tăng áp lực trước vị trí cản trở ==> gây ứ máu phổi ==> phù phổi cấp Trong thời gian chuyển dạ, bệnh nhân suy tim ứ huyết ==> càng làm tăng thể tích tuần hoàn ==> càng tăng nguy cơ suy tim và phù phổi cấp 18 Thay đổi huyết động sau khi sinh con Tham số Thay đổi Ghi chú Thể tích tuần hoàn Giảm Do Mất máu CO Tăng 60 - 80% tăng ngay lập tức sau đó giảm nhanh và trở về giới hạn bình thường trong vòng vài tuần SV Giảm HR Giảm BP Không đổi SVR Tăng Giảm sức cản của dòng máu rau thai PHÂN TẦNG NGUY CƠ Thông liên nhĩ không biến chứng Thông liên thất không biến chứng Còn ống động mạch không biến chứng Tứ chứng Fallot được sửa chữa Van tim sinh học Hẹp hai lá (NYHA I, II) Hẹp phổi Hở van ba lá Hẹp eo động mạch chủ Tứ chứng Fallot không được sửa chữa Tiền sử NMCT Van tim cơ học Hẹp van động mạch chủ HHL kèm rung nhĩ HHL có suy tim NYHA III - IV Tăng áp lực động mạch phổi Hẹp eo động mạch chủ có biến chứng HC Marfan có tổn thương van ĐMC Bệnh cơ tim chu sản có giảm EF 5% 5 - 15% 25 - 50% Tỷ lệ tử vong Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 NHỮNG PHỤ NỮ TBS NÀO KHÔNG NÊN MANG THAI ? PHỤ NỮ BỊ TBS CÓ NGUY CƠ TỬ VONG > 25% KHÔNG NÊN MANG THAI 1. Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát/thứ phát 2. Bệnh cơ tim chu sản có suy tim 3. Hội chứng Marfan có giãn động mạch chủ 4. Biến chứng của hẹp eo động mạch chủ Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 Dùng thuốc gì nếu phải dùng (1)? Dùng thuốc gì nếu phải dùng (2)? Dùng thuốc gì nếu phải dùng (3)? Những Bệnh Lý Van Tim Đặc Biệt ở phụ nữ có thai và cách xử trí HẸP HAI LÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI Cản trở máu từ nhĩ trái xuống thất trái ==> tăng áp lực nhĩ trái và ĐMP, giảm đổ đầy thất trái HHL CÓ TRIỆU CHỨNG LÀ YẾU TỐ NGUY CƠ CAO ĐỐI VỚI NGƯỜI MẸ VÀ THAI NHI N Engl J Med 2003;349:52-9 Nguy cơ: tiến triển thành rung nhĩ, huyết khối, OAP, TALĐMP, suy tim phải Lưu ý: Không dùng các thuốc cường beta giao cảm (các thuốc thường dùng trong sản khoa) Điều trị: Thuốc chẹn beta Digoxin + chống đông ở BN rung nhĩ Lưu ý chỉ dùng lợi tiểu khi có bằng chứng ứ dịch Nong van hai lá khi thai > 20 tuần Phẫu thuật: tử vong mẹ / thai cao hơn NVHL Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 HỞ HAI LÁ Ở PHỤ NỮ MANG THAI Thường BN dung nạp tốt ở thời kì thai nghén. Triệu chứng nếu có do giảm CO Lưu ý: Không dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin Điều trị: BN không có triệu chứng: không cần điều trị BN có triệu chứng: đáp ứng tốt với digitalis, lợi tiểu, giãn mạch Dùng chống đông khi Bn có rung nhĩ kèm theo Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 HẸP CHỦ Ở PHỤ NỮ MANG THAI Hẹp chủ gây giảm cung lượng tim, giảm tưới máu ĐMV, mạch não, tăng áp lực nhĩ trái CẢNH BÁO BN HC nặng dù không có triệu chứng BN HC có triệu chứng như suy tim, ngất, ngừng tim KHÔNG NÊN MANG THAI Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 Triệu chứng: Đau ngực (giảm tưới máu mạch vành), ngất (giảm tưới máu mạch não), suy tim (tăng áp lực nhĩ trái) Lưu ý: Tránh tụt HA và mất máu nhiều khi sinh Điều trị: HC nhẹ - vừa không có triệu chứng: tránh gắng sức HC nặng: Nong van ĐMC (sau tuần 20) hoặc phẫu thuật thay van ĐMC Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 HỞ CHỦ Ở PHỤ NỮ MANG THAI Thường BN dung nạp tốt ở thời kì thai nghén. Lưu ý: Không dùng thuốc ức chế men chuyển và thuốc đối kháng thụ thể angiotensin Tránh quá tải thể tích Điều trị: BN không có triệu chứng: không cần điều trị BN có triệu chứng suy tim: đáp ứng tốt với digitalis, lợi tiểu, giãn mạch Dùng chống đông khi Bn có rung nhĩ kèm theo Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 CÁC BỆNH LÝ GÂY TỔN THƯƠNG VAN ĐMP VÀ VAN BA LÁ HC Ebstein Các bệnh TBS có sửa chữa Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van tim bên tim phải do tiêm chích Thường dung nạp tốt trong thời kỳ thai nghén Nguy cơ: cơn tim nhanh và suy tim phải Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI TALĐMP nặng (tiên phát hoặc thứ phát) là bệnh lý có nguy cơ tử vong mẹ cao trong thời kì thai nghén và thời kì hậu sản. Nguy cơ tử vong mẹ khoảng 50% BN TALĐMP nên sử dụng các biện pháp tránh thai hợp lý KHÔNG NÊN MANG THAI Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 Tiên lượng nặng Lưu ý: Siêu âm tim thường đánh giá quá mức ALĐMP. Cần thông tim đo ALĐMP chính xác nếu nghi ngờ. Điều trị: Tránh tụt huyết áp ==> duy trì cung lượng tim Không cần sử dụng chống đông để dự phòng biến chứng huyết khối Nên dùng tất áp lực trong thời kì chu sinh để dự phòng huyết khối TM chân Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 VAN NHÂN TẠO Ở PHỤ NỮ MANG THAI Thai nghén không làm ảnh hưởng tới tuổi thọ của van nhân tạo Vấn đề cần lưu ý ở phụ nữ có van tim nhân tạo khi mang thai là: CHỐNG ĐÔNG Wafarin < 5 mg/ngày ít ảnh hướng tới biến chứng ở thai nhi Wafarin qua rau thai ==> ảnh hưởng đến sự phát triển của sụn và xương trong 12 tuần đầu của thai kì và gây chảy máu nội sọ ở trẻ sau sinh. Heparin và Heparin trọng lượng phân tử thấp không đi qua rau thai Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI 0 - 14 tuần: Heparin hoặc LMWH 14 - 36 tuần: Heparin hoặc LMWH hoặc warfarin Sau tuần 36: Heparin Sau khi đẻ thường 6 h hoặc đẻ mổ 12 h: cho chống đông trở lại Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở PHỤ NỮ MANG THAI Curr Probl Cardiol 2007;32:419-494 0 - 14 tuần Heparin hoặc LMWH 14 - 36 tuần Heparin hoặc LMWH hoặc Wafarin > 36 tuần Heparin CHỈ ĐỊNH MỔ ĐẺ Mayo Clinic Cardiology 3rd edition PHầN IV: TĂNG HUYẾT ÁP VÀ THAI NGHÉN Phân loại THA và thai nghén • THA có từ trước: xuất hiện trước khi có thai hoặc trước 20 tuần, tồn tại sau 42 ngày sau đẻ, thường có protein niệu nhẹ • THA liên quan thai nghén: xuất hiện sau 20 tuần, thường hết sau 42 ngày sau đẻ, có thể • Không có protein niệu • Có protein niệu đáng kể: Tiền sản giật • THA có từ trước, nặng lên trong quá trình thai nghén, có kèm tăng protein niệu nặng (>3g/ngày) khi có thai • THA không rõ: không biết thời điểm xuất hiện Đánh giá THA và thai nghén • Ngưỡng gọi là THA còn bàn cãi • Vẫn sử dụng 140/90 mmHg • Huyết áp tâm trương: lấy phase V của Korottkof (phase IV nếu phase V = 0) • Nên theo dõi huyết áp 24 giờ để có đánh giá chính xác hơn Tóm tắt điều trị THA ở phụ nữ có thai (ESC/ESH 2007) (1) • THA ở phụ nữ có thai, đặc biệt là tình trạng tiền sản giật làm tăng biến cố với người mẹ và trẻ • Chế độ điều trị không dùng thuốc (nghỉ ngơi, theo dõi chặt chẽ) được chỉ định khi THA có từ trước với HATT 140 – 149 và hoặc HATTr 90 – 95 mmHg • Với THA do thai nghén (có hoặc không có protein niệu) có thể cho thuốc khi HA >140/90 mmHg • Khi HATT > 170 và/hoặc HATTr > 110 mmHg coi là tình trạng cấp cứu cần nhập viện theo dõi Tóm tắt điều trị THA ở phụ nữ có thai (ESC/ESH 2007) (2) • Nếu không có tình trạng nặng, các thuốc nên lựa chọn hàng đầu là: alpha methyldopa; labetalol; chẹn kênh calci hoặc (ít hơn) chẹn beta giao cảm • Với tình trạng tiền sản giật với phù phổi nên dùng thuốc nitrates dạng truyền TM; không nên dùng lợi tiểu Tóm tắt điều trị THA ở phụ nữ có thai (ESC/ESH 2007) (3) • Trong tình trạng cấp cứu: • Labetalol truyền TM; alpha methtldopa dạng uống; nifedipin uống nên được chọn • Không dùng hydralazine vì nhiều tác dụng phụ • Có thể dùng natri nitroprussid, nhưng không kéo dài • Không khuyến cáo: bổ sung calcium; dầu cá; aspirin. Tuy nhiên, Aspirin liều thấp có thể cho bệnh nhân tiền sản giật xuất hiện sớm. SUY TIM Ở PHỤ NỮ MANG THAI Chiếm 25% tỉ lệ tử vong do tim mạch, 10% ở BN có EF <20% Nguyên nhân: + Bệnh cơ tim giãn +Bệnh van tim + Bệnh cơ tim chu sản Xử trí: +Nghỉ ngơi tại giường, oxy + Lợi tiểu + Giãn mạch: Hydralazine( UCMC chống chỉ định cho đến lúc đẻ) + Chống đông LMWH + Co bóp tim hỗ trợ bằng máy trong trường hợp nặng + Chẹn Beta có thể sử dụng trong 1 số trường hợp( theo dõi cân nặng của thai, nhịp tim khi sinh) BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI Ở PHỤ NỮ MANG THAI Nhìn chung tiên lượng của mẹ và con tốt trong khi mang thai và khi đẻ, cần hỏi tiền sử gia đình và phát hiện bệnh trước khi mang thai Xử trí: -Tránh mất nước: cơ tim cứng kém đáp ứng khi mất nước -Chẹn beta làm giảm triệu chứng tắc nghẽn ĐRTT, lưu ý có thể gây chậm tăng cân thai. -Lợi tiểu nếu ứ dịch hoặc suy tim ứ huyết. -Gây tê tủy sống khi sinh con là cần thiết và an toàn cho mẹ nếu không có chênh áp ĐRTT. BỆNH CƠ TIM CHU SẢN Ở PHỤ NỮ MANG THAI YẾU TỐ NGUY CƠ: gặp ở bà mẹ quá trẻ/quá già khi sinh con, sinh đôi, THA, đa ối, PN châu Phi. Bệnh cảnh lâm sàng giống như bệnh cơ tim giãn, nhưng thường xuất hiện ở tháng cuối thời kỳ thai nghén hoặc 6 tháng sau sinh. Không tìm thấy bệnh tim gì khác. Rối loạn chức năng thất trái chiếm 50% trường hợp, nguy cơ cao khi có thai ngay cả khi chức năng thất trái đã về bình thường. Tỉ lệ tử vong khoảng 20% nếu chức năng tim không về bình thường. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở PHỤ NỮ MANG THAI NMCT cấp ở phụ nữ mang thai 1/10 000 Tỉ lệ tăng do: tuổi mang thai tăng, béo phì, ĐTĐ Tỉ lệ tử vong 5%, đặc biệt nếu NMCT xảy ra ở tháng cuối Yếu tố nguy cơ NMCT ở phụ nữ mang thai: THA, bép phì, ĐTĐ, thuốc lá, truyền máu, nhiễm trùng sau mổ, tuổi >30, thrombophilia. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở PHỤ NỮ MANG THAI Tiêu chuẩn chẩn đoán: NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở PHỤ NỮ MANG THAI Xử trí: Còn ít nghiên cứu Aspirin 75mg/ngày Beta bloc PCI: cân nhắc tùy trường hợp Không dùng tiêu huyết khối: nguy cơ đẻ non, chảy máu nặng. NMCT trước rộng mà không thể PCI có thể cân nhắc dùng tiêu huyết khối nếu việc không điều trị nguy hại đến tính mạng mẹ và con LOẠN NHỊP TIM Ở PHỤ NỮ MANG THAI 1/ Nhịp nhanh thất có vòng vào lại: Điều trị như người không mang thai -Xoa xoang cảnh -Adenosine, verapamil, flecainide -Sốc điện chuyển nhịp nếu có rối loạn huyết động nặng 2/ Rung nhĩ: - Chống đông với LMWH - Kiểm soát tần số tim bằng chẹn beta - Bệnh nhân thường có nhịp xoang trở lại trong vòng 48h, vẫn tiếp tục Heparin và kiểm soát tần số tim. - Flecainide có thể sử dụng để chuyển nhịp bằng thuốc nhưng cần theo dõi có thể gây độc cho thai: Liều 50-150 x 2lần ngày; Truyền TM 2mg/kg (tổng liều 150mg trong 15 phút). - Có thể sốc điện LOẠN NHỊP TIM Ở PHỤ NỮ MANG THAI 3/ Nhịp nhanh thất: -Sốc điện. -Tiên lượng tùy thuộc nguyên nhân -Xử trí tiếp theo tùy theo bệnh tim mạch đi kèm -Cần có sự kết hợp giữa chuyên gia tim mạch và sản khoa 4/ Sốc điện:  Đặt cần sốc ở chậu hông phải tránh đè vào IVC  Sử dụng cường độ điện yếu nhất  Quay cần sốc ra khỏi bào thai  Không thấy có báo cáo về sốc điện gây rung thất ở bào thai, nhưng cần kiểm tra tim thai sau khi sốc. PHẦN V: DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở BỆNH NHÂN SẢN PHỤ KHOA Huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa  Hong kong 1988: tỷ lệ HKTMS 2,7/100.000 BN  Singapo 1992: tỷ lệ HKTMS 7,9/10.000 BN, năm 1996 – 1997 là 5,8/10.000/ BN  Châu Âu tỷ lệ HKTM/ mang thai : 0,7-1,3/1000 BN  Trung Quốc: tỷ lệ HKTM là 1,88/1000 phụ nữ mang thai  Macklon NS: nguy cơ bị HKTM khi mổ lấy thai tăng gấp 2,4 lần so với đẻ đường dưới.  Bonnar J. Can: mổ lấy thai thì tỷ lệ tử vong vì thuyên tắc phổi cao gấp 10 lần so với đẻ thường. Nguy cơ tắc tĩnh mạch sau mổ đẻ  Tỉ lệ HKTMS sau mổ đẻ 0,424/1.000 so với đẻ thường 0,173/1.000, tỉ lệ NMP cũng cao hơn 0,4/1.000[1]  Thông báo của ban bảo vệ sức khỏe Thụy Điển nguy cơ NMP sau mổ đẻ 6,7(95%CI, 4,5-10).  Mỹ: tỉ lệ HKTMS sau mổ đẻ 0,521/1.000[2]. Mổ đẻ cấp cứu nguy cơ HKTMS tăng gấp 2 so với mổ có chuẩn bị[1]. Mổ đẻ ở tuổi >35 nguy cơ tắc tĩnh mạch đoạn gần 1,2/1.000, NMP 1/1.000. 1:Macklon NS, Scott Med J 1996;41;83-86. 2:Gherman RB , Goodwin TM et al Obstet Gynecol 1999;94;730-734 Khảo sát tỉ lệ HKTMSCD ở phụ nữ sau mổ lấy thai ở Bệnh viện Bạch mai  Đối tượng n/c: 310 sản phụ sau mổ lấy thai nằm việntại khoa Phụ Sản, khoa Cấp cứu, khoa Điều trị tích cực Bệnh viên Bạch mai và Viện Tim mạch Việt nam.  Nằm viện ≥ 5 ngày  Không có triệu chứng HKTM chi dưới qua thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật.  Kết quả: Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là 13,5% Phân tầng nguy cơ bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa - Nguy cơ thấp: + Phẫu thuật nhỏ, < 40 tuổi không có thêm các yếu tố nguy cơ - Nguy cơ trung bình: + Phẫu thuật nhỏ BN > 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN < 40 tuổi đang được trị liệu Estrogen - Nguy cơ cao: + Phẫu thuật lớn BN > 60 tuổi + Phẫu thuật lớn BN 40-60 tuổi bị ung thư hoặc tiền sử HKTMS/ TTP + Tăng tiểu cầu Nicolaides AN, IUA guidelines PREVENTION AND TREATMENT OF VENOUS THROMBOEMBOLISM Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén 1.Tiền sử bản thân có HKTM 2. Tiền sử gia đình có KHTM 3. Tăng tiểu cầu mắc phải hoặc tiên thiên 4. Hội chứng kháng PhosphoLipid 5. Phẫu thuật lớn vùng chậu hoặc bụng 6. Liệt chi dưới 7. Tuổi > 35 8. Cân nặng > 80 Kg hoặc BMI ≥ 30 9. Số lần mang thai≥4 10. Giãn tĩnh mạch nặng Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk Factors Các yếu tố nguy cơ của HKTMS và thai nghén 11. Tình trạng nhiễm trùng 12. Bất động kéo dài/ nằm viện> 4 ngày 13. Mổ lấy thai cấp cứu 14. Chuyển dạ kéo dài > 12 giờ 15. Hỗ trợ khi sinh 16. Mất máu nhiều 17. Mất nước 18. Mang thai liên quan: tiền sản giật, nôn kéo dài 19. Bệnh nội khoa kèm theo: HCTH, bệnh tim, viêm ruột, ung thư, hồng cầu hình liềm Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) High Risk Factors Mức độ nguy cơ TT-HKTM trên BN mổ lấy thai - Nguy cơ thấp: + Mổ lấy thai không phức tạp và không có các nguy cơ khác kèm theo - Nguy cơ trung bình: + Tuổi > 35 + Béo phì BMI> 30 + Số lần có thai >3 + Giãn TM lớn + Đang trong tình trạng nhiễm trùng + Tiền sản giật + Bất động > 4 ngày trước phẫu thuật + Bệnh nội khoa kèm theo + Mổ lấy thai cấp cứu khi chuyển dạ - Nguy cơ cao: + Nhiều hơn 2 yếu tố của nhóm nguy cơ trung bình + Mổ lấy thai kèm cắt tử cung + Tiền sử HKTMS hoặc tăng tiểu cầu Marik P, Plante L. N Engl J Med 2008;359:2025-2033 Điều trị và dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai  Dự phòng và điều trị VTE bằng LMWH thay cho UFH (1B).  Phụ nữ đang uống thuốc chống đông mà có thai khuyến cáo thay VKAs bằng LMWH trong 3 tháng đầu (1A), trong cả 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ (1B), cho đến trước khi sinh (1A).  Phụ nữ uống VKAs lâu dài mà có dự định mang thai, khi thử thấy có thai thì thay VKAs bằng LMWH hơn là thay ngay trong khi chờ mang thai (2C). Thuốc chống đông ở phụ nữ có thai  Phụ nữ mang thai: không sử dụng Fondaparinux và các thuốc ức chế trực tiếp thrombin(danaparoid) với các BN bị dị ứng với Heparin (HIT).  PN mang thai tránh không dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin(dabigatran) và Anti Xa (rivaroxaban, apixaban (1C).  PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol, UFH (1A).  PN cho con bú có thể dùng LMWH, danaparoid, r-hirudin (1B) Dự phòng VTE sau mổ đẻ  Sản phụ sau mổ đẻ có nguy cơ cao bị VTE cần dự phòng bằng LMWH hoặc phương pháp cơ học(tất áp lực hoặc bơm hơi ngắt quãng) nếu có CCĐ với thuốc chống đông (2B).  Với sản phụ có nguy cơ cao VTE cần dự phòng huyết khối 6 tháng tiếp sau khi ra viện (2C). Điều trị BN bị VTE trong khi mang thai  PN mang thai bị VTE cấp:Thay UFH bằng LMWH (1B)  PN mang thai bị VTE cấp:Thay UFH bằng LMWH trước khi sinh(1A).  PN mang thai bị VTE cấp: Cần dùng chống đông ít nhất 6 tuần sau đẻ (tổng thời gian điều trị 3 tháng)(2C).  PN mang thai đang điều trị LMWH mổ đẻ có chuẩn bị ngừng LMWH 24h trước khi mổ đẻ (1B).  PN mang thai có TS VTE cần dự phòng VTE sau sinh 6 tuần bằng LMWH hoặc VKAs (INR từ 2-3) (2B).  PN mang thai có nguy cơ VTE thấp cần theo dõi lâm sàng trước khi đẻ hơn là dự phòng (2C).  PN có thai có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao VTE, nên dự phòng trước sinh bằng LMWH (2C). Dự phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANG THAI CÓ NGUY CƠ CAO BỊ SẢN GiẬT  Phụ nữ có nguy cơ cao sản giật nên dùng Aspirin liều thấp 100mg/ngày suốt thời kỳ mang thai, bắt đầu từ 3 tháng giữa của thai kỳ(1B).  Phụ nữ có >2 lần xảy thai mà không có hội chứng APLAs(antiphospholipid antibodies) hoặc thrombophilia nên dự phòng huyết khối(1B) DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI Ở PHỤ NỮ MANGTHAI CÓ VAN TIM NHÂN TẠO  Cần theo 1 trong các bước dự phòng sau: a/ LMWH 2bơm/ ngày, suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh liều tùy thuộc vào cân nặng, xét nghiệm antiXa 4h sau khi tiêm dưới da mũi đầu, hoặc b/ Hoặc tiêm thêm UFH 12h/1 lần suốt thời kỳ mang thai, điều chỉnh liều sao cho thời gian aPTT gấp 2 lần chứng, hoặc anti Xa 0,35- 0,7U/ml, hoặc Kết luận  Phụ nữ mang thai và phẫu thuật sản phụ khoa là đối tượng có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối.  Cần cân nhắc kỹ về mức độ nguy cơ với từng sản phụ trước khi đưa ra phương pháp điều trị và dự phòng  Thuốc LMWH được khuyến cáo sử dụng để điều trị và dự phòng VTE ở phụ nữ mang thai.  PN cho con bú có thể dùng warfarin, acenocoumarol, UFH (1A); LMWH, danaparoid, r-hirudin (1B). XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN LOVE YOUR HEART! Go Red For Women Be Heart Healthy Xin cảm ơn sự chú ý!