Cập nhật điều trị tăng huyết áp

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP PGS.TS. Nguyễn Thị Bạch Yến Viện Tim Mạch Việt Nam •Năm 2000, có 972 triệu người THA (26% người lớn ) •Đến 2025, dự kiến có 1,56 tỷ người THA (29%) •Tăng chủ yếu là ở các nước đang phát triển Tăng huyết áp đang gia tăng trên toàn cầu - 1960: Dang Van Chung et al.: Hypertension among adult population in Northern Vietnam. - 1992: Tran Do Trinh et al.: Hypertension among Vietnamese people aged 18 years and over. - 2002: Truong Viet Dung et al.: Hypertension among Vietnamese adults aged 25 to 64 years old. National Health Survey 2001 – 2002. - 2008: Our survey.: Hypertension and its risk factors among Vietnamese adults aged 25 years and over. Tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam CV mortality risk SBP/DBP (mm Hg) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115/75 135/85 155/95 175/105 Nguy cơ tử vong Tim mạch tăng gấp 2 với mỗi mức tăng 20/10 mm Hg * *Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg. CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572. Giảm 10 mmHg – giảm 40% nguy cơ TM • Meta-analysis of 61 prospective, observational studies • 1 million adults • 12.7 million person-years Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903–1913. 10 mmHg decrease in mean SBP 40% reduction in risk of stroke mortality 30% reduction in risk of IHD mortality Mục tiêu điều trị THA là gì? • Mục tiêu trước mắt: Đưa con số HA về HA mục tiêu (mức HA có nguy cơ tim mạch thấp nhất) • Mục tiêu cơ bản, lâu dài: Giảm các biến cố và tử vong do tim mạch ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng • HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc? Xác định chiến lược điều trị dựa trên bệnh nền và các bệnh kèm theo 1- Con số huyết áp : HA TT và HATTr 2- Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo 3- Có tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng? 4- Có Đái tháo đường ? 5- Có biến cố/bệnh tim mạch (BTTMCB, đột quy, bệnh mạch máu lớn, suy tim) hoặc bệnh thận mạn? 6- Các yếu tố khác: tuổi, chủng tộc . ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng • HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc? Càng thấp càng tốt ? HA mục tiêu: ESC/ ESH 2013 • Người > 18 tuổi: Mục tiêu < 140/ 90 mmHg • Có ĐTĐ: HATTr < 85 mHg (I a) • Người già – Tuổi ≥ 60, HATT 150-140 mmHg (IA) – Tuổi ≥ 80 (HYVET), với BN có thể trạng/tinh thần tốt HATT 150-140 mmHg (IB) JNC-8 Recommendations • <60 tuổi, HA mục tiêu là <140/90mm Hg • Người lớn tiểu đường hoặc bệnh thận mạn khởi trị khi >140/90mmHg và mục tiêu <140/90mmHg • Người già >80 tuổi HA mục tiêu <150/80 mmHg – an toàn và hiệu quả (HYVET) (không rõ HA mục tiêu với nhóm tuổi từ 61- 80) 2015 Population SBP < DBP < Diabetes 130 80 All others < 80 yrs. (including CKD) 140 90 Very elderly (≥ 80 yrs.) 150 NA Treatment consists of health behaviour ±pharmacological management Recommended Treatment Targets In patients with coronary artery disease be cautious when lowering blood pressure if diastolic blood pressures are < 60mmHg Huyết áp mục tiêu – so sánh các khuyến cáo JNC 81 NICE2 JSH3 ESH/ESC4 CCS5 Người lớn <140/90 (<60 years old) <140/90 <130/85 <140/90 <140/90 Tiểu đường <140/90 NR <130/80 <140/85 <130/80 Bệnh thận mạn <140/90 <130/80 <130/80 <140/90 <140/90 Nhồi máu cơ tim NR NR <130/80 <140/90 <140/90 Đột quị NR <130/80 <140/90 <140/90 <140/90 Ngừoi già <150/90 (≥80 yo) <150/90 (≥80 yo) <140/90 <150/90 (> 60 yo) <150/90 (≥80 yo) ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng • HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc? Ngưỡng khởi đầu điều trị bằng thuốc CHEP Population SBP > DBP > Diabetes 130 80 High risk (TOD or CV risk factors) 140 90 Low risk (no TOD or CV risk factors) 160 100 Very elderly* (≥80 yrs.) 160 NA TOD = target organ damage *This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng • HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc? Lựa chọn thuốc điều trị (không có chỉ định ưu tiên) Khuyến cáo ESH/ESC 2013 Tái khẳng định cả 5 nhóm thuốc đều có thể lựa chọn đầu tiên và duy trì trong điều trị THA với đơn trị liệu hoặc phối hợp (IA) • Lợi tiểu (thiazides / chlorthalidone / indapamide) • Beta-blockers • Chẹn kênh Calcium • Ức chế men chuyển (ACE-inhibitors) • Ức chế thụ thể (Angiotensin receptor blockers) 2015 III. Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling Indications TARGET <140/90 mmHg INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY *BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above Beta- blocker* Long- acting CCB Thiazide ACEI ARB Health Behaviour Management ACEI, ARB and direct renin inhibitors are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target (Không có chỉ định ưu tiên) Đa số các khuyến cáo không lựa chọn Beta Blocker cho chỉ định khởi đầu ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THA Vấn đề quan trọng • HA mục tiêu cần đạt? • Khi nào điều trị thuốc? • Thuốc gì? • Đơn trị liệu hay phối hợp thuốc? Đơn trị liệu không đủ kiểm soát HA 12 18 17 27 23 0 10 20 30 % Giả dược ACEI Beta- blockers CCB Lợi tiểu Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:241-247. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg Phối hợp hay tăng liều ? 1.40 1.20 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 T ă n g m ứ c đ ộ h ạ H A T T h Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor CCB All classes 1.04 (0.88-1.20) 0.19 (0.08-0.30) 1.00 (0.76-1.24) 0.23 (0.12-0.34) 1.16 (0.93-1.39) 0.20 (0.14-0.26) 0.89 (0.69-1.09) 0.37 (0.29-0.45) 1.01 (0.90-1.12) 0.22 (0.19-0.25) Thêm thuốc nhóm khác Tăng gấp đôi liều Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:290-300. P<0.05 HA mục tiêu (mmHg) Số lượng thuốc hạ áp 1 Bệnh 2 3 4 AASK MAP <92 UKPDS DBP <85 ABCD DBP <75 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 IDNT SBP <135/DBP <85 ALLHAT SBP <140/DBP <90 Phối hợp thuốc cần thiết để đạt được huyết áp mục tiêu DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405. Phối hợp thuốc Như thế nào ? Hạn chế của đơn trị liệu Thuốc ức chế hệ RAA là nền tảng cho mọi phối hợp thuốc 32 Hiệu quả hiệp đồng khi phối hợp CCB và ARB ARB  Dãn động mạch và tĩnh mạch  Hiệu quả ở b/n mực renin cao  Bằng chứng bảo vệ cơ quan đích ARB  Ức chế hệ RAS blockade  Giảm ltình trạng tang lọc ở cầu thận  Giảmphù ngoại vi Mistry et al. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:575–581; Sica. Drugs. 2002;62:443–462; Quan et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2006;6:103113. CCB  Họat hóa hệ RAS  Tăng lọc thận  Phù ngọai vi CCB  Dãn động mạch  Hiệu quả ở b/n mực renin thấp  Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim Lợi ích Lâm sàng Hiệp đồng Complemetary MoA PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 2013 Lợi tiểu Thiazide Ức chế thụ thể Angiotensin Ức chế men chuyển ACEI Chen Alpha giao cảm Chen Beta giao cảm Chen kênh canxi Đơn giản phối hợp thuốc Ức chế hệ RAA Ức chế canxi Lợi tiểu Phối hợp thuốc Khi nào ? Các hướng dẫn về phối hợp thuốc Vai trò của viên thuốc phối hợp cố định liều (FDC) Kiểm soát huyết áp sau 1năm khởi đầu 1 thuốc so với 2 thuốc và Viên phối hợp cố định liệu (SPC) Khả năng dung nạp FDC cao hơn phối hợp 2 viên đơn liều Viên phối hợp liều cố định  Cải thiện sự tuân trị Taylor AA, Shoheiber O. Congest Heart Fail. 2003;9:324-32  Giảm tỉ lệ biến chứng tim mạch liên quan đến tăng huyết áp Corrao G, et al. Hypertension. 2011;58:566-72  Cải thiện tỉ lệ kiểm soát huyết áp Feldman RD, et al. Hypertension. 2009;53;646-653 Chiến lược mới trong khởi trị THA Phối hợp thuốc là cần thiết và có lơi ích Tai sao không phối hợp ngay khi khởi trị? Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg) theo thời gian TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN  Điều trị THA là bao gồm kiểm soát HA, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tổng thể để giảm tối đa biến cố và tử vong tim mạch  Điều trị THA cần được cá thể hóa trong: xác định HA mục tiêu, khi nào khởi trị thuốc và lựa chọn thuốc điều trị  HATT mục tiêu với đa số bệnh nhân là <140/90 mmHg, với người già HATT mục tiêu là 140 -150 mmHg  Phối hợp thuốc với nền tảng là các thuốc ức chế RAAS giúp nhanh chóng kiểm soát huyết áp và giảm tối đa nguy cơ tim mạch  Sử dụng viên thuốc phối hợp cố định liều giúp tăng dung nạp và tuân trị do vậy dễ dàng đạt được HA mục tiêu và giảm nguy cơ tim mạch. XIN CẢM ƠN Đã chú ý lắng nghe