Cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ: Nhân 46 trường hợp

182 CẮT DẠ DÀY NẠO HẠCH QUA NỘI SOI HỖ TRỢ: NHÂN 46 TRƯỜNG HỢP Nguyễn Minh Hải*, Trần Phùng Dũng Tiến* TÓM TẮT Mục ñích: nghiên cứu tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch hỗ trợ nội soi. Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 7/2005 tới tháng 12/2009 chúng tôi thực hiện cắt dạ dày và nạo hạch qua nội soi cho 46 trường hợp, tuổi từ 18 tới 73. Ung thư chủ yếu ở 1/3 dưới 43 trường hợp. Có 2 ca ung thư ở 1/3 giữa và 1 ca ung thư ở 1/3 trên. Kết quả: Ung thư giai ñoạn sớm ñược chẩn ñoán trước mổ ở 14 (30, 43%) trường hợp. 2 ca ở giai ñoạn IA, 12 ca -IB, 8 ca –II, 14 ca IIIA, và 10 ca IIIB. 43 trường hợp cắt bán phần dạ dày cho các trường hợp ung thư ở 1/3 dưới và 3 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày. Thời gian mổ trung bình là 240 phút (từ 180 phút tới 300 phút). Có 1 ca (2, 17%%) cắt toàn bộ dạ dày phải mở rộng vết mổ ñể nối Roux en Y. Số hạch lấy ñược trung bình 16, 5 hạch (từ 2 tới 28 hạch). Chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong và biến chứng sớm trong 46 trường hợp này. Theo dõi sau mổ từ 1 tháng tới 24 tháng có 1 bệnh nhân ung thư ở 1/3 trên ở giai ñoạn IIIB ñược cắt toàn bộ dạ dày phát hiện có di căn buồng trứng (hội chứng krukenberg) vào tháng thứ 4 sau mổ và tử vong sau 8 tháng. Không có di căn các lỗ trocars. Kết luận: phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hỗ trợ có thể thực hiện an toàn và ñảm bảo ñược nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư dạ dày về mặt ung thư học. Tuy nhiên, ñây là phẫu thuật có kỹ thuật phức tạp ñòi hỏi có kỹ năng tốt về phẫu thuật nội soi nâng cao. Từ khóa: ung thư dạ dày, cắt dạ dày nội soi. ABSTRACT LAPAROSCOPY-ASSISTED GASTRECTOMY WITH LYMPH NODE DISSECTION: REVIEW OF 46 CASES Nguyen Minh Hai, Tràn Phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 182 - 186 Objective: the aim of this study was evaluation of feasibility and early results of laparoscopic-assisted gastrectomy. Patients and methods: From 7/2005 to 12/2009, we have performed 46 cases of laparoscopic-assisted gastrectomy with lymph nodes dissection. Patient’s age ranged 18-75. Tumors located in the lower, medium and upper third of stomach in 43 cases, 2 and 1, respectively. Results: early gastric cancer was preoperative diagnostic in 14 cases (30.43%). TNM staging: stage IA in 2 cases, IB in 12, II in 8, and IIIA in 14, and IIIB in 10. 43 hemigastrectomy (STG) and 3 total gastrectomy (TG) were performed. The mean operative time was 240 minutes (range 180-300). Conversion rate was 2, 17% in one patient with TG. The mean number of dissected lymph nodes was 16.5 (range 2-28). There was no operative mortality and morbidity. The follow-up time from 1 to 24 months: 1 case of Stage IIIB was metastases in ovarian (Krukenberg syndrome) in postoperative fourth and died after 8 months. No port-site metastases were observed. Conclusion: Laparoscopic-assisted gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer is a feasible, safe, and oncologically effective procedure. However, it required a good skill in laparoscopic surgery because of the technical difficulty of these procedures. Key words: gastric cancer, laparoscopic gastrectomy. 183 ĐẶT VẤN ĐỀ: Phẫu thuật cắt dạ dày qua nội soi cho bệnh lý ung thư dạ dày sớm ñược tiến hành từ năm 1991 bởi Kitano và những thông báo ñầu tiên xuất hiện trên y văn vào năm 1994(7, 8). Phẫu thuật này ñã phát triển nhanh chóng tại Nhật bản và các nước châu á như Hàn Quốc. Theo số liệu thăm dò của Hiệp hội phẫu thuật nội soi Nhật Bản trong thời kỳ từ 1991 tới 2001, 4552 bệnh nhân ung thư dạ dày ñã ñược phẫu thuật nội soi(7). Có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi cho ung thư dạ dày sớm từ cuối thập kỷ 90 cho thấy kết quả ban ñầu rất khả quan so với phẫu thuât kinh ñiển như bệnh nhân phục hồi sớm, ít ñau, thẩm mỹ, Tuy nhiên cho tới hiện nay còn rất ít những nghiên cứu tiền cứu, so sánh và ñối chứng cũng như những kết quả lâu dài của phẫu thuật này trên y văn (4, 5, 7). Phẫu thuật nạo hạch qua nội soi cho ung thư dạ dày tiến triển cũng chỉ mới thực hiện trong vài năm gần ñây. Tại Việt Nam phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi lần ñầu tiên ñược thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 7/2005. Mục ñích của nghiên cứu này là ñánh giá tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi. SỐ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 7/2005 tới tháng 12/2009 chúng tôi thực hiện cắt dạ dày và nạo hạch qua nội soi cho 46 trường hợp, tuổi từ 18 tới 73. Lựa chọn bệnh nhân dựa trên lâm sàng: không sờ thấy u và kết quả x quang, siêu âm, nội soi cho thấy tổn thương còn ở giai ñoạn sớm hay giai ñoạn II, III theo phân loại TNM của Hiệp hội ung thư thế giới năm 1997. Đây là nghiên cứu tiền cứu mô tả nên chúng tôi ghi nhận các số liệu như tuổi, giới, vị trí, giai ñoạn ung thư, số hạch lấy, số hạch di căn, hình thái, tỉ lệ tử vong và biến chứng. Theo dõi sau mổ ñịnh kỳ 3, 6, 12 tháng và qua ñiện thoại. Kỹ thuật phẫu thuật Tư thế bệnh nhân Bệnh nhân nằm ngửa, dạng hai chân khoảng 20 ñộ (French position). Phẫu thuật viên có thể ñứng giữa hai chân của bệnh nhân hay ñứng bên phải. Tư thế bệnh nhân thay ñổi nghiêng phải hay trái, cao hay thấp tùy theo từng tăng của phẫu thuật. Dụng cụ cần thiết cho phẫu thuật và vị trí trocars Chúng tôi sử dụng scope 30 ñộ và 5 trocars (1 trocar-10mn, 1 trocar-11 mn dùng ñể sử dụng endo-stapler, 3 trocars-5 mn). Cần thiết có dụng cụ vén gan và grasper kẹp ruột, dao cắt ñốt siêu âm, dao ñiện bipolar. Kỹ thuật mổ Chúng tôi lựa chọn phương pháp cắt dạ dày và nạo hạch kiểu D1 + hay D2 tùy theo tổn thương. - Cắt dạ dày bán phân ñối với ung thư ở vùng hang môn vị, ñảm bảo ñường cắt ở trên tổn thương 5 cm về ñại thể. Nối dạ dày ruột theo phương pháp Billroth I hoặc II.heo tổn thương. -Cắt toàn bộ dạ dày ñối với ung thư vùng thân, ñáy vị. Nối dạ dày -hỗng tràng kiểu roux-en Y. Nạo hạch theo kiểu D1 + (bao gồm lấy các nhóm hạch N1 và nhóm hạch 7, 8, 9). Nạo hạch D2 theo kinh ñiển. Lấy hạch cùng với dạ dày thành một khối theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản. 1-dùng dao ñiện hay dao cắt ñốt siêu âm lấy toàn bộ mạc nối lớn dọc theo ñại tràng ngang từ bên phải cho tới gần cuống lách, thắt ñộng mạch vị mạc nối phải sát chỗ phân nhánh từ ñộng mạch vị tá tràng và tĩnh mạch vị mạc nối phải ngay thân Henler ở phía trước ñầu tụy ñể lấy nhóm hạch 6. 2-Nạo hạch vùng cuống gan, dọc ñộng mạch gan riêng, ñộng mạch gan chung, thắt ñộng mạch vị phải tận gốc (lấy nhóm hạch 5, 8), lấy toàn bộ mạc nối nhỏ. 3- Đóng mỏm tá tràng bằng Endostapler 55. 4-Thắt ñộng tĩnh mạch vị trái tận gốc, nạo hạch quanh ñộng mạch thân tạng (nhóm hạch 7, 9). 5-Nạo hạch vùng cạnh thực quản ñoạn bụng và khe hoành, dọc bờ cong nhỏ (nhóm hạch 1, 3). 184 6- Rạch da ngay dưới mũi ức khoảng 5cm và ñưa dạ dày ra ngoài ổ bụng. Cắt dạ dày và nối dạ dày ruột kiểu Billroth I hoặc II. Trong trường hợp cắt toàn bộ dạ dày, nối thực quản ruột kiểu Roux en Y. Đặt 1 ống dẫn lưu ở dưới gan. -Phẫu thuật ñược tiến hành bởi cùng một êkíp. Việc phẫu tích hạch tiến hành ngay sau mổ, lấy từng nhóm hạch và phân loại cho vào từng lọ riêng. Mở dạ dày ñể ño kích thước tổn thương và chụp ảnh. KẾT QUẢ 46 bệnh nhân tuổi từ 18 tới 73 ñều có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ là ung thư tế bào tuyến. Trong ñó nam 34(73, 91%) và nữ 12(26, 09%) (bảng 1). Ung thư chủ yếu ở 1/3 dưới 22 trường hợp. Có 1 ca ung thư ở 1/3 giữa và 1 ca ung thư ở 1/3 trên. Tất cả các trường hợp này trên lâm sàng ñều không sờ thấy u và trên x quang dạ dày, nội soi cho thấy tổn thương ung thư chưa gây biến dạng nhiều dạ dày. Ung thư giai ñoạn sớm ñược chẩn ñoán trước mổ ở 14(30, 43%) trường hợp. Bảng 1: số liệu bệnh nhân Số ca (%) Nam 34 73, 91 Nữ 12 26, 09 1/3 dưới 43 93, 48 1/3 giữa 2 4, 35 1/3 trên 1 2, 17 ung thư dạ dày sớm 14 30, 43 ung thư dạ dày muộn 32 69, 57 Phương pháp và kết quả phẫu thuật: (bảng 2) cho thấy có 43 trường hợp cắt bán phần dạ dày cho các trường hợp ung thư ở 1/3 dưới và 03 trường hợp cắt toàn bộ dạ dày. Thời gian mổ trung bình là 240 phút (từ 180 phút tới 300 phút). Có 1 ca cắt toàn bộ dạ dày phải mở rộng vết mổ ñể nối Roux en Y do bệnh nhân béo gây khó khăn khi nối với thực quản sau khi ñã giải phóng hoàn toàn dạ dày và nạo hạch. Số hạch lấy ñược từ 2 tới 28 hạch. Trung bình 16, 5 hạch. Trong ñó có 17 trường hợp (36, 96%) không có di căn hạch. 19 (41,30) trường hợp di căn ở N1 và 10 (12,74) trường hợp ở N2 theo phân loại TNM năm 1997 của Hiệp hội phòng chống ung thư thế giới. Chúng tôi không gặp trường hợp nào tử vong và biến chứng sớm trong 46 trường hợp này. Bảng 2: Phương pháp mổ và kết quả phẫu thuật Số ca (%) Cắt dạ dày bán phần 43 94, 48 Cắt toàn bộ dạ dày 3 6, 52 Thời gian mổ trung bình 4 giờ Chuyển mổ hở 1 2, 17 Số hạch lấy trung bình 16.5 (4-28) N0 17 36, 96 N1 19 41, 30 N2 10 12, 74 Tỉ lệ tử vong trong mổ 0 Tỉ lệ biến chứng sớm 0 Kết quả giải phẫu bệnh mảnh cắt dạ dày và hạch cho thấy có 2 ca ở giai ñoạn IA, 12 ca -IB, 8 ca –II, 14 ca IIIa, và 10 ca IIIB (bảng 3). Bảng 3: ñánh giá giai ñoạn ung thư theo giải phẫu bệnh sau mổ pTNM Giai ñoạn Số ca (%) 185 T1N0Mx IA 2 4, 35 T2N0Mx IB 12 26, 09 T2N1Mx II 8 17, 39 T3N1Mx IIIA 14 30, 43 T3N2Mx IIIB 10 21, 74 Theo dõi sau mổ từ 1 tháng tới 24 tháng có 1 bệnh nhân tử vong sau 8 tháng. Bệnh nhân này ung thư ở 1/3 trên ở giai ñoạn IIIB ñược cắt toàn bộ dạ dày phát hiện có di căn buồng trứng (hội chứng krukenberg) vào tháng thứ 4 sau mổ. Không có di căn các lỗ trocars. BÀN LUẬN Cho dù còn nhiều bàn luận giữa các tác giả Âu Mỹ và Châu á về kết quả của phẫu thuật nạo hạch D2 mở, phẫu thuật này ñã ñược chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới(12,9,1,2,11,3). Tại Việt Nam cũng có một số ñề tài nghiên cứu về vấn ñề này(12,9,11,3). Cho ñến nay phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo hạch ñược thực hiện chủ yếu cho ung thư dạ dày sớm(7,8). Phẫu thuật nội soi chưa ñược ứng dụng rộng rãi như trong ung thư ñại trực tràng vì nhiều lý do, trong ñó vấn ñề khó khăn trong kỹ thuật và tính triệt ñể trong nạo vét hạch về mặt ung thư là một nguyên nhân chính(4,5,7,8). Nhiều nghiên cứu tại Nhật và các tác giả khác cho thấy phẫu thuật nội soi có thể thực hiện an toàn và hiệu quả cho ung thư dạ dày sớm (bảng 4)(7,8). Kết quả sớm của các nghiên cứu này cho thấy ñược tính lợi ích của phẫu thuật nội soi như bệnh nhân phục hồi sớm, ít ñau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, ít mất máu. Những nghiên cứu mới ñây về miễn dịch học cũng cho thấy ưu ñiểm của phẫu thuật nội soi so với mổ mở. Tuy nhiên thời gian mổ nội soi lâu hơn so với mổ mở tại tất cả các nghiên cứu. Về mặt ung thư học, theo Kitano, Huscher Số lượng hạch lấy ñược và mức ñộ cắt dạ dày thỏa ñáng là tương ñương giữa mổ mở và nội soi(4,5,7,8). Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Biến chứng gặp sau mổ nội soi có thể so sánh ñược với mổ hở. Tỉ lệ biến chứng sau mổ từ 4 tới 23 % sau mổ nội soi theo nhiều nghiên cứu(7). Theo thăm dò của hội phẫu thuật nội soi Nhật Bản, tỉ lệ biến chứng và tử vong lần lượt là 9, 7% và 0%(7,8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ban ñầu cho thấy không có trường hợp nào tử vong và cũng không có biến chứng. Số lượng hạch lấy trung bình là 18.5 và mức ñộ cắt dạ dày ñều trên tổn thương ít nhất là 5 cm theo nguyên tắc phẫu thuật. Kết quả của chúng tôi và nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt dạ dày hỗ trợ nội soi là an toàn và ñảm bảo về nguyên tắc ung thư. Bảng 4: kết quả so sánh mổ cắt bán phần xa dạ dày nội soi và mổ hở Adachi Shimizu Yano Reyes Kitano Huscher Mochiki Dulucq Nghiên cứu CCS CCS CCS CCS RCT RCT CCS CCS Số bệnh nhân LADG ODG 49 53 21 31 24 35 18 18 14 14 30 29 89 60 16 17 Lượng máu mất (mg) LADG ODG 158 302 273 350 108 296 209 394 117 258 229 391 237 412 60 55 Thời gian mổ LADG ODG 246 228 299 212 219 210 252 180 227 171 196 168 210 201 130 124 Số lượng hạch lấy LADG ODG 18.4 22.1 14 18 - - - - 20.2 24.9 30.0 33.4 19 25 17 15 Ngày nằm viện LADG ODG 17.6 22.5 29.2 40.7 20.9 29.4 6.3 8.6 17.6 16 10.3 14.5 17 25 16 25 186 Chuyển mổ hở (%) 0 5 0 - 0 0 0 0 Biến chứng (%) LADG ODG 4 (8) 11 (21) 4 (19) 4 (13) 1 (4) 4 (11) - - 2 (14) 4 (29) 7 (23) 8 (28) 8 (19) 11 (18) 2 (13) 3 (18) CCS: Case-control study (nghiên cứu kiểm chứng). RCT: Randomized controlled trial (nghiên cứu ñối chứng ngẫu nhiên). LADG:laparascopy-assisted distal gastrectomy (cắt bán phần xa dạ dày hỗ trợ nội soi). ODG: open distal gastrectomy (cắt bán phần xa dạ dày mổ hở). Tuy nhiên cho tới nay mới chỉ có một nghiên cứu ñối chứng ngẫu nhiên ñầu tiên của Huscher và cộng sự công bố kết quả lâu dài(5). Năm 2005 Huscher và cộng sự thông báo nghiên cứu ñối chứng so sánh 30 trường hợp phẫu thuật nội soi và 29 trường hợp mổ hở, bao gồm 28 ca ở T1-2, 31 ca ở T3-4. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ thời gian sống 5 nămvà thời gian sống còn không mắc bệnh (disease-free survival) giữa hai nhóm (lần lượt là 55, 7% và 54, 8% Vs 58, 9% và 57, 3% ở nhóm mổ hở và nội soi)(5). KẾT LUẬN Những kết quả ban ñầu của chúng tôi cho thấy phẫu thuật cắt dạ dày nội soi hỗ trợ có thể thực hiện an toàn và ñảm bảo ñược nguyên tắc trong phẫu thuật ung thư dạ dày về mặt ung thư học. Tuy nhiên ñây là phẫu thuật có kỹ thuật phức tạp ñòi hỏi có kỹ năng tốt về phẫu thuật nội soi nâng cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bonenkamp JJ et Al (1995), “Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients”, The Lancet, 345: 745-48. 2. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M et al (1999), “Extended lymph-node dissection for Gastric cancer”, The New England Journal of Medicine, 340, (12): 908-957. 3. Hai Nguyen Minh, Trung Lam Viet (2005), D2 gastrectomy in Gastric cancer. Tạp chí 6th international gastric cancer congress, Yokohama (Japan), May 4-7, 2005. 4. Husher CGS, Mingoli A, Sgarzini G (2004), “Videolaparoscopic total and subtotal gastrectomy with lymph node dissection for gastric cancer”. The American J Surg 188 (2004): 728-735. 5. Husher CGS, Mingoli A, Sgarzini G (2005), “Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer: five-years results of a randomized prospective trial. Ann Surg 2005; 241: 232-237 6. Japanese research society for gastric cancer (1995), “Japanese classification of gastric carcinoma”, Kanehara & CO., LTD., Tokyo, 1-71. 7. Kitano S, Shiraishi N (2005), “Minimally invasive surgery for gastric tumors”. Surg Clin N Am 85 (2005) 151-164. 8. Kitano S, Yasuda and Shiraishi N (2006) “ Laparoscopic surgical resection for early gastric cancer”. European J Gastroen & Hapatology 2006, 18: 855-861. 9. Nguyễn Minh Hải (2003), “ Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên thương tổn xâm lấn thành dạ dày và di căn hạch vùng trong ung thư biểu mô tuyến dạ dày”, Luận án Tiến sĩ y học, chuyên ngành phẫu thuật ñại cương, Mã số: 3.01.21, Trường Đại Học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh 10. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Cao Vũ (2006), Đánh giá bước ñầu về phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi, Ngoại khoa so 3, 2006, 51-55 11. Nguyen Minh Hai, Nguyen Mau Anh, Minoru A (2000), “Extended lymphadenectomy in gastric cancer”, Journal of Japan Surgical Society, The 100th Annual Congress of Japan Surgical Society in Tokyo, Japan, 370. 12. Trịnh Hồng Sơn (2001), “Nghiên cứu nạo vét hạch trong ñiều trị phẫu thuật ung thư dạ dày”, Luận án Tiến sĩ y học, chuyên ngành phẫu thuật ñại cương, Mã số: 3.01.21, Trường Đại Học Y Hà Nội.