Cắt đại tràng - Trực tràng qua nội soi ổ bụng

CẮT ĐẠI TRÀNG-TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ BỤNG TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hỗ trợ trong ung thư đại tràng-trực tràng. Phương pháp nghiên cứu: đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp dụng kỹ thuật mới điều trị ung thư đại tràng-trực tràng tại khối ngoại bệnh viện Bình Dân. Tác giả phân tích số liệu từ 39 trường hợp được cắt đại tràng và 19 trường hợp cắt trực tràng qua nội soi ổ bụng trong thời gian từ tháng 2/2006 đến tháng 8 năm 2007 tại Khoa Ngoại Tiêu Hóa Bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Có 30 bệnh nhân nam (51,7%) và 28 nữ (48,3%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 51,03 tuổi. Có 39 trường hợp cắt đại tràng. 19 trường hợp cắt trực tràng. Thành công hoàn toàn 40 trường hợp (69%). Có 11 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, 2 bị viêm phúc mạc do bục miệng nối đại tràng. Thời gian nằm viện sau mổ là 10,21 ngày. Không có tử vong trong nghiên cứu này. Chuyển mổ mở 7 trường hợp (12,1%) do khó khăn về kỹ thuật. Trong nghiên cứu này chúng tôi có 1 ca bị ung thư tái phát tại lỗ trocart. Thời gian mổ trung bình 189 phút. Thời gian nằm viện 10,21 ngày. Không có tử vong. Kết luận: cắt đại tràng-trực tràng có nội soi ổ bụng hổ trợ trong ung thư đại tràng- trực tràng là kỹ thuật khả thi và an toàn. Tuy nhiên, lợi điểm của các kỹ thuật này so với kỹ thuật mổ mở kinh điển cần có nhiều công trình nghiên cứu tiền cứu có đối chứng làm rõ. ABSTRACT TECHNICS OF LAPAROSCOPIC-ASSISTED COLORECTAL EXCISION Nguyen Ta Quyet, Hoang Vinh Chúc, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 32 – 37 Aims: To evaluate the value of technics of laparoscopic assisted colorectal excision for cololorectal cancers. Patients and Methods: We review data from 39 patients underwent laparoscopic assisted colectomies and 19 patients underwent laparoscopic assisted rectal excision for cancer from 2/2006 to 8/2007 at Binh Dan Hospital. Results: There are 30 males an 28 females with mean age was 51.03. There were 39 cases of colectomy and 19 cases of Miles procedure. 11 cases had wound infection, 2 had postoperative peritonitis due to anastomotic leakage. The postoperative hospital stay was 10.21 days. No mortality in the study. The conversion to open surgery were 7 cases (12.1%). Conclusion: laparoscopic assisted colorectal excision for cancer is technically feasible and safe. The incidence of port site recurrences is unknown in this report. Its benefits over the conventional open technics, however, still await prospective randomized trials. ĐẶT VẤN ĐỀ. Ung thư đại tràng-trực tràng là bệnh thường gặp tại khối Ngoại tiêu hóa BV.Bình Dân. Hiện nay phẫu thuật mở vẫn là điều trị chính vì giúp phẫu thuật viên cắt được bướu và điều trị các biến chứng. Từ 1987, sau khi P.Mouret thực hiện thành công cắt túi mật qua nội soi ổ bụng trong đầu thập niên 90, các phẫu thuật viên trên thế giới bắt đầu thực hiện một số kỹ thuật trên đại tràng và sau đó trên trực tràng. Tại Việt Nam, nhiều trung tâm đã áp dụng kỹ thuật mới này(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Bài báo cáo này nhằm nêu lên các nhận xét mở đầu về kỹ thuật cắt đại tràng-trực tràng qua nội soi ổ bụng trong dự án nghiên cứu về mổ ít xâm hại. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Loại hình nghiên cứu Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang, áp dụng kỹ thuật mới điều trị ung thư đại tràng-trực tràng. Địa điểm nghiên cứu Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Bình Dân. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 2 năm 2006 đến tháng 8 năm 2007. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân tại khối Ngoại Tiêu hóa (Tổng Quát 1 và Tổng Quát 4) bị ung thư đại tràng - trực tràng có chỉ định mổ chương trình. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng đồng ý mổ qua nội soi sau khi được phẫu thuật viên giải thích về nội dung mổ. Thể trạng bệnh nhân có thể chịu được cuộc mổ lớn và kéo dài. Tiêu chuẩn loại trừ -bệnh nhân trên 70 tuổi. -bệnh nhân thể trạng kém, suy kiệt. -bệnh nhân có bệnh tim-mạch đi kèm. - Bệnh nhân có bệnh xơ gan hoặc tiểu đường đi kèm. - Ung thư đại tràng có kích thước quá lớn, có biến chứng thủng, tắc ruột hoặc vỡ vào thành bụng hay di vào cơ quan lân cận. - Ung thư giai đoạn có di căn xa hoặc ở giai đoạn cuối. Kỹ thuật mổ cắt đại tràng Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dang rộng, được gây mê có đặt nội khí quản, phẫu thuật viên đứng giữa hai chân của bệnh nhân. Qua 5 trocart, chúng tôi cắt mạch máu đại tràng trước, từ trong bóc tách ra ngoài. Sau khi trọn đoạn đại tràng có bướu đã được giải phóng, chúng tôi mở bụng một đường nhỏ đưa đại tràng ra ngoài, cắt và nối lại một lớp như thông thường. Ruột được đưa lại vào trong ổ bụng, mạc treo được khâu qua nội soi. Chúng tôi theo kỹ thuật cắt đại tràng phải của Mouret, của Domergue(Error! Reference source not found.). Về cắt đại tràng chậu hông chúng tôi theo kỹ thuật của Mosnier và Charbit(Error! Reference source not found.). Kỹ thuật mổ cắt trực tràng(Error! Reference source not found.) Chúng tôi vào bụng với 5 trocart. Sau khi thám sát toàn ổ bụng, 2 niệu quản được bóc tách rõ, mạc treo đại tràng chậu hông và trực tràng được bóc tách như khi mổ mở. Chúng tôi mở bụng nhỏ theo đường ngang ở vùng hạ vị để đưa đại tràng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Thì tầng sinh môn tương tự như khi mổ mở. Thu thập và xử lý số liệu Các số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất. Các tham số được quan tâm: tuổi, giới, phương pháp phẫu thuật, thời gian mổ, thời gian có trung tiện lại, thời gian nằm viện, tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm và tử vong sau mổ. Số liệu thu thập được quản lý bằng phần mềm Excel và được xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ. Số bệnh nhân Nghiên cứu này được thực hiện trên 58 bệnh nhân bị ung thư đại tràng-trực tràng. Có 30 nam và 28 nữ. Tuổi trung bình là 51. Lý do nhập viện Hầu như tất cả bệnh nhân nhập viện với lý do đau bụng hay tiêu ra máu. Trong nhóm ung thư trực tràng tất cả bệnh nhân đều đi khám bệnh vì đi cầu ra máu kéo dài. Thăm khám trực tràng với ngón tay đều cảm nhận thấy bướu. Phân bố vị trí tổn thương theo kết quả nội soi Tất cả các trường hợp nghiên cứu đều được nội đại tràng sau khi chuẩn bị ruột sạch. Bảng 3.1 cho thấy vị trí tổn thương. Bảng 1. Vị trí tổn thương theo nội soi đại tràng. Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Manh tràng 5 8,6 Đại tràng lên 4 6,9 Đại tràng góc gan 4 6,9 Đại tràng góc lách 3 5,2 Đại tràng xuống 3 5,2 Đại tràng xích ma 13 22,4 Trực tràng 1/3 trên 1 1,7 Trực tràng 1/3 giữa 6 10,3 Trực tràng 1/3 dưới 19 32,8 Tổng cộng: 58 100 Bảng 2 cho thấy phân bố tỷ lệ theo kết quả giải phẫu bệnh. Bảng 2. Kết quả giải phẫu bệnh Dạng giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Adenocarcinoma biệt hóa cao 15 25,9 Adenocarcinoma biệt hóa vừa 28 48,3 Adenocarcinoma biệt hóa kém 10 17,2 GISTs 1 1,7 Políp tuyến ống 2 3,4 Viêm đại tràng mạn tính 1 1,7 Viêm lao đại tràng 1 1,7 Tổng cộng: 58 100 X quang đại tràng cản quang được thực hiện cho tất cả 58 bệnh nhân cho thấy vị trí tổn thương tương đối phù hợp. Các bảng tiếp theo trình bày kết quả về siêu âm bụng, CEA, CA 19.9, AFP. Bảng 3. Vị trí tổn thương theo X quang đại tràng. Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) U manh tràng 3 5,2 U đại tràng góc gan 2 3,4 U đại tràng góc lách 2 3,4 U đại tràng xuống 2 3,4 U đại tràng xích ma 6 10,3 U trực tràng 1/3 dưới 1 1,7 Không làm 36 62,1 Bình thường 6 10,3 Tổng cộng: 58 100 Bảng 4. Siêu âm. Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Không làm 24 41,4 Bình thường 24 41,4 U đại tràng 10 17,2 Tổng cộng: 58 100 Bảng 5. Trị số CEA. Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Không làm 26 44,8 Bình thường 16 27,6 Tăng 16 27,6 Tổng cộng: 58 100 Bảng 6. Trị số CA 19.9. Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Không làm 25 43,1 Bình thường 23 39,7 Tăng 10 17,2 Tổng cộng: 58 100 Bảng 7. Trị số AFP. Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Không làm 41 70,7 Bình thường 16 27,6 Tăng 1 1,7 Tổng cộng: 58 100 Bảng 8 cho kết quả chẩn đoán trong khi phẫu thuật. Bảng 8. Chẩn đoán phẫu thuật. Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) U manh tràng 4 6,9 U đại tràng lên 5 8,6 U đại tràng góc gan 3 5,2 U đại tràng ngang 1 1,7 U đại tràng góc lách 3 5,2 U đại tràng xuống 4 6,9 U đại tràng xích ma 12 20,7 U trực tràng 1/3 trên 2 3,4 U trực tràng 1/3 giữa 6 10,3 U trực tràng 1/3 18 31 Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) dưới Tổng cộng: 58 100 Về phân độ staging: chúng tôi chọn các tổn thương thuộc T3N1M0 tức Stage IIIB (ứng với Dukes C). Bảng 9 trình bày các phương pháp phẫu thuật đã áp dụng. Bảng 9. Phương pháp phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) PTNS cắt đại tràng phải 11 19 PTNS cắt đại tràng ngang 1 1,7 PTNS cắt đại tràng trái 7 12,1 PTNS cắt đại tràng xích ma 9 15,5 PTNS cắt trước 4 6,9 Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ(%) Phẫu thuật Miles nội soi 19 32,8 Chuyển mổ mở 7 12,1 Tổng cộng: 42 100 Thời gian mổ trung bình 189,05 phút. Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi thực hiện thành công trên 51 bệnh nhân. 7 trường hợp còn lại phải chuyển mổ (12,1%) gồm: 1 trường hợp bướu xâm lấn tá tràng. 1 trường hợp bướu ở đại tràng phải quá lớn. 5 trường hợp khác chuyển mổ mở vì không nhận rõ cấu trúc giải phẫu. Hậu phẫu diễn ra bình thường với thời gian trung tiện trở lại trung bình là 2,86 ngày. Thời gian nằm viện trung bình 10,21 ngày. Các biến chứng sau cắt đại tràng qua nội soi được ghi nhận như ở bảng 3.10. Bảng 3.10. Biến chứng hậu phẫu. Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không có biến chứng 40 69 Nhiễm trùng vết mổ 11 19 Viêm phúc mạc hậu phẫu 2 3,4 Bung thành bụng 1 1,7 Tắc ruột sau mổ 2 3,4 Khác 1 1,7 Hồ sơ thất lạc 1 1,7 Tổng cộng: 58 100 2 trường hợp viêm phúc mạc hậu phẫu là do xì miệng nối sau cắt đoạn đại tràng xích ma do bướu đại tràng và trường hợp còn lại là bướu ở đại tràng lên. Thì bụng ở 19 trường hợp phẫu thuật Miles cắt trực tràng đều thành công. Hậu phẫu chỉ có 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ bụng. BÀN LUẬN Về ung thư đại tràng Từ khi Mouret thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi ổ bụng vào năm 1987 thì có cuộc phát triển bùng nổ về mổ nội soi trong chuyên ngành tiêu hóa. Từ lâu mổ cắt đại tràng qua nội soi có một vị trí đặc biệt trong ngành mổ ít xâm hại vì đây là kỹ thuật khó gồm nhiều thì phức tạp (bóc tách rộng, cột mạch máu, cắt ruột, nối ruột) đòi hỏi phẫu thuật viên vừa phải quen với mổ đại-trực tràng vừa phải biết mổ qua nội soi ổ bụng. Chính vì thế chỉ từ năm 1991 mới có báo cáo những ca đầu tiên về cắt đại tràng qua nội soi. Từ thời điểm này, các báo cáo tăng dần. Theo y văn, kết quả nghiên cứu cho thấy lợi điểm của cắt đại tràng qua nội soi vì giảm biến chứng và giảm thời gian nằm viện. Lợi điểm của mổ ít xâm hại qua cắt túi mật nội soi cũng thấy trong cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Theo Vanderpool(Error! Reference source not found.) kỹ thuật này tốt nhất là cho bệnh lý lành tính ở đại tràng. Tác giả này dành cho ung thư kích thước nhỏ hoặc đã có di căn. Theo Meyer và cs(Error! Reference source not found.) thì cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng có lợi điểm như sau: -cuộc mổ ít xâm hại. -ít chảy máu. -ít đau sau mổ. -ít gây tổn thương thành bụng nên sau mổ bệnh nhân ít bị liệt ruột, ăn lại sớm. -ít phản ứng miễn dịch do mổ ít xâm hại. -tai biến tương đương mổ mở. -ngày nằm viện ngắn hơn. Lợi điểm nằm không nổi trội trong tình trạng của các bệnh viện ở Việt Nam. Dựa vào nhiều thông số (Meyer và cs)(Error! Reference source not found.) đưa ra bảng so sánh và thấy mổ qua nội soi lợi hơn (bảng 11). Bảng 11. So sánh giữa mổ nội soi cắt đại tràng và mổ mở(Error! Reference source not found.). Mổ qua nội soi N=24 Mổ mở N=26 P Mất máu (ml) 58 137 .0034 Thuốc giảm đau (ngày) 1,7 3,3 .0022 Trung tiện lại (ngày) 2 3,3 .0005 Uống nước lại (ngày) 1,6 3,2 .0006 Nằm viện (ngày) 7,1 12,7 .0164 Dĩ nhiên sau thời kỳ hưng phấn tiếp đến là những nghi vấn về kỹ thuật mới mang tính cách đột phá này. Nhất là sau báo cáo của Wexner và cộng sự(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) vào năm 1995 báo cáo biến chứng ung thư phát triển tại lỗ trocart sau khi cắt đại tràng bị ung thư qua nội soi ổ bụng. Tỷ lệ của Wexner lên đến 5,1%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vị trí của kỹ thuật này gây ra nhiều tranh cãi vì một số nghiên cứu cho thấy nguy cơ ung thư xảy ra ở các lỗ trocart, ngược lại số khác cho thấy kết quả lâu dài sống 5 năm tương tự như mổ mở. Chấn động của phẫu thuật làm dễ di căn và dễ tái phát. Eggermont và cộng sự(Error! Reference source not found.) cho thấy mở bụng làm bướu dễ phát triển trong ổ bụng. Ngoài ra, nội soi ổ bụng ít gây chấn động hơn mổ mở nên ít có thay đổi về miễn dịch học. Mổ qua nội soi có thể giảm nhiễm trùng. Từ lâu người ta cũng biết trong mổ mở cắt đại tràng cũng có tỷ lệ ung thư tái phát tại vết mổ, qua đường catheter xuyên da và thậm chí qua đường kim sinh thiết. Tại Anh và Wales, Phillips cho tỷ lệ này là 10 đến 15%(Error! Reference source not found.). Tỷ lệ ung thư nằm ở lỗ trocart khó xác định được nhưng nói chung là không cao. Tỷ lệ sống 5 năm của nhiều báo cáo cho thấy trong mổ mở và trong mổ qua nội soi ổ bụng tương tự nhau(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Ung thư ở lỗ đặt trocart là điểm làm các tác giả chùn bước khi áp dụng kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng hoàn chỉnh kỹ thuật có thể ngăn ngừa hiện tượng này. Kỹ thuật bao gồm tránh thay đổi dụng cụ mổ, cố định trocart không để di động. Rửa xoang bụng bằng dung dịch iodophor pha loảng và đặt mẩu đại tràng trong túi nylon. Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp và điều trị chính vẫn là phẫu thuật. Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng là kỹ thuật còn mới ở Việt Nam được thực hiện tại một số trung tâm lớn về ngoại khoa(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Từ nghiên cứu này, chúng tôi có nhận xét như sau: Giải phẫu học qua mổ nội soi ổ bụng rất khó nhìn vì thế hạn chế của chúng tôi là không cắt sát gốc động mạch vì lo cắt phạm nhằm động mạch tràng trên là tai biến rất trầm trọng. Về kỹ thuật(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.): cắt mạch máu đại tràng trước, từ trong bóc tách ra ngoài theo mặt phẳng trong bào thai là cách mổ thích hợp nhất. Chúng tôi theo kỹ thuật cắt đại tràng phải của Mouret, của Domergue(Error! Reference source not found.). Về cắt đại tràng chậu hông chúng tôi theo kỹ thuật của Mosnier và Charbit(Error! Reference source not found.). Về cắt đại tràng xích ma (đại tràng chậu hông) chúng tôi cắt không đủ rộng. Chúng tôi cũng gặp 1 trường hợp ung thư phát triển tại lỗ trocart chỉ sau mổ 3 tháng. Thời gian mổ lâu hơn mổ mở. Đây là điều hiển nhiên vì chúng tôi mới bắt đầu cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Mổ kéo dài gây mê lâu quá có thể tăng biến chứng sau mổ. Trong giai đoạn đầu, chúng tôi nhận thấy đây là phẫu thuật khó, phẫu thuật viên chỉ chọn các bướu có kích thước nhỏ. Bướu quá to khiến tỷ lệ chuyển mổ mở cao. Chụp đại tràng cản quang là xét nghiệm cận lâm sàng rất quan trọng vì giúp định vị chính xác tổn thương. Nội soi cho biết định bịnh dương tính với nhìn thấy và sinh thiết tổn thương tuy nhiên xác định vị trí bướu thì không chính xác. Về thời gian nằm viện do tình hình thực tế trùng với ngày cuối tuần nên có vẻ không ngắn ngày hơn mổ mở. Trên quan điểm y học chứng cứ, về y học chứng cứ(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) phẫu thuật viên phải giải đáp 3 câu hỏi: - Cắt đại tràng qua nội soi có khả thi ? và không làm tăng biến chứng mổ ? - Kết quả tốt hơn ? - Có quảng bá rộng được không ? không cần những người thật chuyên môn. Về ung thư trực tràng. Ung thư trực tràng mổ qua nội soi ổ bụng là một thách thức lớn cho phẫu thuật viên. Hiện tại đã có nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) và đã có tài liệu hướng dẫn quốc tế(Error! Reference source not found.). Trong trường mổ hẹp như ở vùng chậu, ống kính soi (camera) phóng đại hình ảnh cho thấy thuận lợi của mổ qua nội soi. Một ưu điểm khác nữa là tránh được việc bóc tách trực tràng ra khỏi xương cùng nên không là rách mạc treo trực tràng là nguy cơ dễ làm tái phát ung thư sau mổ. Thực hiện kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng và nối bằng máy khâu-nối (stapler) cũng dễ hơn mổ mở. Vấn đề đào tạo Đối với mổ nội soi ổ bụng vấn đề là đào tạo phẫu thuật viên, đặc biệt là đối với phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm. Được xem là lành nghề khi phẫu thuật viên được huấn luyện chính qui và đã tự thực hiện được ít nhất 20 ca cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng. Ngoài ra, phẫu thuật viên còn phải là chuyên gia về ung thư. Các tác giả đều cho rằng khi có kinh nghiệm thì cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng có thể thực hiện an toàn. KẾT LUẬN Kỹ thuật cắt đại tràng-trực tràng có hổ trợ của nội soi ổ bụng là kỹ thuật khả thi có thể thực hiện an toàn không quá tốn kém. Trong nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp ung thư tái phát tại lỗ trocart. Kỹ thuật mổ khó hơn và thời gian mổ kéo dài hơn mổ mở vì đây là giai đoạn chúng tôi mới bắt đầu áp dụng. Kết quả ngắn hạn chưa thấy khác biệt với mổ mở. Cắt đại tràng và trực tràng qua nội soi ổ bụng trở thành một chọn lựa trong những phương pháp điều trị ung thư đại tràng. Tuy nhiên để đánh giá chính xác chúng tôi cần nghiên cứu thêm để số liệu lâm sàng nhiều hơn và thời gian theo dõi lâu dài hơn.