Cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ bó mạch mạc treo tràng trên

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 127 CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY VỚI CÁCH TIẾP CẬN TỪ BÓ MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN Trần Quế Sơn¹, Trần Hiếu Học¹, Masato Nagino² ¹Khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội ²Khoa phẫu thuật ung thư – Bệnh viện đại học Nagoya, Aichi, Nhật Bản Nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả cắt khối tá tràng đầu tụy với cách tiếp cận từ động mạch mạc treo tràng trên. Nghiên cứu mô tả 8 trường hợp được mổ tại Bệnh viện Đại học Nagoya từ 12/2/2017 – 12/3/2017. Tuổi trung bình 59 ± 9,4 tuổi (dao động 43 -71 tuổi), giải phẫu bệnh bệnh bao gồm 7 bệnh nhân ung thư biểu mô ống tụy, 1 trường hợp ung thư biểu mô đường mật. 4 bệnh nhân được cắt đoạn tĩnh mạch cửa, 1 bệnh nhân kèm theo cắt gan trái. Tất cả bệnh nhân được nạo vét hạch mở rộng với miệng nối tụy – ruột non kiểu Blumgart có đặt stent ống tụy. 6 bệnh nhân đạt mức R0 ở tất cả các diện cắt. Thời gian thay tĩnh mạch cửa 19,2 ± 4,3 phút (15 – 25 phút), số hạch di căn 9,1 ± 4,7 hạch (3 – 16 hạch), tổng số hạch nạo vét 35,5 ± 4,3 hạch (30 – 42 hạch). Thời gian mổ 455 ± 99 phút (315 – 630 phút), lượng máu mất trung bình 562,5 ± 204,8 ml (400 – 1000 ml), ngày nằm viện 14,9 ± 1,5 (13 – 17 ngày), không có biến chứng và tử vong. Cắt khối tá tụy đi từ bó mạch mạc treo tràng trên có thể giảm lượng máu mất, lấy được toàn bộ mạc treo tụy và dễ dàng khi thay đoạn tĩnh mạch cửa. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khóa: Cắt khối tá tụy, cắt khối tá tụy tiếp cận từ bó mạc mạc treo, cắt khối tá tụy nạo hạch mở rộng Với các phương tiện chẩn đoán hiện đại, chẩn đoán sớm ung thư tụy còn nhiều hạn chế. Do đó, nhiều trường hợp được phẫu thuật khi khối u tụy đã xâm lấm vào tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, mổ triệt căn là một yêu cầu khó khăn, tiên lượng sống sau 5 năm giao động từ 3,5 – 25% [1, 2]. Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy được áp dụng để điều trị triệt căn các khối u vùng bóng Vater. Lựa chọn bệnh nhân phù hợp, kỹ thuật và chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ tốt đã giảm tỷ lệ tử vong dưới 5% ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn, tuy vậy biến chứng sau mổ hiện nay dao động khoảng 20 - 40% sau phẫu thuật cắt tụy [3, 4]. Khi tiến hành cắt khối tá tụy, các phẫu thuật viên thường thực hiện thủ thuật Kocher để di động khung tá tràng đầu tụy (1905), đánh giá mức độ xâm lấn của khối u tụy vào tĩnh mạch chủ dưới hoặc xâm lấn bó mạc mạc treo tràng trên. Từ thập niên 1980, Nakao áp dụng phương pháp này để cắt khối tá tụy, ông nhận thấy tuần hoàn xung quanh vùng đầu tụy rất Địa chỉ liên hệ: Trần Quế Sơn, bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà nội Email: quesonyhn@gmail.com Ngày nhận: 27/4/2017 Ngày được chấp nhận: 26/6/2017 Từ viết tắt: DUII = đoạn D2, TL = dây chằng Treizt, MCV = tĩnh mạch đại tràng giữa, MCA = Động mạch đại tràng giữa, SMV = Tĩnh mạch mạc treo tràng trên, SMA = Động mạch mạc treo tràng trên, JA1,2 = Động mạch hỗng tràng, PLphII = Đám rối thần kinh đầu tụy, IDPA = Động mạch tá tụy dưới, PANC = Tụy, GDA = Động mạch vị tá tràng, PV = Tĩnh mạch cửa, CHA = Động mạch gan chung, EIA = động mạch chậu ngoài, EIV = Tĩnh mạch chậu ngoài. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017128 nhiều và gây chảy máu. Ngoài ra vùng đầu tụy dính vào thành bụng phía sau bởi mạc dính tá tụy, bao gồm hạch bạch huyết và đám rối thần kinh, tổ chức liên kết hay còn gọi là mạc treo đầu tụy. Mạc treo này đi từ mặt sau tụy đến thành bên phải sau đó vòng ra phía sau tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Mạc treo đầu tụy có hạch bạch huyết dọc theo đám rối thần kinh tạng và các nhánh tĩnh mạch nhỏ đi vào tĩnh mạch cửa. Đám rối này có thể là nơi các tế bào ung thư đầu tụy di căn đến (tới 67% với ung thư tụy giai đoạn I, II và lên tới 88% ở giai đoạn III và IV [5]. Năm 1981, Nakao ứng dụng đặt catheter phân lưu máu từ tĩnh mạch cửa về tĩnh mạch chậu ngoài hoặc về tĩnh mạch chủ bằng ống thông có tráng chất chống đông. Với phương pháp này có thể giảm lượng máu đi qua tĩnh mạch cửa, không hạn chế thời gian khi phẫu tích vùng đầu tụy, có thể cắt và thay đoạn tĩnh mạch cửa mà không sợ ứ trệ máu ở ruột hoặc thiếu máu gan [6, 7]. Trong phẫu thuật ung thư đầu tụy, bóc tách khối u và nạo vét hạch hệ thống thành một khối (en-bloc) với tỷ lệ diện cắt hết u phụ thuộc một phần vào việc có lấy hết các tổ chức xung quanh bó mạch mạc treo tràng trên hay không [8]. Với cách tiếp cận qua mạc treo ruột nhằm bộc lộ bó mạch mạc treo tràng trên trước, thắt các nhánh động mạch và tĩnh mạch đi vào vùng đầu tụy nhằm giảm lượng máu chảy, tiếp cận khối u từ vị trí chưa có u. Do đó, nhiều tác giả trên thế giới đã công bố các kết quả nghiên cứu, đặc biệt trong những trường hợp phức tạp khi u xâm lấn rộng ra tổ chức xung quanh như xâm lấn tĩnh mạch cửa, xâm lấn tĩnh mạch chủ [9 - 11]. Tại Việt Nam, nhiều báo cáo về kết quả cắt khối tá tụy nhưng chủ yếu là kết quả ban đầu, kỹ thuật khác nhau ở nhiều tác giả. Do đó nghiên cứu nhằm giới thiệu về kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy của các tác giả Nhật Bản với kết quả bước đầu. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Bao gồm 8 bệnh nhân được cắt khối tá tràng đầu tụy, có hoặc không kèm theo cắt gan trái được thực hiện tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa I và II, Bệnh viện Đại học Nagoya, Nhật Bản trong thời gian một tháng từ 12/2/2017 – 11/3/2017. Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi) xác định có khối u đầu tụy. Một trường hợp có khối u đường mật tuýp I (theo Bismuth). - Xét nghiệm CA 19 – 9 tăng cao. - Kết quả sinh thiết tổn thương đầu tụy qua siêu âm nội soi trả lời ung thư Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân được cắt khối tá tụy nhưng tổn thương trước mổ là viêm tụy mạn. 2. Phương pháp 2.1. Phương pháp mô tả Quy trình phẫu thuật [12]: Bệnh nhân được đặt stent đường mật trước mổ 2 tuần khi có biểu hiện tắc mật (6 bệnh nhân). Mở bụng đường trắng giữa trên và dưới rốn. Rửa bụng bằng nước muối sinh lý 0,9% lấy 200ml (4 xylanh 50 ml) tìm tế bào ung thư. Phẫu tích mạc treo đại tràng: Mở mạc treo đại tràng từ góc Treizt đến bờ dưới D2 tá tràng, bộc lộ động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (ảnh A1, A2). Phẫu tích lấy bỏ hạch, tổ chức xung quanh động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên (SMV, SMA): cắt động mạch đại tràng giữa, thắt động mạch tá tụy dưới (IPDA), thắt động mạch quai hỗng tràng đầu tiên, lấy mạc treo tụy ở phía sau, nạo hạch nhóm 14 (ảnh A3, A4) Cắt dây chằng dạ dày – đại tràng, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng. Cắt túi mật, phẫu tích lấy tổ chức, hạch dọc động mạch gan, ống TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 129 mật chủ (nhóm 12a,b,p). Cắt ống gan chung, thắt động mạch vị tá tràng, nạo hạch dọc ĐM vị phải, gan riêng, thân tạng (nhóm 7,8,9). Cắt dây chằng dạ dày – đại tràng, giải phóng mạc nối lớn khỏi đại tràng. Cắt túi mật, phẫu tích lấy tổ chức, hạch dọc động mạch gan, ống mật chủ (nhóm 12a,b,p). Cắt ống gan chung, thắt động mạch vị tá tràng, nạo hạch dọc ĐM vị phải, gan riêng, thân tạng (nhóm 7,8,9). Cắt hang vị dạ dày. Cắt ngang eo tụy bằng dao thường, khâu cầm máu diện cắt tụy bằng chỉ Prolen 5-0. Cắt quai hỗng tràng đầu tiên, tháo bắt chéo. Lấy bỏ toàn bộ tổ chức hạch bạch huyết kèm theo các nhánh thần kinh ở phía sau tĩnh mạch cửa. Khi u xâm lấn tĩnh mạch cửa: kẹp đầu trên và dưới tĩnh mạch cửa. Nếu đoạn tĩnh mạch bị xâm lấn > 3 cm thì thay đoạn. Nếu tĩnh mạch bị xâm lấn < 3 cm thì tiến hành cắt và nối tận – tận bằng prolen 6.0. Lập lại lưu thông tiêu hóa kiểu Whipple: Tụy-hỗng tràng (kiểu Blumgart: monosyl 3.0 mũi rời 2 lớp: ống tụy – niêm mạc ruột ở trong, nhu mô tụy – thanh cơ ruột, có dẫn lưu ống tụy ra ngoài), ống gan – hỗng tràng (tận – bên, monosyl 3.0 rời, không dẫn lưu đường mật), dạ dày – hỗng tràng (tận – bên mũi rời, toàn thể phía trước mạc treo đại tràng ngang). 2.2. Một số quy ước trong nghiên cứu - Mức độ triệt căn: phụ thuộc vào kết quả sinh thiết của các diện cắt mà khối u vùng đầu tụy có thể xâm lấn và di căn đến bao gồm diện cắt đường mật, diện cắt dạ dày, diện cắt hỗng tràng, diện TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017130 cắt mạc treo đầu tụy và lấy các hạch hệ thống quanh đầu tụy mà có thể khối u di căn đến. Mức độ triệt căn được phân loại: R0 (Không còn tổ chức ung thư tại diện cắt cả về đại thể lẫn vi thể), R1 (Diện cắt hết u về đại thể nhưng vi thể vẫn còn u). R2 (còn ung thư về mặt đại thể). Các diện cắt được coi là dương tính (R1) nếu khoảng cách tới u < 1 cm. - Xếp loại giai đoạn bệnh theo phân loại của hiệp hội chống ung thư quốc tế (2002) [13]: Khối U (T) Hạch (N): phân tích ít nhất 10 hạch Di căn xa (M) Phân loại Giai đoạn bệnh Tx: không đủ thông tin để phân loại khối u Nx: Không đủ thông tin để phân loại hạch M0: không di căn xa GĐ 0: Tis N0 M0 Tis: Ung thư tại chỗ N0: Không di căn hạch vùng M1: Có di căn xa GĐ IA: T1 N0 M0 T1: Đường kính u lớn nhất < 2 cm, giới hạn tại tụy N1: Có di căn hạch vùng GĐ IB: T2 N0 M0 T2: Đường kính u lớn nhất >2 cm GĐ IIA: T3 N0 M0 T3: U xâm lấn một trong những tạng: tá tràng, ống mật chủ, tổ chức quanh tụy nhưng không xâm lấn mạch máu GĐ IIB:T1-3N1M0 GĐ III: T4, N bất kỳ, M0 GĐ IV: M1, T và N bất kỳ T4: U xâm lấn động mạch thân tạng hoặc động mạch mạc treo tràng trên 3. Đạo đức trong nghiên cứu Số liệu được thu thập và theo dõi bệnh nhân trong mổ, sau mổ, các thông tin đều được mã hóa. Kết quả nghiên cứu được đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả phẫu thuật các khối u vùng đầu tụy tá tràng, không phục vụ mục đích khác. III. KẾT QUẢ Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân được chỉ định mổ STT Giới Tuổi Chẩn đoán Kích thước u (mm) Giai đoạn (TNM) Giải phẫu bệnh 1 Nam 43 U đầu tụy 19x20 T1N0M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 131 2 Nam 66 U đường mật U lan tỏa từ rốn gan xuống phần thấp ống mật chủ Bismuth I T3N1M0 Ung thư biểu mô đường mật 3 Nữ 56 U đầu tụy 30 x 40 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa 4 Nữ 71 U đầu tụy 35 x 42 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa 5 Nam 68 U đầu tụy 20 x 18 T1N0M0 Ung thư biểu mô ống tụy kém biệt hóa 6 Nữ 52 U mỏm móc tụy 22 x 25 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa 7 Nam 62 U đầu tụy 23 x 31 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa cao 8 Nam 54 U đầu tụy 30 x 35 T3N1M0 Ung thư biểu mô ống tụy biệt hóa vừa Hầu hết bệnh nhân được chỉ định do ung thư biểu mô đầu tụy. Một trường hợp ung thư đường mật giai đoạn I (theo phân loại của Bismuth) được cắt gan trái kèm cắt khối tá tụy. Bảng 2. Đặc điểm phẫu thuật STT Đặt stent đường mật Miệng nối tụy ruột Phẫu thuật mạch máu Thời gian thay tĩnh mạch cửa Phẫu thuật kèm theo 1 Có Blumgart Không - 2 Có Blumgart Không - Cắt gan trái 3 Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa, nối tận - tận 15 4 Có Blumgart Thắt tĩnh mạch lách, ghép đoạn tĩnh mạch cửa bằng tĩnh mạch chậu ngoài 25 5 Không Blumgart Không - 6 Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa, nối tận – tận 17 7 Có Blumgart Cắt đoạn tĩnh mạch cửa nối tận tận 20 8 Không Blumgart Không - TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017132 Có sáu bệnh nhân được đặt stent đường mật trước mổ do vàng da. Miệng nối tụy – ruột non được thực hiện cùng một kỹ thuật nối Blumgart có đặt stent ống tụy. Bốn trường hợp phải cắt tĩnh mạch cửa do khối u xâm lấn trong đó một trường hợp được ghép đoạn bằng tĩnh mạch chậu ngoài. Bảng 3. Mức độ triệt căn trong phẫu thuật STT Giai đoạn Hạch di căn/ tổng số hạch Diện cắt Tụy Ống mật Dạ dày Mạc treo tụy 1 T1N0M0 4/31 R0 R0 R0 R0 2 T3N1M0 12/35 R0 R0 R0 R0 3 T3N1M0 5/30 R0 R0 R0 R0 4 T3N1M0 14/38 R1 R0 R0 R1 5 T1N0M0 3/32 R0 R0 R0 R0 6 T3N1M0 9/40 R0 R0 R0 R1 7 T3N1M0 16/42 R0 R0 R0 R0 8 T3N1M0 10/36 R0 R0 R0 R0 Tất cả bệnh phẩm đều được lấy các nhóm hạch làm giải phẫu bệnh gồm các nhóm 5,6,7,8,9,12,13,14, 17. Hai trường hợp là bệnh nhân số 4 và số 6 diện cắt mạc treo tụy còn u do u xâm lấn tĩnh mạch cửa. Bảng 4. Kết quả gần sau phẫu thuật STT Tuổi Thời gian mổ (phút) Mất máu (ml) Truyền máu (ml) Biến chứng Thời gian nằm viện (ngày) 1 43 315 500 250 Không 15 2 66 630 1000 500 Không 16 3 56 420 600 250 Không 13 4 71 550 700 500 Không 15 5 68 375 400 Không Không 17 6 52 450 450 Không Không 16 7 62 420 400 Không Không 13 8 54 480 450 500 Không 14 Trung bình 59 ± 9,4 455 ± 99 562,5 ± 204,9 218,7 ± 208,6 14,9 ± 1,5 Không gặp trường hợp nào chảy máu, rò tụy, viêm tụy cấp sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình 15 ngày. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 133 lấn mạch máu bởi nó có một số ưu điểm [10, 16]. Về lượng máu mất trong mổ: thắt các nhánh động mạch tá tụy dưới đồng thời phẫu tích vùng mỏm móc tụy dọc theo bờ phải và phía sau của bó mạch mạc treo tràng trên từ phía dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch đổ trực tiếp vào tĩnh mạc cửa giúp giảm lượng máu trong mổ. Nhiều nghiên cứu cho thấy lượng máu mất ở nhóm kiểm soát mạch máu vào vùng đầu tụy tá tràng ít hơn nhóm không kiểm soát mạch trước với lượng máu mất trong mổ trung bình lần lượt là 435 ml và 642 ml [4], một nghiên cứu khác là 855,6 ml so với 973,8 ml [4, 10]. Về mặt giải phẫu bệnh học: diện cắt R0 có vai trò quyết định đến tỷ lệ tái phát cũng như thời gian sống thêm của bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, hai bệnh nhân diện cắt mạc treo tụy ở mức R1. Ở bệnh nhân số 4, khối u đầu tụy có kích thước 35 x 42 mm xâm lấm vào tĩnh mạch cửa với chiều dài hơn 3 cm. Bệnh nhân này được cắt đoạn tĩnh mạch cửa kèm theo khối đầu tụy khối đồng thời được ghép đoạn bằng tĩnh mạch chậu ngoài bên phải. Ở bệnh nhân số 6, khối u có kích thước bé hơn 22 x 25 mm nhưng nằm ở mỏm móc tụy, khối u thâm nhiễm tĩnh mạch cửa đoạn ngắn, nối trực tiếp hai đầu tận – tận chỉ prolen 6.0. Thời gian IV. BÀN LUẬN Cắt khối tá tràng đầu tụy được Whipple giới thiệu lần đầu năm 1935, kể từ đó phương pháp này đã trở nên phổ biến và là phẫu thuật triệt căn điều trị các khối u vùng quanh bóng Vater. Những biến chứng sau mổ thường gặp như chậm lưu thông dạ dày, rò miệng nối tụy ruột, chảy máu sau mổ chiếm 9% - 40% dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài hoặc phải mổ lại [1, 14, 15]. Rò miệng nối tụy ruột là biến chứng phổ biến nhất gây nên áp xe, chảy máu, giả phình mạch và tăng nguy cơ tái phát ung thư [9, 11]. Tỷ lệ di căn hạch chiếm 20% - 77% đối với các khối u vùng đầu tụy – tá tràng trong đó 67% các trường hợp có u di căn đến khu vực nằm sau đầu tụy đối với ung thư tụy giai đoạn I và II, tăng lên 88% ở giai đoạn III và IV. Do đó cắt khối tá tràng đầu tụy đồng thời nạo vét hạch, lấy bỏ toàn bộ mạc treo vùng đầu tụy có ý nghĩa làm tăng thời gian sống của bệnh nhân [5]. Với tiến bộ về kỹ thuật mổ, những khối u vùng quanh bóng Vater xâm lấm vào mạch máu như tĩnh mạch cửa, bó mạch mạc treo tràng trên không còn là chống chỉ định của phẫu thuật cắt khối tá tụy. Tuy nhiên, khi khối u đã xâm lấn vào động mạch mạc treo tràng trên thì chống chỉ định của phẫu thuật triệt căn R0 [10]. Kiểm soát được bó mạch mạc treo tràng trên là một kỹ thuật giúp phẫu thuật viên tiếp cận các khối u vùng đầu tụy có nguy cơ xâm TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017134 cắt nối tĩnh mạch cửa trung bình 19 phút, thời gian ứ máu không gây ảnh hưởng đến ruột trong suốt quá trình mổ. Một nghiên cứu cho thấy nhóm mổ theo phương pháp kiểm soát mạch có tỷ lệ tái phát và thời gian sống lâu hơn nhóm mổ theo kinh điển (2/15 bệnh nhân so với 5/19 bệnh nhân) và (sống 38 tháng so với 10 tháng) [10; 18]. Bảng 5. So sánh cắt khối tá tụy nạo hạch tiêu chuẩn và nạo hạch mở rộng [1; 2; 15] Về kỹ thuật can thiệp mạch: Khối u vùng đầu tụy có thể xâm lấn vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch mạc treo tràng trên xâm lấn vào ngã ba giữa tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa. Do đó, phẫu thuật nhằm đạt diện cắt R0 thì việc can thiệp thay đoạn, cắt đoạn tĩnh mạch xâm lấn đã trở nên phổ biến đối với các khối u vùng đầu tụy ở giai đoạn tiến triển. Thay đoạn tĩnh mạch cửa vẫn là một kỹ thuật khó đòi hỏi khả năng phẫu tích tỷ mỉ nhằm bộc lộ được hai đầu tĩnh mạch cũng như kỹ thuật lấy mảnh ghép, khâu nối mạch máu. Do dó số lượng bệnh nhân ở những nghiên cứu thường không nhiều, chiếm khoảng 20% các trường hợp phải cắt khối tá tụy ở các trung tâm lớn. Nghiên cứu của đại học Nagoya trong 6 năm từ 2008 – 2013 trên 240 bệnh nhân mổ theo phương pháp được giới thiệu bởi tác giả Nakao [12] thì có 95 bệnh nhân được cắt đoạn tĩnh mạch cửa (chiếm 39,6%) với tỷ lệ biến chứng rất thấp, chỉ có 3 bệnh nhân (1,25%) chảy máu, 2 bệnh nhân phải mổ lại (0,08%), không có trường hợp nào tử vong [7]. Trong 8 bệnh nhân của chúng tôi có tới bốn bệnh nhân được cắt đoạn tĩnh mạch cửa (50%) với kết quả trong và sau mổ không có biến chứng chảy máu hoặc tắc mạch do huyết khối. Ba bệnh nhân có có đoạn thâm nhiễm ngắn hơn 3 cm có thể cho phép thực hiện miệng nối tận – tận. Ngược lại, đoạn thâm nhiễm dài hơn 3 cm thì phải thay thế bằng tĩnh mạch chậu ngoài, tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch hiển lớn, tạo hình mảnh ghép bằng TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 135 tĩnh mạch sinh dục hoặc bằng mạch nhân tạo Daron, polytetraflouroethylene (PTFE) [17 - 19]. Tỷ lệ hẹp miệng nối tĩnh mạch cửa khi nối tận – tận là 93% và 90% sau 12 và 24 tháng, tỷ lệ tắc nghẽn miệng nối chiếm khoảng 6,9% [20]. Về số lượng hạch nạo vét: Nạo vét hạch, phạm vi cắt bỏ trong cắt khối tá tụy được Fortner giới thiệu năm 1973. Nạo vét hạch mở rộng đã được phát triển và trở nên phổ biến ở Nhật Bản, Mỹ và một số nước Châu Âu [1, 2, 8, 15]. Nạo vét hạch tiêu chuẩn bao gồm các nhóm hạch 5, 6, 12b1, 12b2, 12c, 13a, 13b, 14a, 14b và nhóm 17a, 17 không kèm theo cắt mạc treo tụy. Nạo hạch mở rộng bao gồm nạo hạch tiêu chuẩn kèm theo nhóm hạch quanh động mạch gan chung (nhóm 8a, 8b), động mạch thân tạng (nhóm 9), hạch quanh động mạch chủ (nhóm 16a2, 16b1), nhóm hạch vùng cuống gan (12a, 12b, 12p) kèm theo toàn bộ mạc treo đầu tụy tá tràng [1, 8]. Nhóm bệnh nhân của chúng tôi đều được nạo vét hạch mở rộng, với số lượng hạch nạo nạo vét trung bình 35,5 hạch. Trên thế giới nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả của nạo vét hạch tiêu chuẩn so với nạo hạch mở rộng đối với các khối ung thư đầu tụy cho thấy không có ý nghĩa kéo dài thời gian sống nhưng tỷ lệ bệnh nhân bị ỉa lỏng chỉ kéo dài dưới 12 tháng sau mổ so với hơn 14 tháng so với bệnh nhân được nạo vét hạch tiêu chuẩn. Tuy nhiên nạo vét hạch mở rộng giúp kéo dài thời gian sống ở bệnh nhân có hạch di căn [15]. V. KẾT LUẬN Cắt khối tá tụy bằng cách tiếp cận từ bó mạch mạc treo tràng trên là một kỹ thuật hiệu quả, an toàn, dễ dàng cắt các khối u đầu tụy đi từ vùng chưa có u, thuận lợi khi thay tĩnh mạch cửa xâm lấn và nạo vét hạch mở rộng. Lời cảm ơn Nhóm tác giả Việt Nam xin gửi lời cảm ơn đến giáo sư Yashuhiro Kodera – Trưởng khoa phẫu thuật tiêu hóa II, Bệnh viện đại học Nagoya, Nhật Bản đã trực tiếp phẫu thuật, cung cấp số liệu, tài liệu và tạo mọi thuận lợi để chúng tôi thực hiện bài báo này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nimura Y., Nagino M., Takao S., et al (2012). Standard versus extended lymphadenectomy in radical pancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas: long-term results of a Japanese multicenter randomized controlled trial. Journal of hepato- biliary-pancreatic sciences. 19, 3, 230-241. 2. Farnell M.B., Pearson R.K., Sarr M.G., et al (2005). A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 138, 4, 618- 628. 3. Kulemann B., Fritz M., Glatz T., et al (2017). Complications after pancreaticoduodenectomy are associated with higher amounts of intra- and postoperative fluid therapy: A single center retrospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 16, 4, 23-29. 4. Inoue Y., Saiura A., Yoshioka R., et al (2015). Pancreatoduodenectomy With Systematic Mesopancreas Dissection Using a Supracolic Anterior Artery-first Approach. Annals of surgery. 262, 6, 1092-1101. 5. Negoi I., Hostiuc S., Runcanu A., et al (2017). Superior mesenteric artery first approach versus standard pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary & pancreatic diseases international : HBPD INT. 16, 2, 127-138. TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017136 6. Nakao A (2016). The Mesenteric Approach in Pancreatoduodenectomy. Digestive surgery. 33, 4, 308-313. 7. Fujii T., Sugimoto H., Yamada S., et al (2014). Modified Blumgart anastomosis for pancreaticojejunostomy: technical improvement in matched historical control study. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 18, 6, 1108-1115. 8. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D., et al (2002). Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity, and mortality. Annals of surgery. 236, 3, 355-366 9. Luttges J., Vogel I., Menke M., et al (1998). The retroperitoneal resection margin and vessel involvement are important factors determining survival after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas. Virchows Archiv : an international journal of pathology. 433, 3, 237-242. 10. Inoue Y., Saiura A., Tanaka M., et al (2016). Technical Details of an Anterior Approach to the Superior Mesenteric Artery During Pancreaticoduodenectomy. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 20, 10, 1769-1777. 11. Tarantino I., Warschkow R., Hackert T., et al (2017). Staging of pancreatic cancer based on the number of positive lymph nodes. The British journal of surgery. 104, 5, 608-618. 12. Imaizumi T., Hanyu F., Harada N., et al (1998). Extended radical Whipple resection for cancer of the pancreatic head: operative procedure and results. Digestive surgery. 15, 4, 299-307. 13. Zimmitti G., Manzoni A., Addeo P., et al (2016). Laparoscopic pancreatoduodenectomy with superior mesenteric artery-first approach and pancreatogastrostomy assisted by mini- laparotomy. Surgical endoscopy. 30, 4, 1670- 1671. 14. Yamamoto Y., Sakamoto Y., Nara S., et al (2009). Reconstruction of the portal and hepatic veins using venous grafts customized from the bilateral gonadal veins. Langenbeck's archives of surgery. 394, 6, 1115-1121. 15. Pedrazzoli S. Extent of lymphadenectomy to associate with pancreaticoduodenectomy in patients with pancreatic head cancer for better tumor staging. Cancer treatment reviews. 41, 7, 577-587. 16. Shrikhande S.V., Barreto S.G., Bodhankar Y.D., et al (2011). Superior mesenteric artery first combined with uncinate process approach versus uncinate process first approach in pancreatoduodenectomy: a comparative study evaluating perioperative outcomes. Langenbeck's archives of surgery. 396, 8, 1205-1212. 17. Peparini N., Chirletti P (2012). Clearance of the retropancreatic margin in pancreatic carcinomas: total mesopancreas excision or extended lymphadenectomy? European journal of surgical oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology. 38, 11, 1146 - 1157. 18. Pal S., George J., Singh A.N., et al (2017). Posterior Superior Mesenteric Artery (SMA) First Approach vs. Standard Pancreaticoduodenectomy in Patients with Resectable Periampullary Cancers: a Prospective Comparison Focusing on Circumferential Resection Margins. Journal of gastrointestinal cancer. 18, 3, 23 - 44 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC TCNCYH 108 (3) - 2017 137 al (2004). Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. 8, 8, 935-949 19. Flis V., Potrc S., Kobilica N., et al (2016). Pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head with venous resection. Radiology and oncology. 50, 3, 321-328. 20. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E., et Summary THE SUPERIOR MESENTERIC ARTERY APPROACH TO PANCREATODUODENECTOMY This study is to evaluate the results of pancreatoduodenectomy with the mesenteric approach. A total of 8 consecutive patients underwent pancreatoduodenectomy at Nagoya University Hospital from 12/2/2017 to 12/3/2017. The median age was 59 ± 9.4 years (range 43-71 years). The diagnosis was carcinoma of the head of the pancreas (n = 7), and carcinoma of the lower common biliary duct (n = 1). Four patients underwent portal vein resection and one patient also underwent hepatectomy of the left liver lobe. All patients had the standard Whipple procedure with removal of the antrum of the stomach and extended radical lymphadectomy with placement of the pancreatic duct stent in the pancreatojejunostomy anatomosis. Six patients reached the R0 level in all sections. The portal vein replacement time was 19.2 ± 4.3 minutes (15 - 25 minutes), the number of radical lymph nodes removed was 9.1 ± 4.7 nodes (3 - 16 lymph nodes), and the total number of lymph nodes removed was 35. 5 ± 4.3 nodes (30 - 42 nodes). The average surgery time was 455 ± 99 minutes (315 - 630 minutes), the mean blood loss was 562.5 ± 204.8 ml (400 - 1000 ml), and the mean hospital stay was 14.9 ± 1.5 (13 - 17 days); there is no complication and mortality during follow-up. Conclusion: The mesenteric approach in pancreatoduodenectomy can reduce blood loss, permit the removal of the pancreatic head nerve plexus, and this approach also makes it easy to reconstruct the hepatic portal vein. Key words: Pancreatoduodenectomy (PD), the mesenteric approach in PD, Superior mesenteric artery during PD, Extended radical lymphadectomy. Abbreviation word: DUII = duodenum II, TL = Treizt ligament, MCV = Middle colic vein, MCA = Middle colic artery, SMV = Superior mesenteric vein, SMA = Superior mesenteric artery, JA2 = Jejunal artery 2, JA1 = Jejunal artery 1, PLphII = Plexuses of pancreas head II, IDPA = Inferior pancreatoduodenal artery, PANC = Pancreas, GDA = Gastroduodenal artery, PV = Portal vein, CHA = Common hepatic artery, EIA = External iliac artery, EIV = External iliac vein.