Cắt rộng - Tạo hình điều trị ung thư da mặt: Kết quả ung bướu học, chức năng và thẩm mỹ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 207 CẮT RỘNG -TẠO HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DA MẶT: KẾT QUẢ UNG BƯỚU HỌC , CHỨC NĂNG VÀ THẨM MỸ Bùi Xuân Trường*, Nguyễn Anh Khôi*, Lê Hành**, Lê Trường Giang***, Võ Đăng Hùng*, Trần Chí Tiến*, Cao Anh Tiến*, Nguyễn Hữu Hòa*, Trần Tố Quyên*, Ngô Thị Xuân Thắm*, Nguyễn Hải Nam* TÓM TẮT Cơ sở: Phẫu thuật cắt rộng-tạo hình là phương pháp ñiều trị ñược áp dụng cho hầu hết các trường hợp ung thư da mặt. Nghiên cứu này nhằm ñánh giá kết quả về các mặt như ung bướu học, chức năng, thẩm mỹ và biến chứng sau ñiều trị phẫu thuật. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, ghi nhận 289 trường hợp (TH) ung thư da mặt ñược ñiều trị bằng phẫu thuật cắt rộng tạo hình tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM trong hai năm 2006 và 2007. Nghiên cứu phân tích kết quả về các mặt ung bướu học, chức năng, thẩm mỹ và biến chứng sau phẫu thuật. Kết quả: Tuổi trung bình Phân loại TNM: T1-T2 63 78% Giải phẫu bệnh lý 234 TH (81%) carcinôm tế bào ñáy (CTBĐ) 55 TH (19%) carcinôm tế bào gai (CTBG) Mức cắt rộng CTBĐ 3 -10 mm CTBG 10 -15mm 23 TH cắt lạnh diện cắt. Diện cắt (-) 97% Phân loại khuyết hổng ñơn giản 181 TH (63%) phức tạp 108 TH (37%) Phương pháp tạo hình 275 TH(96%) tái tạo bằng các vạt da tại chỗ ññơn thuần 45TH (16%) ghép sụn hoặc vạt sụn kèm theo Kết quả ung bướu Tái phát Kết quả chức năng Kết quả thẩm mỹ Biến chứng ñạt 93 % 5,2% ñạt 94% ñạt 92,5% 4,1% Kết luận: Phẫu thuật cắt rộng tạo hình là lựa chọn ñiều trị có hiệu quả, kiểm soát tốt về mặt bệnh học, mang lại kết quả tốt về chức năng, thẩm mỹ, có mức ñộ an toàn cao và tỉ lệ biến chứng thấp. Từ khóa: Cắt rộng-tạo hình, ung thư da mặt. ABSTRACT WIDE EXCISION - RECONSTRUCTION IN TREATMENT OF FACIAL SKIN CANCER: FUNCTIONAL, AESTHETIC AND ONCOLOGIC RESULTS Bui Xuan Truong, Nguyen Anh Khoi, Le Hanh, Le Truong Giang, Vo Dang Hung, Tran Chi Tien, Cao Anh Tien, Nguyen Huu Hoa, Tran To Quyen, Ngo Thi Xuan Tham, Nguyen Hai Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 207 - 216 Back ground: Wide excision - reconstruction is a popular as effective surgical option for most facial skin cancer * Bệnh viện Ung bướu TPHCM; **Bệnh viện Chợ Rẫy; ***Sở Y tế TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Bùi Xuân Trường. Email: buixuantruong1912@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 208 cases. The aim of this study was evaluate the clinical outcomes of wide excision - reconstruction for facial skin cancer in functional, aesthetic and oncologic results. Methods: The prospective study records 289 cases of facial skin cancer performed wide excision and recontruction between 1/2006 and 12/2007 in the Ho Chi Minh City Oncology hospital. The functional, aesthetic and oncologic results of patients were analyzed. Results: Mean age of patients TNM clasification 63 T1,T2 78% Pathologic types 234 cases (81%) basal cell carcinoma (BCC ) 55 cases (19%) squamous cell carcinoma (SCC) Margins BCC 3 -10 mm SCC 10 -15mm Margins frozen section 23 cases Free margin 97% Defect clasification simple 181 cases (63%) complicated 108 cases (37%) Reonstructive method 275 cases (96%) local flaps 45 cases (16%) condro graft or codro flap Oncologic results Recurrent rate Functional results Aesthetic results Complication rate 93 % 5,2 % 94% 92,5% 4,1% Conclusion: Wide excision - reconstruction is an effective treatment for most facial skin cancer cases with good result of oncological, fonctional, aethetical field and low rate of complications. Key words: Wide excision – reconstruction, facial skin cancer. MỞ ĐẦU Ung thư da là một trong mười loại ung thư thường gặp nhất(3,15). Bệnh gặp chủ yếu ở vùng ñầu - cổ, và hầu hết là ở vùng mặt và loại mô học thường gặp là carcinôm tế bào ñáy (CTBĐ) với diễn tiến xâm lấn theo bề mặt của sụn, xương và phá hủy các cấu trúc tại chỗ. Phẫu thuật cắt rộng tạo hình với ưu ñiểm kiểm soát tốt bờ giải phẫu, ít ñộc hại, ít tốn thời gian, không ñòi hỏi nhiều phương tiện nên thường là ñược lựa chọn(1,4,8,10,13). Với mong muốn cải thiện kết quả phẫu trị, chúng tôi áp dụng ñầy ñủ các bước như ñánh giá kỹ lưỡng về tình trạng bệnh, nhất là sự xâm lấn các cơ quan kế cận, kiểm soát tốt bờ an toàn, phân loại khuyết hổng tỉ mỉ theo các chiều, và nhất là, lựa chọn phương pháp tạo hình phù hợp. Chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm ñánh giá kết quả bước ñầu về mặt ung bướu học chức năng và thẩm mỹ của phương pháp ñiều trị, từ ñó ñúc kết thêm kinh nghiệm, chia sẻ cùng các ñồng nghiệp nhằm góp phần nâng cao chất lượng ñiều trị cho loại bệnh lý khá phổ biến này. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 289 trường hợp (TH) UTDM chưa ñược ñiều trị ñặc hiệu trước ñó, ñược phẫu thuật cắt rộng - tạo hình tại Bệnh viện Ung Bướu trong hai năm 2006 và 2007. Quy trình thực hiện Thăm khám lâm sàng, chỉ ñịnh cận lâm sàng ñể khảo sát tại chỗ, tại vùng cũng như tầm soát di căn xa, và ñánh giá tổng trạng trước ñiều trị. Tất cả các sang thương ñều ñược chụp hình trước mổ. Phẫu thuật cắt rộng theo mức quy ước, cắt lạnh khi khó phân ñịnh bờ an toàn. Phân loại khuyết hổng, và tái tạo vùng khuyết hổng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 209 Theo dõi bệnh nhân trong và sau quá trình ñiều trị. Đánh giá kết quả dựa vào ý kiến các bác sĩ (phẫu thuật viên, bác sĩ bệnh phòng, bác sĩ khoa khám bệnh) và bệnh nhân. Kết quả ñược ñánh giá sơ bộ khi xuất viện và qua các lần thăm khám vào thời ñiểm 1, 6, 12, 18, 24 tháng sau phẫu thuật. Bệnh nhân ñược chụp hình khi tái khám ñể lấy tư liệu ñối chiếu và ñánh giá. Tối thiểu bệnh nhân phải ñược thăm khám một lần sau mổ 6 tháng trở lên. Các ý kiến ñánh giá ñược ghi nhận và tổng hợp. Liên lạc qua ñiện thoại mời tái khám hoặc tìm hiểu thêm thông tin của bệnh nhân. Tiêu chuẩn ñánh giá * Ung bướu học: Kiểm sốt diện cắt, tiến triển, tái phát tại chỗ, tại vùng, di căn. * Chức năng
Đánh giá ảnh hưởng phẫu thuật lên hoạt ñộng chức năng của cơ quan hoặc có sự xuất hiện những triệu chứng cơ năng bất thường của vùng ñược phẫu thuật và các cơ quan kế cận như mắt, mũi, tai, môi.
Đánh giá chức năng thông qua so sánh với trước phẫu thuật, với bên ñối diện và chia làm 4 mức ñộ (1) tốt hơn, (2) không thay ñổi, (3) giảm chức năng (4) mất chức năng. Cảm giác của vạt cũng ñược ñánh giá theo 3 mức ñộ (1) bình thường, (2) kém, (3) mất cảm giác. * Thẩm mỹ
Đánh giá trên các phương diện hình thái của vùng ñược tái tạo và vùng cho mô tái tạo, tình trạng vạt, tình trạng sẹo, sự co kéo gây biến dạng hay di lệch khi so sánh với bên ñối diện.
Kết quả tính theo: Rất tốt, tốt, trung bình, xấu Rất tốt Tốt Trung bình Xấu Không mất cân xứng, không có dấu hiệu nào chứng tỏ ñã ñược tạo hình. Mất cân xứng ít hoặc thấy sẹo nhưng không làm biến dạng mặt. Mất cân xứng mức ñộ trung bình hoặc sẹo làm biến dạng mặt ít Biến dạng rõ hoặc sẹo làm ảnh hưởng rõ ñến vẻ mặt bệnh nhân. Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5 for window. KẾT QUẢ Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu Tổng số bệnh nhân 289 TH, tuổi trung bình là 63. Trong ñó, có 153 bệnh nhân nữ, 136 bệnh nhân nam. Đa số các TH là giai ñoạn sớm, bướu T1-2 chiếm 78%. Vị trí sang thương thường gặp ở các vùng như vùng mũi - rãnh mũi má, vùng má, xung quanh mắt, trán và thái dương, vành tai. Một số TH bướu lan rộng ñến các cấu trúc lân cận. Bảng 1. Tiền căn bệnh lý và thói quen nhóm nghiên cứu. Cao huyết áp Đái tháo ñường Tim mạch Bệnh lý nội khoa khác Hút thuốc lá Uống rượu thường xuyên 18 12 14 11 28 18 Tổng cộng 101 TH (35%) Giải phẫu bệnh ña số là CTBĐ chiếm 81%, ngoài ra, CTBG chiếm 19%. Có 6 TH bướu ña ổ, kết quả mô học ñều là CTBĐ. Diện cắt phẫu thuật âm tính ñạt 97% tổng số các TH. Khuyết hổng ñơn giản 63%, phức tạp 37%; tổn thương phức tạp liên quan ñến mũi 42%, môi 23%, mắt 18%, tai 8%, phối hợp 9%. Vạt tại chỗ ñược lựa chọn ñể tạo hình khuyết hổng trong ña số các trường hợp (96%). Một số TH (16%) có kèm theo ghép sụn hoặc ghép da. Kết quả về mặt ung bướu học Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 210 Kiểm soát diện cắt Kiểm soát bờ an toàn qua một số mẫu ñại diện ở các cực trên, dưới, trong, ngoài và nền bướu. Trong 23 TH có cắt lạnh diện cắt, kết quả có 5 TH diện cắt còn bướu ở diện cắt bên, các TH ñược tiến hành cắt rộng thêm tức thì trước khi tạo hình. Diện cắt còn bướu sau phẫu thuật có 9 TH (3%), bao gồm 3 TH dương tính mẫu nền bướu, 6 TH dương tính ở diện cắt bên. Bảng 2. Kết quả kiểm soát diện cắt sau phẫu thuật. Diện cắt Số TH % Diện cắt (-) Diện cắt (+) Diện cắt bên Diện cắt nền 280 9 6 3 97% 3% 2% 1% Đối với các TH có diện cắt (+), có 2 TH ñược phẫu thuật lại, cắt rộng 3 - 5 mm và ñạt ñược diện cắt (-) sau ñó. Có 5 TH ñược chỉ ñịnh xạ trị bổ túc, nhưng chỉ có 2 TH ñược thực hiện, 3 TH còn lại chỉ tái khám khi bệnh ñã tái phát. Tái phát Có 15 TH tái phát, chiếm 5,2%, kích thước bướu nguyên phát 1,5 - 6 cm, trung bình là 2,5 cm. Trung vị thời gian theo dõi 31,5 tháng, ngắn nhất 18 tháng, dài nhất 43 tháng. Kích thước của ổ tái phát 0,5 – 1,8 cm tính theo ñường kính lớn nhất. Có 9 TH ghi nhận tái phát trong quá trình tái khám ñịnh kỳ. Các trường hợp còn lại bệnh nhân chỉ tái khám khi bệnh ñã tái phát. Thời gian trung bình từ lúc phẫu thuật ñến khi ghi nhận tái phát là 22,5 tháng. Bảng 3. Vị trí tái phát Rãnh mũi má Quanh mắt Mũi Môi trên Môi dưới Vành tai Má Nhiều vị trí 4 TH 3 TH 2 TH 1 TH 1 TH 1 TH 1 TH 2 TH Có 2 TH tái phát hạch, ñây là 2 TH CTBG, bướu nguyên phát lớn (T3), vị trí sang thương nằm ở mũi và môi dưới. Sang thương phức tạp và ña ổ chiếm 73% (11 TH) các trường hợp tái phát. Trong số này có 12 TH là CTBĐ, 3 TH là CTBG. Về bờ diện cắt, có 12 TH (-), 3 TH (+) (20%), trong ñó có hai TH còn bướu ở diện cắt nền và một TH ở diện cắt bên Bờ diện cắt (-) trong 12 TH, (+) trong 3 TH (20%), trong ñó có 2 TH (+) diện cắt nền (13%), và 1 TH (+) diện cắt bên (7%). Tất cả các TH tái phát ñều không ñược cắt lạnh khi mổ. Bảng 4. Tương quan giữa diện cắt và tái phát Diện cắt (+) Diện cắt (-) Tái phát Không tái phát 3 6 12 268 15 274 9 280 289 Như vậy, nếu diện cắt (+), có 3/9 TH tái phát, tương ñương 30%; diện cắt (-) có 12/280 TH, tương ñương 4%. Diện cắt nền (+) có tỉ lệ tái phát là 67% (2/3 TH); diện cắt bên (+) tỉ lệ tái phát là 17% (1/6 TH). Trong các trường hợp tái phát, chúng tôi thực hiện phẫu thuật lần hai 7 TH, sau ñó có 4 TH ñược xạ trị bổ túc. Đối với các trường hợp quá chỉ ñịnh phẫu thuật, chúng tôi chỉ ñịnh xạ trị tạm bợ 2 TH, và chăm sóc nội khoa 3 TH (sang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 211 thương ña ổ trên nền khô da sắc tố, và có một TH CTBG kém biệt hóa, lan rộng). Trong nhóm này, có ba bệnh nhân bỏ ñiều trị. Đối với nhóm bệnh nhân tái phát, chỉ có 7/15 TH (47%) còn cơ hội ñiều trị triệt ñể; số còn lại có 5/15 (33%) ñược ñiều trị tạm bợ 3/15 ca (20%) bỏ ñiều trị. Trong các trường hợp ñược phẫu thuật lại, 2/7 TH (29%) có chức năng kém, còn lại ñược ñánh giá tốt và khá. Về mặt thẩm mỹ, 3/7 TH (43%) có kết quả kém, 2 TH khá, và 2 TH tốt. Nhìn chung, về kết quả ung bướu học có 9 TH diện cắt (+), 15 TH tái phát; ñạt kết quả ung bướu học trong 268/289 TH, tương ñương 93%. Sống còn Chúng tôi ghi nhận có 6 TH tử vong. Trong ñó, 1 TH di căn phổi, 1 TH di căn hạch cổ và phần mềm, các TH còn lại do biến chứng của các bệnh lý nội khoa kèm theo. Biến chứng Yếu tố nguy cơ gây biến chứng Trong các TH có biến chứng, có 4 /11 TH có tiền căn bệnh lý nội khoa (36%). Khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với nhóm không biến chứng (35% nhóm nghiên cứu có tiền căn bệnh lý nội khoa) Khuyết hổng các TH này liên quan ñến các hốc tự nhiên như mũi (3 TH), và quanh mắt (2 TH). Có 2 TH phải phối hợp nhiều nhiều vạt, 1 TH phải phối hợp ghép sụn. Ghi nhận về kỹ thuật khi mổ, chúng tôi thấy 2 TH có vạt quá mỏng (vùng mắt) và 1 TH vạt quá căng sau khi khi ñóng da (vùng thái dương). Bảng 5. Biến chứng phẫu thuật % Chảy máu sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Hoại tử một phần vạt Hoại tử toàn bộ vạt 0% 1,7% 2,4% 0% Tổng cộng 4,1% Xử trí biến chứng Bốn TH nhiễm trùng vết mổ có kèm theo tụ dịch dưới vạt, sau khi thoát lưu dịch, chúng tôi tiến hành chăm sóc vết thương và may da thứ cấp, sau ñó, vạt sống tốt. Các trường hợp hoại tử một phần tự lành sẹo sau mổ 4 - 5 tuần, sẹo co kéo, biến dạng nhẹ 5/7 TH và biến dạng vừa 2/7 TH. Tóm lại, các TH biến chứng ở mức ñộ không trầm trọng và chấp nhận ñược. Kết quả chức năng Kết quả về mặt chức năng thu ñược có 94% là ñạt, trong ñó 85,5% tốt và khá. Bảng 6. Kết quả chức năng Đánh giá Số TH % Tốt Khá Trung bình Kém 193 54 25 17 67% 18,5% 8,5% 6% Bảng 7. Đặc ñiểm các TH ñạt kết quả kém. Đặc ñiểm Số TH Lộn mí mắt 3 Hẹp mi mắt 3 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 212 Tổn thương lệ ñạo 2 Hạn chế vận ñộng mi 4 Hẹp lỗ mũi một bên 2 Mất cảm giác vùng vạt hoàn toàn 3 Hạn chế vận ñộng mi do vạt quá dày (2 TH) hoặc sẹo co kéo (2 TH). Bảng 8. Đặc ñiểm bệnh học – ñiều trị các TH ñạt kết quả kém. Đặc ñiểm Số ca % Kích thước bướu > 2 cm (T2,T3) 13 76% Khuyết hổng phức tạp 15 88% Phối hợp nhiều kỹ thuật tạo hình 7 41% Kết quả thẩm mỹ Trong nhóm nghiên cứu có 92,5% có kết quả thẩm mỹ ñạt, trong ñó có 84% có kết quả tốt và khá. Bên cạnh ñó, chúng tôi ghi nhận có 22 TH ñạt kết quả thẩm mỹ kém. Bảng 9. Kết quả thẩm mỹ Kết quả Số TH % Tốt Khá Trung bình Kém 189 54 24 22 65,5 18,5 8,5 7,5 Bảng 10. Vị trí các TH ñạt kết quả kém. Số TH Lộn mí 3 Hẹp mí 3 Sẹo co kéo 1 Mắt (9 TH) Biến dạng do vạt to - dày 2 Hẹp lỗ mũi 2 Cánh mũi nhỏ mất cân xứng 2 Biến dạng nhiều sống mũi 2 Vạt phồng dày 2 Mũi (9 TH) Co kéo lệch trục mũi 1 Vị trí khác 4 Bảng 11. Đặc ñiểm bệnh học – ñiều trị các TH ñạt kết quả kém. Đặc ñiểm Số TH % Kích thước bướu > 2 cm (T2,T3) 16 73% Khuyết hổng phức tạp 19 86% Phối hợp nhiều kỹ thuật tạo hình 14 63% BÀN LUẬN Kết quả ung bướu học Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 213 Trung vị thời gian theo dõi 31,5 tháng, số TH theo dõi ñến khi chấm dứt nghiên cứu là 289/306 ca chiếm 94%. Đây là khoảng thời gian tương ñối ñủ dài ñể ñánh giá kết quả ñiều trị về các phương diện. Mặc dù, ung thư da mặt thường là CTBĐ, bệnh diễn tiến chậm, nhưng nhiều nghiên cứu cũng ñã ghi nhận chủ yếu tái phát trong 2 năm ñầu sau phẫu thuật và tăng dần từ 2 - 5 năm sau mổ(1,3,8,13). Nghiên cúu này, thời gian trung bình từ lúc mổ khi tái phát là 22,5 tháng. Tái phát tại chỗ 15 TH, chiếm 5,2%. So sánh với các nghiên cứu khác(3,4,5,8,19,20,21) có sự khác biệt nhỏ do vị trí giải phẫu và nhóm ñối tượng khác nhau. Bảng 12. So sánh tỉ lệ tái phát Nghiên cứu Vị trí Tỉ lệ tái phát Rohrich, R.J. (2004) B.X.Trường (2005) Othon,P. (2009) Đ.T. Huân (2010) Nghiên cứu này Vùng mũi V. dầu-cổ V. mũi V,mũi sớm Vùng mặt 1,9% 5% 3,4% 2,38% 5,2% Vị trí nguyên phát của các trường hợp tái phát tập trung ở quanh mắt, mũi, rãnh mũi má, và tai. Y văn cũng ghi nhận ñây là các vùng có nguy cơ cao bị tái phát cao. Bên cạnh ñó, ung thư da ùng mặt thường có tỉ lệ tái phát cao hơn các vị trí khác do xu hướng cố gắng bảo tồn khi tổn thương kế cận các cấu trúc quan trọng như mắt, mũi, tai ñể ñảm bảo chức năng và thẩm mỹ sau ñó(1,3,8,14,16,17,18). Kích thước ổ tái phát từ 0,5 – 1,8 cm, sang thương tương ñối nhỏ, do ñó, thường khó phát hiện tái phát qua thăm khám lâm sàng. Ngoài ra, do bướu tái phát có xu hướng ăn ngầm dưới da, cùng với tâm lý chủ quan vì ñã ñược mổ triệt ñể, và diện cắt (-) cũng làm cho việc chẩn ñoán bệnh tái phát bị chậm trễ. Kích thước bướu nguyên phát và nhất là tính phức tạp của tổn thương là yếu tố quan trọng(1,3,13,16,17). Loại giải phẫu bệnh CTBG liên quan ñến nguy cơ tái phát hạch. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sự khác biệt rất có ý nghĩa giữa tỉ lệ tái phát khi diện cắt (+) và khi diện cắt (-) (OR = 7,5). Ngoài ra, diện cắt nền (+) cũng cho tỉ lệ cao hơn nhiều (67%) so với khi diện cắt bên (+) (17%).Theo Liu và cs, tỉ lệ tái phát sau 5 năm là 34% khi diện cắt nền dương tính và 17% trong trường hợp diện cắt bên dương tính. Diện cắt (+) là yếu tố quan trọng ảnh hưởng ñến tỉ lệ tái phát. Đối chiếu y văn tỉ lệ tái phát tăng khi diện cắt (+) dần sau 2 ñến 5 năm theo dõi 30% - 41%. Bệnh thường tái phát trong các trường hợp còn sót bướu ở cả diện cắt bên và diện cắt nền, ñặc biệt là khi diện cắt nền còn bướu, hoặc trong các trường hợp bệnh tái phát nhiều lần. Thời gian tái phát trung bình sau khi phẫu thuật là 24 tháng. Trong nghiên cứu này, bệnh tái phát làm giảm ñáng kể cơ hội ñiều trị, chỉ 47% bn còn cơ hội ñiều trị triệt ñể, với kết quả kém hơn về chức năng (29%) và thẩm mỹ (43%). Để giảm thiểu tái phát cần sự chuẩn mực trong chẩn ñoán và ñiều trị. Khởi ñầu là việc ñánh giá kỹ lưỡng sự lan rộng của tổn thương, nhất là khi liên quan ñến các hốc tự nhiên. Thực hiện cắt rộng theo mức quy ước, trong ñiều kiện chưa triển khai ñược phẫu thuật Mohs cần áp dụng cắt lạnh một số mẫu ñại diện trong các trường hợp thuộc nhóm nguy cơ tái phát cao. Về vấn ñề di căn, theo y văn, di căn xa rất ít gặp ñối với CTBĐ, tỉ lệ di căn là 0,0028 – 0,1%. Vị trí di căn thường là phổi, hạch bạch huyết, xương, tủy xương, thực quản, hốc miệng và da. Tiên lượng của các trường hợp di căn xa rất xấu, thời gian sống còn trung bình là 8 - 10 tháng. Khả năng di căn hạch vùng của ung thư loại CTBG rất thay ñổi. Theo y văn, bướu xuất phát từ những vị trí viêm nhiễm mạn tính có tỉ lệ di căn là 10 - 30% các trường hợp, trái lại, tỉ lệ di căn của các sang thương không xuất phát từ những vị trí trước ñó không bị viêm nhiễm hay thoái hóa chỉ thay ñổi từ 0,05 ñến 16%. Mặc dù, theo ñường máu, CTBG cho di căn xa khoảng 5 - 10% các trường hợp, nhưng trên lâm sàng, bướu vẫn có nguy cơ di căn hạch nhiều hơn di căn xa. CTBG ở ñường giữa mặt và môi có khuynh hướng xâm lấn thần kinh. Những bệnh nhân này có tỉ lệ sống còn giảm và tỉ lệ tái phát cao. Di căn xa và di căn hạch tăng trong các trường hợp bướu xâm lấn quanh thần kinh(1,14,16,17). Nghiên cứu chúng tôi có 2 TH CTBG tái phát hạch, chiếm 3,6%. Theo Nguyễn Chấn Hùng(14), tỉ lệ sống còn 5 năm của CTBĐ khoảng 90 - 95%, lên ñến 100% ñối với sang thương nhỏ hơn 1 cm, tỉ lệ sống còn ñối với CTBG là 75 - 80%. Nghiên cứu chúng tôi có tỉ lệ sống còn là 98%. Do hiện nay, bệnh ñược chẩn ñoán sớm hơn, nên tỉ lệ tử vong có xu hướng ngày càng giảm. Biến chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 214 Tác giả Trần Văn Thiệp nghiên cứu vạt ñảo cuống dưới da trong 47 ca ghi nhận không có biến chứng(20). Ngoài ra, bảng so sánh cho thấy kết quả nghiên cứu trước ñây của chúng tôi và các tác giả nước ngoài như Doeman, Drico có tỉ lệ biến chứng tương tự(3,7,19). Chúng tôi nghĩ sự khác biệt giữa các nghiên cứu là do khác nhau về ñối tượng nghiên cứu. Bảng 13. So sánh tỉ lệ biến chứng Nghiên cứu % Chảy máu 1,4% Nhiễm trùng 1,4% Hoại tử vạt 1,1% Bùi Xuân Trường Tổng cộng 3.9% Nhiễm trùng 3,4% Hoại tử vạt 6,7% Trần Thanh Cường Tổng cộng 10,1% Nhiễm trùng 0,8% Hoại tử vạt 2,4% Đỗ Tường Huân Tổng cộng 3,2% Drisco 8,6% Doeman 4,1% Trần Văn Thiệp 0% Nhiễm trùng 1,7% Hoại tử vạt 2,4% Nghiên cứu này Tổng cộng 4,1% Biến chứng cao hơn ở các khuyết hổng lớn, phức tạp, liên quan ñến các hốc tự nhiên, hoặc các trường hợp cần phối hợp nhiều kỹ thuật tạo hình hoặc có sơ sót trong kỹ thuật như tạo vạt quá mỏng, quá nhỏ, hoặc không dẫn lưu khi cần. Nhìn chung, biến chứng trong loạt TH nghiên cứu của chúng tôi không trầm trọng và tỉ lệ chấp nhận ñược. Kết quả chức năng Kết quả chức năng nhằm ñánh giá tác ñộng của phẫu thuật lên hoạt ñộng chức năng cũng như sự xuất hiện những triệu chứng cơ năng bất thường liên quan ñến vùng ñược phẫu thuật(3,7,8,16,18). Bảng 14. So sánh kết quả chức năng Nghiên cứu % Bùi Xuân Trường Trần Thanh Cường Trần Văn Thiệp Đỗ Tường Huân Nghiên cứu này 95% 89,2% 97% 97,6% 94% Kết quả về mặt chức năng chấp nhận ñược ở mức 94% của nghiên cứu này là tương ñồng và phù hợp, những khác biệt nhỏ với các nghiên cứu khác do ñối tượng và phương pháp nghiên cứu. Đánh giá tỉ mỉ về chức năng trước phẫu thuật là cơ sở ñể phục hồi chức năng sau ñó. Ngoài chức năng che phủ, cảm giác của vạt, các ảnh hưởng chức năng khác chủ yếu thể hiện thông qua các cơ quan như mắt, mũi, miệng, tai. Chúng tôi chỉ khu trú ñánh giá chức năng trước và sau phẫu thuật, những suy giảm chức năng khác liên quan ñến các mô thức ñiều trị khác không ñề cập ñến trongnghiên cứu này. Các rối loạn chức năng chủ yếu do vùng bị cắt bỏ ñã không ñược tái tạo ñầy ñủ và ñúng mức, một số trường hợp sẹo xấu co kéo gây biến dạng và ảnh hưởng chúc năng. Khảo sát 17 TH không ñạt hầu hết rơi vào các TH kích thước bướu lớn (76%), khuyết hổng phức tạp (88%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 215 Việc phục hồi chức năng ñược ưu tiên hơn so với yêu cầu về thẩm mỹ nếu phải có sự lựa chọn. Tạo hình cánh mũi và mi mắt cần ñược thực hiện sớm, ñiều này rất quan trọng, bởi vì, sau khi ñã xuất hiện sự co kéo thì việc tạo hình ít khi ñạt kết quả tốt(1,11,18). Kết quả thẩm mỹ Phương pháp ñánh giá thẩm mỹ thang ñánh giá sẹo Vancouver gồm 10 ñiểm do bệnh nhân tự ñánh giá, 10 ñiểm do người quan sát ñánh giá với quá nhiều chi tiết, không khả thi khi nghiên cứu lâm sàng, chúng tôi tham khảo và áp dụng cách ñánh giá của Drisco(7,18,19) gồm ñánh giá của nhân viên y tế (một bác sĩ, hai y tá) theo 4 mức ñộ ñồng thời phỏng vấn người bệnh về tình trạng sẹo và ghi nhận ở 4 mức ñộ (1) rất tốt, (2) tốt, (3) trung bình, (4) xấu. Tuy nhiên, trên thực tế, chúng tôi dựa theo hệ thống và quy trình vốn có của bệnh viện là ý kiến và ghi nhận của bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ ñiều trị hậu phẫu, bác sĩ tái khám tại khoa khám bệnh và bệnh nhân. Thang ñiểm và cách ñánh giá này khá ñơn giản, khả thi, ñầy ñủ chi tiết và tương ñối khách quan. Bảng 14. So sánh kết quả thẩm mỹ Nghiên cứu % Bùi Xuân Trường Trần Thanh Cường Trần Văn Thiệp Đỗ Tường Huân Nghiên cứu này 94% 84,2% 97% 93,7% 92,5% Kết quả về mặt thẩm mỹ của nghiên cứu khá tốt và tương tự như các nghiên cứu gần ñây của các tác giả BVUB. Kích thước bướu lớn, khuyết hổng phức tạp phải phối hợp nhiều kỹ thuật tạo hình và ghi nhận có biến chứng sau mổ là các yếu tố ảnh hưởng xấu ñến kết quả thẩm mỹ. Xây dựng kế hoạch tạo hình tốt là ñiều rất quan trọng ñể mang lại kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ. Đường mổ cắt rộng bướu, ñường mổ lấy mô tái tạo, vùng lấy mô tái tạo cần suy tính kỹ lưỡng ñể ñạt ñược các mục tiêu ñiều trị. Tận dụng các nếp nhăn da, các ñường giảm căng, các ñường ranh giới giữa các tiểu ñơn vị thẩm mỹ, cũng như áp dụng kỹ thuật phẫu thuật nhẹ nhàng ít sang chấn sẽ góp phần cho kết quả thẩm mỹ tốt. Các vấn ñề này ñã ñược ñề cập trong nhiều nghiên cứu của các tác giả Menich, Klingensmith, Rohrich, Barker. Cắt rộng - tạo hình theo tiểu ñơn giải phẫu ñặc biệt ñược lưu ý trong các cấu trúc ña tiểu ñơn vị thẩm mỹ như mũi, môi. Vạt da tốt nhất thường là vạt da ở cùng vùng thẩm mỹ với khuyết hổng nguyên phát. Các ñường rạch da trùng với ranh giới các ñơn vị thẩm mỹ cho sẹo lành rất tốt. Nếu khuyết hổng nhiều hơn một vùng thẩm mỹ, khuyết hổng thường ñược phân nhỏ theo vùng ñể tạo hình. Việc phân vùng này giúp cho vạt tạo hình có cùng tính chất da với vị trí khuyết hổng, và sẹo mổ trùng với các ñường nét của khuôn mặt. Chúng ta có thể mở rộng khuyết hổng ñể khuyết hổng trùng với một bờ thẩm mỹ, hoặc thậm chí, có thể chiếm trọn ñơn vị thẩm mỹ ñó. Tạo hình những khuyết hổng này thường cho sẹo lành rất ñẹp(1,2,6,7,9,12,16,17,18). Với các khuyết hổng phức tạp, lý tưởng nhất là khuyết mô gì thì tái tạo bằng ñúng loại mô ñó với kích thước và hình thể thích hợp(1,16,17,18). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 289 ca phẫu thuật cắt rộng-tạo hình ñiều trị ung thư da vùng mặt. Chúng tôi nhận thấy ñây là một phương pháp ñiều trị triệt ñể an toàn và hiệu quả với kết quả về ung bướu học ñạt 93%, chức năng ñạt 94%, thẩm mỹ ñạt 92,5%. Biến chứng chỉ chiếm 4,1% và không trầm trọngg TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bath-Haxtall F, Bong J, Perkins W, Williams H (2004), “ Intervention for basal cell carcinomaof skin: systematic revew” BMJ, England, Volume 329, pp 705-708 2. Byrne PJ, Goding GS. Jr (2005), “Skin Flap Physiology And Wound Healing” In Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery edited by Charles W. Cummings, Paul W. Flint, Bruce H. Haughey, 4th ed, Mosby, pp. 146-177 3. Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn (2005), “Phẫu thuật cắt rộng-tạo hình ñiều trị ung thư da vùng ñầu- cổ”, Tạp chí Thông tin Y Dược, Bộ Y tế, tr 72-82. 4. Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn (2005), “Phẫu thuật cắt rộng-tạo hình mũi ñiều trị ung thư da mũi”, Tạp chí y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên ñề Ung bướu học tập 9(4), tr 105-115 5. Bùi Xuân Trường, Trần Văn Thiệp, Phó Đức Mẫn, Trần Thanh Phương, Trần Thanh Cường và Cao Anh Tiến (2005), “Phẫu thuật tạo hình ñiều trị ung thư vùng môi”, Tạp chí Thông tin Y Dược, Bộ Y tế, tr 87-94. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 216 6. Difrancesco ML, Codner AM and Cliton DM (2003) “ Upper lip reconstruction”, Plastic and Reconstructive Surgery, Americal Society of Plastic Surgeons, Volum14(7), pp 98 -107. 7. Drisco PB, Barker RS (2001), “ Reconstruction of nasal alar defects” Arch Facial Plast Surgery, Americal Medical associatio, Volume 3, pp 91-99. 8. Đỗ Tường Huân (2010) , “ Phẫu trị ung thư da mũi giai ñoạn sớm”, Luận văn Chuyên khoa cấp II Chuyên ngành Ung thư học, Đại học Y Dược, TPHCM. 9. Gruber PR, Pardum J and Wall S (2002), “ Grafting the Nasal Dorsum with Tandem Ear Cartilage”, Plastic Surgery, Volume12(4) pp 1110-1122. 10. Hà Văn Phước (2003), “ Sự phân bố loại mô học tế bào ñáy theo vị trí cơ thể và tuổi tác qua phân tích 137 trường hợp (1986-2002) tại Bệnh viện Da liễu”, Tạp chí y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản của tập 7(4), tr 34-37 11. Lê Minh Thông (2003), “Sử dụng vạt sụn kết mạc trong tạo hình mí sau cắt bỏ ung thư mí”, Tạp chí y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản của tập 7(4), tr 94-99. Levine AP, and Meredith DS (2001), “ Nasolabial flap”, In Atlas of Head and Neck Surgery – Otolaryngology, Bailey JB, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, pp 650 -651. 12. Menich JF (2002), “ Nasal reconstruction: Forehead Flap”, Plastic and Reconstructive Surgery, American Society of Plastic Surgery, Volume 113(6), pp106-111 13. Netscher DT, Spira M (2004), “Basal Cell Carcinoma: An Overview of Tumor Biology and Treatment”. Plastic and Recostructive Surgery, American Society of Plastic Surgery, Volume(5), pp 74-94. 14. Nguyễn Chấn Hùng (1986), “Ung thư da” trong Ung Thư Học Lâm Sàng chủ biên Nguyễn Chấn Hùng, pp 55-66. 15. Nguyễn Chấn Hùng, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng và Đặng Huy Quốc Thịnh, “ Giải quyết gánh nặng ung thư cho Thành Phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên ñề Ung bướu học tập 12(4), tr 1-4. 16. Telfer NR, Colver GB, et Morton CA (2008), “Guidelines for the management of basal cell carcinoma”, British Journal of Dermatology, 159, pp 35–48. 17. Thomas VD, Aasi SZ, Wilson LD, et al, “Cancer of the Skin” in Devita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles & Practice of Oncology edited by Vincent T. DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A Rosenberg, 8th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 1863-1887 18. Thorne CH, Beasley RW, Aston SJ, et al (2007), “Dermatology for Plastic Surgeons” in Grabb and Smith's Plastic Surgery edited by Charles H Thorne, Robert W. Beasley, Sherrell J. Aston, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Ebook edition 19. Trần Thanh Cường, Võ Đăng Hùng, Bùi Xuân Trường và cộng sự (2005), Sử dụng vạt tại chỗ trong ñiều trị ung thư da ñầu cổ”, Tạp chí y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên ñề Ung bướu học tập 9(4), tr 163-168 20. Trần Văn Thiệp, Phan Triệu Cung, Võ Duy Phi Vũ, Trần Anh Tường (2005), “ Vạt ñảo cuống dưới da trong phẫu thuật ung thư da vùng ñầu cổ” Tạp chí y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên ñề Ung bướu học tập 9(4), tr 175-182. 21. Trần Văn Thiệp, Trần Anh Tường, Trần Thanh Phương, Võ Duy Phi Vũ và cộng sự (2007), “ Phẫu thuật ung thư da vùng má” Tạp chí y học, Đại học Y Dược, TPHCM, phụ bản chuyên ñề Ung bướu học tập 11(4), tr 95-101.