Phẫu thuật dẫn lưu dịch trong điều trị tụ dịch dưới màng cứng mạn tính do chấn thương ở trẻ em – nhân 3 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não     247  PHẪU THUẬT DẪN LƯU DỊCH TRONG ĐIỀU TRỊ TỤ DỊCH   DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH DO CHẤN THƯƠNG Ở TRẺ EM –  NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP  Nguyễn Phong*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Phẫu thuật dẫn lưu dịch là một trong những phương pháp được sử dụng để điều trị tụ dịch dưới  màng cứng ở trẻ em. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về phương pháp này. Nghiên cứu nhằm  khảo sát kết quả bước đầu của  loại phẫu thuật này trong điều trị tụ dịch dưới màng cứng mạn tính do chấn  thương ở trẻ em.  Phương pháp: Mô tả tiến cứu hàng loạt ca. Từ 01/01/2012 đến 01/05/2014, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 3  bệnh nhân tụ dịch dưới màng cứng mạn tính do chấn thương được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu dịch.  Kết quả: 3 bệnh nhân trong nghiên cứu, có 2 bệnh nhân 12 tháng tuổi và 1 bệnh nhân 34 tháng tuổi, cả 3  bệnh nhân đều có tiền căn chấn thương đầu cách 1‐5 tháng. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật là: mờ mắt  (1BN), quấy khóc, kích thích (2BN), động kinh (1BN), đầu to (1BN), thóp căng (1BN). Cả 3 bệnh nhân có hình  hình ảnh CLVT và MRI trước mổ tụ dịch dưới màng cứng 2 bán cầu. Các bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật  dẫn lưu dịch tổng cộng 7 lần, thời gian lưu dẫn lưu từ 5‐7 ngày. Kết quả có 1 bệnh nhân thành công sau 1 lần  phẫu thuật, 2 bệnh nhân tái phát cần phẫu thuật dẫn lưu dịch, mỗi bệnh nhân 3 lần. Không biến chứng sau phẫu  thuật. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật 5‐10 tháng, cả 3 trường hợp triệu chứng lâm sàng đều cải thiện, phát  triển bình thường.   Kết luận: Tuy với tỉ lệ tái phát khá cao, nhưng phương pháp dẫn lưu dịch là phương pháp điều trị đơn giản,  ít biến chứng, cần được xem xét chọn lựa trong điều trị tụ dịch dưới màng cứng mạn do chấn thương ở trẻ em.   Từ khóa: tụ dịch dưới màng cứng mạn tính, tụ máu dưới màng cứng mạn tính, trẻ em, chấn thương, dẫn  lưu dịch.  ABSTRACT  SUBDURAL DRAINAGE SURGERY IN TREATMENT FOR THE CHILDREN WITH TRAUMATIC  CHRONIC SUBDURAL HYGROMA‐ REPORT OF 3 CASES  Nguyen Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 247 – 252  Objective: Subdural drainage surgery  is one of the treatment options  for the children with traumatic  chronic subdural hygroma and there are only a few reports about that in Vietnam. The goal of this research is  to evaluate the initial results of this surgery in the treatment of the children with traumatic chronic subdural  hygroma.  Methods: Prospective case series. Three patients with traumatic chronic subdural hygroma underwent  the subdural drainage operations at Cho Ray hospital between January 2012 and May 2014.   Results: In three patients, there are two 12 months old infants and one 34 months old child, all have the  history  of  head  trauma  1‐5 months  before. Pre‐operation  clinical manifestations  are  visual  deficit  (1pts),  Irritability  (2pts),  seizure  (1pts),  macrocrania  (1pts),  bulging  fontanel  (1pts).  CLVT  and MR  imaging  demonstrate  bilateral  subdural  hydgroma  in  all  three  patients.  They  have  received  7  subdural  external  drainage procedures, which were maintained 5‐7 days. It was effective in one patients, where as in another 2  * Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Phong;  ĐT: 0903 744 085;   Email: drnguyenphong@gmail.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 248 it needs to perform 2 more subdural drainage procedures. There was no post‐operation complication. All the  patients have good clinical outcomes within 5‐10 months follow up.  Conclusion: Despite of the relatively high recurrence rate, subdural drainage is a simple procedure, less  of  complications.  Therefore,  this method  should  be  considered  in  initial  treatment  for  the  children with  traumatic chronic subdural hygroma.   Keywords:  Chronic  subdural  hygroma,  chronic  subdural  hematoma,  children,  trauma,  subdural  drainage  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ở trẻ em, thuật ngữ tụ dịch dưới màng cứng  mạn  tính để chỉ một nhóm bệnh bao gồm máu  tụ dưới màng cứng mạn tính và tụ dịch não tủy  dưới màng cứng mạn tính. Tụ dịch não tủy dưới  màng cứng mạn tính có thể diễn tiến thành máu  tụ dưới màng  cứng mạn  tính  sau 3‐ 4  tuần,  có  thể gây khó khăn  trong việc  chẩn  đoán(5). Tỉ  lệ  tiến  triển  từ  tụ  dịch  não  tủy  dưới màng  cứng  mạn  tính  thành máu  tụ dưới màng  cứng  ở  trẻ  em  và  người  lớn  khoảng  33%(7),  chưa  có  tỉ  lệ  riêng cho  trẻ em. 90%  trường hợp  tụ dịch dưới  màng  cứng mạn  tính xảy  ra  ở  trẻ em dưới hai  tuổi,  độ  tuổi  trung  bình  là  10  tháng(2).  Hai  nguyên nhân hàng đầu là chấn thương và viêm  màng não vi  trùng, các nguyên nhân hiếm gặp  hơn như biến chứng của đặt shunt và ở một số  trường hợp không tìm thấy nguyên nhân(2,3). Tụ  dịch dưới màng cứng mạn tính có thể biểu hiện  lâm sàng ở 2 nhóm có triệu chứng và không có  triệu  chứng. Lâm  sàng  của  tụ dịch dưới màng  cứng  bao  gồm  triệu  chứng  tăng  áp  lực  nội  sọ  (đau  đầu,  nôn  ói,  thóp  trán  phồng),  dấu  thần  kinh khu  trú, động kinh, chậm phát  triển. Việc  chẩn đoán  thường được dựa vào hình ảnh  trên  CLVT  sọ  não  có  hoặc  không  có  cản  quang  và  MRI sọ não. Về phương diện điều  trị, hiện nay  vẫn chưa có sự thống nhất. Phần lớn các trường  hợp tụ dịch dưới màng cứng mạn tính lành tính  không triệu chứng ở  trẻ nhũ nhi sẽ  tự hấp thu,  thường trong khoảng 8‐9 tháng. Thủ thuật chọc  xuyên  thóp  có  thể  sử dụng với mục  đích  chẩn  đoán  (loại  trừ  trường  hợp  teo  não  và  nhiễm  trùng) và có  thể  làm tăng  thêm  tỉ  lệ tự hấp thu  dịch. Khi điều  trị bảo  tồn, bệnh nhân cần được  theo dõi chu vi vòng đầu mỗi 3‐6 tháng, siêu âm  xuyên  thóp, CLVT hoặc MRI kiểm  tra. Đối với  các trường hợp tụ dịch dưới màng cứng có triệu  chứng,  cần phải  điều  trị. Các phương pháp  có  thể chọn  lựa  là:  (1) chọc xuyên  thóp nhiều  lần,  hiệu quả của phương pháp này còn chưa được  kiểm  chứng  đầy  đủ, kết quả  chưa  được  thống  nhất giữa  các nghiên  cứu.  (2) khoan  sọ một  lỗ  dẫn  lưu, phương pháp này  có  ưu  điểm  là  đơn  giản tuy nhiên không hiệu quả trong các trường  hợp mất cân xứng sọ và nhu mô não nặng, nhu  mô não không giãn nở được. (3) Đặt shunt dưới  màng cứng – màng bụng, đặt shunt một bên có  thể dẫn lưu tụ dịch hai bên. Áp lực rất thấp được  sử dụng, và shunt được rút bỏ sau 2‐3 tháng một  khi mục đích dẫn lưu đã đạt được để giảm khả  năng biến  chứng vôi hóa  shunt, nguy  cơ động  kinh sau này(3). Tuy nhiên bất  lợi  là nhiều biến  chứng hơn: nhiễm  trùng  shunt,  tắc  shunt,  thay  đổi nhu động ruột. Năm 2005, trong nghiên cứu  trên  25  trường  hợp  tụ  dịch  dưới màng  cứng  mạn, Jun Beom Cho và cộng sự đã kết luận khi  chỉ định phẫu  thuật, phương pháp nên chọn  là  khoan  sọ một  lỗ dẫn  lưu vì phương pháp này  đơn giản hơn đặt shunt dưới màng cứng –màng  bụng và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống  kê về  thời gian  tái phát  tụ dịch giữa hai nhóm  khoan sọ một lỗ và đặt shunt(5). Năm 2011,Klimo  P  Jr  và  cộng  sự  đã  nghiên  cứu  phẫu  thuật  26  trường hợp tụ dịch dưới màng cứng mạn, và kết  luận mở sọ nhỏ có ưu thế hơn khoan sọ một lỗ, tỉ  lệ  thành  công  ở  nhóm  mở  sọ  nhỏ  và  nhóm  khoan sọ một lỗ lần lượt là 80% và 70%(6).Ở Việt  Nam, hiện tại có rất ít công trình nghiên cứu về  tụ  dịch  dưới  màng  cứng  mạn  tính  do  chấn  thương ở trẻ em. Kết quả điều trị bằng phương  pháp khoan sọ một lỗ dẫn lưu dịch còn chưa rõ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não     249  ràng.  Vì  vậy,  chúng  tôi  tiến  hành  thực  hiện  nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm  sàng và điều trị phẫu thuật dẫn lưu dịch ở bệnh  nhi  tụ dịch dưới màng cứng mạn  tính do chấn  thương tại bệnh viện Chợ Rẫy.  Mục tiêu nghiên cứu  Mô tả đặc điểm lâm sàng tụ dịch dưới màng  cứng do chấn thương ở trẻ em.   Khảo sát kết quả điều trị tụ dịch dưới màng  cứng  do  chấn  thương  ở  trẻ  em  bằng  phương  pháp phẫu thuật dẫn lưu dịch.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu   Tất  cả  các  trường  hợp  trẻ  em  được  chẩn  đoán  tụ dịch dưới màng cứng do chấn  thương  và được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật  dẫn  lưu  dịch  tại  khoa  ngoại  Thần  Kinh  bệnh  viện Chợ Rẫy từ 01/01/2012 đến 01/05/2014.  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả tiền cứu hàng loạt ca.  Cách chọn mẫu  Chọn mẫu thuận tiện.  Cách thức tiến hành  Thu  thập các dữ  liệu  lâm sàng và cận  lâm  sàng, kết quả phẫu thuật và theo dõi diễn tiến  theo mẫu bệnh án có sẵn cho tất cả bệnh nhân.  Các biến số nghiên cứu bao gồm: tuổi, giới, lý  do nhập viện,  thời gian bệnh  sử,  triệu  chứng  lâm  sàng,  hình  thái  tụ  dịch  dựa  trên  CT  và  MRI, biến chứng sau phẫu thuật. Triệu chứng  lâm  sàng  được  so  sánh  trước  và  sau  phẫu  thuật. Chỉ  định phẫu  thuật dẫn  lưu dịch  cho  các bệnh nhân có  triệu chứng  tăng áp  lực nội  sọ,  tăng  kích  thước  vòng  đầu,  động  kinh,  có  dấu thần kinh khu trú, chậm phát triển trí tuệ  và khi bề dày lớp dịch trên 7mm. Kỹ thuật mổ:  Bệnh nhân nằm ngữa, mê nội khí quản,  rạch  da đường  thẳng nhỏ ở  trán, khoan sọ một  lỗ,  xẻ,  đốt màng  cứng  và  bao máu  tụ,  bơm  rữa  bằng  ống  dẫn  lưu mềm,  ống  dẫn  lưu  được  luồn  dưới  da  và  nối  với  hệ  thống  dẫn  lưu  ngoài,  lưu  thời  gian  5‐7  ngày,  bình  dẫn  lưu  được đặt thấp dưới đầu.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  thời  gian  2,5  năm,  có  3  trường  hợp  bệnh nhân tụ dịch dưới màng cứng mạn tính do  chấn thương được phẫu thuật dẫn lưu dịch. Cả 3  bệnh nhân đều là nam, tuổi từ 12‐34 tháng.  Trường hợp 1  Bệnh nhân nam 34  tháng có  tiền căn chấn  thương  đầu  cách  1  tháng,  được  điều  trị  nội  khoa, chụp CLVT đầu kiểm tra sau 1 tháng có  hình ảnh tụ dịch dưới màng cứng hai bán cầu  (Hình  1).  Lâm  sàng  trước  phẫu  thuật,  bệnh  nhân biểu hiện mờ 2 mắt. Kết quả soi đáy mắt:  teo gai thứ phát sau phù gai. Bệnh nhân được  phẫu  thuật dẫn  lưu  tụ dịch dưới màng  cứng  mạn 2 bán cầu. Tính chất dịch trong  lúc phẫu  thuật: dịch màu vàng chanh, áp lực cao, không  có bao fibrin. Dẫn lưu được rút sau 6 ngày. Kết  quả  sau  phẫu  thuật  tốt,  không  biến  chứng.  CLVT đầu kiểm tra: nhu mô não nở tốt, hết tụ  dịch.  Theo  dõi  sau  5  tháng,  bệnh  nhân  phát  triển tốt, không triệu chứng lâm sàng.  Hình 1: Trường hợp 1,A,B: hình ảnh CLVT đầu  trước mổ, C,D: hình ảnh CLVT đầu sau mổ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 250 Trường hợp 2  Bệnh  nhân  nam  12  tháng  tuổi  có  tiền  căn  chấn  thương  cách  5  tháng,  nhập  viện  vì  quấy  khóc, kích thích. Lâm sàng bệnh nhân trước mổ:  thóp  căng,  đầu  to  (vòng  đầu  49  cm, Percentile  97,2),  không  động  kinh,  không  dấu  thần  kinh  định vị. Hình  ảnh CLVT và MRI  trước mổ:  tụ  dịch dưới màng  cứng mạn  2  bán  cầu kèm  teo  não (Hình 2A). Bệnh nhân được phẫu thuật dẫn  lưu dịch dưới màng  cứng  bán  cầu  bên  trái  và  dẫn  lưu máu  tụ  bán  cầu  bên  phải  1  tuần  sau  (Hình 2B). Tính chất dịch  trong  lúc phẫu  thuật:  bán  cầu  trái  dịch  vàng  chanh,  áp  lực  cao,  bên  phải dịch hồng có bao fibrin. Sau phẫu thuật lâm  sàng bệnh nhân cải thiện, được xuất viện. Sau 2  tháng, bệnh nhân biểu hiện quấy khóc, bú kém  được  chụp MRI  sọ  não  kiểm  tra,  có  hình  ảnh  máu  tụ dưới màng  cứng 2 bán  cầu  (Hình  2C),  bệnh nhân được mổ dẫn lưu máu tụ dưới màng  cứng 2 bán cầu lần 2. 2 tháng sau, bệnh nhân tái  khám được chụp MRI sọ não kiểm tra, còn máu  tụ dưới màng cứng mạn bán cầu phải,  tiếp  tục  được  phẫu  thuật  dẫn  lưu máu  tụ  dưới màng  cứng bán cầu phải  (Hình 2 D). Sau phẫu  thuật  không biến chứng. Hình ảnh CLVT đầu kiểm tra  sau 1 tháng, nhu mô não nở tốt, hết tụ dịch. Lâm  sàng  theo dõi  sau  10  tháng, Bệnh  nhân  không  triệu chứng, phát triển bình thường.  Hình 2: trường hợp 2, A: MRI sọ não trước mổ lần 1, B: CLVT sọ não sau mổ lần 1, C: MRI sọ não trước mổ lần 2, C:  hình ảnh CLVT não sau mổ lần 2, E: MRI sọ não trước mổ lần 3, F: hình ảnh CLVT đầu kiểm tra sau 3 tháng  Trường hợp 3  Bệnh  nhân  nam  12  tháng  tuổi  có  tiền  căn  chấn  thương  đầu  cách  2  tháng,  nhập  viện  vì  động kinh. Lâm sàng trước mổ không ghi nhận  triệu  chứng  tăng  áp  lực nội  sọ, dấu  thần  kinh  khu trú. Bệnh nhân được chọc xuyên thóp rút ra  50ml  máu  đen  loãng.  Bệnh  nhân  được  phẫu  thuật dẫn  lưu máu tụ dưới màng cứng hai bán  cầu  ( Hình  3A). Lâm  sàng  ổn  xuất viện,  sau  2  tháng  bệnh  nhân  có  những  cơn  gồng  người,  quấy khóc, hình ảnh chụp CLVT sọ não có máu  tụ dưới màng  cứng 2 bán  cầu  (Hình 3E). Bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  dẫn  lưu máu  tụ  dưới  màng cứng 2 bán cầu lần 2, tính chất dịch vàng  chanh  có  bao  fibrin.  Sau  1  tháng,  Bệnh  nhân  được  chụp MRI  sọ  não  kiểm  tra,  còn máu  tụ  dưới màng cứng 2 bán cầu (Hình 3F), bệnh nhân  được phẫu thuật dẫn lưu dịch dưới màng cứng 2  bán cầu lần 3. Tính chất dịch màu vàng chanh có  bao  fibrin  dày.  Sau  phẫu  thuật  không  biến  chứng.  Lâm  sàng  theo  dõi  sau  10  tháng,  bệnh  nhân hết triệu chứng, phát triển bình thường.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Bệnh Lý Sọ Não     251  Hình 3: trường hợp 3, A: Hình CLVT đầu lúc nhập viên, B: Hình CLVT đầu sau chọc thóp, C,D: Hình CLVT  đầu trước và sau phẫu thuật lần 1. E: hình CLVT đầu trước phẫu thuật dẫn lưu dịch lần 2, F: hình MRI não  trước phẫu thuật dẫn lưu dịch lần 3  BÀN LUẬN   Tụ dịch dưới màng cứng mạn tính ở trẻ em là  thương tổn hiếm gặp, tần suất khoảng 21/100000  trẻ(4), 90% xảy ra ở độ tuổi dưới 2 tuổi, trung bình  là 10 tháng tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi,  có 2 bệnh nhân 12 tháng tuổi và 1 bệnh nhân 34  tháng tuổi, cả 3 bệnh nhân đều là nam, có tiền căn  chấn thương đầu cách 1‐5 tháng. Triệu chứng lâm  sàng  trước  phẫu  thuật  là: mờ mắt  (1BN),  quấy  khóc, kích  thích  (2BN), động kinh  (1BN), đầu  to  (1BN),  thóp  căng  (1BN).  Triệu  chứng  lâm  sàng  tương  tự  như  trong  các  nghiên  cứu  khác  của  Caldarelli M, Jun Beom Cho(1,5). Về phương diện  chẩn đoán hình ảnh, hình ảnh CLVT và MRI sẽ  giúp chẩn đoán phân biệt với tụ dịch dưới màng  nhện  lành  tính  ở  trẻ  em  (đầu  nước  bên  ngoài),thương  tổn  không  cần  phẫu  thuật. Cả  3  bệnh nhân trong nghiên cứu đều có tụ dịch dưới  màng cứng 2 bán cầu. Về phương diện điều  trị,  điều trị tụ dịch dưới màng cứng ở trẻ em có rất ít  nghiên  cứu  so  với  tụ máu  dưới màng  cứng  ở  người  lớn.  Ở  người  lớn,  hiệu  quả  của  nhiều  phương  pháp  phẫu  thuật  đã  được  nghiên  cứu  (bao gồm:khoan sọ một  lỗ có kèm dẫn  lưu dưới  màng cứng hoặc không, khoan sọ 2 lỗ, mở sọ)  tuy nhiên vai  trò  của dẫn  lưu dưới màng  cứng  luôn được nhấn mạnh, làm giảm đáng kể tỉ lệ tái  phát. Ở trẻ em, các phương pháp điều trị hiện nay  bao gồm (i) chọc xuyên thóp, (ii) khoan sọ một lỗ,  đặt dẫn lưu dưới màng cứng, (iii) đặt shunt dưới  màng  cứng‐  ổ bụng. Mỗi phương pháp  đều  có  ưu, nhược  điểm  riêng. Chọc hút  xuyên  thóp  là  phường pháp  ít xâm  lấn nhất,  có  thể  thực hiện  nhanh,tại giường bệnh, có  thể  lặp  lại,  tuy nhiên  chỉ  có  thể áp dụng  trong khoảng  thời gian giới  hạn (thường dưới 2 tuần) có thể kèm các nguy cơ  nhiễm trùng, xuất huyết nội sọ, tổn thương nhu  mô  tăng  lên  theo số  lần chọc hút. Phương pháp  này không  thể áp dụng cho  trường hợp  tụ dịch  dưới màng cứng nhiều ổ, hoặc khu trú. Tỉ lệ thất  bại  của phương pháp này  là  78%  trong nghiên  cứu của Litofsky(8), là 42 % trong nghiên cứu của  của Tolias và 25 % bệnh nhân sẽ có biến chứng tụ  mủ dưới màng  cứng(9). Do  đó, hiện  tại phương  pháp này ít được sử dụng.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 252 Phương pháp dẫn lưu dịch dưới màng cứng  có  tỉ  lệ  thành công 60‐70%  theo các nghiên cứu  trước đây(1,2). Tỉ lệ thành công sẽ cao hơn nếu lưu  ống dẫn  lưu  lâu, kiểm soát  lượng dịch dẫn  lưu  bằng cách điều chỉnh độ cao của hệ  thống dẫn  lưu thay vì rút ống dẫn lưu sớm. Thời gian lưu  ống  dẫn  lưu  thường  3‐8  ngày.  Liên  quan  đến  biến chứng nhiễm trùng, tỉ lệ nhiễm trùng trong  các nghiên cứu trước đây lần lượt là 4,5% trong  nghiên cứu của Jun Beom Cho & cs(5), 3% sau 12  ngày  lưu  dẫn  lưu  trong  nghiên  cứu  của  Caldarelli &  cs(1). Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  không  có  trường  hợp  nào  có  biến  chứng  nhiễm  trùng  sau  dẫn  lưu.  Trong  3  bệnh  nhân  của  chúng  tôi  có  2  trường  hợp  tái  phát,  phải  phẫu  thuật dẫn  lưu dịch  tới  lần  thứ  3. Tuy  cỡ  mẫu chỉ có 3 trường hợp, không đại diện được,  nhưng tỉ lệ tái phát này cao hơn các nghiên cứu  trước đây. Điều này có thể lí giải các bệnh nhân  của chúng tôi có các nguy cơ tái phát như tụ dịch  dưới màng  cứng  2 bên,  đậm  độ dịch hổn hợp  trên hình ảnh CLVT, não  teo, bất cân xứng của  não và hộp sọ, dẫn tới não không dãn nỡ tốt sau  phẫu thuật dẫn lưu. Mặc dù có tỉ lệ thành công  cao hơn, nhưng phẫu thuật đặt shunt dưới màng  cứng phúc mạc không phải  là chọn  lựa ưu  tiên  trên các bệnh nhân tụ dịch dưới màng cứng mạn  tính vì  tỉ  lệ biến  chứng  sớm và muộn  cao. Với  phẫu  thuật  đặt  shunt  vào  ổ  bụng,  tỉ  lệ  nhiễm  trùng cũng tương đương với phương pháp dẫn  lưu dưới màng cứng ra ngoài, trong khi nguy cơ  tắc dẫn  lưu  cao hơn,  đặc biệt  trong  các  trường  hợp  tụ dịch  có  lẫn máu dưới màng  cứng mạn  tính. Và  thường bệnh nhân cần  thêm một cuộc  mổ  để  tháo  bỏ  shunt.  Theo  Erahin,  tỉ  lệ  biến  chứng  của  đặt  shunt  dưới  màng  cứng‐khoan  phúc mạc  là  36 %  (bao  gồm  tắc  shunt,  nhiễm  trùng shunt, shunt lạc chỗ, không dủ dẫn lưu tụ  dịch 2 bên, hoại tử da)(2). Tuy vậy một số trường  hợp  thất bại với phẫu  thuật dẫn  lưu dịch dưới  màng cứng, thì việc đặt shunt dưới màng cứng  phúc mạc là một chọn lựa tiếp theo. Theo quan  điểm  của  chúng  tôi, việc  đặt  shunt dưới màng  cứng‐ khoan phúc mạc nên cân nhắc vì những  biến  chứng  tiềm  tàng  trên bệnh nhi  có khoảng  thời gian sống còn rất dài. Do vậy, chúng tôi ưu  tiên phương pháp phẫu thuật dẫn lưu dịch dưới  màng cứng hơn.  KẾT LUẬN  Tuy với tỉ lệ tái phát khá cao, nhưng phương  pháp dẫn lưu dịch là phương pháp điều trị đơn  giản,  ít biến chứng cần được xem xét chọn  lựa  trong điều  trị  tụ dịch dưới màng cứng mạn do  chấn  thương  ở  trẻ  em. Nghiên  cứu này với  cỡ  mẫu nhỏ, chưa đại diện cần có các nghiên cứu  tiếp theo để có những bằng chứng tốt hơn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Caldarelli M, Di Rocco C, Romani R (2000). Surgical treatment  of  chronic  subdural  hygroma  in  infants  and  children. Acta  Neurochir, 144:581‐588.  2. Ersahin  Y,  Tabur  E,  Kocaman  S,  Mutluer  S  (2000).  Complications of subduroperitoneal shunting. Child Nerv Syst,  16:433‐36.  3. Greenberg  MS  (2010).  Traumatic  subdural  hygroma.  In:  Greenberg MS  (ed) Handbook  of Neurosurgery,7th  edition,  pp903‐905, Thieme.  4. Jayawant  S,  Rawlinson  A,  Gibbon  F,  Price  J,  Schulte  J,  Sharples  P  (1998)  Subdural  haemorrhages  in  infants:  population based study. BMJ 317: 1558‐1561.  5. Jun Beom Cho, Ki Hong Cho, Se Hyuk Kim, Yong Sam Shin,  Wonchung Lee & Soo Han Yoon (2005). Surgical Treatment of  Subdural  Hygromas  in  Infants  and  Children.  J  Korean  Neurosurg Soc, 38:273‐280.  6. Klimo  P  Jr, Matthews A,  Lew  SM,  Zwienenberg‐Lee M &  Kaufman  BA  (2011). Minicraniotomy  versus  bur  holes  for  evacuation  of  chronic  subdural  collections  in  infants‐a  preliminary single‐institution experience.  J Neurosurg Pediatr,  8(5):423‐429.  7. Lee  KS,  Bae  WK,  Bae  HG  &  Yun  IG  (2000).  The  fate  of  traumatic subdural hygroma in serial computed tomographic  scan. J Korean Med Sci, 15:560‐568.  8. Litofsky NS, Raffel C, McComb  JG  (1992). Management  of  symptomatic chronic extra‐axial  fluid collections  in pediatric  patients. Neurosurgery 31:445–450.  9. Tolias C, Sgouros S, Walsh AR, Hockley AD (2000). Outcome  of surgical treatment for subdural fluid collections in infants.  Pediatr Neurosurg 33:194–197.  Ngày nhận bài báo:       21/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014