Cắt thận bán phần bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong bướu thận nhỏ tại BVCR

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 275 CẮT THẬN BÁN PHẦN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TRONG BƯỚU THẬN NHỎ TẠI BVCR Trần Ngọc Sinh*, Châu Quý Thuận**, Dương Quang Vũ**, Trần Trọng Trí**, Đỗ Quang Minh**, Nguyễn Thị Thái Hà**, Thái Kinh Luân**, Nguyễn Trọng Hiền**, Phó Minh Tín*** TÓM TẮT Mục tiêu: Cắt thận bán phần qua nội soi là một thử thách không chỉ ñối với phẫu thuật viên nội soi mà cả những phẫu thuật viên mổ mở. Kỹ thuật mổ ñòi hỏi kinh nghiệm, kỹ năng thuần thục, khả năng xử lý tình huống và ñiều kiện trang thiết bị hiện ñại. Mục ñích bài báo cáo này chúng tôi muốn trình bày kinh nghiệm bước ñầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bán phần: Một giải pháp hài hòa cho cả bướu lành và bướu ác, không sinh thiết thận trước mổ, không sinh thiết lạnh và ñồng thời ñánh giá kết quả bước ñầu, ñộ an toàn, tính khả thi khi thực hiện kỹ thuật này ñiều trị bướu chủ mô thận tại Khoa- Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy. Tư liệu và phương pháp: Chúng tôi có 20 trường hợp (TH) ñược chẩn ñoán bướu chủ mô thận dựa trên siêu âm, CT-Scan hay Multi- Slice (MSCT), kích thước bướu ≤ 4cm, bướu trung tâm gần rốn thận 4 TH và 16 TH bướu ngoại biên. Được chỉ ñịnh mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận bán phần. Có 2 TH sử dụng kẹp mạch máu Satinsky clamp kẹp cuống, không kẹp ngang chủ mô thận, không có keo sinh học cầm máu mặt cắt (glue). Chúng tôi tiếp cận khoang sau phúc mạc với 3 hoặc 4 trocar (2x10mm và 1x5mm hoặc 3x10mm và 1x5mm), kiểm soát ñộng mạch thận bằng một vòng chỉ Chromic 1.0 cơ ñộng (Tourement) trong 2 TH ñầu, sau ñó sử dụng lacet mạch máu 16 TH và 2 TH gần ñây có sử dụng Satinsky clamp, không thắt hoặc thắt cách quảng nếu có chảy máu mặt cắt khi bướu ở 2 cực thận, khâu chủ ñộng 2 nơ chỉ cách bờ bướu 2cm, thắt liên tục nếu bướu ở trung tâm hay vị trí khác. Kẹp mạch máu liên tục với Satinsky clamp, yêu cầu giải phẫu bệnh trả lời giáp biên bướu. Theo dõi ñánh giá kết quả ngay sau khi mổ và rút kinh nghiệm ñể hoàn thiện kỹ thuật mổ. Kết quả: Thời gian mổ 120 ñến 190 phút, thời gian thiếu máu nóng cách quảng trong 2 trường hợp ñầu không quá 5 phút, 18 TH sau thiếu máu nóng 15- 30 phút, lượng máu mất khoảng 50-100ml, không có trường hợp nào cần truyền máu trong lúc mổ, không có biến chứng nào ghi nhận trong và sau mổ, thời gian nằm viện ngắn 4-5 ngày, diễn biến hậu phẫu thuận lợi (thông tiểu rút N2, ống dẫn lưu rút N4) và bệnh nhân hồi phục nhanh chóng. Kết quả giải phẫu bệnh lý 13 trường hợp là Angiomyolipoma (AML-Harmartoma), 7 TH là Renal cell carcinoma (RCC), giáp biên bướu âm tính trong tất cả các trường hợp. Kết luận: Nội soi sau phúc mạc cắt thận bán phần với kỹ thuật ñã thực hiện chúng tôi nhận thấy tương ñối ñơn giản, chủ ñộng, an toàn và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân. Kết quả bước ñầu là thuận lợi, ñáng khích lệ, khả thi trong chỉ ñịnh ñiều trị những trường hợp bướu thận kích thước nhỏ hơn 4 cm kể cả bướu ở trung tâm gần rốn thận. Một giải pháp hài hòa cho cả bướu lành và bướu ác ñược chọn lựa trong chiến lược ñiều trị bướu thận hiện nay. Trong tương lai chúng tôi dự kiến sẽ triển khai cho những trường hợp bướu có kích thước nhỏ hơn 7cm.Thời gian theo dõi sẽ là thước ño chính xác ñể ñánh giá kết quả trung thực ñối với vấn ñề mang tính thời sự này tại nước ta. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, cắt thận bán phần, u thận. ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC PARTIAL NEPHRRECTOMY AT CHO RAY HOSPITAL: A HAMONIOUS SOLUTION IN THE ONCOLOGY Tran Ngoc Sinh, Chau Quy Thuan, Duong Quang Vu, Tran Trong Tri, Do Quang Minh Thai Kinh Luan, Nguyen Trong Hien, Pho Minh Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 275 - 280 Objectives: Partial nephrectomy is a challenging not only for open approach but for retroperitoneoscopic approach. A harmonious solution in the oncology. The technique of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy requires experience, skill of surgeon and modern equipments. Herein we would like to introduce our technique with underequipped condition in Viet Nam and initially assess the results and feasibility of the technique at Cho Ray hospital. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 276 Materials and methods: We present 20 cases of renal tumor, less than 4 cm in size (Ultrasound, CT-Scan or MSCT), operated on partial nephrectomy by flank retroperitoneal laparoscopy. No glue. Used Satinsky clamp for 2 cases. The initial retroperitoneal space made by condom, inflated with air. Three or four trocars were used. Renal arteries controlled with surgical thread (chromic 1.0)- touremet in 2 cases, used lacet for 16 cases and Satinsky clamp for 2 cases. Frozen section biopsy made in one case. Results: The operative times was 120 and 190 minutes. The intermittent warm ischemic time (WIT) was 5minutes in 2 case and continous WIT from 15 to 30 minutes in after 16 cases. The blood loss was not considerable, 50-100ml, no blood transfusion. No intraoperative and postoperative complications occurred; Drain removal after 4 days; Hospital stay was 5 days. Pathology of tumors revealed angiomyolipoma (AML) in thirteen cases and renal cell carcinoma in seven cases. Margin free in our cases. Conclusions: Laparoscopic partial nephrectomy offers many advantages, including surgery that is both nephron sparing and minimally invasive. Our technique of retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy is safely realizable with small renal tumors (less than 4cm) and located in the kidney. Keywords: Laparoscopic partial nephrectom, renal tumors. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi nâng cao là mục tiêu phấn ñấu của các nhà phẫu thuật viên nội soi. Quan niệm phẫu thuật ñiều trị tận gốc trong lĩnh vực ung thư học (Oncology) ñã có những thay ñổi bằng quan niệm bảo tồn hay tiết kiệm cơ quan phát sinh bướu (Nephron- Sparing). Mổ mở cắt thận bán phần hay bóc bướu bắt buộc cũng ñã tồn tại một thời gian dài trong sách giáo khoa Tiết niệu học cho những tình hống ñặc biệt như: thận ñộc nhất, bướu thận 2 bên hay bướu mỡ- cơ- mạch (AML)... Xu hướng hiện nay trên thế giới vấn ñề cắt thận bán phần mổ mở hay nội soi ñã ñược chỉ ñịnh rộng rãi cho cả ung thư phát sinh từ chủ mô thận nhưng phải theo tiêu chuẩn ung thư học. Ở nước ta ñây là vấn ñề mang tính thời sự, chỉ ñịnh mổ nội soi còn hạn chế và khá dè dặt do thiếu kinh nghiệm và những phương tiện trang thiết bị hiện ñại. Với nỗ lực cố gắng phấn ñấu nhằm kịp ñà phát triển của y học hiện ñại, dựa vào kinh nghiệm nội soi tích lũy ñược, chúng tôi mạnh dạn thực hiện phẫu thuật nội sau sau phúc mạc cắt thận bán phần cho những trường hợp bướu thận có kích thước nhỏ còn khu trú trong chủ mô thận. Mục ñích bài báo cáo này nhằm củng cố cho quan niệm cắt bướu bảo tồn thận, một giải pháp hài hòa trong lĩnh vực ung thư học, nhưng vẫn tôn trọng triệt ñể nguyên tắc ñiều trị tiêu chuẩn trong ung thư học, ñồng thời ñánh giá ñộ an toàn, tính khả thi, kết quả ngay sau khi mổ và rút kinh nghiệm bước ñầu áp dụng kỹ thuật này. Tổng quan tài liệu + 1987 Novick AC cắt thận bán phần trong ung thư thận (RCC)(10). + 1991 Clayman RV2 báo cáo ca nội soi ổ bụng cắt thận ñầu tiên (J Urol) + 1993 Mc Dougall EM, Clayman, Anderson K báo cáo kinh nghiệm ban ñầu nội soi ổ bụng cắt thận rộng (J Laparoendosc Surg)(8). + 1993 Gaur thực hiện ca ñầu tiên cắt thận qua nội soi sau phúc mạc. + Đến tháng 11 – 2006 ñã có ít nhất 322 bài báo cáo cắt thận qua nội soi sau phúc mạc ñược ñăng trên y văn. + Tử 2000 – 2005 cũng có rất nhiều báo cáo cắt thận bán phần qua nội soi ở bụng ñăng trên tạp chí và y văn(1,3,6,11,13). + 2001 TV. Sáng, TLL.Phương, DQ. Vũ ñã tiến hành nghiên cứu mổ mở cắt thận bán phần cho những trường hợp bướu chủ mô thận. + Từ năm 2001 ñến nay trong cả nước ñã có nhiều trung tâm tiến hành cắt thận tận gốc qua nội soi ổ bụng và nội soi sau phúc mạc (BV Chợ Rẫy, BV Bình Dân...). + Năm 2003 TN. Sinh, NĐ. Khoan thực hiện ca ñầu tiên cắt thận bán phần qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy với kết quả sinh thiết lạnh(Frozen section) là AML(nhưng kết quả GPBL là RCC)... TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả, chẩn ñoán xác ñịnh bướu chủ mô thận dựa vào: Siêu âm, UIV, CT – Scan, Multi- Slice. Lâm sàng không có tiểu máu, UIV bướu chưa xâm lấn hệ thống ñài- bể thận, kích thước bướu nhỏ hơn 4cm, còn khu trú trong chủ mô thận. Trình tự về mặt kỷ thuật (Protocol) ñã có chuẩn bị trước. Không sinh thiết thận trước mổ và sinh thiết lạnh trong lúc mổ. Chúng tôi tiến hành thực hiện từ năm 2006 ñến nay có ñược 20 TH bao gồm: 10 nam, 10 nữ. Tuổi trung bình 54,57 (28- 80 tuổi). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 277 Các bước tiến hành về mặt kỹ thuật Sử dụng 3 hoặc 4 trocar (nếu có sử dụng Satinsky clamp) nội soi tiếp cận khoang sau phúc mạc. Bộc lộ ñộng mạch thận, ñặt một vòng chỉ Chromic 1.0 chỉ sử dụng cho 2 TH ñầu, sau ñó chúng tôi sử dụng lacet mạch máu chuyên dùng ñể kiểm soát ñộng mạch thận. Bộc lộ bướu và toàn bộ thận cả 2 mặt, chú ý ñể mắt ñến niệu quản trong suốt quá trình mổ. Xác ñịnh ranh giới giữa bướu và chủ mô lành của thận. Nếu bướu ở 2 cực thận chúng tôi tiến hành khâu cột 2 nơ chỉ Vicryl 1.0 hình số 8, cài răng lược, cách bờ bướu từ 1,5 - 2cm. Cắt bán phần thận theo tiêu chuẩn ung thư, nếu có chảy máu mặt cắt chỉ cần nâng sợi chỉ hay lacet kiểm soát ñộng mạch thận cách quảng mỗi 5 phút và khâu cầm máu ñiểm, tình huống ngược lại không cần thắt chặt ñộng mạch thận. Nếu bướu ở trung tâm gần rốn thận bắt buộc phải thắt ñộng mạch thận liên tục, thời gian cho phép không quá 30 phút. Khâu kín hệ thống ñài- bể thận (collecting sytem) nếu ñánh giá nghi ngờ có thông thương với mặt cắt. Khâu ép mặt cắt có ñệm một cuộn surgicel với 3 hoặc 4 nơ chỉ Vicryl 2.0. Cho bệnh phẩm vào túi cách ly và lấy ra qua lỗ trocar mở rộng. Dẫn lưu cạnh thận, khâu các lỗ trocar, kết thúc cuộc mổ. Theo dõi sát tình trạng sinh hiệu và ống dẫn lưu cạnh thận. Săn sóc sau mổ Đánh giá kết quả phẫu thuật ngay sau khi mổ dựa vào diễn tiến hậu phẫu: thời gian hồi phục, thời gian rút các ống dẫn lưu, thời gian nằm viện và những biến chứng sau mổ... Kết quả tế bào học của bướu và phần chủ mô thận giáp biên bướu (Margin). Có kế hoạch theo dõi và ñánh giá kết quả lâu dài. KẾT QUẢ Chúng tôi có 20 TH ñược thực hiện tại Khoa- Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Chợ Rẫy. Chẩn ñoán xác ñịnh bướu chủ mô thận, kích thước nhỏ hơn 4cm, còn khu trú, giai ñoạn sớm (T1-T2). Các thông số ghi nhận bao gồm: + Nam: 10TH, Nữ: 10TH + Tuổi trung bình: 54.57 (28- 80) + Bướu ở ngoại biên 16TH, bướu trung tâm 4TH + Thời gian mổ trung bình: 120- 190 phút + Lượng máu mất không ñáng kể: 50- 100ml + Thời gian thiếu máu nóng (WIT): 15- 30 phút. + Chuyển mổ mở không có + Biến chứng trong và sau mổ: không có + Giáp biên bướu: âm tính trong tất cả các trường hợp + Thời gian nằm viện ngắn: 4- 5 ngày + Kết quả GPBL: RCC (7TH), AML (13TH) + Thời gian theo dõi: 5 ñến 41 tháng Hình ảnh bướu trung tâm cạnh rốn thận (P) trên MSCT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 278 Hình ảnh UIV bướu chưa xâm lấn ñài- bể thận Hình ảnh bướu ngoại biên thận (T) trên MSCT Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 279 BÀN LUẬN Cắt thận bán phần ñã ñược Novick thực hiện lần ñầu tiên vào năm 1987(10), chỉ ñịnh cả bướu lành như: Angiomyolipoma, Oncocytoma (Maatman, 1984), bướu ác: RCC, TCC (Campbell’s Urology), chấn thương thận và những bệnh thận lành tính (Leach, 1980). Đối với bướu ác thận ñược chỉ ñịnh trong những trường hợp cụ thể dựa vào: giai ñoạn bướu, kích thước bướu cũng như vị trí bướu... nhưng phải tuân theo một số nguyên tắc nhất ñịnh về sinh lý và ung thư học. Có nhiều kỹ thuật mổ cắt thận bán phần khác nhau ñược chỉ ñịnh trong bướu thận ác tính: bóc bướu thận ñơn thuần (Simple Enucleation), cắt thùy thận theo phân bố mạch máu (Segmental Polar nephrectomy), Major Transverse Resection, cắt thận bán phần ngoài cơ thể và ghép thận tự thân (Extracorpoeal Partial Nephrectomy and Autotranplantation)... nhưng ñều tuân thủ theo nguyên lý cơ bản ñòi hỏi phải: Kiểm soát mạch máu sớm; tránh tổn thương thận do thiếu máu; lấy hết bướu với mặt cắt giáp biên âm tính (free margins); khâu phục hồi kín hệ thống ñài-bể thận (collecting system); cầm máu cẩn thận; khâu kín hoặc che phủ mặt cắt chủ mô thận với mở, cân, oxycel hay phúc mạc...(10) Về kỹ thuật mổ của chúng tôi có nhiều lợi ñiểm: không thắt ñộng mạch thận hay thắt ngắt quảng nếu bướu ngoại biên ở 2 cực thận nên không gây thiếu máu thận, khâu cầm máu chủ ñộng, thao tác tương ñối dễ dàng, phẫu thuật viên tự tin khi cắt thận không cần chạy ñua với thời gian, an toàn và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân. Trường hợp bướu ở trung tâm gần rốn thận ñòi hỏi phải thắt ñộng mạch thận liên tục trong giới hạn thời gian cho phép. Chúng tôi có 2 TH sử dụng Satinsky clamp kẹp cuống thận liên tục, phải thêm một trocar 10mm, ñánh giá bước ñầu thấy rất thuận lợi và an toàn cho bệnh nhân, vấn ñề là nên kẹp chọn lọc riêng ñộng mạch hay cả cuống thận? Vấn ñề mổ mở kinh ñiển hay phẫu thuật nội soi? Có rất nhiều công trình nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và nội soi ñơn thuần hay có bàn tay hổ trợ, ña số các tác giả ñều kết luận phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, an toàn, hiệu quả ñiều trị cao hơn ñối với bướu có kích thước nhỏ(10). Đối với bướu lớn mổ mở có nhiều lợi thế hơn. Chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm, nhưng qua 20 trường hợp nhận thấy với kỹ thuật áp dụng hòan toàn có thể khả thi với bướu nhỏ dưới 4cm còn khu trú trong chủ mô thận. Vấn ñề nội soi qua ổ bụng và nội soi sau phúc mạc? Với những tài liệu mà chúng tôi thu thập ñược ña số tác giả vẫn thích con ñường qua ổ bụng vì những lý do ñể thiết phục như: Phẫu trường rộng rãi, thao tác cầm máu tốt hơn, ñánh giá tình trạng gan, kiểm soát cuộc mổ dễ dàng, xử lý những tình huống bất ngờ thuận lợi và an toàn hơn cho bệnh nhân... Còn theo chúng tôi ngã sau phúc mạc không phải là quá khó khăn nhất là ñối với phẫu thuật viên Tiết niệu, thực tế hoàn toàn có thể thực hiện nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trang thiết bị ñầy ñủ, có kỹ năng và ñược ñào tạo. Vấn ñề thiếu máu nóng (Warm Ischaemie Time) ñược ñặt ra khi có kẹp cuống thận và tất nhiên thận sẽ tổn thương nếu thời gian thiếu máu kéo dài, một số tác giả sử dụng Satinsky Clamp kẹp ngang chủ mô thận phía trên bướu do ñó, chỉ gây thiếu máu một phần rất nhỏ chủ mô mang bướu(6). Hiện nay có nhiều báo cáo cho rằng WIT cho phép ñến những 30 phút vẫn không ảnh hưởng ñến chức năng thận(11,3,6,7,4) thậm chí có báo cáo ñến 45 phút(4,5). Trong 16 trường hợp của chúng tôi có thắt ñộng mạch thận liên tục (2 TH sử dụng Satinsky clamp) thời gian thiếu máu nóng từ 15 ñến 30 phút, còn 2 trường hợp khâu 2 nơ chỉ chủ ñộng nên chỉ thắt ngắt quảng mỗi 5 phút. Vấn ñề sinh thiết lạnh (Frozen section) trong giai ñoạn ñầu triển khai cắt thận tận gốc qua nội soi chúng tôi chỉ ñịnh ñể loại trừ bướu lành tính, nhưng kết quả không ñáng tin cậy nên không còn chỉ ñịnh thường qui, ñặc biệt là từ lúc chúng tôi chỉ ñịnh cắt thận bán phần ñối với ung thư thận kích thước nhỏ còn khu trú. Quan niệm hiên nay theo một số tác giả sinh thiết lạnh còn có giá trị trong những trường hợp cần xác ñịnh có căn hạch? Và mặt cắt giáp biên bướu (free margin) ñể quyết ñịnh phương án mổ cắt tận gốc hay bán phần(14,12,17). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 280 Vấn ñề kết quả giáp biện bướu (Margin) trong bướu ác tế bào thận (Renal cell carcinoma) rất quan trọng có giá trị quyết ñịnh cho sự thành công của phẫu thuật cũng như kết quả ñiều trị cho bệnh nhân(11,7,5) trong tất cả các TH của chúng tôi kết quả giáp biên bướu ñều âm tính. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bán phần với kỹ thuật mà chúng tôi áp dụng là khả thi có thể chỉ ñịnh thực hiện cho bướu chủ mô thận lành tính (AML) hay ác tính (RCC) còn khu trú có kích thước nhỏ hơn 4cm ñường kính là một giải pháp hài hòa trong ung thư học, với ñộ an toàn cao, ñơn giản, chủ ñộng, ít xâm lấn, thời gian thiếu máu nóng có thể =0 (trong TH bướu ngoại biên có thể khâu cầm máu chủ ñộng trước), tiết kiệm chi phí ñiều trị và ñặc biệt có thể tiết kiệm chủ mô cũng như bảo tồn thận. Qua kinh nghiệm bước ñầu chúng tôi nhận thấy có 2 vấn ñề ñặt ra ñối với RCC: kết quả GPBL giáp biên bướu (margin) phải âm tính và kết quả theo dõi lâu dài không tái phát sau 5 năm. Đối với bướu trung tâm gần rốn thận ñòi hỏi chẩn ñoán chính xác vị trí, giới hạn bướu, kỷ năng thao tác phải nhanh, thuần thục và an toàn tuyệt ñối cho bệnh nhân, ñảm bảo nguyên tắc tuyệt ñối về khía cạnh kỷ thuật cũng như khía cạnh ung thư học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brow JA, Hubosky SG, Gomella LG, Strup SE. (2004), “Hand – assited laparoscopic partial nephrectomy for peripheral and central lesions; a review of 30 consecutive cases”, J Urol and central, 171: 1443-6 2. Clayman RV, Kavoussi LR, Saoper NJ et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146; 278 3. Desai MM, Gill IS, Kaouk JHJ, Matin SF, Novick AC. Laparoscopic paritial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal suystem. Urology 2003; 41: 990104 4. Desai M N, Gill I S, Ramani A P, Spaliviero M, Rybicki L and Kaou J H, The impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy. BJU 2005; 95: 377-383 5. Desai M N, Gill I S. Laparoscopic partial nephrectomy for tumour: current status at the Cleveland Clicnic. BJU 2005; 95:41-45 6. Guillonneau B, Bermudez. H, Gholami S et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor. Single centre experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol 2003; 169: 483-6 7. Gill IS, Matin SF, Desai MM et al. Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumor in 200 patients. J Urol 2003; 170: 64-8 8. McDougall EM, Clayman RV, Anderson K. Laparoscopic of a renal tumor: intial experience. J Laparoendosc Surg 1993; 3:577-81 9. Maitn S F, Gill I S, Worley S and Novick A C. Outcome of laparoscopic radical and open partial nephrectomy for the sporadic 4 cm, or less renal tumor with a normal contralateral kidney. J Urol 2003; 168L 1356-1360 10. Novick AC. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma. Uol Clin North Am 1987; 14:419 11. Ramani AP, Desai MM, Steinberg AP et al. Complication of laparoscopic partial nephrectomy in 200 cases. J Endourol 2005; 173: 42-7 12. Schiff I D, Palese M, Vaughan ED Jr, Sosa R E, Coll D and Del Pizzo J J. Laparoscopic vs open partial nephrectomy in consecutive patient: the Cornell experience. BJU 2005 Internationnal; 96: 811-814 13. Sifelman MD, Sosa RE, NakadaSY, Shichman SJ. Hand-assited laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol 2001; 15: 161-4 14. Uzzo RG, and Novick A C. Nephron sparing for renal tumor: Indications, Techniques and outcomes. From the Department of Urology, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio. J Urol 2001; 166: 6-18 15. Winfield HN, Donovan JF, Godet AS, Clayman RV. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for benign disease. J Endourol 1993: 7: 521-6 16. Winfield HN, Donovan JF, Lund Go et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial experience and comparision to the open surgical approach. J Urol 1995; 153: 1409-14 17. Wikf H S, Brian J R, Seifman D and Monie J E. Nephron sparing surgery suspected malignancy: open surgery compared to laparoscopy with selective use of hand assistance. J Urol 2000; 163: 1659- 1664