Cắt túi mật nội soi với hai Trocar

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 1 CẮT TÚI MẬT NỘI SOI VỚI HAI TROCAR Đỗ Hữu Liệt *, Nguyễn Tấn Cường *, Sử Quốc Khởi ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt túi mật nội soi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi túi mật và thường được thực hiện với 3 hay 4 lỗ trocar. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cắt túi mật với 3 lỗ trocar được áp dụng từ hơn 10 năm nay.Gần đây, với việc trang bị kính nội soi phẫu thuật có kênh thao tác, chúng tôi đã có thể thực hiện cắt túi mật với 2 lỗ trocar. Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 11/2006->7/2007, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu tiền cứu với 51 trường hợp cắt túi mật nội soi sử dụng 2 lỗ trocar. Chúng tôi sử dụng trocar 10mm đặt dưới rốn, dùng kính soi phẫu thuật 10mm có kênh thao tác 5mm. Trocar còn lại 10mm được đặt ở thượng vị. Kết quả: Trong 51 trường hợp, có 8 trường hợp viêm túi mật cấp, tỷ lệ nam:nữ là 1:4,7; tuổi trung bình 51,78 (từ 19- 85), thời gian mổ trung bình 43,82 phút (từ 20-90). Có 1 trường hợp phải thêm 1 trocar 5mm do khó xác định tam giác Calot. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở, không xảy ra biến chứng nặng. Thời gian nằm viện trung bình 2,84 ngày (từ 2-6). Điểm hài lòng của bệnh nhân trung bình 9,8 (từ 8-10 điểm). Kết luận: Cắt túi mật nội soi với 2 trocar an toàn, hiệu quả, có thể áp dụng được trong thực hành với nhiều ưu điểm. Kỹ thuật này ít xâm lấn, dẫn đến sự hài lòng cao nơi bệnh nhân. Như vậy, kỹ thuật này có thể áp dụng thường qui cho mổ cắt túi mật nội soi có chọn lọc. ABSTRACT LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY: TWO-PORT TECHNIQUE Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Su Quoc Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 199 – 203 Background: Laparoscopic cholecystectomy (LC) is the gold standard for the treatment of gallstone disease and is usually performed using three or four ports. At Cho Ray hospital, 3-port LC has been performed routinely in the past ten years. Recently, with the newly equipped operating laparoscope, we have been able to apply the two- port technique. Patient and methods: From November 2006 to June 2007, 51 cases of two-port LC were prospectively studied. A 10mm operating scope with 5mm working channel and another 10mm working trocar were placed at the umbilicus and the mid-epigastrium, respectively. Result: Among the 51 patients, there were eight cases of acute cholecystitis. The male to female ratio was 1:4,7. The mean age was 51,78 years (range: 19-85).The mean operative time was 43,82 minutes (range, 20-90). One case of biliary colic required an additional 5-mm port because of difficulty in identifying the triangle of Calot. No conversion was necessary. There were no major complications. The mean postoperative hospital stay was 2.84 days (range, 2-6). The mean patient satisfaction score was 9.8 (range, 8-10). Conclusion: Two-port LC is a safe, feasible, and reliable procedure and has several advantages. This technique is less invasive and results in high patient satisfaction. Thus, it can be recommended as a routine procedure in elective LC. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay cắt túi mật nội soi có thể thực hiện với các dụng cụ nhỏ (needlescopic cholecystectomy) hoặc với số lượng trocar tối thiểu (2 hoặc 3 trocar). Tuy nhiên, cắt túi mật nội soi với dụng cụ nhỏ ít có giá trị thực tiễn vì gặp phải vấn đề khó khăn trong cầm nắm túi mật có vách dầy, dụng cụ nhỏ dễ bị hỏng, cần phải có 1 * Khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy,tp Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tổng Quát- Bệnh viện Kiên Giang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 2 lỗ trocar 5mm để đặt clip 5mm và 1 lỗ trocar 10mm để mang túi mật chứa sỏi ra ngoài. Cắt túi mật nội soi với 2 trocar thường được áp dụng với trocar rốn 10mm sử dụng kính nội soi phẫu thuật với kênh thao tác 5mm để đưa dụng cụ 5mm vào cầm nắm túi mật(2,3,6). Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, cắt túi mật nội soi với 3 trocar được áp dụng hơn 10 năm nay. Gần đây, với việc trang bị của kính nội soi phẫu thuật có kênh thao tác 5mm, chúng tôi đã có thể thực hiện cắt túi mật với 2 lỗ trocar 10mm đặt dưới rốn và thượng vị. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá khả năng, tính an toàn, hiệu quả cũng như ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật cắt túi mật nội soi với 2 trocar. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh -Bệnh nhân bị sỏi mật có triệu chứng -Viêm túi mật cấp, mãn do sỏi hoặc không do sỏi -Polyp túi mật Tiêu chuẩn loại trừ -Ung thư túi mật KẾT QUẢ Từ tháng 11/2006 - 09/2007 tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi thực hiện 51 trường hợp cắt túi mật nội soi qua 2 lỗ trocar. Có 42 nữ (82,4%) và nam 9 (17,6%), trung bình 51.78 tuổi (19-85), tất cả túi mật đều gởi giải phẫu bệnh lý. Chỉ số BMI (body mass index) trung bình 22.83 (15,8-33,3). -Có 41bệnh nhân (81,39%) đau ít hơn 5 năm và 10 bệnh nhân(19,61%) đau kéo dài hơn 5 năm. -Có 11 bệnh nhân (21,6%) có vết mổ cũ dưới rốn. -Độ dày thành túi mật (siêu âm) trung bình 3,66mm(2,2-8,7). Trong đó dày hơn 5mm có 9 trường hợp (17,65%). Bảng 1-Chẩn đoán trước mổ và thời gian mổ Thời gian mổ Trung bình (phút) Thời gian mổ Trung bình (phút) Viêm túi mật cấp 53,75 Viêm túi mật mạn 48,00 Sỏi túi mật có triệu chứng 33,13 Polyp 30,00 Tính chung 43,82 Bảng 2- Giải phẫu bệnh Chẩn đoán sau mổ N Tỉ lệ (%) Việm túi mật cấp 8 15,7 Viêm túi mật mạn 40 78,4 Polyp 3 5,9 Tổng 51 100 Bảng 3- Tai biến trong mổ Tai biến N Tỉ lệ(%) Thủng túi mật 9 17,6 Chảy máu, cầm được 2 3,9 Bảng 4- Số trocar Số trocar N Tỉ lệ (%) 2 trocar 50 98 3 (thêm 1 trocar 5mm) 01 02 Chuyển mổ mở 0 0 -Đặt dẫn lưu 4 trường hợp (7,8%). -Đau tính theo thang điểm VAS (visual analog scale) trung bình 4,73 (2-8) điểm. -Sẹo mổ 20mm -Thời gian nằm viện trung bình 2,84 ngày (1-6). -Hài lòng của bệnh nhân về vết mổ 9,8 điểm (đánh giá trước xuất viện, thang điểm 10). BÀN LUẬN Chọn lựa phương pháp phẫu thuật Mục đích tối thượng của phẫu thuật nội soi là càng ít xâm hại càng tốt, thực hiện cụ thể hoặc là sử dụng các dụng cụ nhỏ 3mm, hoặc là giảm thiểu số lượng trocar(1,2,4). Ở trong nước, có một báo cáo của tác giả Trần Công Duy Long cắt túi mật nội soi với dụng cụ nhỏ trên 48 bệnh nhân, sử dụng 1 trocar 10mm và 2 trocar 3mm(10). Tiêu chuẩn chọn bệnh của tác giả là túi mật không viêm cấp, vách túi mật <4mm (đánh giá qua siêu âm). Thời gian mổ trung bình là 48,94 ± 21,86 phút, điểm đau đánh giá theo bảng VAS giảm dần từ 4,91 điểm (thời điểm 6 giờ sau mổ) còn 2,06 (thời điểm 48 giờ sau mổ). Có 1 trường hợp phải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 3 chuyển trocar thượng vị thành 10mm và trocar hạ sườn phải thành 5mm để cắt túi mật do túi mật viêm, vách túi mật dầy >4mm mà siêu âm không phát hiện được. Các báo cáo cắt túi mật nội soi sử dụng 2 trocar trên thế giới cũng không có nhiều(3,5,9) và thường không chỉ định đối với viêm túi mật cấp, vách túi mật dầy >4mm. Kagaya(9) báo cáo kinh nghiệm cắt túi mật nội soi với 1 trocar rốn 10mm sử dụng một loại trocar đặc biệt có 2 lỗ 5mm (twin- port) qua đó đặt 1 camera 5mm và 1 dụng cụ 5mm, cộng thêm 1 trocar 5mm vùng thượng vị. Tác giả cũng không chỉ định mổ đối với túi mật viêm có vách dầy, có 37 trường hợp mổ thành công với 2 trocar, 3 trường hợp (7,5%) phải thêm 1 trocar 5mm ở hạ sườn phải do gặp khó khăn trong việc phẫu tích túi mật khỏi giường túi mật. Lee KW và cs.(4) trong một nghiên cứu tiền cứu trên 100 trường hợp cắt túi mật nội soi với 2 trocar (1 trocar 10mm rốn sử dụng kính nội soi phẫu thuật, 1 trocar 3mm đặt ở thượng vị). Có 10% phải chuyển đổi (1 chuyển mổ mở do viêm túi mật cấp, 3 mở rộng lỗ trocar thượng vị thành 5mm, 6 trường hợp phải thêm trocar thứ ba hoặc thứ tư). Có 6% có biến chứng (2 tụ dịch ổ bụng, 1 nhiễm trùng vết mổ, 2 bí tiểu, 1 tăng men gan do sỏi ống mật chủ phải làm ERCP lấy sỏi). Nhóm nghiên cứu nhận xét mổ bằng dụng cụ nhỏ kéo dài thời gian mổ (thời gian mổ trung bình 62 phút) và không thể xử trí được viêm túi mật cấp. Poon và cs.(8) co một so sánh ngẫu nhiên giữa 2 nhóm 58 trường hợp cắt túi mật nội soi với 2 trocar (sử dụng kính nội soi phẫu thuật 10mm và 1 trocar 5mm ở thượng vị) và 57 trường hợp sử dụng 4 trocar (thêm 2 trocar 5mm ở hạ sườn phải và hông phải). Tỉ lệ chuyển mổ mở giữa 2 nhóm sử dụng 2 trocar và 4 trocar là 5,2% và 3,4% (p>0,05), nhóm sử dụng 2 trocar có thời gian mổ ngắn hơn (54,6 phút so với 66 phút, p<0,05), biến chứng ít hơn (3 so với 8 trong nhóm sử dụng 4 trocar, p>0,05), đau sau mổ là như nhau giữa 2 nhóm (4,5 điểm so với 5,6 điểm VAS). Các tác giả sử dụng trocar 3mm ở thượng vị cầm máu động mạch túi mật bằng cách đốt với điện lưỡng cực, còn ống túi mật thì cột với chỉ Prolene 2-0 đẩy từ ngoài vào ổ bụng; trong khi các tác giả sử dụng trocar 5mm thì sử dụng kềm cặp clip 5mm để cầm máu và kẹp ống túi mật. Chúng tôi sử dụng trocar 10mm ở thượng vị vì có thể kẹp clip động mạch túi mật và ống túi mật với clip 10mm mà bệnh viện có sẵn, an toàn hơn nếu ống túi mật to và phù nề do viêm cấp hoặc mạn. Chúng tôi có nhận xét như sau: -Tỉ lệ mổ thành công của chúng tôi là 98%, so với 98% của Leung(4), 87% theo Poon(8), 92,5% theo Kagaya(2), 90% theo Lee(4) chứng tỏ tính khả thi cao. Có 1 trường hợp có túi Hartman quá to, bóc tách khó khăn, hạ phân thuỳ IV quá to che khuất tầm nhìn nên sau khi thực hiện sau 30 phút khó khăn chúng tôi quyết định thêm trocar thứ ba 5mm ở hạ sườn phải. Không có trường hợp nào chuyển mổ mở như các nghiên cứu kễ trên. -Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi tính chung cho các thể là 43.82 phút, ngắn hơn so với Poon 54,6 phút, Lee 62 phút, Leung 72 phút(4,8,12). Theo Ramachandran thì phẫu thuật cắt túi mật nội soi qua 2 lỗ trocar trong 38 ca đầu tiên sẽ có thời gian mổ kéo dài hơn các phương pháp khác nhưng sau đó thì tương đương(6). Trocar 10mm ở thương vị giúp chúng tôi dễ dàng sử dụng các dụng cụ 5-10mm để phẫu tích tam giác Calot và clip động mạch túi mật và ống túi mật, đây cũng là yếu tố giúp thao tác dễ dàng, rút ngắn thời gian mổ so với các dụng cụ 3mm hoặc 5mm. - Chúng tôi có thể mổ thành công nhiều thể bệnh khác nhau: sỏi túi mật có triệu chứng, viêm túi mật mạn, polyp túi mật, hoặc ngay cả viêm túi mật cấp (chiếm 15,7% trong nghiên cứu) mà không có trường hợp nào phải chuyển đổi hoặc thêm trocar. Trong hầu hết các nghiên cứu khác sử dụng trocar 3 hoặc 5mm ở thượng vị thì viêm túi mật cấp là một chống chỉ định(2,4). Điều này có thể thực hiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 4 được là do trocar 10mm giúp chủ động sử dụng dụng cụ 10mm hoặc clip 10mm đối với trường hợp ống túi mật phù nề, dầy - Thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi 2,84 ngày (Leung 3,6 ngày, Poon 2 ngày), có sự khác biệt giữa các tác giả chủ yếu là do yếu tố khách quan tuỳ theo phong tục tập quán, hoàn cảnh địa lý. - Đau sau mổ 4.73 điểm tương đương với nghiên cứu của Mounton và Wills(6,12). Đau trong mổ nội soi ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố: ngưỡng đau của mỗi người, áp lực ổ bụng, sự thay đổi áp lực trong ổ bụng, ống dẫn lưu, thuốc giảm đau - Hài lòng vết mổ đạt 9.66đ. Mặc dù chúng tôi không có nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên có nhóm chứng nhưng số điểm cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân là rất cao. Theo Ramachandran mặc dù sự khác biệt kích thước các vết mổ là rất nhỏ nhưng sự hài lòng của bệnh nhân là rất cao(9). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 ca phải đặt ống dẫn lưu qua lỗ trocar thượng vị, kết quả hậu phẫu không trường hợp nào áp xe tồn lưu, tụ dịch, chứng tỏ ống dẫn lưu thượng vị cũng đạt hiệu qủa dẫn lưu tốt. Chúng tôi chưa thấy ghi nhận đặt dẫn lưu trong các nghiên cứu cắt túi mật qua 2 lỗ trocar của các tác giả khác. TAI BIẾN Thủng túi mật trong nghiên cứu của chúng tôi 17,6% so với Nguyễn Tấn Cường 24,5%, Trần Văn Phơi 13%(7,11). Nguyên nhân do những ca đầu, sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và phụ mổ chưa ăn ý, đồng bộ và phẫu trường hẹp. Điều này hoàn toàn có thể khắc phục được khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm sử dụng kính nội soi phẫu thuật. Theo Trần Văn Phơi, thủng túi mật không gây nguy hiểm nhưng gây phiền hà cho phẫu thuật viên, làm thời gian mổ tăng lên. Có một trường hợp chảy máu giường túi mật và một trường hợp từ động mạch túi mật trong lúc mổ nhưng xử trí thành công, không phải thêm trocar hay chuyển mổ mở. Điều này cho thấy khả năng có thể xử trí tốt tai biến với 2 trocar. Không trường hợp nào tổn thương đường mật chính hay tổn thương nội tạng. Mặc dù số liệu còn ít nhưng bước đầu cho thấy đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn. KẾT LUẬN Bước đầu cho thấy phẫu thuật cắt túi mật qua 2 lỗ trocar là một phương pháp khả thi cao, an toàn, ít tai biến, biến chứng lớn, đem đến sự hài lòng cao của người bệnh. Là một bước cải tiến kỹ thuật nhằm phát huy những ưu điểm của phẫu thuật nội soi nói chung và của phẫu thuật cắt túi mật nội soi nói riêng. Chúng tôi không tham vọng phẫu thuật thực hiện qua 2 trocar sẽ thay thế phương pháp cũ 3 trocar mà chỉ xem đó là một sự lựa chọn khác cho những phẫu thuật viên kinh nghiệm và cho bệnh nhân. Mục đích sau cùng của chúng tôi cũng như các tác giả khác là đem đến cho bệnh nhân sự hài lòng cao nhất. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bisgaard T. et al (2001). Microlaparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc, 16: 458-464. 2. Kagaya T.. (2001). Laparoscopic cholecystectomy via two- ports, using the “Twin-Port” system. J. Hepatobiliary Pancreat Surg. 8: 76-80 3. Laws H. L.(1996). Laparoscopic cholecystectomy utilizing two ports. Surg Endosc, 10: 857-858 4. Lee KW, Poon CM, Leung KF, Lee DWH, Ko CW. Two- port needlescopic cholecystectomy: prospective study of 100 cases. Hongkong Med J (2005), 11: 30-35 5. Leung K.F. et al (1996). Laparoscopic cholecystectomy: two-port technique, Endoscopy, 28(6): 505-507. 6. Mouton W. et al (1999). Pain after laparoscopy. Surg Endosc, l 13: 445-448. 7. Nguyễn Tấn Cường (2003). Điều trị sỏi mật bằng phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi ổ bụng, Luận án phó tiến sĩ y dược, Đại học Y Dược TP.HCM. 8. Poon C.M, K.W. Chan, DWH. Lee, K.C. Chan, W. Ho, H.Y. Choeung, KW. Lee (2003). Two ports vs four ports laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomized controlled trial. Endo surg, l 17: 1624-1627. 9. Ramachandran CS, Arora V(1998). Two port laparoscopic cholecystectomy: an innovative new method for gallbladder removal. J. laparoendosc Adv Surg technique Part A, 8:303-308 10. Trần Công Duy Long, Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc(2006). So sánh ưu nhược điểm dụng cụ nhỏ và dụng cụ thường trong cắt túi mật nội soi. Y học TP.HCM, 4: 63-67. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 5 11. Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc (2003). Thủng túi mật trong cắt túi mật nội soi. Y Học TPHCM, 7(1): 39-42. 12. Wills V.L. and Hunt D.R. (2000). Pain after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg, l 87: 273-284. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng quát 7