Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sốt xuất huyết dengue kèm suy hô hấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 105 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE  KÈM SUY HÔ HẤP  Bùi Thị Bích Phượng*, Nguyễn Minh Tiến**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi trẻ sốt xuất huyết Dengue kèm suy hô hấp tại khoa Sốt  Xuất Huyết, bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/06/2012 – 30/09/2012.  Thiết kế: Mô tả tiến cứu loạt ca.  Kết quả: 146 trẻ sốt xuất huyết dengue kèm suy hô hấp, xác định bằng huyết thanh chẩn đoán Mac ELISA  IgM dương tính, được đưa vào lô nghiên cứu với tuổi trung bình là 5,6 tuổi, nhỏ nhất là 6 tháng tuổi, sốt xuất  huyết có dấu hiệu cảnh báo (49,3%), sốc sốt xuất huyết dengue (độ III) (44,5%), sốc sốt xuất huyết dengue nặng  (độ IV) (6,2%). Các yếu tố kỹ thuật quyết định hiệu quả tối ưu đối với thở oxy qua cannula là chọn cannula phù  hợp, kiểm tra dòng oxy đi qua, cố định cannula, đối với thở NCPAP gồm áp lực chính xác, kích cỡ cannula phù  hợp tuổi trẻ, cố định cannula thích hợp. Biến chứng thở NCPAP trong sốc sốt xuất huyết dengue là chảy máu  mũi 2.1%.  Kết luận: Người điều dưỡng nắm vững kỹ thuật hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân sốt xuất huyết dengue kèm  suy hô hấp, đặc biệt thở áp lực dương liên tục qua mũi NCPAP, giúp phát huy tối đa hiệu quả tác dụng của các  kỹ thuật hỗ trợ hô hấp trên bệnh nhân sốt xuất huyết dengue suy hô hấp, góp phần cứu sống bệnh nhân.  Từ khóa: Sốc sốt xuất huyết dengue, thở áp lực dương liên tục qua mũi.  ABSTRACT  CARE AND MONITOR OF DENGUE PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE  Bui Bich Phuong, Nguyen Minh Tien  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 104 ‐ 109  Objectives: To explore technique and monitor of DHF patients with acute respiratory failure admitted at  DHF ward, PH1 June 1st 2012 till Sep. 30th 2012.  Method: Prospective case series study.  Results: 146 DHF children complicated with acute respiratory failure who were determined by MacELISA  positive  for Dengue,  treated with  respiratory  support,  consisted  of Dengue with warning  signs  49.3% DSS  (grade III) (44.5%), severe DSS (grade IV) (6.2%), mean age of 5.6 years old, youngest age of 6 months old. Key  technical  factors determining  optimization  of  oxygen  supply via  cannula  consisted  of  choice  of  suitable  sizes,  check‐in of oxygen flow via cannula CPAP system included rechecked accurate pressure, suitable size of cannula,  good fixation of cannula. Complications of CPAP application on of patients with dengue shock syndrome (DSS)  complicated with acute respiratory failure was nose bleeding (2.1%).  Conclusion:  Nurses  should  master  technique  of  respiratory  supports,  especially  monitor  and  care  of  NCPAP  system,  helping  maximize  NCPAP  effect  on  patient  prolonged  dengue  shock  syndrome  (DSS)  complicated with acute respiratory failure, contributing to mortality reduction.  Key words: DSS dengue shock syndrome, NCPAP nasal continuous positive airway pressure.  * Điều dưỡng trưởng Khoa sốt xuất huyết Bệnh viện Nhi đồng 1  ** Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc, bệnh viện Nhi đồng 1  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Minh Tiến ‐ ĐT: 0903391798 ‐ Email: tiennd1@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  106 ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  sốt  xuất  huyết  Dengue  (SXH‐D)  là  một  bệnh  nhiễm  trùng  cấp  tính  do  siêu  vi  Dengue gây ra và truyền cho người qua muỗi  vằn  Aedes  aegypti.  Chẩn  đoán  lâm  sàng  và  điều  trị  SXH‐D  đã  được  Tổ  Chức  Y  Tế  Thế  Giới  (TCYTTG)  chuẩn hoá và hoàn  thiện dần  bằng phác đồ hướng dẫn điều trị và chăm sóc.  Một  trong  những  biến  chứng  thường  gặp  trong  sốc  sốt xuất huyết Dengue  là biểu hiện  suy hô hấp do tràn dịch màng bụng hay màng  phổi  gây  chèn  ép  hoặc  phù  phổi  do  truyền  dịch quá  tải hoặc do xuất hiện hội chứng suy  hô hấp cấp tiến triển, hậu quả của sốc SXH‐D  kéo dài.  Để  chăm  sóc và  theo dõi bệnh nhân  SXHD  kèm  suy  hô  hấp,  người  điều  dưỡng,  phải nhận biết sớm và đánh giá tình trạng suy  hô hấp của bệnh nhân SXHD, cũng như đưa ra  kế hoạch chăm sóc thích hợp và áp dụng hiệu  quả  các  kỹ  thuật hỗ  trợ  hô  hấp  như  thở  oxy  qua  cannula,  thở  áp  lực  dương  liên  tục  qua  mũi  (nasal  continuous  positive  airway  pressure  – NCPAP),  từ  thay  đổi  tư  thế  bệnh  nhân thích hợp, cách cho thở oxy cannula, cách  lắp  ráp  hệ  thống NCPAP,  đến  theo  dõi  hoạt  động  hệ  thống  NCPAP  bao  gồm  cài  đặt  và  kiểm  tra  áp  lực  thở NCPAP,  cũng  như  kích  thước cannula có phù hợp với  tuổi  trẻ không,  hệ  thống bình  làm ấm  ẩm,Chính vì vậy mà  chúng  tôi  tiến hành nghiên cứu đề  tài “Chăm  sóc và  theo dõi và bệnh nhân  sốt  xuất huyết  dengue kèm suy hô hấp” nhằm rút ra một số  nhận  xét,  kinh  nghiệm  thực  tế  lâm  sàng  cho  các  điều  dưỡng,  giúp  cứu  sống  nhiều  bệnh  nhân sốt xuất huyết dengue nặng kèm suy hô  hấp nặng.  Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi trẻ  sốt  xuất  huyết  Dengue  kèm  suy  hô  hấp  tại  khoa Sốt Xuất Huyết, bệnh viện Nhi đồng 1 từ  01/06/2012 – 30/09/2012.  Mục tiêu cụ thể  Xác định tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng trẻ SXHD  kèm suy hô hấp.  Xác  định  tỉ  lệ  các  đặc  điểm kỹ  thuật  trong  chăm  sóc  và  theo  dõi  bệnh  nhân  thở  oxy  qua  cannula hay hệ thống áp lực dương liên tục: cài  đặt  áp  lực,  kiểm  tra  áp  lực  CPAP,  chọn  cỡ  cannula  thích  hợp,  cố  định  cannula  kín  mũi  bệnh nhân, mức nước bình làm ấm ẩm.  Xác định tỉ lệ biến chứng.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Mô tả tiến cứu loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chí chọn bệnh  Bệnh nhân  ≤  15  tuổi,  được  chẩn  đoán  lâm  sàng  SXHD(5)  xác  định  bằng  huyết  thanh  chẩn  đoán Mac  ELISA  (IgM) Dengue  dương  tính  +  suy  hô  hấp  được  bác  sĩ  chỉ  định  thở  oxy  hay  NCPAP.  Suy hô hấp: một  trong các dấu hiệu: nhịp  thở ≥ 50 l/ph trẻ < 12 tháng, ≥ 40 l/ph trẻ 1 ‐ 5  tuổi, ≥ 30l/ph trẻ ≥ 5 tuổi, co lõm ngực, tím tái,  co kéo cơ ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi,  SpO2 < 92%.  Tiêu chí loại trừ  Bệnh  nhân  được  chẩn  đoán  là  sốc  SXHD  theo  tiêu  chuẩn  của  TCYTTG  nhưng  huyết  thanh học âm tính.  Có  bất  thường  bệnh  lý  khác  đi  kèm  như  bệnh tim, phổi.  Thời gian và địa điểm nghiên cứu  01/06/2012  –  30/09/2012,  tại  khoa  Sốt  Xuất  Huyết bệnh viện Nhi đồng 1.  Các bước tiến hành  Cho bệnh nhân SXHD suy hô hấp được hỗ  trợ hô hấp theo y lệnh bác sĩ.  ‐  Đánh  giá  bệnh  nhân:  tri  giác,  sinh  hiệu,  SpO2.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 107 ‐ Thở oxy qua cannula 2 mũi: chọn kích cỡ  phù hợp theo bệnh nhân, kiểm tra mực nước cất  của bình làm ẩm để châm nước cất vào bình làm  ẩm thích hợp, kiểm tra dòng oxy có qua cannula  hay không, cố định cannula oxy.  ‐ Hoặc thở oxy qua mask có túi dự trữ: kích  thước phù hợp.   ‐ Hoặc thở CPAP bao gồm  Chọn áp lực: theo y lệnh bác sĩ: trẻ nhỏ 4 ‐ 6  cmH2O, trẻ lớn 6 ‐ 8 cmH2O.  Chọn FiO2 theo y lệnh bác sĩ, từ áp lực suy  ra tổng lưu lượng chung và từ FiO2 suy ra được  lưu lượng air và oxy.   Chọn cannula phù hợp: cỡ S (small): < 3 tuổi,  M (midium): 3‐10 tuổi, L (large): > 10 tuổi.  Vặn điều chỉnh lưu lượng oxy, air thích hợp:  điều chỉnh áp lực và FiO2 theo y lệnh bác sĩ, lưu  ý:  tránh  tăng  áp  lực  đột  ngột,  khi  giảm  FiO2:  giảm lưu lượng oxy trước sau đó tăng lưu lượng  air, khi tăng FiO2: giảm  lưu  lượng air  trước sau  đó tăng lưu lượng oxy.  Kiểm  tra  áp  lực  trước  khi  gắn  vào  bệnh  nhân.  Cố định kín cannula với mũi bệnh nhân.  Theo  dõi  kiểm  tra:  lưu  lượng  kế,  áp  lực,  nhiệt độ, nước bình làm ẩm, bẩy nước, cannula.  Thu thập số liệu  Đặc điểm bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng suy  hô hấp, quan sát điều dưỡng thực hiện các đặc  điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi bệnh  nhân SXHD thở oxy qua cannla hoặc thở áp lực  dương liên tục qua mũi: cài đặt áp lực, kiểm tra  áp lực CPAP, chọn cỡ cannula thích hợp, cố định  cannula kín mũi bệnh nhân, mức nước bình làm  ấm ẩm theo bảng thu thập số liệu.  Xử lý dữ liệu  Số  liệu  được nhập và xử  lý  thống kê bằng  phần mềm  SPSS  for Window  18.0, Mô  tả  đặc  tính của mẫu nghiên cứu theo tuổi, giới, độ nặng  sốt xuất huyết, biểu hiện suy hô hấp, đặc điểm  các bước kỹ  thuật  thở oxy, NCPAP qua  các  số  thống kê trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ.  KẾT QUẢ  Trong  thời  gian  4  tháng  từ  1/06/2012  đến  30/09/2012,  có  146  trường  hợp  SXHD  có  biểu  hiện suy hô hấp, với huyết thanh chẩn đoán IgM  ELISA Dengue dương  tính  trong  tổng  số  1298  trường hợp SXHD nhập khoa Sốt Xuất Huyết,  với các đặc điểm như sau  Đặc điểm dịch tễ học  Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học.  Đặc điểm Kết quả Tuổi trung bình (năm) 5,6 ± 3,4 (6th – 14t) Giới: Nam/nữ 66 (45,2%) / 80 (54,8%) Địa phương: Thành phố / tỉnh 32 (21,9%) / 114 (78,1%) SXHD cảnh báo/Sốc SXHD (Độ III)/sốc SXHD nặng (độ IV) 72 (49,3%) / 65 (44,5%) / 9 (6,2%) Ngày vào sốc 3-6 (3-4: 41/79 # 51,9%) Biểu hiện suy hô hấp trước khi bệnh nhân  được hỗ trợ hô hấp  Bảng 2. Biểu hiện suy hô hấp trước khi bệnh nhân  được hỗ trợ hô hấp.  Đặc điểm Kết quả Thở nhanh 146 (100%) Rút lõm ngực/ co kéo 94 (64,4%) Tím tái 7 (4,8%) Co kéo cơ Ư-Đ-C 9 (6,2%) Phập phồng cánh mũi 26 (17,8%) SpO2 < 94% 2 (1,4%) X quang phổi    Tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều 9 (6,2%) Siêu âm bụng lượng nhiều 12 (8,2%) Các phương pháp hỗ trợ hô hấp cuối cùng  cho bệnh nhân SXHD kèm suy hô hấp  Bảng 3. Các phương pháp hỗ trợ hô hấp cuối cùng  cho bệnh nhân SXHD kèm suy hô hấp.  Đặc điểm Kết quả Thở oxy qua cannula 2 mũi 88 (60,3%) Thở oxy mask có túi dự trữ 1 (0,7%)* Thở NCPAP 57 (39%) ** *chảy máu mũi 2 bên được nhét meche cầm máu, phải  chuyển thở oxy qua mask có túi dự trữ,** sau thất bại  thở oxy.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  108 Đặc  điểm  kỹ  thuật  hỗ  trợ  hô  hấp  chính  trong  chăm  sóc  và  theo  dõi  bệnh  nhân  SXHD kèm suy hô hấp  Bảng 4. Đặc điểm kỹ thuật hỗ trợ hô hấp chính trong  chăm sóc và theo dõi bệnh nhân SXHD kèm suy hô hấp.  Đặc điểm Kết quả thực hiện Tư thế nằm đầu cao 146 (100%) Theo dõi SpO2 146 (100%) Kỹ thuật thở oxy qua cannula 2 mũi (n=146) Chọn kích cỡ phù hợp bệnh nhân 143 (97,9%) Kiểm tra mực nước cất bình làm ẩm 141 (96,6%) Kiểm tra dòng oxy qua cannula 146 (100%) Cố định cannula oxy thích hợp 131 (89,7%) Kỹ thuật thở oxy mask có túi dự trữ Chọn kích cỡ mask phù hợp 1/1 Giữ túi dữ trữ ở trạng thái phồng 1/1 Cố định mask thích hợp 1/1 Kỹ thuật thở áp lực dương qua mũi (NCPAP) (n=57) Kiểm tra áp lực CPAP trước khi gắn vào bệnh nhân 57 (100%) Kiểm tra áp lực CPAP trước mỗi tua trực 46 (80,7%) Chọn cannula kích cỡ thích hợp 52 (91,2%) Cố định cannula thích hợp 54 (94,7%) Vặn điều chỉnh lưu lượng oxy, air thích hợp 55 (96,5%) Theo dõi kiểm tra: lưu lượng kế, nước bình làm ẩm, bẩy nước 48 (84,2%) Biến chứng liên quan đến kỹ  thuật hỗ  trợ  hô hấp  Bảng 5: Biến chứng liên quan đến kỹ thuật hỗ trợ hô  hấp.  Biến chứng Kết quả Chảy máu mũi 3 (2,1%) Loét mũi 0 (0%) Tràn khí (màng phổi, trung thất, dưới da) 0 (0%) Chướng bụng 0 (0%) Nhiễm trùng 0 (0%) Kết quả điều trị  Bảng 6: Kết quả điều trị.  Điều trị Kết quả Tỉ lệ thành công thở oxy 88 (60,3%) Thời gian thở oxy (ngày) 1,6 ± 0,5 Tỉ lệ thành công thở CPAP 52 (91,2%) Thời gian thở CPAP (ngày) 2,7 ± 1,2 (2-5) Sống 146 (100%) Thời gian nằm viện (ngày) 4,8 ± 1,1 (3-6) BÀN LUẬN  Trong  thời gian 4  tháng  từ 01/06/2012 đến  30/09/2012, có 146 trường hợp SXHD biểu hiện  suy hô hấp được hỗ trợ hô hấp theo y lệnh bác  sĩ,  tuổi  trung bình  5,6  tuổi nhỏ nhất  6  tháng,  lớn nhất 14 tuổi, không có sự khác biệt về giới,  đa  số  bệnh nhân  từ  ở  tỉnh  (78,1%). Phần  lớn  các  trường hợp  biểu hiện  SXHD  có dấu hiệu  cảnh báo 49,3%, sốc SXHD (độ III) 44,5%, trong  khi  sốc  SXHD  nặng  (độ  IV)  chiếm  tỉ  lệ  6,2%  (bảng 1). Hơn một nửa (51,9%) các trường hợp  vào  sốc  sớm  ngày  3,4  với  tốc  độ  thất  thoát  huyết  tương  cao,  gây  ra  tình  trạng  tràn  dịch  màng bụng, màng phổi,  đặc biệt  là  tràn dịch  màng  phổi  phải  lượng  nhiều  6,2%,  tràn  dịch  màng bụng  lượng nhiều  (8,2%), đưa đến biểu  hiện  suy hô hấp  ở  bệnh nhân  sốc  SXHD  sau  khi truyền dịch chống sốc(5).  Biểu hiện lâm sàng suy hô hấp trước khi bắt  đầu hỗ trợ hô hấp bao gồm (bảng 2): thở nhanh  (100%),  rút  lõm  ngực/co  kéo  (64,4%),  tím  tái  (4,8%),  co  kéo  cơ  ức  đòn  chũm  (6,2%),  phập  phồng cánh mũi (17,8%), đa số bệnh nhân ở giai  đoạn bù trừ đảm bảo lượng oxy trong máu với  độ  bão  hòa  oxy máu  động mạch  đo  qua máy  pulse‐oximeter thấp < 94% chỉ chiếm  tỉ  lệ 1,4%.  Tất cả các bệnh nhân đều được các bác sĩ cho chỉ  định  thở oxy qua cannula, với  tỉ  lệ  thành công  60,3%, 57  trường hợp  thất bại với  thở oxy qua  cannula, được chuyển  thở NCPAP, một  trường  hợp chảy máu mũi 2 bên, được nhét meche cầm  máu, phải chuyển  thở oxy qua mask có  túi dự  trữ (bảng 3).  Về đặc điểm kỹ thuật hỗ trợ hô hấp (bảng 4),  tất cả các trường hợp đều được điều dưỡng cho  nằm  tư  thế đầu cao và kiểm  tra đo độ bão hòa  oxy trong máu (SpO2). Đây là một thói quen tốt  của  điều dưỡng  luôn kiểm  tra SpO2 khi  trẻ  có  biểu hiện  suy hô hấp.  Để  đảm  bảo  và duy  trì  thói quen này, chúng tôi luôn có sẵn máy đo độ  bão hòa oxy máu  (Pulse Oximeter) và monitor  nhiều thông số trong đó có chức năng đo SpO2  tiện cho điều dưỡng dễ thực hiện.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 109 Về kỹ thuật thở oxy qua cannula, phần lớn  các trường hợp được chọn kích cỡ cannula phù  hợp  kích  thước  lỗ mũi  trước  của  bệnh  nhân  (97,9%), có 3 trường hợp chọn cannula quá lớn  so  với mũi  bệnh  nhân  nên  gây  khó  chịu  cho  trẻ,  cũng  như  gây  khó  khăn  cho  cố  định  cannula. 96,6% các  trường hợp được kiểm  tra  mức  nước  cất  trong  bình  làm  ẩm  và  châm  nước cất kịp thời. Việc châm nước cất vào bình  làm  ẩm,  thường  ở  giữa mức max  – min,  để  cung  cấp  độ  ẩm  cho  khí  hít  vào,  đồng  thời  tránh  đẩy  nước  tràn  vào  cannula  đo  đổ  đầy  quá mức. Tất cả các trường hợp đều được điều  dưỡng kiểm  tra  có dòng oxy  đi qua  cannula,  để đảm bảo oxy thực sự đến bệnh nhân. Động  tác này rất quan trọng vì khi phát hiện không  có  dòng  oxy  đi  qua  cannula,  điều  dưỡng  sẽ  kiểm  tra  các  chỗ  khớp  nối  bình  làm  ẩm  vào  nguồn oxy, cannula và bình làm ẩm hoặc thỉnh  thoảng  cannula  bị  hư  do  dùng  đi  dùng  lại  nhiều lần, buộc phải thay cannula khác. 89,7%  các trường hợp có cannula được cố định tốt, 15  trường  hợp  có  cannula  cố  định  không  tốt  có  thể do  trẻ giãy dụa, hay  điều dưỡng  cố  định  chưa tốt. thông thường đối với trẻ lớn, cannula  được  cố  định  bằng  cách  quàng  qua  tai  và  xuống cằm trẻ, còn đối với trẻ nhỏ thì choàng  qua  sau  gáy  trẻ(3). Thỉnh  thoảng  cannula  vẫn  tuột mặt  dù  cố  định  đúng  kỹ  thuật,  những  trường hợp này cần đến 2 miếng băng keo nhỏ  để dán cố định cannula.  Về kỹ thuật thở áp lực dương liên tục qua  mũi,  tất cả các  trường hợp đều được kiểm  tra  áp  lực  sau  khi  lắp  ráp  hệ  thống CPAP  trước  khi gắn vào bệnh nhân. Tuy nhiên chỉ có 80,7%  các trường hợp có kiểm tra áp lực CPAP trước  mỗi  tua  trực.  Điều này  có  thể một phần  tình  trạng  suy  hô  hấp  bệnh  nhân  quá  nặng  điều  dưỡng  không  thể  tách  rời  CPAP  khỏi  bệnh  nhân để đo áp  lực. Việc kiểm  tra áp  lực giúp  tránh  biến  chứng  tràn  khí  (màng phổi,  trung  thất,  dưới  da)  do  áp  lực  quá  cao.  Có  91,2%  trường hợp chọn cannula kích cỡ phù hợp theo  tuổi  trẻ,  tức  là  có  8,8%  các  trường  hợp  chọn  kích cỡ không phù hợp với tuổi trẻ, thường là  rất nhỏ so với mũi  trẻ, điều này  làm cho hiệu  quả thở CPAP trên bệnh nhân bị hạn chế. Khắc  phục bằng cách thay cannula kích cỡ  lớn hơn,  vừa  với mũi  trẻ.  Cũng  vậy  có  94,7%  trường  hợp được cố định cannula thích hợp tức là kín  mũi  trẻ  lúc  khảo  sát,  có  3  trường  hợp  (5,3%)  cannula không áp kín mũi  trẻ mặc dù những  trường  hợp  này  cannula  phù  hợp  tuổi  trẻ.  Điều này có thể lý giải có thể lúc ban đầu điều  dưỡng cố định cannula kín mũi trẻ nhưng sau  đó  trẻ giãy dụa hoặc  thay đổi  tư  thế dẫn đến  tụt, hở cannula khỏi mũi bệnh nhân. Hiện nay  có rất nhiều cách cố định cannula mũi  tại các  bệnh viện như cố định qua dây khẩu trang cột,  nón  “cố  định CPAP”,  băng  keo  dán  cannula  hình “cánh bướm” hay “nơ cà vạt”. Trên thực  tế các phương pháp cố định  trên cũng không  đảm  bảo  cannula  kín  mũi  bệnh  nhân  hoàn  toàn mà vẫn có thể “sút”, “tụt”, “hở” khỏi mũi  bệnh nhân. Tại bệnh viện nhi đồng 1 chúng tôi  áp dụng phương pháp “quai – mảnh” cố định  cannula  bằng mảnh  băng  keo  có  lỗ  nhỏ  dán  vào 2 quai gắn  2 bên  cannula  có vẻ  cải  thiện  tình  hình  hơn  nhưng  cũng  không  tuyệt  đối  100%. Một  số  trường  hợp  ở  trẻ  lớn  có  kích  thước  lỗ  mũi  trước  quá  lớn,  dù  đã  chọn  cannula  cỡ L  (Large),  cần phải  có một miếng  mốt nhựa lót đệm qua 2 ngạnh cannula để che  kín  mũi,  giúp  tăng  hiệu  quả  tác  dụng  của  CPAP. Như  vậy  về mặt  thực  tiễn  lâm  sàng,  người điều dưỡng cần phải  theo dõi sát bệnh  nhân  để  cố  định  lại  cannula  kịp  thời  nếu  bị  “sút”,  “tụt”,  “hở”.  Phần  lớn  các  trường  hợp  (96,5%) điều dưỡng điều vặn chỉnh  lưu  lượng  oxy, air thích hợp khi bác sĩ cho y lệnh mới về  áp  lực  và  FiO2  thở NCPAP,  tức  là  khi  bác  sĩ  cho  y  lệnh  giảm  FiO2:  điều  dưỡng  giảm  lưu  lượng oxy trước sau đó tăng lưu lượng air, khi  bác  sĩ  cho  tăng  FiO2:  điều  dưỡng  giảm  lưu  lượng  air  trước  sau  đó  tăng  lưu  lượng  oxy.  Động tác này giúp  tránh  tăng áp  lực đột ngột  có  thể  gây  biến  chứng  tràn  khí  ở  bệnh  nhân  thở  CPAP.  Theo  dõi  kiểm  tra  lưu  lượng  kế,  mức nước bình làm ấm ẩm để bồi phụ kịp thời  được thực hiện tốt 84,2% các trường hợp. Việc  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  110 tạo độ ấm ẩm cho dňng khí vŕo bệnh nhân sẽ  giúp  tránh  được  biến  chứng  khô  lạnh  niêm  mạc mũi, dễ gây chảy máu(3).  Biến chứng liên quan đến kỹ thuật hỗ trợ hô  hấp  cho  bệnh  nhân  SXHD  ít  gặp,  hầu  như  không  có  loét mũi,  hay  tràn  khí  (màng  phổi,  trung thất, dưới da), hay chướng bụng, chỉ có 3  trường  hợp  chảy  máu  mũi  (2,1%)  (2),(3),(4),  một  trường hợp  chảy máu  1  bên  tự  cầm,  1  trường  hợp chảy máu mũi 1 bên phải nhét meche cầm  máu, bác sĩ cho đặt một đoạn ống nội khí quản  vào mũi  còn  lại và  cho  thở CPAP qua nội khí  quản. Trường hợp  thứ  3  chảy máu mũi  2  bên  phải  nhét meche  2  bên  cầm máu,  bệnh  nhân  được cho thở oxy qua mask có túi dự trữ.  Về kết quả điều trị, tỉ lệ thành công thở oxy  60,3%  với  thời  gian  thở  oxy  trung  bình  là  1,6  ngày, là những trường hợp suy hô hấp mức độ  nhẹ  trung bình. Những  trường hợp nặng hơn,  không đáp ứng với  thở oxy, được chuyển sang  thở NCPAP với  tỉ  lệ  thành  công  là 91,2%,  thời  gian thở CPAP trung bình 2,7 ngày. Các trường  hợp thở NCPAP thất bại với biểu hiện tràn dịch  màng phổi, màng bụng  lượng nhiều,  được  các  bác  sĩ  chọc  dò  giải  áp màng  bụng  hay màng  phổi, giúp cải thiện tình trạng suy hô hấp ở trẻ.  Kết  quả  không  có  trẻ  tử  vong,  thời  gian  nằm  viện trung bình 4,8 ngày(1).  KIẾN NGHỊ  Việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhi SXH‐D  kèm suy hô hấp, Điều Dưỡng cần lưu ý:  Bệnh nhân thở oxy qua canula.  Chọn canula phù hợp theo tuổi.   Cho nước  cất khoảng 2/3 vào bình  tạo  ẩm,  luôn giữ ở giữa mức Min ‐ Max.  Cố định canula tốt.  Bệnh nhân thở NCPAP  Kiểm tra áp lực trước mỗi tua trực.  Chọn cannula kích cỡ phù hợp theo tuổi trẻ.  Cố  định  cannula  kín mũi  trẻ  để  tăng  hiệu  quả của thở NCPAP.  Kiểm  tra  lưu  lượng kế, mức nước bình  làm  ấm ẩm.  KẾT LUẬN  Suy hô hấp  là một biến  chứng  thường gặp  trong sốc sốt xuất huyết dengue, ngay cả  trong  sốt xuất huyết dengue có dấu hiệu cảnh báo. Các  biện pháp hỗ  trợ hô hấp bao gồm  thở oxy qua  cannula, thở oxy qua mask có túi dự trữ, đặc biệt  thở NCPAP là công cụ hỗ trợ hô hấp đơn giản, ít  xâm  lấn, hiệu quả, an  toàn  cho bệnh nhân. Để  tăng cường, phát huy hết hiệu quả của thở oxy  cũng  như  thở  NCPAP,  đòi  hỏi  người  điều  dưỡng ngoài  theo dõi  sát bệnh nhân,  cần nắm  vững kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân  thở  oxy,  thở NCPAP. Các  điểm mấu  chốt  cần  nắm vững đối với  thở oxy  là chọn  lựa cannula  thở  oxy  phù  hợp,  kiểm  tra  dòng  oxy  đi  qua  cannula, cố định cannula thích hợp, đối với thở  NCPAP  là cài đặt và kiểm  tra chính xác áp  lực  thở NCPAP, cách điều chỉnh lưu lượng, kích cỡ  cannula phù hợp lứa tuổi và cách cố định cũng  như  vấn  đề  theo dõi  lưu  lượng  kế, mức  nước  bình  lầm  ấm,  ẩm.  Điều  này  sẽ  giúp  cải  thiện,  nâng cao chất lượng chăm sóc điều dưỡng bệnh  nhân  sốt  xuất  huyết  dengue  kèm  suy  hô  hấp,  cúu sống được nhiều bệnh nhân nặng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Cam  BV  et  al  (2002).  Randomized  Comparison  of  Oxygen  Mask  Treatment  vs.  Nasal  Continuous  Positive  Airway  Pressure  in Dengue Shock Syndrome with Acute Respiratory  Failure. J Trop Pediatr.2002; 48: 335‐339.  2. Bệnh viện nhi đồng 1 (2009), Kỹ thuật điều dưỡng nhi khoa,Hệ  thống thở áp lực dương liên tục qua mũi. Bệnh viện nhi đồng  1. Tr.117‐9  3. Bệnh viện nhi đồng 1  (2009), Kỹ  thuật điều dưỡng nhi khoa  Thở oxy qua cannula 2 mũi. Tr.70‐2  4. Bệnh viện nhi đồng 1 (2009), Phác đồ điều tri nhi khoa, Thở áp  lực dương liên tục qua mũi. Tr.128‐131  5. Bộ Y tế, (2011), Phác đồ điểu trị sốt xuất huyết Dengue Tr. 11‐ 12  Ngày nhận bài       30/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   29/08/2013.  Ngày bài báo được đăng:    18/10/2013