Chẩn đoán lỗ đái lệch thấp thể ẩn và chọn kỹ thuật mổ chữa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 142 CHẨN ĐOÁN LỖ ĐÁI LỆCH THẤP THỂ ẨN VÀ CHỌN KỸ THUẬT MỔ CHỮA Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Mục tiêu: Chọn kỹ thuật mổ, đánh giá kết quả mổ và cách làm chẩn đoán lỗ đái lệch thấp thể ẩn. Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu những bệnh nhân bị lỗ đái lệch thấp thể ẩn được mổ tại bệnh viện Việt - Đức từ 7-2000 đến 5-2011. Kết quả: Số bệnh nhân 21, tuổi trung bình 7,5 tuổi (3-20 tuổi). Kỹ thuật mổ và kết quả: Cắt tổ chức xơ, giải phóng niệu đạo bìu – dương vật để kéo dài niệu đạo: Mổ 8 bệnh nhân, kết quả tốt 6 bệnh nhân, còn cong dương vật ở 2 bệnh nhân. Đã mổ lại 2 bệnh nhân này và tạo niệu đạo thiếu bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do. Cắt tổ chức xơ, tạo niệu đạo thiếu bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do, có bảo tồn niệu đạo qui đầu. Mổ 6 bệnh nhân, kết quả tốt cả 6 bệnh nhân. Cắt tổ chức xơ, tạo niệu đạo thiếu bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do, không bảo tồn niệu đạo qui đầu. Mổ 7 bệnh nhân, kết quả tốt ở 6 bệnh nhân, rò niệu đạo 1 bệnh nhân. Kết luận: Cần chẩn đoán đúng lỗ đái lệch thấp thể ẩn để chọn phương pháp mổ phù hợp. Mổ chữa lỗ đái lệch thấp thể ẩn bằng phẫu thuật một thì, tạo niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do hay có cuống mạch hoặc bằng cách kéo dài niệu đạo. Từ khóa: Lỗ đái lệch thấp thể ẩn. ABSTRACT DIAGNOSE CONCEALED HYPOSPADIAS AND CHOOSE OPERATING TECHNIQUE Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 142 - 146 Objectives: Concealed hypospadias can be mistaken for the simple penile curvature. So it makes the surgeons difficult to diagnose and to choose the operating technique. How to make the diagnosis of the concealed hypospadias and to choose the surgical technique and to evaluate the results. Methods: Descriptive, retrospective study patients diagnosed with concealed hypospadias were operated on at Viet-Duc Hospital from July 2000 to May 2011. Results: Number of patients: 21, average age: 7.5 years old (3 to 20). Operating technique and results: Resect the fibrous tissue, liberate the peno-scrotal urethra for its’prolongation: Operated on 8 patients, good results in 6 patients, existence of penile curvature in 2 patients who were operated for urethroplasty using free preputial mucosal graft. Resect the fibrous tissue, conserve the glans penile urethra and perform the urethroplasty using free preputial mucosal graft: operated on 6 patients, good results in 6 patients. Resect the fibrous tissue, resect the glans penile urethra and perform the urethroplasty using free preputial mucosal graft: operated on 7 patients, good results in 6 patients, urethral fistula in one patient Conclusions: It is necessary to make the correct diagnosis of the concealed hypospadias in order to choose the preferable operating technique. Treatment of concealed hypospadias by a single stage operation, the urethroplasty can be performed by using free preputial mucosal graft or preputial island flap or by urethral prolongation. * Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Ngọc Bích ĐT: 0912047958, Email: tnbich@hn.vnn.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 143 Key words: Concealed hypospadias. ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ đái lệch thấp thể ẩn (LĐLT thể ẩn) là một thể bệnh của dị tật lỗ đái lệch thấp (LĐLT). Biểu hiện của thể bệnh này là dương vật cong nhưng lỗ đái vẫn ở đỉnh hay sát đỉnh qui đầu(9,11,13). Thể bệnh này dễ bị nhầm với dị tật cong dương vật đơn thuần nên làm phẫu thuật viên lúng túng khi chọn phương pháp mổ: Chữa cong dương vật bằng cách nào, có phải tạo thêm niệu đạo không và tạo niệu đạo theo kỹ thuật nào, nên mổ một hay hai thì. Mục tiêu nghiên cứu Cách làm chẩn đoán lỗ đái lệch thấp thể ẩn thể ẩn . Chọn kỹ thuật mổ và đánh giá kết quả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Là những bệnh nhân bị LĐLT thể ẩn được mổ tại bệnh viện Việt - Đức từ 7-2000 đến tháng 5-2011. Phương pháp nghiên cứu Mô tả hồi cứu. Nội dung nghiên cứu Cách làm chẩn đoán LĐLT thể ẩn: Tiêu chuẩn chẩn đoán là lỗ đái ở đỉnh hay gần đỉnh qui đầu, dương vật cong, sau khi cắt bỏ tổ chức xơ ở mặt dưới dương vật thì phải tạo thêm niệu đạo hoặc kéo làm dài niệu đạo thì dương vật mới thẳng được. Trên lâm sàng hay ngay trước mổ: Dương vật cong, thấy ống niệu đạo mỏng nằm ngay dưới da hay niệu đạo có vật xốp bao bọc nhưng có đoạn vật xốp mỏng hơn ở đúng vị trí cong của dương vật. Luồn ống thông vào niệu đạo để quan sát. Trong mổ: Sau khi đã rạch da, bộc lộ niệu đạo dương vật và quan sát niệu đạo có vật xốp hay không, nếu không có vật xốp thì chắc chắn là LĐLT thể ẩn và là thể điển hình. Nếu niệu đạo vẫn có vật xốp bao bọc nhưng mỏng hơn bình thường thì thấy dương vật cong đều, còn nếu thấy có đoạn niệu đạo có vật xốp rất mỏng thì vị trí cong của dương vật tương ứng với đoạn này. Khi đã cắt bỏ tổ chức xơ ở hai bên niệu đạo hay phẫu tích tách niệu đạo khỏi hai vật hang để cắt xơ ở mặt dưới niệu đạo mà dương vật vẫn còn cong do ống niệu đạo ngắn thì xác định đây là LĐLT thể ẩn. Chọn kỹ thuật mổ chữa: Tùy thuộc vào mức độ cong của dương vật và cấu trúc của niệu đạo mà chọn kỹ thuật tạo niệu đạo. Chúng tôi thực hiện 2 loại kỹ thuật sau: Kéo dài niệu đạo: Thực hiện khi niệu đạo dương vật có vật xốp mỏng bao bọc hay chỉ có một đoạn ngắn niệu đạo thiếu vật xốp hay vật xốp rất mỏng. Kỹ thuật mổ như sau: Giải phóng niệu đạo bìu và niệu đạo dương vật khỏi vật hang, cắt bỏ hết tổ chức xơ ở mặt dưới dương vật, ở vị trí dương vật cong. Khi niệu đạo dương vật và niệu đạo bìu được giải phóng thì toàn bộ chiều dài niệu đạo được căng giãn đều theo chiều dài của dương vật. Cố định lại niệu đạo vào mặt dưới của vật hang khi dương vật ở tư thế ưỡn – kéo dài tối đa. Rạch da hình chữ Z ở mặt dưới dương vật và bìu để chuyển vạt hoán vị che mặt dưới dương vật. Có thể dùng một hay hai đường rạch da chữ Z. Nếu sau khi đã làm thêm một số đường rạch ngang nhỏ ở màng trắng vật hang mặt cong lõm mà dương vật còn cong nhẹ ở trẻ lớn trên 12 tuổi thì có thể làm thêm kỹ thuật Nesbit(8). Tạo hình thêm niệu đạo: Chỉ định khi ống niệu đạo mỏng, không có vật xốp bao bọc. Niệu đạo tạo hình bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do hay vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch, vạt này còn được gọi là vạt hình đảo. Vấn đề có giữ lại hay cắt bỏ niệu đạo qui đầu thì phụ thuộc vào chất lượng của ống niệu đạo qui đầu. Nếu lỗ đái đúng ở đỉnh qui đầu, không hẹp, qui đầu tròn thì nên giữ lại niệu đạo qui đầu và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 144 ống niệu đạo mới tạo sẽ nối với niệu đạo qui đầu ở gần rãnh qui đầu và với đầu niệu đạo dưới thường ở bìu hay gốc dương vật. Nếu lỗ đái ở gần đỉnh qui đầu, hẹp, mặt dưới qui đầu thiểu sản, dẹt, niệu đạo qui đầu mỏng ngay dưới niêm mạc qui đầu và phần niệu đạo ngay rãnh qui đầu cũng rất mỏng thì nên cắt bỏ niệu đạo qui đầu và ống niệu đạo mới tạo sẽ được đưa ra đỉnh qui đầu và nối với đầu niệu đạo dưới thường ở gốc dương vật. Trong khi mổ, phải gây cương dương vật chủ động để đánh giá mức đô cong dương vật trước và sau mổ.(6) Cách đánh giá kết quả: Theo hai mức độ: Tốt: Khi dương vật thẳng, đái ra đỉnh qui đầu, không rò, không hẹp niệu đạo. Có biến chứng: khi còn cong dương vật, có rò niệu đạo hay hẹp niệu đạo. KẾT QUẢ Trong số 991 bệnh nhân bị lỗ đái thấp các thể bệnh được mổ chữa trong cùng thời gian từ tháng 7 năm 2000 tới tháng 5 năm 2011, chúng tôi mổ 21 bệnh nhân bị LĐLT thể ẩn. Số bệnh nhân 21, tuổi trung bình 7,5 tuổi (3- 20 tuổi). Kỹ thuật mổ đã thực hiện và kết quả: Cắt tổ chức xơ, giải phóng niệu đạo bìu- dương vật để kéo dài niệu đạo: mổ 8 BN, kết quả tốt 6 BN, còn cong dương vật ở 2 BN. Đã mổ lại 2 BN này và tạo niệu đạo thiếu bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do. Cắt tổ chức xơ, tạo niệu đạo thiếu bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do, có bảo tồn niệu đạo qui đầu. Mổ 6 BN, kết quả tốt cả 6 BN. Cắt tổ chức xơ, tạo niệu đạo thiếu bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do, không bảo tồn niệu đạo qui đầu. Mổ 7 BN, kết quả tốt ở 6 BN, rò niệu đạo 1 BN. BÀN LUẬN LĐLT thể ẩn là thể bệnh ít gặp của dị tật LĐLT. Theo thống kê của chúng tôi có 21 LĐLT thể ẩn trong số 991 LĐLT được mổ (2,1%). Trong rất nhiều phân loại LĐLT đã công bố trong y văn, LĐLT thể ẩn không được xếp vào dị tật LĐLT nhưng được gọi bằng một số thuật ngữ khác như: lỗ đái lệch thấp mà không có lỗ đái thấp (Hypospadias without hypospadias or hypospadias sins hypospadias), lỗ đái lệch thấp thể ẩn (concealed hypospadias), ngắn niệu đạo bẩm sinh (congenital short urethra)(1,2,3,4). Thể bệnh này rất hay nhầm với dị tật cong dương vật đơn thuần, dị tật này được gọi là cong dương vật không có lỗ đái thấp (Chordee without hypospadias or Congentinal curvature of the penis without hypospadias). Năm 1988, chúng tôi đã đưa ra một định nghĩa và phân loại LĐLT của chúng tôi, trong phân loại này, chúng tôi xếp LĐLT thể ẩn là một thể bệnh riêng biệt vì những đặc điểm lâm sàng riêng của nó(9,10). Chúng tôi xếp dị tật cong dương vật mà niệu đạo ngắn, khi muốn chữa làm thẳng dương vật mà phải tạo thêm niệu đạo (kéo dài niệu đạo hay tạo thêm niệu đạo) vào dị tật LĐLT theo đúng định nghĩa mà chúng tôi đề nghị. Còn cong dương vật mà sau khi làm thẳng dương vật, vẫn giữ nguyên niệu đạo thì gọi là cong dương vật đơn thuần. Chúng tôi đã đề xuất định nghĩa như sau “Lỗ đái lệch thấp là một dị tật bẩm sinh mà lỗ đái đổ ra bất thường ở mặt dưới của qui đầu, dương vật, bìu hoặc đáy chậu, trước hoặc sau khi chữa hết cong dương vật, thường kèm theo biến dạng của dương vật như cong, xoay trục, lún gục vào bìu”(9). Chúng tôi đã phân LĐLT thành 5 thể bệnh sau(9,10): LĐLT thể rãnh qui đầu (lỗ đái ở rãnh qui đầu, mặt dưới qui đầu) LĐLT thể dương vật (lỗ đái ở mặt dưới dương vật, gốc dương vật) LĐLT thể bìu LĐLT thể đáy chậu LĐLT thể ẩn Sự phân chia thành 5 thể bệnh này vì 2 lý do: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi 145 Biểu hiện lâm sàng của các thể bệnh có những nét khác nhau rõ rệt. Theo cách điều trị: ở mỗi thể bệnh, chúng tôi thường dùng một loại kỹ thuật mổ. Ở LĐLT thể ẩn, vì lỗ đái ở đỉnh hay gần đỉnh qui đầu nên các phẫu thuật viên thường không muốn tạo thêm niệu đạo, muốn giữ nguyên niệu đạo cũ vì e ngại các biến chứng sau tạo niệu đạo như rò hay hẹp niệu đạo. Do vậy có tác giả đã thực hiện kỹ thuật Nesbit để làm ngắn vật hang phía lưng dương vật và làm thẳng dương vật(3). Với những trường hợp đã xác định cần tạo thêm niệu đạo thì các phẫu thuật viên lại có sự phân vân có nên giữ ống niệu đạo qui đầu hay cắt bỏ đi vì nếu giữ niệu đạo qui đầu thì niệu đạo mới tạo sẽ có 2 miệng nối, sẽ có nguy cơ cao của hẹp miệng nối. Kinh nghiệm của chúng tôi là phải làm thẳng dương vật rồi mới tính có nên tạo thêm niệu đạo hay không(9,11,12,13). Giữ được niệu đạo cũ là tốt nhất nhưng dương vật phải thẳng. Nếu vẫn giữ niệu đạo cũ mà gây cong dương vật thì phải tạo thêm niệu đạo. Chúng tôi thấy nên bảo tồn niệu đạo qui đầu khi qui đầu tròn, lỗ đái đúng đỉnh qui đầu và không nên bảo tồn niệu đạo qui đầu khi lỗ đái ở thấp hơn đỉnh qui đầu, lỗ đái hẹp và ống niệu đạo mỏng nằm sát niêm mạc qui đầu. Cắt bỏ niệu đạo qui đầu thì bớt được một miệng nối ở dưới rãnh qui đầu nhưng có nguy cơ hẹp lỗ đái ở đỉnh qui đầu hay hẹp niệu đạo qui đầu. Còn bảo tồn niệu đạo qui đầu thì tránh được hẹp lỗ đái, hẹp niệu đạo qui đầu nhưng lại có nguy có hẹp miệng nối niệu đạo. Mỗi cách đều có ưu và nhược điểm của nó, do vậy cần cân nhắc về chỉ định chọn kỹ thuật mổ. Kỹ thuật mổ kéo dài niệu đạo cũng hay được sử dụng(7,14) và có chỉ định của nó. Chúng tôi đã thực hiện kỹ thuật kéo dài niệu đạo ở 8 BN, kết quả tốt đạt ở 6 BN, cong dương vật ở 2 BN mà ở 2 BN này, dương vật vẫn còn cong nhẹ ngay sau mổ và theo dõi hơn một năm thì dương vật cong nhiều hơn nên phải mổ lại. Như vậy chỉ định chọn kỹ thuật kéo dài niệu đạo ở 2 BN này chưa đúng. Cần phải đánh giá đúng sự phát triển của niệu đạo kéo dài có phù hợp với sự phát triển của dương vật hay không. Về mổ chữa LĐLT thể ẩn bằng phẫu thuật một hay hai thì: Trước đây, thể bệnh này được mổ bằng phẫu thuật hai thì. Chúng tôi thấy mổ thể bệnh này, khi phải tạo thêm niệu đạo thì cũng giống như mổ LĐLT thể dương vật, do vậy chúng tôi chỉ định mổ chữa LĐLT thể ẩn bằng phẫu thuật một thì(11). Chúng tôi hay dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do để tạo niệu đạo, tuy nhiên vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo cũng là chất liệu tốt để tạo hình niệu đạo(3,5). Còn kỹ thuật Nesbit làm ngắn vật hang phiá lưng dương vật để làm giảm hay mất độ cong lõm phía bụng dương vật, chúng tôi không thực hiện ở bệnh nhân nhỏ tuổi mà chỉ áp dụng cho bệnh nhân ở tuổi dậy thì hay người lớn với dương vật chỉ cong mức độ nhẹ, vì phương pháp này gây ngắn dương vật. Kết quả mổ của chúng tôi là khả quan, chúng tôi tiếp tục mổ chữa LĐLT thể ẩn theo các kỹ thuật đã trình bày ở trên. KẾT LUẬN Cần chẩn đoán đúng lỗ đái lệch thấp thể ẩn để chọn phương pháp mổ phù hợp. Mổ chữa LĐLT thể ẩn bằng phẫu thuật một thì, tạo niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do hay có cuống mạch hoặc bằng cách kéo dài niệu đạo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cendron J, Melin Y (1981). Congentinal curvature of the penis without hypospadias. Urol. Clin. North Am, 8: 389 - 395 2. Correa RJ (1971). Congenital curvature of the penis: J. Urol., 106: 881 – 885. 3. Daskalopoulos E.I, Baskin L, et al (1993). Congenital penile curvature (chordee without hypospadias). Urology, 2: 708 - 712 4. Devine C.J, Horton C.E (1975). Chordee without hypospadias. J. Urol, 110: 264- 268 5. Duckett J.W, (1981). The Island flap technique for hypospadias repair. Urol. Clin. North Am, 8: 503 - 507. 6. Gittes R.F, Mc Laughlin A.P, (1974). Injection technique to induce penile erection. Urology., 4: 473 -476 7. Koff S.A, (1981). Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias. J. Urol, 125:394 - 387 8. Nesbit R.M (1965). Congenital curvature of phallus. Report of Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Nhi 146 three cases with desscription of corrective operation. J. Urol, 93: 230 - 232 9. Trần Ngọc Bích (1988). Điều trị lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì. Luận án Phó tiến sỹ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. 10. Trần Ngọc Bích (1988). Phân loại thể bệnh và một số nét về đặc điểm lâm sàng của dị tật lỗ đái lệch thấp. Công trình NCKH Y Dược Bộ Y tế: 44, Nhà xuất bản Y học. 11. Trần Ngọc Bích (1990). Điều trị lỗ đái lệch thấp thể ẩn bằng phẫu thuật một thì. Công trình nghiên cứu Khoa học Y-Dược Bộ Y tế, tr 40. Nhà xuất bản Y học 12. Trần Ngọc Bích (2006). Cong vẹo dương vật bẩm sinh: Chỉ định và chọn lựa – áp dụng kỹ thuật điều trị. Tạp chí thông tin Y Dược (số đặc biệt chào mừng Đại hội thành lập Hôi Phẫu thuật Nhi Việt Nam) Hà Nội 16-17/3/2006, tr 56-61. 13. Trần Ngọc Bích, Nguyễn Xuân Thụ, Nguyễn Bửu Triều và Nguyễn Mễ (1987). Dị tật cong dương vật: Nguyên nhân và cách chữa. Tạp chí Ngoại khoa 3: 1 - 5. 14. Waterhouse K, Glassberg K.P (1984). Mobilization of the anterior urethra as an aid in the one-stage repair of hypospadias. Urol.Clin. North Am, 9:521