Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn từ Kdoqi 2002 đến Kdigo Guidelines 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Tổng Quan Chuyên Đề Thận Niệu 11 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TỪ KDOQI 2002 ĐẾN KDIGO GUIDELINES 2012 Trần Thị Bích Hương* Năm 2002, Hội đồng Thận học Quốc gia Mỹ NFK-KDOQI 2002 (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) đưa ra guidelines đầu tiên về bệnh thận mạn. Đây cũng là lần đầu tiên thuật ngữ "bệnh thận mạn" (Chronic Kidney Disease) được sử dụng, bổ sung cho định nghĩa cũ của " suy thận mạn'. Qua guideline đầu tiên này, bệnh thận mạn đã được trình bày về định nghĩa, phân loại, nguyên nhân và các chiến lược điều trị. Ngay sau đó, năm 2003, Hội Thận Học Quốc Tế cũng đưa ra guidelines của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) bổ sung người ghép thận như 1 nhóm bệnh thận mạn trong định nghĩa, và nhất trí hầu hết các hướng dần của KDOQI. Từ đó, hàng năm, trong hệ thống USRDS (United States Renal Data System) xuất hiện thêm 1 mục là bệnh thận mạn, cập nhật mỗi cuối năm về số liệu bệnh thận mãn tại Mỹ. Phân loại của bệnh thận mạn ban đầu của KDOQI gây ra nhiều tranh cãi trong y giới, nhất là ở nhóm bn có độ lọc cầu thận từ 30- 59ml/ph/1,73 m2. Song vẫn được chấp nhận vì mặc dù mang tính áp đặt, phân loại này đã đạt được mục tiêu ban đầu là đơn giản, dễ nhớ để thống nhất trong y giới tạo điều kiện dễ dàng cho việc trao đổi thông tin đạt hiệu quả nhất. Gần 10 năm, sau ngày công bố, với nhiều chứng cứ mới, năm 2012, KDIGO đưa ra guidelines mới với những thay đổi về phân loại giai đoạn, nguyên nhân. Bài viết này nhằm mục tiêu (1) trình bày những điểm mới trong phân loại KDIGO 2012, bên cạnh việc so sánh với những quan điểm cũ của KDOQI 2002. PHÂN TẦNG KHUYẾN CÁO THEO CHỨNG CỨ Để đánh giá chất lượng của chứng cứ, và sức mạnh của khuyến cáo, KDIGO guidelines xử dụng phương pháp GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, Phân tầng các khuyến cáo, lượng giá, phát triển và đánh giá). Sức mạnh của khuyến cáo được xếp từ cao xuống thấp từ mức 1 (level) là "khuyến cáo" (recommend) (là mức mà bác sĩ cần tuân thủ và áp dụng cho mọi bệnh nhân) , mức 2 là "đề nghị" (suggest) là mức bác sĩ cần chú thích trong hồ sơ, nếu không thể áp dụng khuyến cáo này cho những bn đặc biệt và không phân tầng (ungraded, UG) nếu chưa đủ chứng cứ và chỉ dựa vào quan niệm chung. Chất lượng của chứng cứ được phân thành grade A-D với grade A, nếu chứng cứ có chất lượng cao, grade B, nếu chất lượng trung bình và grade C, nếu chất lượng kém, và grade D, chứng cứ có chất lượng rất kém. Thực tế, hiếm có khuyến cáo được xếp loại 1A. Trong KDIGO 2012, về CKD, có 8 khuyến cáo loại 1, trong đó 4 grade B, 2 grade C, và 2 grade D. Có 9 khuyến cáo loại 2, trong đó 1 grade C và 8 grade D. Khác với KDOQI 2002 dùng cho người trưởng thành, KDIGO 2012 bao gồm các khuyến cáo về bệnh thận mạn cho cả người trưởng thành và trẻ em. Trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ trình bày những khuyến cáo cho người trưởng thành. ĐINH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN THEO KDIGO 2012 (KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES-2012) Định nghĩa bệnh thận mạn Bệnh thận mạn (chronic kidney disease, CKD) được định nghĩa là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 * Bộ môn Nội, Đại Hoc Y Dược, Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS. TS. BS Trần Thị Bích Hương ĐT: 0938817385 Email: huongtrandr@yahoo.com Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 12 tháng, và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh. Tiêu chuẩn chẩn đoán CKD: dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau tồn tại kéo dài trên 3 tháng. Dấu chứng tổn thương thận (1 hoặc nhiều) Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumine creatinine nước tiểu> 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ >30mg/24giờ) Bất thường cặn lắng nước tiểu Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận Bất thường về mô bệnh học thận Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận bất thường Tiền căn ghép thận Giảm độ lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp lọai G3a đến G5) Cần lưu ý độ lọc cầu thận và albumine niệu chỉ phản ảnh chính xác giai đọan BTM khi chức năng thận ổn định (không thay đổi trong 3 tháng xét nghiệm lập lại), và sau khi đã loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tạm thời tình trạng suy thận. Phân giai đọan bệnh thận mạn Năm 2002, NKF- KDOQI (National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives) phân bệnh thận mạn thành 5 giai đoạn dựa vào GFR Bảng 1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn Giai đoạn Mô tả Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73 m2 da) 1 Tổn thương thận với ĐLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90 2 Tổn thương thận với ĐLCT giảm nhẹ 60-89 3 Giảm ĐLCT trung bình 30-59 4 Giảm ĐLCT nặng 15-29 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc phải chạy thận nhân tạo Năm 2012, với các chứng cứ liên quan đến khác biệt về tử vong, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội Thận học Quốc Tế, giai đoạn 3 của CKD được tách thành 3a và 3b, kèm theo bổ sung albumine niệu vào trong bảng phân giai đoạn (hình 1) hỗ trợ cho việc đánh giá tiên lượng và diễn tiến của BTM. Việc đánh giá diễn tiến của CKD và nguy cơ diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối cũng dựa vào CGA với (1) Nguyên nhân của BTM (C: Cause), (2) Phân giai đoạn của GFR (G: Glomerular Filtration Rate), (3) Phân loại của albumine niệu (A: Albumine niệu). Thuật ngữ microalbumin niệu hầu như không còn được dùng tại các phòng xét nghiệm, thay thế bằng albumine niệu bình thường hoặc tăng nhẹ (ACR <30mg/g), tăng trung bình (ACR 30- <300mg/g) và tăng nhiều (ACR≥ 300mg/g) Albumine niệu kéo dài (tỷ lệ albumin/creatinine) (mg/g) A1 A2 A3 Bình thường đến tăng nhẹ Tăng trung bình Tăng nhiều 300 G1 Bình thường hoặc tăng ≥ 90 G2 Giảm nhẹ 60-89 G3a Giảm nhẹ đến trung bình 45-59 G3b Giảm trung bình đến nặng 30-44 G4 Giảm nặng 15-49 G5 Suy thận ≤ 15 Phân lọai theo GFR (ml/ph/ 1,73 m2) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Tổng Quan Chuyên Đề Thận Niệu 13 Màu Nguy cơ bệnh thận tiến triển Tần suất khám bệnh mỗi năm Nguy cơ thấp 1 lần/năm Nguy cơ trung bình 2 lần/năm Nguy cơ cao 3 lần/năm Nguy cơ rất cao Ít nhất 4 lần/năm Hình 1: Phân loại giai đoạn và tiên lượng của CKD theo GFR và albumine niệu CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN Đánh giá tính mạn tính của bệnh thận mạn Ở các bn với GFR < 60ml/ph/1,73 m2 (xếp loại G3a-G5) hoặc có những dấu chứng bất thường của tổn thương thận, cần đánh giá tính mạn tính của bệnh thận trước khi xác định chẩn đoán CKD qua việc (1) hỏi tiền căn, (2) kết quả những xét nghiệm gần đây để chẩn đoán bệnh thận đã kéo dài. - Nếu thời gian bệnh trên 3 tháng, có thể khẳng định bệnh thận mạn, - Nếu thời gian bệnh không rõ, hoặc chưa đạt đủ 3 tháng, KHÔNG nên khẳng định bệnh thận mạn trong lần đầu tiên xét nghiệm, nên lập lại các xét nghiệm để loại trừ bệnh thận cấp, tổn thương thận cấp, suy thận tiến triển nhanh. Đánh giá nguyên nhân Dựa vào lâm sàng, tiền căn cá nhân, gia đình, hoàn cảnh xã hội, yếu tố môi trường, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học, và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đóan nguyên nhân bệnh thận mạn. Trong KDIGO 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn được phân dựa vào vị trí tổn thương giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân (bảng 2) Bảng 2: Phân lọai nguyên nhân bệnh thận mạn (theo KDIGO 2012) Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận sang thương tối thiểu, bệnh cầu thận màngM Đái tháo đường, thuốc, bệnh ác tính, bệnh tự miễn Bệnh ống thận mô kẽ Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận tắc nghẽn, sỏi niệu Bệnh tự miễn, bệnh thận do thuốc, đa u tủy Bệnh mạch máu thận Viêm mạch máu do ANCA, lọan dưỡng xơ cơ Xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, thuyên tắc do cholesterol Bệnh nang thận và bệnh thận bẩm sinh Thiểu sản thận, nang tủy thận Bệnh thận đa nang, hội chứng Alport Đánh giá độ lọc cầu thận Khuyến cáo nên dùng creatinine huyết thanh, từ đó ước đoán độ lọc cầu thận theo công thức để đánh giá sơ khởi GFR (1A) và không nên dựa chỉ vào creatinine huyết thanh đơn độc (1B). Tử créatinine huyết thanh ước đoán độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault, hoặc ước đóan độ lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) theo công thức của MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Công thức Cockcroft Gault ước đoán ĐTL creatinin từ creatinin huyết thanh: Độ thanh lọc creatinin (ml/ph) = (140-tuổi) x cân nặng (kg) 72 x creatinin HT (mg/dL) Nếu là nữ: nhân thêm với 0,85 Diện tích da (m2 da)= ((cân nặng(kg) x chiều cao (cm)/3600) ½ ĐTLcreatinin (ml/ph/1,73m2da) = ĐTL creatinin x 1,73/diện tích da Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) ước đoán độ lọc cầu thận (estimated GFR, eGFR) từ creatinin huyết thanh: Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 14 eGFR (mL/ph/73 m2) = 1,86 x (cre huyết thanh)–1,154 x (tuổi)–0,203 Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi. - Khuyến cáo cho các phòng xét nghiệm lâm sàng(1B) Khi trả lời kết quả eGFR, cần công bố đồng thời creatinine huyết thanh, với kết quả GFR ước đoán (eGFR) và tên công thức dùng để ước đoán GFR từ creatinine huyết thanh Đo creatinine huyết tương bằng kỹ thuật được chuẩn hóa dựa vào các chất liệu tham khảo chuẩn quốc tế, giảm thiếu những sai lầm khi so với phương pháp đối chiếu quang phổ khối pha loãng phóng xạ (isotope-dilution mass spectrometry (IDMS) reference methodology). - Có thể dùng 1 số xét nghiệm (như cystatin C, hoặc các đo lường độ thanh thải khác) để đánh giá chức năng thận khi eGFR ước đoán từ creatinine huyết thanh không chính xác ở bn có khối lượng cơ teo (2B) 3.4. Đánh giá albumine niệu - Đề nghị xét nghiệm tìm protein niệu nên theo trình tự ưu tiên từ trên xuống, với mẫu nước tiểu là nước tiểu đầu tiên buổi sáng (2B) Tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu (Albumin-to Creatinine Ratio, ACR) Tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu (Protein- to- Creatinine Ratio,PCR) Xét nghiệm giấy nhúng tìm protein niệu với hệ thống đọc tự động Xét nghiệm giấy nhúng tìm protein niệu đọc thủ công bằng tay với bảng so màu. - Đề nghị khi trả lời kết quả, cần ghi chú thời điểm lấy mẫu nước tiểu nếu là bất kỳ, bên cạnh kết quả của ACR và PCR (1B) - Bác sĩ cần biết có những nguyên nhân có thể ảnh hưởng lên kết quả albumine niệu (UG). Nếu giấy nhúng với albumine niệu dương tính, cần định lượng albumine và protein niệu Nếu định lượng ACR > 30mg/g (dương tính), cần xét nghiệm lại ACR với mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng nếu mẫu nước tiểu thử trước đó là thời điểm bất kỳ. Nếu cần đánh giá chính xác hơn về albumine niệu và protein niệu, nên xét nghiệm với nước tiểu lưu giữ trong 24 giờ. Nếu protein niệu dương tính nhiều, nhưng albumine niệu âm tính, cần tiến hành xét nghiệm nước tiểu chuyên biệt hơn như a1-microglobulin, chuổi nặng và chuổi nhẹ đơn dòng, protein Bence Jones. Bảng 3: Kết quả tương ứng giữa xét nghiệm albumine và protein trong nước tiểu Bình thường Bất thường Tỷ lệ albumine/creatinine niệu (ACR) <30mg/g <3 mg/mmol ≥ 30mg/g ≥ 3mg/mmol Albumine niệu 24 giờ <30 mg/24 giờ ≥ 30mg/24 giờ Tỷ lệ protein/creatinine niệu (PCR) <150mg/g < 15 mg/mmol ≥ 150mg/g ≥ 15mg/mmol Protein niệu 24giờ <150mg/ 24giờ ≥ 150mg/24giờ Protein niệu giấy nhúng âm tính Vết đến dương tính Các xét nghiệm khác Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nước tiểu (tìm cặn lắng bất thường như hồng cầu, bạch cầu, các trụ niệu) Xét nghiệm điện giải đồ, và sinh thiết thận Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang, đo kích thước thận), niệu ký nội tĩnh mạch Chẩn đoán phân biệt với tổn thương thận cấp Trước mọi bn có tăng creatinin huyết thanh, cần phân biệt CKD với tổn thương thận cấp vì Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Tổng Quan Chuyên Đề Thận Niệu 15 tổn thương thận cấp có khả năng hồi phục chức năng thận nếu được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời. Dựa vào creatinin huyết thanh nền tảng trước đây Nếu creatinin huyết thanh trước đây bình thường thì creatinin huyết thanh tăng hiện tại là do tổn thương thận cấp, chức năng thận có khả năng hồi phục và không phải bệnh thận mạn. Nếu creatinin huyết thanh trước đây nếu đã tăng mạn tính trong nhiều tháng, sẽ là bằng chứng quan trọng của bệnh thận mạn. Nếu không biết créatinine huyết thanh trước đây, vẫn có thể cả 2 bệnh lý trên kết hợp gây tổn thương thận cấp (do giảm thể tích lưu thông hiệu quả, do nhiễm trùng, dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, thuốc kháng viêm nonsteroid, aminoglycoside, tắc nghẽn sau thận) trên nền bệnh thận mạn. Trong trường hợp này, cần theo dõi, lặp lại creatinin huyết thanh trong nhiều ngày liên tiếp kết hợp với các bằng chứng cận lâm sàng khác sẽ giúp chẩn đoán phân biệt. Dựa vào siêu âm đo kích thước 2 thận BN tổn thương thận cấp, hai thận có kích thước bình thường hoặc to, trong khi BTM, hai thận không to, hoặc sẽ teo Sinh thiết thận Có giá trị trong xác định bệnh thận nguyên nhân, khi bệnh thận mạn ở giai đoạn 1-3. Một khi suy thận mạn tiến triển (giai đọan 4,5) với thận teo, xơ hóa, sinh thiết thận không có chỉ định vì (1) khó thực hiện và tăng nguy cơ chảy máu, (2) mô thận chủ yếu là mô xơ nhiều và che lấp bệnh thận nền tảng nên ít hiệu quả chẩn đóan bệnh căn nguyên, (3) đã quá thời điểm chỉ định điều trị bệnh thận căn nguyên. Chẩn đoán các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận Trưởc mọi trường hợp tăng đột ngột creatinin ở bệnh nhân bệnh thận mạn, hoặc trước mọi trường hợp bệnh nhân có créatinine huyết thanh tăng lúc nhập viện mà không biết créatinine huyết thanh cơ bản, cần tầm sóat các yếu tố làm năng thêm hoặc đang thúc đẩy tình trạng suy thận Giảm thể tích máu lưu thông: mất dịch, mất máu, suy tim sung huyết. Thay đổi huyết áp như tăng hặc hạ huyết áp (thường do thuốc hạ áp). Nhiễm trùng. Tắc nghẽn đường tiểu. Thuốc độc cho thận: aminoglycoside, kháng viêm non steroid, thuốc cản quang Biến chứng mạch máu thận: tắc động mạch thận do huyết khối, hẹp động mạch thận, thuyên tắc động mạch thận do cholesterol Chẩn đóan biến chứng của bệnh thận mạn Khi chức năng thận ổn định, ở mọi bn CKD có độ lọc cầu thận ≤ 60 ml/ph/1,73 m2 da, cần đánh giá các biến chứng của CKD như: Tăng huyết áp: Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch Thiếu máu mạn: Theo WHO, thiếu máu khi Hb <13 g/L ở nam và <12 g/L ở nữ. Tình trạng suy dinh dưỡng: dựa vào giảm albumin huyết thanh, cân nặng, bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện chủ quan (Subjective Global Assessment, SGA), chế độ dinh dưỡng. Rối loạn chuyển hóa calcium và phospho: giảm calcium, tăng phospho, tăng PTH huyết thanh gây cường tuyến phó giáp thứ phát, giảm vitamine D, tổn thương xương. Bệnh lý thần kinh: ngoại biên, trung ương, hệ thần kinh thực vật. Biến chứng tim mạch. DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THẬN MẠN Diễn tiến của bệnh thận mạn Bệnh thận mạn có diễn tiến suy giảm chức năng thận chậm trong nhiều năm, và không hồi phục đến giai đoạn cuối. Ở người bình thường không bệnh thận, sau 30-40 tuổi, mỗi Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 16 năm độ lọc cầu thận giảm trung bình theo sinh lý 1ml/ph/1,73 m2. Trong KDOQI 2002, CKD gọi là tiến triển nhanh khi eGFR giảm > 4ml/ph/1,73m2/năm. Theo KDIGO 2012, GFR là 1 biến số động nên sẽ có những giao động nhỏ và không phải là chỉ điểm của bệnh thận tiến triển (UG). Theo KDIGO 2012, việc đánh giá CKD tiển triển dựa vào 1 trong các vấn đề sau (UG) GFR được gọi là giảm khi có sự sụt giảm eGFR trong bảng phân loại như từ G1 sang G2, G3a, G3b, G4 và G5, kèm hoặc không kèm giảm 25% giá trị eGFR nền. CKD được gọi là tiến triển nhanh khi mỗi năm eGFR giảm hơn 5ml/ph/1,73 m2 và khẳng định tiến triển qua sự gia tăng của creatinine huyết tương theo thời gian. Ở bn có CKD đang tiến triển, cần xem lại phương thức điều trị gần đây, tầm soát các nguyên nhân gây tiển triển, và xem xét chuyển sang BS chuyên khoa Thận (UG). Các yếu tố ảnh hưởng lên tiển triển của bệnh thận mạn : 2 nhóm Nhóm yếu tố không thay đổi được Tuổi: người lớn tuổi diễn tiến bệnh nhanh hơn người trẻ. Giới tính: nam tiến triển bệnh thận nhanh hơn nữ. Chủng tộc: da đen đái tháo đường nguy cơ suy thận mạn giai đoạn cuối tăng gấp 2-3 lần nhiều hơn người da trắng. Yếu tố di truyền: Thận của trẻ sanh nhẹ cân (dưới 2500 g), sanh thiếu tháng, thận của trẻ có mẹ bị bệnh hoặc dùng thuốc độc thận trong thai kỳ nhạy cảm với tổn thương hơn trẻ khác. Chức năng thận nền tảng lúc phát hiện bệnh đã giảm. Nhóm yếu tố có thể thay đổi được Mức độ tiểu protein: tiểu protein càng nhiều thì tốc độ suy thận càng nhanh. Bệnh thận căn nguyên: đái tháo đường, bệnh cầu thận có diễn tiến suy thận nhanh hơn tăng huyết áp, bệnh ống thận mô kẽ. Mức độ lan tỏa của tổn thương ống thận mô kẽ trên sinh thiết thận càng nhiều thì suy thận càng nhanh Tăng lipid máu Hút thuốc lá làm thúc đẩy quá trình xơ hóa cầu thận, ống thận và mạch máu ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn Điều trị bệnh thận căn nguyên Điều trị nguyên nhân gây giảm GFR cấp tính có thể hồi phục được Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ tim mạch Chuẩn bi điều trị thay thế thận khi thận suy nặng Chiến lược điều trị bệnh thận mạn: Theo KDOQI 2002, chiến lược chung điều trị bệnh thận mạn được phân theo giai đọan của phân độ bệnh thận mạn Bảng 4: Chiến lược điều trị bệnh thận mạn theo giai đọan của BTM Giai đọan Độ lọc cầu thận (ml/ph/1,73) Việc cần làm (*) 1 ≥90 Chẩn đoán và điều trị bệnh căn nguyên, giới hạn yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp, làm chậm tiến triển bệnh thận, điều trị yếu tố nguy cơ tim mạch 2 60-89 + Ước đoán tốc độ tiến triển bệnh thận 3 30-59 +Đánh giá và điều trị biến chứng 4 15-29 + Chuẩn bị điều trị thay thế thận 5 ≤ 15 Điều trị thay thế thận nếu có hội chứng uré huyết (*) giai đọan sau tiếp tục việc của giai đọan trước Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Tổng Quan Chuyên Đề Thận Niệu 17 Đìêu trị bệnh thận căn nguyên Giữ vai trò quan trọng nhất trong bảo vệ thận và làm chậm tiến triển bệnh thận. Khi thận đã suy nặng (giai đọan 4, 5), do việc chẩn đoán bệnh căn nguyên trở nên khó khăn, và việc điều trị trở nên kém hiệu quả, nên cân nhắc giữa lợi ích và tác hại của thuốc điều trị căn nguyên ở nhóm bn này. Điều trị làm chậm tiến triển của BTM đến giai đọan cuối Các yếu tố cần can thiệp, mục tiêu cần đạt và biện pháp được tóm tắt trong bảng 5 và chi tiết của khuyến cáo KDIGO 2012 được trình bày sau đó. Điều trị cụ thể theo KDIGO 2012 Hạ áp và thuốc ức chế hệ Renin Angiotensin Aldosterone Cần cá thể hóa huyết áp mục tiêu và thuốc dùng tùy theo tuổi, có bệnh tim mạch hoặc và những bệnh khác đi kèm, nguy cơ CKD tiến triển, có kèm hoặc không kèm tổn thương đáy mắt (trong CKD do đái tháo đường) và mức độ dung nạp của bn với điều trị (UG) Cần cân nhắc về hạ huyết áp tư thế và thường xuyên kiểm tra tình trạng hạ huyết áp tư thế khi dùng thuốc hạ áp ở bn CKD (UG) Cần điều chỉnh phác đồ điều trị huyết áp ở bn CKD lớn tuổi trên cơ sở cân nhắc về tuổi, yếu tố nguy cơ tử vong, và các điều trị khác, đi kèm theo dõi các tác dụng ngoại ý liên quan đến điều trị hạ huyết áp, như rối loạn điện giải, giảm cấp chức năng thận, hạ huyết áp tư thế và tác dụng phụ của thuốc (UG). Khuyến cáo ở bn CKD đái tháo đường và không đái tháo đường có albumine niệu 24 giờ > 30mg (hoặc tương đương) kèm tại phòng khám thường xuyên HA tâm thu >140mmHg, hoặc HA tâm trương > 90 mmHg, cần điều trị thuốc hạ áp để duy trì huyết áp ổn định ở mức ≤ 140mmHg, và HA tâm trương ≤ 90mmHg (1B). Với bn CKD do đái tháo đường và không đái tháo đường có albumine niệu > 30mg/24 giờ (hoặc tương đương) và tại phòng khám, thường xuyên có huyết áp tâm thu >130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 80mmHg, đề nghị điều trị hạ áp để duy trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg và HA tâm trương ≤ 80 mmHg (2B). Bảng 5: Các biện pháp bảo vệ thận tối ưu STT Yếu tố cần can thiệp Mục tiêu Biện pháp 1 Giảm tiểu protein, tiểu albumin Protein/creatinine <0,5mg/g Albumine/creatinine niệu < 30mg/g - Kiểm sóat huyết áp - Điều trị bệnh căn nguyên -Tiết chế protein trong khẫu phần - Dùng UCMC hoặc UCTT 2 Kiểm sóat huyết áp - Nếu bn ACR< 30mg/g, HA mục tiêu ≤ 140/90 mmHg - Nếu ACR≥ 30mg/g, HA mục tiêu ≤ 130/80mmHg Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin II: ưu tiên chọn, nhất là ở bn có tiểu albumin 3 Ăn lạt Sodium < 2g /ngày (hoặc NaCl < 5g/ngày Tự nấu ăn, không ăn thức ăn chế biến sẵn, không chấm them 4 Giảm protein trong khẩu phần Áp dụng ở bn GFR<30ml/ph/1,73, lượng protein nhập < 0,8g/Kg/ngày, Giảm protein nhập, chọn các lọai đạm có giá trị sinh học cao (tư vấn chuyên gia dinh dưỡng) 5 Kiểm soát đường huyết HbA 1C ≈ 7% HbA 1C > 7%, ở bn có nguy cơ hạ đường huyết cao Không dung metformin khi GFR<60 ml/ph/1,73. 6 Thay đổi lối sống. Đạt cân nặng lý tưởng, tránh béo phì, Bỏ hút thuốc lá Tập thể lực tùy theo tình trạng tim mạch và khả năng dung nạp (ít nhất 30 ph/lần x 5 lần/tuần) 7 Điều trị thiếu máu Hb 11-12g/dL Erythropoietin, sắt, acid folic... Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 18 STT Yếu tố cần can thiệp Mục tiêu Biện pháp 8 Kiểm soát rối lọan lipid máu LDL- cholesterol <100 mg/dL, HDL- cholesterol> 40 mg/dL, triglyceride < 200mg/dL. Statin, gemfibrozil Fibrate giảm liều khi GFR<60, và không dung khi GFR<15 9 Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ứ chế thụ thể angiotensin II Dùng lìều tối ưu để giảm protein niệu, và kiểm sóat huyết áp Phòng ngừa, và theo dõi các tác dụng phụ: suy thận cấp và tăng kali, hay xảy ra ở bn GFR giảm Đề nghị mọi bn đái tháo đường CKD với albumine niệu 30-300mg/24 giờ (hoặc tương đương) dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể (2D). Khuyến cáo bn người trưởng thành CKD kèm đái tháo đường và không đái tháo đường và có albumine niệu >300mg/24 giờ (hoặc tương đương) nên dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ở (1B) Chưa đủ chứng cứ để khuyến cáo việc phối hợp ức chể men chuyển với ức chể thụ thể angiotensin để làm chậm tiến triển CKD (UG) Bệnh thận mạn và nguy cơ tổn thương thận cấp Khuyến cáo mọi bn CKD được xem là đối tượng nguy cơ cao của tổn thương thận cấp (Acute kidney Injury, AKI) (1A) . Ở bn CKD, những khuyến cáo về KDIGO AKI cần áp dụng những phương thức điều trị cho đối tượng nguy cơ bị AKI trong giai đoạn bệnh, hoặc khi tiến hành các phương thức chẩn đoán và can thiệp thủ thuật đều làm tăng nguy cơ AKI (UG). Tiết chế protein nhập Khi GFR < 30ml/ph/1,73 (phân loại GFR ở giai đoạn G4-G5), đề nghị giảm protein nhập còn 0,8g/Kg/ngày ở người trưởng thành có kèm (2C) hoặc không kèm (2B) đái tháo đường và kèm theo chế độ huấn luyện thích hợp. Ở bn CKD có nguy cơ bệnh đang tiến triển, đề nghị tránh tăng nhập protein (>1,3g/Kg/ngày) (2C). Kiểm soát đường huyết Khuyến cáo đạt HbA1c khoảng 7% để dự phòng hoặc làm chậm tiến triển của các biến chứng vi mạch của đái tháo đường, bao gồm cả bệnh thận đái tháo đường (1A). Khuyến cáo không đưa HbA1c xuống <7% ở bn có nguy cơ hạ đường huyết (1B). Đề nghị HbA1c mục tiêu nên nới lỏng >7% ở những bn có kèm nhiều bệnh có nguy cơ tử vong đi kèm, bn có thời gian sống còn ngắn và có nguy cơ hạ đường huyết (2C). Ở bn CKD kèm Đái tháo đường, kiễm soát đường huyết là 1 phần trong chiến lược can thiệp đa yếu tố bên cạnh kiểm soát huyết áp, nguy cơ tim mạch, sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, statin, và thuốc chống tiểu cầu (UG). Giới hạn muối nhập Khuyến cáo giảm lượng muối nhập <90mMol (<2g) Sodium mỗi ngày (tương ứng với 5g Natrichlorur) ở người trưởng thanh, ngoại trừ có chống chỉ định (1C) Điều trị tăng acid uric máu Chưa có chứng cứ đầy đủ về việc dùng hoặc không dùng các thuốc giảm acid uric ở các bn CKD và tăng uric acid kèm hoặc không kèm triệu chứng để làm chậm tiến triển CKD (UG) . Thay đổi lối sống Khuyến cáo bn CKD nên được khuyến khích để tập luyện sao cho phù hợp với tình trạng sức khỏe tim mạch và bn dung nạp được (mục tiêu ít nhất 30 ph mỗi lần và 5 lần trong 1 tuần), đặt cân nặng lý tưởng (BMI 20-25 Kg/m2 , lệ thuộc vào đặc điểm về địa lý của từng nước), và bỏ hút thuốc lá (1D). Tư vấn về tiết chế và khẩu phần Khuyến cáo bn CKD cần được chuyên gia về dinh dưỡng tư vấn và những thông tin của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Tổng Quan Chuyên Đề Thận Niệu 19 chương trình giáo dục, điều chỉnh sao cho phù hợp với CKD và sự cần thiết can thiệp tiết chế muối, phosphate, potassium và protein nhập tùy theo từng bn. ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THẬN MẠN Thiếu máu Theo KDIGO 2012, chẩn đoán thiếu máu ở bn CKD: khi Hb < 13g/dL ở nam và <12g/dL ở nữ (UG). Những bn CKD sau đây, cần xét nghiệm Hb để đánh giá thiếu máu (UG) Ở bn GFR ≥ 60ml/ph/1,73 m2 (phân loại GFR G1-G2), nếu lâm sàng có chỉ định Ở bn GFR 30-59 ml/ph/1,73 m2 (phân loại GFR G3a-G3b) ít nhất 1 lần mỗi năm Ở bn GFR <30ml/ph/1,73 m2 (phân loại GFR G4-G5), ít nhất 2 lần mỗi năm. Bệnh xương chuyển hóa và bệnh thận mạn Ở bn GFR <45ml/ph/1,73 m2 (phân loại GFR G3b-G5): Khuyến cáo cần đo lượng Calcium, phosphate, PTH, và phosphatase kiếm ít nhất 1 lần mỗi năm để xác định giá trị cơ bản (1C). Không nên đo mật độ xương thường xuyên vi thông tin thường không hữu ích (2B). Để nghị duy trì nồng độ phosphate huyết tương ở giới hạn bình thường (tùy theo giá trị tham chiếu của phòng xét nghiệm tại chỗ) (2C). Chưa rõ giá trị tối ưu của PTH huyết tương. Đề nghị bn có intact PTH cao hơn giá trị bình thường để đánh giá tăng phosphate máu, hạ calci máu và thiếu Vitamin D (2C) Không cung cấp thường quy Vitamine D hoặc các chất tương tự Vitamin D khi không có bằng chứng thiếu hoặc nghi ngờ thiếu, để ức chế sự tăng nồng độ PTH ở bn CKD chưa chạy thận nhân tạo (2B). Không đề nghị dủng biphosphonate ở bn GFR<30ml/ph/1,73 m2 (Phân loại GFR G4-G5) khi không có chứng cứ rõ ràng về lâm sàng (2B). Toan chuyển hóa Đề nghị mọi bn CKD có nồng độ bicarbonate <22mMol/L cần được bổ sung bicarbonate đường uống để duy trì bicarbonate huyết thanh trong giá trị bình thường, trừ phi có chống chỉ định (2B) Bệnh thận mạn và bệnh lý tim mạch Khuyến cáo mọi bn CKD được xem như là nguy cơ cao của bệnh tim mạch (1A) Khuyến cáo không thay đổi mức độ chăm sóc về bệnh tim thiếu máu cục bộ ở bn có CKD (1A) Đề nghị bn CKD có nguy cơ xơ vữa động mạch nên dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trừ phi cần phải cân nhắc giữa tăng nguy cơ chảy máu và lợi ích bảo vệ tim của thuốc (2B). Đề nghị mức độ chăm sóc về vấn đề suy tim ở bn CKD sẽ tương tự người không CKD (2A). Bn CKD kèm suy tim, bất kỳ việc gia tăng thuốc điều trị và hoặc giảm thuốc, sẽ dựa vào eGFR và nồng độ Kali (UG). Khuyến cáo cần thăm khám bệnh động mạch ngoại biên thường xuyên ở bn CKD (1B) Đề nghị bn CKD kèm đái tháo đường được chuyên gia bài chân thường xuyên khám (2A) . Cảnh báo khi đọc các thử nghiệm về tim mạch ở bn CKD Ở bn có GFR< 60ml/ph/1,73 m2 (phân loại GFR G3a-G5), cần thận trọng khi đọc xét nghiệm: Nồng độ của BNP/NT-proBNP và cần liên hệ với GFR trước khi đưa ra chẩn đoán về suy tim và đánh giá thể tích tuần hoàn (1B) Nồng độ troponin trước khi chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp (1B) Dùng thuốc và an toàn dùng thuốc ở bn CKD Khuyến cáo thuốc cần được chỉnh liều theo GFR (1A). Nếu thuốc thuộc nhóm cần điều chỉnh liều chỉnh xác (do giới hạn giữa hiệu quả điều trị và Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 20 độc tính hẹp) và/ hoặc việc ước đoán eGFR sẽ không chính xác (do khối lượng cơ giảm), đề nghị dựa vào cystatin C hoặc đo trực tiếp GFR không thông qua các công thức ước đoán (1C). Khuyến cáo sẽ ngưng tạm thời các thuốc nguy cơ độc thận, và bài tiết qua thận ở bn có GFR < 60ml/ph/1,73 m2 (phân loại GFR G3a-G5) đang có kèm các bệnh nặng làm tăng nguy cơ bị tổn thương thận cấp. Các thuốc lưu ý như: thuốc ức chế hệ RAA như ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, ức chế aldosterone, và ức chế trực tiếp renin), lợi tiểu, khảng viêm nonsteroid, metformn, lithium, và digoxin (1C). Khuyến cáo bn CKD nên tìm những hướng dẫn về bệnh và thuốc trước khi dùng các thuốc không kê toa hoặc các chế phẩm protein dinh dưỡng (1B) . Khuyến cáo không dùng thảo dược ở bn CKD (1B) . Khuyến cáo cần ngưng metformin ở bn CKD có GFR < 45ml/ph/1,73 m2 (G3a-G5); cần xem xét dùng khi GFR 30-44ml/ph/1,73m2 (G3b) và ngưng dùng ở bn GFR < 30ml/ph/1,73 m2 Khuyến cáo cần theo dõi thường xuyên GFR, điện giải và nồng độ thuốc mọi bn dùng các thuốc độc thận như lithium, thuốc ức chế calcineurin (1A) Không nên từ chối điều trị các bệnh đi kèm như ung thư ở bn CKD, nhưng cần phải chỉnh liều các thuốc độc tế bào dựa vào GFR (UG) Các khảo sát hình ảnh ở bn bệnh thận mạn Cần cân nhắc giữa nguy cơ suy thận cấp do thuốc cản quang và giá trị mang lại của xét nghiệm hình ảnh và can thiệp điều trị sau đó (UG). Ở mọi bn có GFR < 60ml/ph/1,73 m2 (phân loại GFR G3a-G5), khuyến cáo cần cân nhắc chỉ định và chọn lựa dùng thuốc cản quang iod đường tĩnh mạch theo hướng dẫn của KDOGI về AKI bao gồm: Tránh thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu cao (1B). Dùng thuốc cản quang với liều thấp nhất (UG). Ngưng các thuốc có tiềm năng độc cho thận trước và sau khi làm thủ thuật (1C). Bù nước đầy đủ bằng NaCl trước, trong và sau khi can thiệp (1A). Đo GFR trong vòng 48- 96h sau can thiệp (1C). Thuốc cản quang có Gadolinium Khuyến cáo không dùng thuốc cản quang chứa Gadolimium ở bn GFR < 15ml/ph/1,73 (Phân loại GFR G5) trừ phi không còn xét nghiệm hình ảnh khác thay thế (1B). Đề nghị bn có GFR< 30ml/ph/1,73 m2 (Phân loại GFR G4-G5_ khi cần dùng thuốc cản quang chứa Gadolinium cần ưu tiên chọn chế phẩm chứa macrocyclic chelate (2B). Thuốc cản quang đường ruột Khuyến cáo không dùng thuốc cản quang đường ruột chứa phosphate ở bn có GFR < 60ml/ph/1,73 m2 hoặc ở bn có nguy cơ bệnh thận do phosphate (1A) Bệnh thận mạn và nguy cơ của nhiễm trùng, tổn thương thận cấp, nhập viện và tử vong Bệnh thận mạn và nguy cơ nhiễm trùng Khuyến cáo mọi bn CKD được chích ngừa vaccin chống influenza, trừ phi chống chỉ định (1B). Khuyến cáo mọi bn GFR<30ml/ph/1,73 m2 , và những bn có nguy cơ cao bị viêm phổi do phế cầu trùng (như hội chứng thận hư, đái tháo đường, hoặc bn dùng thuốc ức chế miễn dịch) dùng vaccin đa giá chống phế cầu trùng ngoại trừ chống chỉ định (1B). Khuyến cáo mọi bn CKD đã được chích vaccin chống phế cầu trùng sẽ được chích ngừa lại sau 5 năm (1B). Khuyến cáo mọi bn có nguy cơ cao tiến triển CKD, và có GFR < 30ml/ph/1,73 (phân loại GFR G4-G5) được chích ngừa viêm gan virus B và Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Tổng Quan Chuyên Đề Thận Niệu 21 kiểm chứng hiệu quả bảo vệ bằng huyết thanh (1B). Cân nhắc dùng các vaccin sống trên cơ sở đánh giá tình trạng miễn dịch của bn và cần dựa vào các khuyến cáo của cơ sở hoặc chính quyền (UG) Bệnh thận mạn và nguy cơ tổn thương thận cấp (AKI) Khuyến cáo mọi bn CKD được xem như nguy cơ cao của AKI (1A). Bn CKD cần tuân theo các khuyến cáo chi tiết trong KDIGO AKI guideline khi có nguy cơ AKI trong quá trình mắc bệnh, hoặc khi có những can thiệp thủ thuật, chẩn đoán hình ảnh làm tăng nguy cơ AKI (UG). Bệnh thận mạn và nguy cơ nhập viện và tử vong Cần thiết kế chương trình điều trị CKD nhằm tối ưu hiệu quả điều trị của cộng đồng với bn CKD và giảm nguy cơ nhập viện (UG) Cần lưu tâm đặc biệt đến việc điều trị các bệnh đi kèm và nhất là bệnh tim mạch nhằm giảm nhập viện và tử vong ở bn CKD (UG) Chuyển khám chuyên khoa Thận Khuyến cáo chuyển khám chuyên khoa thận ở bn CKD trong những tình huống sau (1B). AKI hoặc giảm đột ngột GFR GFR<30ml/ph/1,73 m2 (phân loại GFR G4- G5). Tiểu albumine niệu nhiều kéo dài (ACR > 300mg/g (>30mg/mmol) hoặc albumine niệu 24 giờ > 300mg, hoặc tương đương với PCR >500mg/g (>50mg/mMol) hoặc protein niệu 24 giờ > 500mg CKD đang tiến triển Trụ hồng cầu trong nước tiểu, tiểu hồng cầu>20/QT40 kéo dài và chưa có giải thích nguyên nhân CKD và tăng huyết áp đề kháng với điều trị ≥4 thuốc Nồng độ Kali máu bất thường kéo dài Sỏi niệu tái phát hoặc gia tăng Bệnh thận bẩm sinh Khuyến cáo thời điểm chuẩn bị điều trị thay thế thận ở bn CKD tiến triển khi nguy cơ của suy thận trong năm đầu tiên là 10-20% hoặc cao hơn, xác đĩnh bằng công cụ đánh giá tiên lượng nguy cơ (1B) (nhằm hạn chế chuyển trễ <12 tháng trước khi điều trị thay thế thận). Chăm sóc bệnh thận đang tiến triển - Đề nghị kết hợp liên chuyên khoa để chăm sóc các bn CKD đang tiến triển (2B). - Tập họp liên chuyên khoa bao gồm cả nhóm liên quan đến tạo đường lấy máu thận nhân tao, đến nhóm chuyên viên dinh dưỡng, giáo dục, và tư vấn về các biện pháp điều trị thay thế thận, ghép thận, mổ tạo dò động tĩnh mạch, và cả tinh thần, và xã hội (UG). Thời điểm khởi đầu điều trị thay thế thận Đề nghị khởi đầu điều trị thay thế thận khi 1 hoặc nhiều vấn đề sau đây xảy ra triệu chứng cơ năng và thực thể của suy thận (viêm các màng, rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, ngứa) không có khả năng kiểm soát thể tích tuần hoàn và huyết áp Suy dinh dưỡng tiến triển không đáp ứng với can thiệp của chuyên gia hoặc kém hiểu biết Thường dùng nhưng không hằng định khi GFR 5-10ml/ph/1,73 m2 (2B). Có thể xem xét ghép thận không thông qua chạy thận nhân tạo khi GFR < 20 ml/ph1,73 và có bằng chứng của CKD tiến triển và không hồi phục trong 6-12 tháng (UG). KẾT LUẬN Bệnh thận mạn thường diễn tiến âm thầm, không triệu chứng đến giai đọan cuối, nên mục tiêu quan trọng là phát hiện bệnh sớm ở đối tượng nguy cơ cao (như bn đái tháo đường, tăng huyết áp, và gia đình có người bệnh thận). Các đối tượng này cần được làm xét nghiệm tầm soát định kỳ hằng năm và tích cực điều trị sớm một Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 22 khi phát hiện có tổn thương thận. Việc chẩn đoán xác định, và toàn diện bn CKD bao gồm chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán tiến triển, yếu tố làm bệnh nặng thêm, bệnh đi kèm giúp BS lâm sàng có thể thiết lập chương trình điều trị toàn diện để làm chậm tiến triển bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. KDOQI guideline- Chronic Kidney Disease, National Kidney Foudation, American Journal of Kidney Disease,(2002); 39 (2), Supp 1, p 1-242. 2. KDIGO guidelines 2012. The clinical practice guidelines for evaluation and management of Chronic kidney disease. Kidney International (2012), 3, 1-150.