Chỉ định và kết quả sinh thiết tiền liệt tuyến qua ngã trực tràng trong những trường hợp psa < 4 ng/ml

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 500 CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA NGÃ TRỰC TRÀNG TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP PSA < 4 NG/ML Lê Tuấn Khuê*, Lê Thanh Chương*, Nguyễn Minh Thiền*, Nguyễn Tuấn Vinh**, Phan Thanh Hải* TÓM TẮT Mục tiêu: Trong bài nghiên cứu này chúng tôi khảo sát những trường hợp PSA thấp mà kết hợp với lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn ñoán hình ảnh nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Từ năm 2007 ñến 2010 tại Medic tiếp nhận 30 trường hợp sinh thiết tiền liệt tuyến mà có PSA < 4 ng/ml. Chúng tôi ñánh giá những chỉ ñịnh và kết quả sinh thiết tiền liệt tuyến xem có liên quan ñến lâm sàng và cận lâm sàng không. Tất cả bệnh nhân ñều phải có ít nhất một trong những dấu hiệu sau: Có nhân echo kém vùng ngoại vi tiền liệt tuyến, khám trực tràng bằng ngón tay có nhân cứng, tỉ lệ f/t PSA 0.75 ng/ml. Chúng tôi loại trừ những trường hợp ung thư tiền liệt tuyến ñã ñiệu trị có PSA thấp. Kết quả: Trong số 30 bệnh nhân có 4 người ñược chẩn ñoán là ung thư tiền liệt tuyến chiếm 13,3%. Trong số 21 bệnh nhân có echo kém vùng ngoại vi tiền liệt tuyến thì có 3 bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến chiếm tỉ lệ là 14,2 %. Có 3 bệnh nhân sinh thiết là ung thư tiền liệt tuyến trong số 7 người có nhân cứng khi khám trực tràng bàng ngón tay. Trong số 7 bệnh nhân có tỉ lệ f/t PSA < 20% thì chỉ có một trường hợp sinh thiết dương tính. Chung tôi có một trường hợp có PSA velocity > 0,75 ng/ml nhưng sinh thiết âm tính. Kết luận: Ung thư tiền liệt tuyến xảy ra ở bất kỳ ngưỡng PSA nào. Tuy nhiên xét nghiệm PSA vẫn là xét nghiệm cơ bản không thể thiếu trong tầm soát ung thư tiền liệt tuyến. Ngoài PSA còn phải dựa vào lâm sàng và chẩn ñoán hình ảnh ñể không bỏ sót ung thư tiền liệt tuyến. Từ khóa: Sinh thiết tiến tuyến qua ngã trực tràng trong những trường hợp psa < 4 ng/ml. Từ viết tắt: PSA: Prostate specific antigen. Ng/ml: Nanogram trên mililit. TLT: Tiền liệt tuyến. f/t PSA: Free PSA/ total PSA. TRUS: Transrectalultrasound. DRE: Digital rectal examination. ABSTRACT PROSTATE BIOPSY BY TRANSPERINEAL APPROACH AT A PSA LEVEL LOWER 4 NG/ML: INDICATION AND RESULT Le Tuan Khue, Le Thanh Chuong, Nguyen Minh Thien, Nguyen Tuan Vinh, Phan Thanh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 500 - 504 Purposes: In normally, prostate cancer investigated in the men who had the PSA level upper 4.0 nanograms per milliliter. However prostate cancer still detecte at a PSA level of 4.0 nanograms per milliliter or less. In this study, we describbed prostate cancer biopsy at a PSA threshold lower than 4 nanograms per milliliter with the suspicion of digital rectal examination (DRE), transrectalultrasound (TRUS), PSA velocity, free/total PSA. Material and methods: From 2007 to 2010, there were a 30 cases of prostate biopsy at a PSA level lower than 4 nanograms per milliliter with retrospective study. We evaluate the relation between result and indication of prostate biopsy at a PSA threshold of 4 ng/ml. Results: Among 30 men, prostate cancer was diagnosed in 4 (13.33 percent). The prevalence of prostate cancer was 14.2% percent among 21 men with hypoechoic lesions in peripheral zone of transrectalultrasound (TRUS), 42.8 percent among 7 men with hard nodule in digital rectal examination, 14.28 percent among 7 men with the free PSA test at 20 percent or lower, 42.8 percent among 7 men combine the hypoechoic lesion and hard nodule. Conclusions: Prostate cancer present at any PSA threshold. However a PSA test is still standard test for screening for prostate cancer. Key words: Prostate biopsy by transperineal approach. PSA: Prostate specific antigen. Ng/ml: Nanograms per milliliter. DRE: Digital rectal examination. TRUS: Transrectalultrasound. f/t PSA: Free/total PSA. * Trung tâm Y khoa Medic; ** Bệnh viện Bình Dân Địa chỉ liên lạc: BS. Lê Tuấn Khuê. Email: phansonmd@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 501 MỞ ĐẦU Trong những năm cuối thập niên 1980, xét nghiệm PSA ñược dụng rộng rải ở Mỹ ñể tầm soát ung thư tiền liệt tuyến ở giai ñoạn sớm. Tuy nhiên xét nghiệm PSA vẫn không chứng minh giãm nguy cơ tử vong do ung thư tiền liệt tuyến và không phải tất cả ung thư tiền liệt tuyến ñược tầm soát bằng PSA ñều liên quan ñến lâm sàng. Ngoài ra những xét nghiệm cận lâm sàng khác như f/t PSA, PSA velocity và siêu âm qua ngã trực tràng cũng hướng ñến nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến(1). Do vậy trong bài nghiên cứu này chúng tôi khảo sát những trường hợp PSA thấp mà kết hợp với lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn ñoán hình ảnh nghi ngờ ung thư tiền liệt tuyến. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá những chỉ ñịnh sinh thiết tiền liệt tuyến ñối với PSA thấp. Đánh giá kết quả sinh thiết tiền liệt tuyến xem có liên quan ñến chỉ ñịnh sinh thiết và lâm sàng không. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ năm 2007 ñến 2010 tại Medic tiếp nhận 30 trường hợp sinh thiết tiền liệt tuyến mà có PSA < 4 ng/ml. Tất cả những bệnh nhân có xét nghiệm PSA thấp mà có kèm theo những dấu hiệu sau: * Khám trực tràng bằng ngón tay có nhân cứng. * Siêu âm qua ngã trực tràng có nhân nghi K. * PSA velocity tăng > 0.75 ng/ml/năm. * Tỉ lệ Free PSA/Total PSA < 20%. Chúng tôi loại những trường hợp ung thư tiền liệt tuyến ñã ñiều trị có PSA thấp. Phương pháp nghiên cứu Bằng phương pháp tiến cứu, tất cả bệnh nhân ñược sinh thiết tiền liệt tuyến 6 mẫu qua ngã tầng sinh môn dưới hướng dẫn ñầu dò siêu âm qua ngã trực tràng. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi Tuổi trung bình là 65.03; tuổi cao nhất là 82; tuổi thấp nhất là 45. Những trường hợp PSA thấp kết hợp với TRUS có nhân echo kém vùng ngoại vị Có 21 trường hợp khi siêu âm có nhân echo kém nghi ngờ ñược sinh thiết, trong ñó có 3 trường hợp. Hình 1. Nhân echo kém vùng ngoại vi tiền liệt tuyến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 502 Hình 2. Sinh thiết vào vùng ngoại vi tiền liệt tuyến Bảng 1. Tỉ lệ sinh thiết khi TRUS có nhân. Trường hợp Tỉ lệ TRUS có nhân 21 70 % KQ sinh thiết (+) 3 14.2% Khi TRUS có nhân nghi K, tỉ lệ ung thư không cao. Khi có nhân echo kém thì kết quả sinh thiết có thể là: Ung thư, lao, viêm cấp, viêm mạn hoặc lành tính(3,5). Những trường hợp PSA thấp kết hợp với DRE có nhân cứng Thăm khám trực tràng bằng ngón tay phát hiện nhân cứng có 7 trường hợp nhưng khi sinh thiết kết quả có 3 trường hợp ung thư tiến liệt tuyến. Bảng 2. Tỉ lệ sinh thiết khi DRE (+) Trường hợp Tỉ lệ DRE (+) 7 23.3% KQ sinh thiết (+) 3 42.8% Khi thăm khám trực tràng bằng ngón tay thấy có nhân cứng tỉ lệ dương tính cao. Những trường hợp DRE (+), mà sinh thiết âm tính là do sỏi tiền liệt tuyến, nang tiền liệt tuyến. Những trường hợp PSA thấp kết hợp với tỉ lệ f/t PSA < 20% Trong 7 trường hợp tỉ lệ f/t PSA thấp < 20% thì có 1 trường hợp sinh thiết dương tính. Bảng 3. Tỉ lệ sinh thiết khi f/t PSA < 20 ng/ml. Trường hợp Tỉ lệ f/t PSA 7 23.3% KQ sinh thiết (+) 1 14.28% Trong 7 trường hợp tỉ lệ f/t PSA từ 10 - 20%. Ở ngưỡng tỉ lệ nầy cũng nằm trong vùng nghi ngờ ung thư cho nên thấy rằng ñộ chuyên biệt không cao. Theo Campbell-walsh Urology(4) (Prostate Cancer Tumor Markers). Biểu ñồ 1(4). tỉ lệ ung thư trên bệnh nhân có f/t PSA < 20 ng/ml Cho nên dựa vào tỉ lệ f/t PSA chẩn ñoán ung thư tiền liệt tuyến cũng không chắc chắn. Những trường hợp PSA thấp nhưng PSA velocity tăng > 0.75%/năm Có 1 trường hợp ñược ñề nghị sinh thiết nhưng kết quả âm tính. Những trường hợp PSA thấp kết hợp với TRUS có nhân và DRE (+) Qua thống kê có 7 trường hợp vừa có TRUS (+) vừa có DRE(+), khi sinh thiết có ñến 3 trường hợp ung thư tiền liệt tuyến. Bảng 4. Tỉ lệ ung thư khi kết hợp TRUS(+) và DRE(+) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 503 Trường hợp Tỉ lệ Kết hợp TRUS (+) DRE (+) 7 23.3 % KQ sinh thiết (+) 3 42.8 % Khi càng kết hợp nhiều yếu tố chẩn ñoán dương tính thì tỉ lệ phát hiện ung thư cao. Mức PSA thấp < 4 ng/ml thì ñộ ác tính cao (4 trường hợp thì có 3 trường hợp gleason 7,8,9. Trường hợp còn lại gleason 5). Kết quả sinh thiết trong những trường hợp PSA thấp Có 4 trường hợp sinh thiết dương tính trong 30 trường hợp PSA thấp nghi ung thư tiền liệt tuyến. Bảng 5. Tỉ lệ ung thư trong trường hợp PSA thấp. Trường hợp KQ sinh thiết (+) Tỉ lệ PSA THẤP 30 4 13.3% Theo Thompson et al: 15 % K TLT có PSA < 4 ng/ml. Có lẽ do cỡ mẫu nhỏ (n= 30). Theo Thompson et al mức PSA < 4 ng/ml không sinh thiết thường quy mà khi sinh thiết phải phối hợp thêm những yếu tố khác gợi ý như: DRE (+), f/t PSA, PSA velocity, TRUS có nhân nghi ung thư vùng ngoại vi. Liên quan giữa ung thư tiền liệt tuyến và PSA(4): (Campbell-walsh Urology). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 504 Bảng 6(4). Liên quan ung thư tiền liệt tuyến và nồng ñộ PSA/máu KẾT LUẬN Ung thư tiền liệt tuyến xảy ra ở bất kỳ ngưỡng PSA nào(6). Tuy nhiên PSA vẫn là xét nghiệm cơ bản không thể thiếu trong tầm soát ung thư tiền liệt tuyến(2). Càng kết hợp nhiều yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn ñoán hình ảnh thì tỉ lệ ung thư càng cao. Những yếu tố này chỉ có ý nghĩa hỗ trợ chẩn ñoán, không quyết ñịnh ñược chẩn ñoán ung thư tiền liệt tuyến.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds KM, Coplen DE, et al. Measurement of prostate specific antigen in serum at a screening test for prostate cancer. N engl J med 324:1156-1161. 2. Carter HB, Prostate Cancers in Men with Low PSA Levels - Must We Find Them?. N Engl J Med 2004;350:2292-2294. 3. Halpern EJ. Ultrasound-guided biopsy of prostate. Imaging of prostate. 4. Gretzer MB, Alan W. Partin, PHD. Prostate Cancer Tumor Markers. Campbell-walsh Urology, chapter 93. 5. Rifkin MD. Ultrasound of the prostate. Imaging in the diagnosisand therapy of prostate disease. 6. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level of 4.0 ng per milliliter. N Engl J Med 2004;350:2239-2246.