Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị immunoglobulin trên bệnh nhân tay chân miệng nặng tại khoa nhiễm bệnh viện Nhi đồng 2

Trong số những bệnh nhi được điều trị IG tại khoa chúng tôi, có 1 trường hợp tử vong do chỉ định quá muộn, bênh nhi đã vào trụy mạch, thở máy mặc dù điều trị tích cực nhưng đã tử vong sau 16 giờ thở máy. Có 5 trường hợp di chứng cho đến thời điểm xuất viện, 1 trường hợp di chứng não, sau liều 2 IG, glasgow 7 điểm, được cai máy thở sau 10 ngày, nhưng để lại di chứng nặng về tinh thần vận động. 2 trường hợp yếu chi trên 1 bên, tri giác vẫn tỉnh táo lúc xuất viện. 1 trường hợp không nâng được cổ sau bệnh. 1 trường hợp chuyển khoa Thần kinh, chẩn đoán viêm não tủy. Tuy nhiên những theo dõi về lâu dài những rối loạn tâm thần kinh, vận động, hay trí lực như các tác giả nước ngoài(2) chúng tôi chưa thực hiện được. Nhìn chung việc điều trị IG cho kết quả tốt, nếu chỉ định kịp thời, bệnh nhi khỏi bệnh mà không để lại di chứng, Những trường hợp đã vào suy tuần hoàn hô hấp thì không hiệu quả, bệnh nhi vẫn tử vong, hoặc để di chứng nặng. Bộ Y tế khuyến cáo không sử dụng IG cho bệnh nhi TCM độ IV(1). KẾT LUẬN 1. TCM có biến chứng nặng thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, xảy ra trong ngày 2 – 5 của bệnh. 2. Các triệu chứng thường gặp là sốt cao > 39oC, sốt kéo dài trên 4 ngày, giật mình, rung giật cơ, sang thương dạng hồng ban, BC máu tăng. Dịch não tủy cho thấy hình ảnh của viêm màng não siêu vi. Bệnh nhân nặng có thở nhanh, mạch nhanh, HA tăng trong giai đoạn đầu. 3. Việc điều trị IVIG kịp thời sơ bộ cho thấy giúp cải thiện LS và CLS của bệnh. KIẾN NGHỊ Phải đặc biệt quan tâm những trường hợp TCM có sốt cao, giật mình nhiều, đễ hướng dẫn người nhà đưa bé nhập viện kịp thời. Tại bệnh viện cần theo dõi sát các dấu hiệu mạch, nhiệt, HA, thở phát hiện kịp thời biểu hiện rối loạn thần kinh tự động. Xem xét chỉ định IG kịp thời, tránh chỉ định muộn, không hiệu quả, tuy nhiên cũng cần tránh lạm dụng gây lãng phí. Cân nghiên cứu sâu hơn, nhất là thử nghiệm lâm sàng để khẳng định hiệu quả điều trị của IG trong bệnh TCM nặng.

pdf9 trang | Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 25/01/2022 | Lượt xem: 108 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị immunoglobulin trên bệnh nhân tay chân miệng nặng tại khoa nhiễm bệnh viện Nhi đồng 2, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Chuyên đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ IMMUNOGLOBULIN TRÊN BỆNH NHÂN TAY CHÂN MIỆNG NẶNG TẠI KHOA NHIỄM BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Chế Thanh Đoan*, Trần Thị Việt*, Đổ Châu Việt*, Trần Thị Thuý* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng (LS), cận lâm sàng (CLS) và bước đầu đánh giá kết quả của IG trong những trường hợp TCM nặng tại khoa Nhiễm Nhi đồng II. Phương pháp: Hồi cứu, tất cả các trường hợp TCM nặng được điều trị Immunoglobulin (IG) tại khoa nhiễm BV Nhi đồng 2, sẽ được thu thập các đặc điểm LS, CLS và bước đầu đánh giá kết quả điều trị IG. Kết quả: Từ 10/ 2007 đến tháng 06/2008 có 27 trẻ TCM nặng được điều trị IG tại khoa Nhiễm BV Nhi Đồng II, lứa tuổi gặp nhiều nhất < 3 tuổi (85,2%), triệu chứng được ghi nhận đầu tiên của bệnh là sốt (88,9%); Giật mình (96,2%), rung giật cơ (76,9%), sang thương da dạng hồng ban (88,9%) là những dấu hiệu gặp nhiều nhất. Biến chứng thường xảy ra trong vòng 5 ngày đầu của bệnh(92,6%) nhất là ngày 2 – 3; Các dấu hiệu mạch nhanh(96,3%), thở nhanh (77,8%), HA tăng (70,4%) được ghi nhận. CLS cho thấy BC máu tăng, CRP bình thường; Dịch não tủy thường gặp BC tăng, sinh hóa bình thường. Điều trị IG làm cải thiện các triệu chứng LS và CLS. Kết luận: TCM nặng thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, với triệu sốt cao, giật mình. Biến chứng thường xảy ra trong 5 ngày đầu của bệnh với biểu hiện hay gặp là mạch nhanh, thở nhanh, HA tăng. Điều trị IG kịp thời giúp cải thiện bệnh, tuy nhiên cần một nghiên cứu sâu hơn để kiểm chứng. ABSTRACT CLINICALS FEATURES, LABORATORY FINDINGS AND EFFECTIVENESS OF IVIG IN CHILDREN WITH SEVERE HAND – FOOTH – MOUTH DISEASE AT DEPARTMENT OF INFECTIUOS DISEASES, CHILDREN’S HOSPITAL No 2 Che Thanh Doan, Tran Thi Viet, Do Chau Viet, Tran Thi Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 24 – 30 Objective: To describe clinical features and laboratory findings and to preliminarily assess the results of IVIG in children with severe hand – footh – mouth disease (HFMD). Methods: Case series, all of severe HFMD children who were received IVIG in the infected department of No 2 CHILDREN HOSPITAL. Results: From October 2007 to June 2008, 27 patients with severe HFMD were received IVIG at the Department of Infectious Diseseases, Children’s Hospital No2. Most of them were under 3 years old (85.2%). The first symtom was high fever (88.9%). The most common signs were startle reflex (96.2%), myoclonus jerk (76.9%) and erythematous maculopapular rash on the hands an the feet (88.9%). Complications appeared 1 – 5 days (mostly 2-3 days) after onset of the disease with tachypnea (77.8%), tachycardia (96.3%) and hypertension (70.4%). IVIG improved outcome of the disease. Conclusion: Severe HFMD often occures in patients under 3 years old with high fever, startle reflex and myoclonus jerk. Complications occures 1 – 5 days after onset the disease with tachypnea, tachycardia, hypertension. IVIG improved outcome of the disease, However, clinical trials are needed to confirm the evidence. ĐẶT VẤN ĐỀ: Bệnh Tay Chân Miệng (TCM) ở trẻ em đang là vấn đề sức khỏe gây quan tâm hàng đầu ở nhiều nước châu Á – Thái Bình Dương, với tỉ lệ mắc và biến chứng cao, tử vong nhanh nếu vào suy tuần hoàn hô hấp. Bệnh đã gây trên 4 trận dịch lớn: Bungary (1975 - 44 ca tử * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Chuyên đề Nhi Khoa 2 vong) Hungary (1978 - 47 ca tử vong), Malaysia(1997 - 47 ca tử vong) và hiện gây dịch ở Trung Quốc. Ở nước ta, trong 3 năm trở lại đây bệnh xuất hiện tại Miền Nam Việt Nam với số lượng mắc ngày càng cao và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em. Tại BV Nhi đồng 2 số bệnh nhân đến khám và nhập viện tăng dần theo từng năm; 2006 (Điều trị ngoại trú: 3079, điều trị nội trú: 550), 2007 (Điều trị ngoại trú: 6343, điều trị nội trú: 2043), quí 1/ 2008 (Điều trị ngoại trú: 2021, điều trị nội trú: 517). Việc phát hiện sớm quản lý theo giai đoạn bệnh và sử dụng Immunoglobuline (IG) truyền tĩnh mạch góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong ở Đài loan. Bộ y tế Việt nam cũng đã đưa Immunoglobuline vào phác đồ điều trị. Tuy nhiên giá thành của Immunoglobuline khá cao, chỉ định muộn không hiệu quả, ngược lại lạm dụng, gây tốn kém cho nhân dân và nhà nước. Tay chân miệng, được nghiên cứu rất ít ở nước ta, Còn trên thế giới, cũng chưa nhiều, vấn đề sử dụng Immunoglobuline còn nhiều bàn cải, các tác giả Đài loan sử dụng chủ yếu theo kinh nghiệm, chưa thấy công trình nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả trên lâm sàng cũng như chưa có thử nghiệm lâm sàng. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định đặc điểm lâm sàng (LS), cận lâm sàng (CLS) và bước đầu đánh giá kết quả của IG trong những trường hợp TCM nặng tại khoa Nhiễm Nhi đồng II. Kết quả này sẽ giúp cung cấp các dữ liệu cơ bản về bệnh TCM nặng và giúp định hướng cho các nghiên cứu chuyên sâu hơn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu – mô tả hàng loạt ca. Đối tượng và phương pháp Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán TCM bằng lâm sàng và cận lâm sàng, có biến chứng, được chỉ định truyền IG tại khoa Nhiễm BV Nhi Đồng 2, từ 10/ 2007 đến 06/ 2008. Tất cả hồ sơ bệnh án đáp ứng tiêu chí chọn, được thu thập theo bệnh án mẫu. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Từ tháng 10/07 đến tháng 6/08 có 27 trẻ nhập khoa nhiễm được chẩn đóan là tay chân miệng có điều trị bằng IG. Đặc tính dân số nghiên cứu Bảng 1: Phân bố theo địa phương Địa phương Tần số Tỷ lệ % Thành thị 21 77,8 Nông thôn 6 22,2 Tổng cộng 27 100,0 Bệnh nhi ở TP HCM chiếm 77,8%, ở các tỉnh lân cận 22,2% Bảng 2: Phân bố theo giới Giới tính Tần số Tỷ lệ % Tỉ lệ nam/ nữ Nam 17 63 Nữ 10 37 1,7/1 Tổng cộng 27 100 Phân bố theo giới, tỉ lệ nam / nữ: 1,7/1, theo y văn bệnh gặp ở nam nhiều hơn nữ. cũng tương tự như nghiên cứu của các tác giả khác trong và ngoài nước (2,3,6). Bảng 3: Phân bố theo tuổi: Tuổi Tần số Tỷ lệ % < 1 tuổi 4 14,8 1 – 3 tuổi 19 70,4 3 – 5 tuổi 3 11,1 > 5 tuổi 1 3,7 Lứa tuổi gặp nhiều nhất < 3 tuổi chiếm 85,2%. Theo y văn, TCM gặp chủ yếu ở trẻ < 5 tuổi, nhất là ở trẻ < 3 tuổi. Một số nghiên cứu ở Đài loan cho thấy trẻ < 3 tuổi có nguy cơ biến chứng cao hơn (2,3). Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng đầu tiên của bệnh: Bảng 4: Triệu chứng đầu tiên của bệnh Triệu chứng Tần số Tỷ lệ % Sốt 24 88,9 Hồng ban, bóng nước 2 7,4 Yếu chân 1 3,7 Tổng cộng 27 100,0 Chuyên đề Nhi Khoa 3 Sốt là triệu chứng đầu tiên và thường được ghi nhận nhất của bệnh (88,9%). Kết quả này cũng tương tự như tác giả Trương Thị Chiết Ngự(6), hầu hết triệu chứng đầu tiên được người nhà ghi nhận là sốt. Theo các tác giả Đài loan thì TCM không biến chứng thường không sốt, hoặc sốt nhẹ, những trường hợp sốt cao thường liên quan đến biến chứng (2,3). Do những bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi có biến chứng, nên triệu chứng sốt gặp trong đa số trường hợp. Triệu chứng khiến cha mẹ đưa trẻ khám tại bệnh viện Bảng 5: Triệu chứng khiến cha mẹ đưa trẻ khám tại bệnh viện Triệu chứng Tần số Tỉ lệ % Sốt 11 40,7 Giật mình 6 22,2 Hồng ban, mụn nước 3 11,1 Run chi 3 11,1 Đi loạng choạng 1 3,7 Khóc thét 1 3,7 Ói 1 3,7 Sốt ói 1 3,7 Tổng cộng 27 100,0 Trẻ được người nhà đưa đến bệnh viện vì lý do sốt vẫn là triệu chứng chiếm đa số (40,7%) kế đến là giật mình (22,2%) Giật mình là triệu chứng thứ 2 sau sốt được người nhà ghi nhận và đưa nhập viện, cũng tương tự nghiên cứu của Trương Thị Chiết Ngự (6). Giật mình là một trong các triệu chứng thường gặp trong bệnh lý TCM theo nghiên cứu của các tác giả Đài loan(4). Bảng 6: Ngày nhập viện kể từ khi phát bệnh Ngày thứ Tần số Tỷ lệ 1 2 7,4 2 13 48,1 3 7 25,9 4 3 11,1 5 2 7,4 Tổng cộng 27 100,0 Trẻ nhập viện thường ngày thứ 2 của bệnh, sớm nhất 1 ngày, dài nhất là 5 ngày, ngày thứ nhất đến ngày thứ 4 chiếm (92,6%). Điều này cũng phù hợp y văn, và các nghiên cứu khác, các trường hợp biến chứng của TCM thường xảy ra từ ngày 2 – 5 của bệnh(2,3,6). Các triệu chứng và dấu hiệu được theo dõi trong quá trình nhập viện Bảng 7: Các triệu chứng trong quá trình nhập viện có không Triệu chứng N Số ca % Số ca % Tính chất Sốt (NĐ) 27 26 96,3 1 3,7 Loét miệng, 24 17 70,8 7 29,2 Hồng ban 27 24 88,9 3 11,1 Mụn nước, bóng nước 26 22 84,6 4 15,4 Ho 25 1 4,0 24 96,0 Oi 26 5 19,2 21 80,8 Giật mình, 27 25 92,6 2 7,4 Rung giật cơ 26 20 76,9 6 23,1 Yếu chi 27 2 7,4 25 92,6 Liệt dây sọ 27 2 7,4 25 92,6 Rl tri giác 27 2 7,4 25 92,6 Hoảng hốt, chới với 27 8 29,6 19 70,4 * T cao nhất: 41°C, TB: 39,8+0,4 Số ngày sốt: 4→12 Dấu hiệu sốt, chiếm cao nhất (96,3%). Hồng ban (88,9%), mụn nước - bóng nước (84,6%) rung giật cơ (76,9%) các trường hợp. Trong quá trình nhập viện, theo nghiên cứu của chúng tôi, sốt là đấu hiệu gặp nhiều nhất chiếm (96,3%), nhiệt độ cao nhất 41°C thấp nhất 38,8°C và trung bình 39,8 ± 0,4. số ngày sốt trung bình khỏang 6 ngày (6,7± 1,9) ngày. Kết quả này cũng tương tự tác giả Trương Thị Chiết Ngự, ghi nhận hầu hết các trường hợp TCM có biến chứng đều có sốt và sốt trên 39°C có ý nghĩa thống kê so với nhóm không biến chứng(6). Điều này cũng tương tự các tác giả nước ngoài, Chang và cộng sự cũng ghi nhận, sốt trên 39°C và kéo dài trên 3 ngày có ý nghĩa tiên lượng biến chứng thần kinh(3,6). Sốt cao và kéo dài có lẽ do đáp ứng viêm mạnh với việc phóng thích quá mức các cytokin một số ít là do tổn thương thần kinh TƯ liên quan đến trung tâm điều nhiệt trong các trường hợp tổn thương thân não nặng. Giật mình được ghi nhận 25 trường hợp (92,6%), rung giật cơ ghi nhận 20/26 trường hợp (76,9%), điều này được ghi nhận tương tự trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, theo LY chang và cộng sự: rung giật cơ gặp trong Chuyên đề Nhi Khoa 4 bệnh cảnh tổn viêm màng não vô trùng và viêm não do EV71(3). Theo Hsiao – Kuo - Lu rung giật cơ có liên quan với tác nhân EV71(4). Giật mình và rung giật cơ là do kích thích từ vỏ não, thân não, tiểu não và tủy sống trong bệnh lý do EV71. Tính chất phát ban/ mụn nước ở da Bảng 8: Tính chất phát ban/mụn nước ở da Biểu hiện Hồng ban Mụn nước Vị trí N Tần số % Tần số % Mặt 27 1 3,7 Thân mình 27 2 7,4 Tay/ khuỷu 27 1 3,7 Lòng bàn tay 25 14 56,0 11 44,0 Lòng bàn chân 26 15 57,6 11 42,3 Chủ yếu phát ban được ghi nhận là hồng ban nhiều hơn bóng nước. Vị trí chiếm tỷ lệ cao nhất là lòng bàn chân (96,3%) (hồng ban 57,6% mụn nước 42,3%) cũng như lòng bàn tay 92,6% (hồng ban 56% mụn nước 44%). Theo Peter C. McMinn, trẻ nhiễm EV71 thường biểu hiện sang thương da hồng ban, còn Coxackie sang thương dạng bóng nước(5). Do bệnh nhi bị TCM trong nghiên cứu của chúng tôi là nặng có khả năng bị nhiễm EV 71 nhiều hơn nên tỉ lệ hồng ban nhiều hơn bóng nước. Biến chứng của bệnh Bảng 9: Biến chứng của bệnh TCM có không Biến chứng N Tần số Tỉ lệ % Tần số Tỉ lệ % - Viêm não 27 2 7,4 25 92,6 - Viêm màng não 27 11 40,7 16 59,3 - Liệt mềm cấp 27 2 7,4 25 92,6 Thần kinh - Viêm não tủy 27 1 3,7 26 96,3 Hô hấp - Thở nhanh 27 21 77,8 6 22,2 - Tim nhanh 27 26 96,3 1 3,7 - Tăng huyết áp 27 19 70,4 8 29,6 Tuần hoàn - Sốc. 27 2 7,4 25 92,6 Trong các trường hợp ghi nhận có biến chứng thần kinh thì viêm màng não hay gặp nhất (chiếm 40,7 %), cũng tương tự như các tác giả trong và ngoài nước khác(2,3,6) Nhịp tim nhanh (96,3%), thở nhanh (77,8), tăng HA (70,4%) được ghi nhận. Các dấu hiệu này biểu hiện rối loạn hệ thần kinh tự động, chúng được tạo nên bởi vai trò của đáp ứng viêm của cytokin, do phóng thích quá mức các catecholamin, cũng như tác động trực tiếp đến trung tâm tuần hoàn, hô hấp ở thân não(2,3,7). Phân độ bệnh (theo phác đồ Bộ Y Tế) Bảng 10: Phân độ bệnh theo phác đồ Bộ y tế: Độ Tần số Tỷ lệ 2 6 22,2 3 19 70,4 4 2 7,4 Tổng cộng 27 100,0 Trong những bệnh nhân bị TCM nặng được điều trị IG tại Khoa Nhiễm BV chúng tôi, chủ yếu là độ III (70,4%). Có 2 trường hợp độ 4, bệnh nhân đã vào trụy mạch. Đặc điểm cận lâm sàng Huyết đồ: Lúc nhập viện Bảng 11: Công thức máu lúc nhập viện Huyết cầu Thấp nhất Cao nhất Trung bình + SD Bạch cầu (BC)/ml 6 420 27 800 13 309±5 209 Tiểu cầu (TC)/ml 12 3000 532 000 343 625±108 925 Trong nghiên cứu của chúng tôi, huyết đồ lúc nhập viện, cho thấy có sự tăng bạch cầu, và tiểu cầu trường hợp bệnh nhi có BC tăng cao nhất là 27 800/ml, TC cao nhất là 532 000/ml. Theo nghiên cứu của Trương Thị Chiết Ngự: Số lượng BC trung bình 126 000/ml, số lượng TC trung bình là 327 000/ml(6). Khác với bệnh cảnh nhiễm siêu vi khác, trong TCM bạch cầu bình thường hoặc tăng, theo nghiên cứu của tác giả nước ngoài, BC tăng là yếu tố nguy cơ biến chứng suy tuần hoàn hô hấp(2,3,7). Sinh hóa Thực hiện lúc nhập viện Bảng 12: Sinh hóa những trẻ bị TCM N TB ± SD CRP/máu 24 7±8,9 SGOT/SGPT 11 38±8,5/ 25,4±5,6 Ure/Creatinin 10 0,2±0,05/ 5,1±0,7 Đạm máu 1 78 Đường máu 1 86 Chuyên đề Nhi Khoa 5 Trong 24 trường hợp được xét nghiệm CRP cho giá trị TB là 7 mg/l. các xét nghiệm về chức năng gan, thận đều bình thường, thể hiện của bệnh cảnh nhiễm siêu vi trong bệnh cảnh TCM. Phù hợp với y văn. Dịch não tủy Bảng 13: Dịch não tủy những trẻ bị TCM N GIÁ TRỊ Tế bào: Số lượng (tỉ lệ % N) 15 142±113(12±7) Sinh hóa:- Đạm (g/l) 15 0,15±0,06 -Đường/ ĐH (mg%) 0,6±0,13 -Lactate (mmol/l) 1,5±0,4 Trong 15 trẻ được chọc dịch não tủy 11 trẻ biểu hiện của bệnh cảnh viêm màng não siêu vi: chủ yếu tăng BC đơn nhân, cao nhất là 384 tb/mm3; đạm, đường DNT bình thường. Điều trị Immunoglobulin Ngày chỉ định Immunoglobulin Bảng 14: Ngày chỉ định Immunoglobulin Ngày Số ca Tỉ lệ (%) 2 5 18,5 3 13 48,1 4 3 11,1 5 5 18,5 6 1 3,7 Tổng cộng 27 100 Ngày chỉ định IG nhiều nhất là ngày 3 của bệnh (48,1%) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc chỉ định IG đa số vào ngày thứ 2 - 5 của bệnh (96,3%), theo y văn biến chứng thường xảy ra trong vòng 5 ngày đầu, nhất là ngày 2 – 3 của bệnh. Theo tác giả Trương Thị Chiết Ngự, biến chứng thần kinh, tuần hoàn thường xảy ra từ ngày 2 – 4 của sốt(6). Theo Chang(3) thì biến chứng của bệnh thường xảy ra trong vòng 5 ngày đầu của bệnh. Trong một nghiên cứu khác Chang và cộng sự cho thấy suy tuần hoàn hô hấp xuất hiện sau khởi bệnh từ 1 – 3 ngày(2) Những thay đổi sau khi điều trị Immunoglobulin (bảng 9) Mạch giảm có ý nghĩa thống kê sau 1 liều IVIG (p = 0,000024) còn sau liều 2 (p=0,00000). Nhiệt độ sau điều trị IG nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,08). Nhịp thở giảm sau 2 liều có ý nghĩa (P=0,0007). Huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm nhưng chỉ huyết áp tâm trương là có ý nghĩa (p = 0,001). Bảng 15: So sánh những thay đổi trước và sau điều trị IG Sau Đt IG trong vòng 1 giờ Liều 1 Liều 2 Biến số Trước Đt IG (TB± SD) TB± SD p TB± SD p Mạch (l/ph) 168 ±13 152 ±11 0,000024 142 ± 13 0,000 Nhiệt (độ C) 38,7 ± 0,7 38,6 ± 0,7 0,6 38,2 ± 0,5 0,08 Thở (l/ph) 50 ± 15 42 ± 15 0,14 36 ± 12 0,0007 HA T.Thu (mmHg) 115 ± 15 110 ± 12 0,2 105 ± 9 0,09 HA Tâm trương (mmHg) 73 ± 9 68 ± 8,7 0,057 65 ± 7 0,001 BC máu (số tb/ml) 13309 ± 5209 8289 ± 5677 p=0,0003 TC máu (số tb/ml) 343625 ± 108925 320200 ± 94345 p=0,4 Chúng tôi ghi nhận giật mình nhiều trước khi điều trị IG 85,2% (23/27) còn sau điều trị IG giật mình và rung giật cơ giảm rõ rệt ở tất cả 23 trường hợp Đa số các trường hợp tri giác đều ghi nhận tỉnh táo tuy nhiên có 3 trường hợp ghi nhận ngủ gà, tiếp xúc chậm hay li bì sau đó tri giác cải thiện tốt. Có 1 trường hợp sau 2 liều IG điểm Glasgow ghi nhận 7 điểm sau đó biểu hiện di chứng não nặng. Về huyết đồ: Trước khi điều trị IG, BC máu tăng, trung bình 13 309/ml, cao nhất là 27,800/ml, theo nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước thì BC tăng là yếu tố tiên lượng nặng(2,3). Tác giả Trương Thị Chiết Ngự cũng ghi nhận những trường hợp biến chứng thì tiểu cầu tăng(6). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bạch cầu và tiểu cầu đều giảm sau điều trị IG nhưng chỉ có BC là có ý nghĩa thống kê Vấn đề nghiên cứu hiệu quả của IVIG trên lâm sàng còn rất hiếm, chưa có một thử nghiệm Chuyên đề Nhi Khoa 6 lâm sàng nào. Các tác giả sử dụng dựa trên kinh nghiệm là chính và dựa vào cơ chế: Trung hòa virus của IVIG, Ảnh hưởng lên SX cytokine ở lympho T và monocyte/macrophages, mà vai trò của cytokin trong cơ chế bệnh sinh của TCM có biến chứng đã được nhìn nhận(3,7). Tác giả Shih Min Wang và cộng sự cho thấy có sự giảm có ý nghĩa thống kê nồng độ IFN-gamma, IL-6, IL-8, IL-10, and IL-13 trong huyết thanh của bệnh nhi TCM bị OAP và IL- 6, IL-8 ở bệnh nhi TCM có biểu hiện rối loạn hệ thần kinh tự động sau điều trị IVIG, từ đó tác giả kết luận IVIG có vai trò trong điều trị TCM có biến chứng viêm thân não, tác giả cũng đề nghị cần có thử nghiệm lâm sàng đễ kiểm chứng giả thuyết này(8). Hầu hết các triệu chứng và dấu hiệu nặng của bệnh giảm đáng kể, có ý nghĩa thống kê sau điều trị IG. Một số dấu hiệu (nhiệt độ, HA tâm thu) có xu hướng giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê có lẽ là do cở mẫu của chúng tôi còn nhỏ, Tuy nhiên sau 6 giờ kết thúc điều trị thì các triệu chứng này giảm rõ rệt. Kết quả điều trị Bảng 16: Kết quả điều trị Kết quả điều trị Tần số Tỷ lệ Hồi phục hoàn toàn 21 78,8 Di chứng 5 18,5 Tử vong 1 3,7 Tổng cộng 27 100 Trong số những bệnh nhi được điều trị IG tại khoa chúng tôi, có 1 trường hợp tử vong do chỉ định quá muộn, bênh nhi đã vào trụy mạch, thở máy mặc dù điều trị tích cực nhưng đã tử vong sau 16 giờ thở máy. Có 5 trường hợp di chứng cho đến thời điểm xuất viện, 1 trường hợp di chứng não, sau liều 2 IG, glasgow 7 điểm, được cai máy thở sau 10 ngày, nhưng để lại di chứng nặng về tinh thần vận động. 2 trường hợp yếu chi trên 1 bên, tri giác vẫn tỉnh táo lúc xuất viện. 1 trường hợp không nâng được cổ sau bệnh. 1 trường hợp chuyển khoa Thần kinh, chẩn đoán viêm não tủy. Tuy nhiên những theo dõi về lâu dài những rối loạn tâm thần kinh, vận động, hay trí lực như các tác giả nước ngoài(2) chúng tôi chưa thực hiện được. Nhìn chung việc điều trị IG cho kết quả tốt, nếu chỉ định kịp thời, bệnh nhi khỏi bệnh mà không để lại di chứng, Những trường hợp đã vào suy tuần hoàn hô hấp thì không hiệu quả, bệnh nhi vẫn tử vong, hoặc để di chứng nặng. Bộ Y tế khuyến cáo không sử dụng IG cho bệnh nhi TCM độ IV(1). KẾT LUẬN 1. TCM có biến chứng nặng thường gặp ở trẻ < 3 tuổi, xảy ra trong ngày 2 – 5 của bệnh. 2. Các triệu chứng thường gặp là sốt cao > 39oC, sốt kéo dài trên 4 ngày, giật mình, rung giật cơ, sang thương dạng hồng ban, BC máu tăng. Dịch não tủy cho thấy hình ảnh của viêm màng não siêu vi. Bệnh nhân nặng có thở nhanh, mạch nhanh, HA tăng trong giai đoạn đầu. 3. Việc điều trị IVIG kịp thời sơ bộ cho thấy giúp cải thiện LS và CLS của bệnh. KIẾN NGHỊ Phải đặc biệt quan tâm những trường hợp TCM có sốt cao, giật mình nhiều, đễ hướng dẫn người nhà đưa bé nhập viện kịp thời. Tại bệnh viện cần theo dõi sát các dấu hiệu mạch, nhiệt, HA, thở phát hiện kịp thời biểu hiện rối loạn thần kinh tự động. Xem xét chỉ định IG kịp thời, tránh chỉ định muộn, không hiệu quả, tuy nhiên cũng cần tránh lạm dụng gây lãng phí. Cân nghiên cứu sâu hơn, nhất là thử nghiệm lâm sàng để khẳng định hiệu quả điều trị của IG trong bệnh TCM nặng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế Việt Nam (2008). Phác đồ điều trị tay chân miệng. 2. Chang Luan-Yin et al. (1999), "Clinical features and risk factors of pulmonary edema after Enterovirus- 71- related Hand, foot, and mouth disease", Lancet, 354: 1682-1686. 3. Huang Mei- Chih et al. (2006), "Long-term cognitive and motor deficits after Enterovirus 71 brainstem encephalitis in children", Pediatrics, 118(6): 1785-1788 4. Lin Tzou-Yien et al. (2003), "Proinflammatory cytokine reactions in Enterovirus 71 infections of the central nervous system", Clinical Infectious Diseases, 36: 269-274 Chuyên đề Nhi Khoa 7 5. Luan-Yin Chang, Shin-Ru Shih, Li-Min Huang, and Tzou- Yien Lin “Enterovirus 71 Encephalitis” 6. Lu HK, Lin Ty, Hsia SH, Chiu CH, Huang YC, Tsao KC, Chang Ly.” Prognostic implications of myoclonic jerk in children with enterovirus infection” Microbiol Immunol Infect. 2004 Apr;37(2):82-7 7. McMinn PC. (2002), "An overview of the evolution of Enterovirus 71 and its clinical and public health significance", FEMS Microbiology Reviews, 26: 91-107 8. Trương Thị Chiết Ngự, “Đặc điểm bệnh tay chân miệng ở trẻ nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 (Luận văn tốt nghiệp nội trú Nhi 2007) 9. Wang Shih-Min et al. (2003), "Pathogenesis of Enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema", The Journal of Infectious Diseases, 188: 564-570 10. Wang Sm et al, “Modulation of cytokine production by intravenous immunoglobulin in patients with enterovirus 71- associated brainstem encephalitis”. J Clin Virol. 2006 Sep;37(1):47- 52. Epub 2006 Jul 24 Chuyên đề Nhi Khoa 8 Chuyên đề Nhi Khoa 9

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfdac_diem_lam_sang_can_lam_sang_va_ket_qua_dieu_tri_immunoglo.pdf
Tài liệu liên quan