Chỉ số tim – mắt cá chân (cavi) và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ

46 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC CHỈ SỐ TIM – MẮT CÁ CHÂN (CAVI) VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHẠY THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ Bùi Mỹ Hạnh1, Nguyễn Văn Tuyên2, Trần Thị Nguyệt1 1Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, 2Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Nghiên cứu nhằm khảo sát chỉ số tim – mắt cá chân (CAVI) và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ. Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có so sánh với nhóm chứng người bình thường, tiến hành từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 5 năm 2017, gồm 148 bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ và 92 người bình thường có cùng độ tuổi. Chỉ số tim - mắt cá chân trung bình nhóm nghiên cứu là 8,9 ± 1,70 cao hơn nhóm chứng là 8,1 ± 0,61 (p < 0,05). Chỉ số tim - mắt cá chân có mối liên quan với một số yếu tố: tuổi, giới, glucose máu, huyết áp tâm trương. Chỉ số tim - mắt cá chân không có mối liên quan với BMI, huyết áp tâm thu, thời gian chạy thận, ure, creatinin, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL. Chỉ số tim - mắt cá chân ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ cao hơn chỉ số tim - mắt cá chân ở nhóm người bình thường. Có mối liên quan giữa chỉ số tim - mắt cá chân với một số yếu tố: tuổi, giới, huyết áp tâm trương, glucose. Từ khóa: suy thận mạn, thận nhân tạo chu kỳ, Chỉ số tim-mắt cá chân I. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tim mạch là một trong những vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu trên toàn thế giới với hậu quả nặng nề là tử vong, tàn phế và giảm sút chất lượng cuộc sống [1]. Độ cứng thành mạch tăng gây ra những biến cố tim mạch: nhồi máu cơ tim, đột quị não... Từ năm 2004, Nhật Bản đã phát triển một thông số đánh giá độ cứng động mạch hiệu quả và không xâm nhập, đó là chỉ số tim - mắt cá chân (Cardio - Ankle Vascular Index - CAVI), được nhiều tác giả trên thế giới khuyến cáo sử dụng trên lâm sàng. Trong số đó, có một số tác giả đã nghiên cứu về chỉ số tim - mắt cá chân ở bệnh nhân suy thận mạn cho thấy chỉ số tim – mắt cá chân là một thông số chính xác đánh giá lâm sàng hữu ích độ cứng động mạch ở các bệnh nhân suy thận mạn tính [2; 3]. Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về chỉ số tim - mắt cá chân ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ. Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu: 1. Khảo sát chỉ số tim - mắt cá chân (CAVI) ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ. 2. Mô tả mối liên quan giữa chỉ số tim - mắt cá chân với một số đặc điểm bệnh nhân và một số yếu tố. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ có độ tuổi ≥ 18 tuổi và nhóm chứng là người bình thường có độ tuổi, giới tương đương nhóm nghiên cứu. Địa chỉ liên hệ: Bùi Mỹ Hạnh, Khoa Thăm dò chức năng, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Email: buimyhanh@hmu.edu.vn Ngày nhận: 4/6/2018 Ngày được chấp thuận: 15/8/2018 TCNCYH 113 (4) - 2018 47 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tiêu chuẩn lựa chọn - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu: Các bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo tại khoa Nội thận - Tiết niệu bệnh viện đa khoa Đức Giang, tuổi ≥ 18 tuổi, chẩn đoán suy thận mạn tính do các nguyên nhân khác nhau, thời gian lọc máu ≥ 3 tháng, đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng: Người bình thường đến khám sức khỏe định kỳ có độ tuổi tương đương với bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh lý ác tính (u lympho Hodgkin, u lym- pho non Hodgkin, Kahlerc); Suy giảm miễn dịch như: HIV, nhiễm các vius khác; Viêm nhiễm cấp tính (viêm não cấp, nhiễm virus Influenzac); Suy thận cấp, bệnh gan nhiễm sắt, bệnh Sarcoidose; Suy tim nặng - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có so sánh với nhóm chứng người bình thường. - Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy mẫu thuận tiện. - Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu: + Lựa chọn nhóm nghiên cứu: toàn bộ bệnh nhân suy thận mạn được chạy thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Nội thận - Tiết niệu bệnh viện Đa khoa Đức Giang đáp ứng tiêu chí lựa chọn. + Lựa chọn nhóm chứng thông qua khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng Xử lý số liệu: xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23.0. 3. Đạo đức trong nghiên cứu Số liệu thu thập được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác. Các bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu. Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đảm bảo bí mật. Nghiên cứu được thực hiện nhằm phục vụ mục đích khoa học, không nhằm mục đích cá nhân nào khác. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Không có sự khác biệt về tuổi và tỉ lệ giới, mức triglycerid và LDL giữa hai nhóm. Có sự khác biệt về huyết áp, BMI, Glucose, ure, creatinin, cholesterol, HDL giữa hai nhóm (bảng 1). Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p Tỉ lệ nam (%) 53,4 42,4 0,098 Tuổi 52,18 ± 12,86 56,3 ± 12,5 0,008 BMI (kg/m2) 20,5 ± 2,6 24,3 ± 2,5 0,037 Huyết áp tâm thu (mmHg) 158,57 ± 29,6 124,85 ± 9,7 < 0,001 Huyết áp tâm trương (mmHg) 92,31 ± 15,78 76,97 ± 7,39 < 0,001 Thời gian chạy thận (năm) 4,6 ± 0,85 48 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng p Glucose (mmol/L) 6,63 ± 3,76 5,36 ± 0,97 0,04 Ure (mmol/L) 26,02 ± 6,31 5,36 ± 1,18 < 0,001 Creatinin (µm/L) 996,85 ± 254,53 92,62 ± 11,7 < 0,001 Cholesterol (mmol/L) 3,91 ± 0,82 1,78 ± 1,06 < 0,001 Triglycerid (mmol/L) 1,77 ± 1,15 1,78 ± 1,06 0,935 HDL (mmol/L) 1,01 ± 0,30 1,25 ± 0,38 < 0,001 LDL (mmol/L) 2,66 ± 0,70 2,84 ± 0,83 0,123 2. Đặc điểm chỉ số tim - mắt cá chân ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ Bảng 2. Chỉ số tim - mắt cá chân Chỉ số tim – mắt cá chân Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng X ± SD (min, max) 8,9 ± 1,70 (6; 14,15) 8,1 ± 0,61 (6,67; 9,49) p < 0,001 Chỉ số tim – mắt cá chân trung bình ở nhóm nghiên cứu (8,9 ± 1,70) cao hơn nhóm chứng (8,1 ± 0,61) . Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 3. Mối liên quan giữa chỉ số tim - mắt cá chân với một số yếu tố Bảng 3. Mối liên quan giữa chỉ số tim - mắt cá chân với một số yếu tố Chỉ số tim - mắt cá chân Nhóm nghiên cứu Nhóm chứng r p r p Tuổi 0,6 < 0,05 0,7 < 0,05 BMI (kg/m2) - 0,058 0,483 0,028 0,793 Huyết áp tâm thu (mmHg) 0,29 > 0,05 0,14 > 0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 0,18 < 0,05 0,102 < 0,05 Thời gian chạy thận 0,15 > 0,05 Glucose (mmol/L) 0,39 0,035 0,062 < 0,05 Ure (mmol/L) - 0,154 0,179 0,036 0,735 Creatinin (µm/L) - 0,234 0,039 0,111 0,239 Cholesterol (mmol/L) - 0,038 0,74 0,042 0,69 Triglycerid (mmol/L) 0,086 0,44 - 0,165 0,015 HDL (mmol/L) 0,098 0,068 - 0,011 0,192 LDL (mmol/L) 0,021 0,185 - 0,117 0,268 TCNCYH 113 (4) - 2018 49 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Chỉ số tim - mắt cá chân có mối tương quan đáng kể với tuổi, nồng độ glucose máu, tương quan yếu với huyết áp tâm trương và nồng độ creatinin máu; không tương quan với huyết áp tâm thu, thời gian chạy thận nhân tạo, ure, cholesterol, triglycerid, HDL, LDL. IV. BÀN LUẬN Chỉ số tim – mắt cá chân ở bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ cao hơn so với người bình thường. Kết quả này cũng tương tự trong nghiên cứu của Kohji Shirai và cộng sự [4]: Chỉ số tim - mắt cá chân ở nhóm chạy thận tử vong cao hơn nhóm không tử vong, chỉ số tim - mắt cá chân ≥ 9,4 là một yếu tố dự đoán tử vong độc lập ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ. Như vậy, ở những người bệnh có yếu tố nguy cơ xơ cứng mạch (suy thận, tăng huyết áp, bệnh mạch vành...), chỉ số tim - mắt cá chân đều cao hơn so với những người khỏe mạnh bình thường. Tuy nhiên, chỉ số tim - mắt cá chân trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong các nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản và cao hơn so với một số tác giả [5 - 7]. Do thời điểm đo chỉ số tim - mắt cá chân khác nhau giữa các nghiên cứu. Chúng tôi đo ngay sau khi lọc máu, trong khi những tác giả khác thực hiện tại thời điểm từ 30 đến 60 phút trong phiên lọc máu, sau khi hoàn thành lọc máu hoặc vào ngày không lọc máu [5 - 7]. Lọc máu làm giảm thể tích dịch cơ thể, từ đó làm tăng chỉ số tim - mắt cá chân đặc biệt ở những bệnh nhân có tỷ lệ loại bỏ cao hơn (> 5% trọng lượng khô), vì vậy, sự khác biệt về thời điểm đo có thể ảnh hưởng đến kết quả ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo [5]. Cần nghiên cứu thêm để xác định thời điểm thích hợp dự đoán kết quả lâm sàng đáng tin cậy hơn. Nhiều nghiên cứu cho thấy chỉ số tim - mắt cá chân tăng tuyến tính theo tuổi [2; 4]. Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng độ cứng động mạch liên quan chặt chẽ với tuổi, yếu tố chính ảnh hưởng đến tính chất cơ học của động mạch. Có sự gia tăng độ cứng động mạch và huyết áp động mạch (tăng huyết áp tâm thu và giảm huyết áp tâm trương theo tuổi) theo tuổi ở cả quần thể khỏe mạnh và quần thể bị bệnh, ảnh hưởng của sự lão hóa khác nhau ở các động mạch trung tâm (độ đàn hồi), so với các động mạch ngoại vi (cơ bắp) và tiểu động mạch. Độ cứng của động mạch trung tâm tăng dần theo độ tuổi trong khi độ cứng của các động mạch ngoại vi ít thay đổi theo tuổi [8; 9]. Những kết quả này được báo cáo ở cả hai giới, mặc dù đường kính và chiều dài động mạch ở nữ thấp hơn ở nam giới. Chỉ số tim - mắt cá chân không có mối liên quan với BMI. Điều này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Daisuke Maebuchi và cộng sự; Kohji Shirai và cộng sự; Su - Yeon Choi và cộng sự cho rằng: chỉ số tim - mắt cá chân tương quan nghịch biến với BMI nhưng sự tương quan này rất yếu, không có sự khác biệt có ý nghĩa về chỉ số tim - mắt cá chân theo BMI ở cả nam và nữ [2; 4; 10]. Chỉ số tim - mắt cá chân không có tương quan với huyết áp tâm thu và tương quan yếu với huyết áp tâm trương. Một nghiên cứu tính độc lập về mặt lý thuyết của tim - mắt cá chân đối với huyết áp tại thời điểm đo bằng cách sử dụng một loại thuốc chẹn β1 chọn lọc [11]. Khi thuốc chẹn β1 chọn lọc được dùng cho 12 người đàn ông, chỉ số tim - mắt cá chân không thay đổi. Kết quả này chứng minh rõ ràng rằng chỉ số tim - mắt cá chân không bị ảnh hưởng bởi huyết áp tại thời điểm đo. Do 50 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC đó, chỉ số tim – mắt cá chân có thể được sử dụng để so sánh tính chất của các động mạch, mặc dù huyết áp có thể thay đổi, từ đó chỉ số tim – mắt cá chân cho phép phân tích ảnh hưởng của các phương pháp điều trị hạ huyết áp lên độ cứng động mạch. Một số nghiên cứu cũng chứng minh rằng chỉ số tim – mắt cá chân không phụ thuộc vào huyết áp tại thời điểm đo [3; 4; 6; 12]. Chỉ số tim – mắt cá chân không có mối liên quan với thời gian chạy thận nhân tạo. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của Atsuhiro Ichihara và cộng sự: nghiên cứu 103 bệnh nhân chạy thận nhân tạo cho thấy chỉ số tim – mắt cá chân không có tương quan với thời gian chạy thận [3]. Chỉ số tim – mắt cá chân có tương quan đồng biến với glucose. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Su-Yeon choi và cộng sự; Nagayama và cộng sự (2010): glucose máu giảm đồng thời với tim - mắt cá chân giảm khi sử dụng Glimepiride [10; 13]. Chỉ số tim - mắt cá chân không có tương quan với ure và creatinin. Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Rattanasompattikul M; Takafumi Okura và cộng sự; trái ngược với nghiên cứu của Daisuke Maebuchi và cộng sự: chỉ số tim - mắt cá chân có mối tương quan đồng biến với creatinin [2; 10; 14]. Điều này được lý giải là do đối tượng nghiên cứu của Daisuke Maebuchi và cộng sự nghiên cứu trên 1000 người bệnh không có suy thận mạn khác với đối tượng nghiên cứu của chúng tôi. Không có tương quan giữa chỉ số tim - mắt cá chân và cholesterol, triglycerid, HDL, LDL. Kết quả này tương đồng với kết quả trong các nghiên cứu của Akira Takaki và cộng sự; Ta- kafumi Okura và cộng sự cho thấy không có mối tương quan giữa chỉ số tim – mắt cá chân và cholesterol, triglyceric và HDL ở cả những bệnh nhân có và không sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu [12; 15]. Một số hạn chế của nghiên cứu: thứ nhất, cỡ mẫu chưa lớn do thực tế số lượng bệnh nhân ít đồng thời một số bệnh nhân suy thận có loạn nhịp không đo được chỉ số tim – mắt cá chân nên bị loại khỏi nghiên cứu; thứ hai, máy tim – mắt cá chân được sản xuất tại Nhật Bản với các thông số tham chiếu của người Nhật có thể chưa thực sự phù hợp với người Việt Nam; thứ ba, các bệnh kèm theo và kết cục lâm sàng chưa được đánh giá trong nghiên cứu này. Cần có những nghiên cứu trong tương lai về bệnh kèm theo và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ để tìm hiểu sâu hơn về tính hữu dụng của chỉ số tim – mắt cá chân. V. KẾT LUẬN - Chỉ số tim - mắt cá chân ở bệnh nhân suy thận mạn thận nhân tạo chu kỳ (8,9 ± 1,70) cao hơn những người bình thường (8,1 ± 0,61). - Chỉ số tim - mắt cá chân có mối tương quan mạnh mẽ với tuổi, tuổi càng tăng thì chỉ số tim - mắt cá chân càng cao. Chỉ số tim - mắt cá chân có mối tương quan với Glucose và huyết áp tâm trương. VI. KIẾN NGHỊ Cần mở rộng phạm vi nghiên cứu trên các bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ và các đối tượng khám sức khỏe, đánh giá chỉ số tim - mắt cá chân 3 - 6 tháng một lần đồng thời đánh giá các bệnh kèm theo và kết cục lâm sàng để phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ gây xơ cứng động mạch. TCNCYH 113 (4) - 2018 51 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Lời cảm ơn Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và toàn thể cán bộ Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện, hợp tác nghiên cứu và nhiệt tình giúp đỡ trong suốt thời gian tiến hành nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. WHO (2013). A global brief on Hyperten- sion. World Health Organization Monograph Series, 7. 2.Daisuke Maebuchu, Sakamoto Mune- hisa, Fuse Jun et al (2013). The cardio-ankle vascular index predicts chronic kidney disease in Japanese subjects". 3. Atsuhiro Ichihara, Norimasa Yama- shita, Tomoko Takemitsu et al (2008). Cardio-ankle vascular index and ankle pulse wave velocity as a marker of arterial fibrosis in kidney failure treated by hemodialysis. Am J Kidney Dis, 52(5), 947 - 955. 4. Shirai K., Takaki K (2013). Cardio - an- kle vascular index (CAVI) is an independent predictor of death in maintenance hemodialy- sis patients. 5. Akihiko Kato,1 Takako Takita,3 Mitsu- yoshi Furuhashi et al (2012). Brachial-Ankle Pulse Wave Velocity and the Cardio-Ankle Vascular Index as a Predictor of Cardiovascu- lar Outcomes in Patients on Regular Hemodi- alysis. Therapeutic Apheresis and Dialysis, 16 (3), 232 - 241. 6. Shirai K., Utino J., Otsuka K., Takata M (2006). A novel blood pressure-independent arterial wall stiffness parameter; cardio-ankle vascular index (CAVI). J Atheroscler Thromb, 13(2), 101 - 107. 7. Takenaka T, Hoshi H, Kato N et al (2008). Cardio-Ankle Vascular Index to Screen Cardiovascular Diseases in Patients with End- Stage Renal Diseases. J Atheroscler Thromb, 15, 339 - 344. 8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC et al (2003). American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Dis- ease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention: Kidney disease as a risk factor for develop- ment of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation, 108, 2154 - 2169. 9. Shulman NB, Ford CE, Hall WD et al (1989). Prognostic value of serum creatinine and effect of treatment of hypertension on re- nal function. Results from the hypertension detection and follow-up program. The Hyper- tension Detection and Follow-up Program Co- operative Group. Hypertension, 13(5), I80 - 93. 10. Su-Yeon Choi (0000). The association of Cardio ankle vascular index with different fat compartment. CAVI now and future, 3, 9 - 13. 11. Kohji Shirai, Noriyuki Hiruta, Mingquiang Song et al (0000). Cardio-Ankle Vascular Index (CAVI) as a Novel Indicator of Arterial Stiffness: Theory, Evidence and Per- spectives. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis, 18(11), 924 - 938 12. Takaki A., Ogawa H., Wakeyama T., Iwami T et al (2008). Cardio-ankle vascular index is superior to brachial-ankle pulse wave velocity as an index of arterial stiffness. Hyper- tens Res, 31(7), 1347 - 1355. 13. Nagayama D., Saiki A., Endo K., Ya- maguchi T et al (2010). Improvement of 52 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cardio-ankle vascular index by glimepiride in type 2 diabetic patients. Int J Clin Pract, 64 (13), 1796 - 1801. 14. Rattanasompattikul M., Chanchairujira K., On-Ajyooth L., Chanchairujira T (2011). Evaluation of atherosclerosis, arterial stiffness and related risk factors in chronic hemodialysis patients in Siriraj Hospital. Journal of the Medi- cal Association of Thailand, 94(1), 117 - 124. 15. Takafumi Okura, Sanae Wanatabe, et al (2007). Relationship betwen cardio ankle vascular index (CAVI) and carotid atheroscle- rosis in patients with essential hypertension. Hypertens Res, 30(4), 335 - 340. Summary THE CARDIO-ANKLE VASCULAR INDEX (CAVI) AND ASSOCIATED FACTORS IN CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS WITH DIALYSIS The purpose of this study is to investigate the Cardio-ankle vascular index (CAVI) in chronic kidney disease patients undergoing dialysis, describing the association between CAVI and related factors. The cross-sectional descriptive study, conducted from June 2016 to May 2017, consisted of 148 chronic kidney disease patients with dialysis and 92 healthy persons with the same age. The mean CAVI of the study group was 8.9 ± 1.70, significantly higher than the control group of 8.1 ± 0.61 (p < 0.001). CAVI is associated to several factors: age, diastolic blood pressure and blood glucose. CAVI is not associated with BMI, systolic blood pressure, dialysis time, urea, creatinine, cholesterol, triglyceride, HDL, LDL. CAVI index in patients with chronic kidney disease on hemodialysis is higher than that of the control group. There is a relationship between CAVI and several factors, such as age, diastolic blood pressure, and blood glucose. Keywords: renal kidney, dialysis, cardio-ankle vascular index