Chuyên đề Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam

ựu chiến binh nơi đối tượng cư trú lập danh sách gửi Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo ủy ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành. * Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng: mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%. Nhờ có những căn cứ đó mà BHYT đã có những dự toán thu đạt được hiệu quả cao. Kế hoạch thu và kết quả thực hiện luân chuyển tăng dần qua các năm. Mức đóng BHYT là cơ sở để quyết định mức hưởng thụ quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB.Vì vậy việc điều chỉnh từng bước mức đóng BHYT của các đối tượng cho phù hợp là vấn đề quan trọng cần được xem xét trong thời gian tới. Bảng 2.1: Số người tham gia và diện bao phủ BHYT ( nghìn người ) Năm Tổng số người có BHYT Tỷ lệ % dân số có BHYT BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện BHYT người nghèo 1993 4060 5,4 3740 320 - 1994 4260 5,9 3720 540 - 1995 7100 9,6 4870 2230 - 1996 8630 9,6 5560 3070 - 1997 9540 12,6 5730 3810 - 1998 9892 12,7 6069 3689 134 1999 10232 13,4 6355 3384 493 2000 10622 13,4 6394 3387 841 2001 11340 15,8 6685 3441 1214 2002 13032 16,5 6975 4392 1665 2003 16471 20,5 8118 5099 3254 2004 18366 22,4 8190 6394 3772 2005 23208 28 9228 9133 4847 2006 36778 42 10483 11120 15175 ( Nguồn Bộ Y tế ) * Tổ chức thu quỹ BHYT Nguồn thu của quỹ BHYT tăng theo số người tham gia cũng như có sự điều chỉnh về mức lương đóng BHYT đối với một số đối tượng tham gia BHYT bắt buộc. Tổng thu BHYT năm 2006 đạt 4812 tỷ đồng, tăng gần 1800 so với năm 2005. Tổng thu từ quỹ BHYT chiếm khoảng 15,5% tổng thu của quỹ và số thu năm 2007 ước đạt là 5821 tỷ đồng. Ngân sách Nhà nước vẫn có vai trò quan trọng trong tổng thu của quỹ BHYT vì toàn bộ các nhóm đối tượng diện chính sách, người nghèo, thân nhân sĩ quan quân đội và thân nhân sỹ quan nghiệp vụ công an…đều do ngân sách Nhà nước đóng. Đến năm 2004, quỹ bảo đảm cân đối thu chi và còn kết dư. Từ năm 2005, đặc biệt sau khi nghị định 63 có hiệu lực, tổng chi của qũy BHYT của năm 2006 lên tới 6022 tỷ, tăng hơn 2800 tỷ đồng so với tỏng chi năm 2005. Số chi tăng rất nhanh, vượt quá số thu đã gây mất cân đối thu chi của quỹ. Năm 2005 quỹ bội chi gần 137tỷ đồng và năm 2006 bội chi gần 1210 tỷ đồng. Sau khi sát nhập BHYT với BHXH, toàn bộ nguồn thu của quỹ BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB của người bệnh. Chi phí hành chính, quản lí được sử dụng từ nguồn chi chung của BHXH Việt Nam theo quy chế quản lí tài chính đối với BHXH do Thủ tướng chính phủ ban hành. Việc không phải trích từ nguồn thu (8,5%) để chi cho quản lí, bộ máy đã tạo điều kiện để tăng thêm kinh phí chi cho KCB, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. * Tổ chức thu bổ sung cho quỹ BHYT Đối tượng tham gia quỹ BHYT trong thời gian vừa qua ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi nghị định,đặc biệt từ khi triển khai thực hiện nghị định số 63/2005/NĐ-CP. Năm 2005 tổng số người tham gia BHYT là hơn 23,5 triệu người,tăng hơn 6 lần so với năm 1993- năm đầu thực hiện BHYT.Năm 2006 số người tham gia BHYT cả nước là 36,7 triệu người gấp 1,58 lần so với năm 2005. So với nghị định 58/1998/NĐ-CP, nghị định 63/2005/NĐ-CP đã mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc điều này đã góp phần đáng kể trong việc gia tăng nguồn thu cho ngân sách Nhà nước.Số đối tượng thu thêm lần này là: người nghèo, người có công với cách mạng, cán bộ xã phường, thị trấn, đại biểu hội đồng nhân dân, thân nhân của sĩ quan quân đội nhân dân Việt Nam, người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên, người lao động thuộc các doanh nghiệp Nhà nước không phân biệt số lượng lao động. Đồng thời các tỉnh cũng đã dần dần chuyển sang hình thức thực thanh- thực chi.Tổng thu của quỹ BHYT trong năm 2006 là 4.812.166 triệu đồng tăng gần 1800 tỷ đồng so với năm 2005,trong đó BHYT bắt buộc là 3.314.456, của BHYT tự nguyện là 745.986 triệu đồng ( chiếm khoảng 15% tổng thu của quỹ ) trong khi số đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm khoảng 30% tổng số người tham gia BHYT. Năm 2007 là 5.821.000 triệu đồng trong đó BHYT bắt buộc là 3.999.000 triệu đồng, KCB người nghèo là 1.181.000 triệu đồng, của BHYT tự nguyện là 641.000 triệu đồng. Ngân sách Nhà nước vẫn đóng vai trò quan trọng trong tổng thu của quỹ BHYT vì toàn bộ nhóm đối tượng thuộc diện chính sách như người nghèo, thân nhân sĩ quan quân đội, thân nhân sĩ quan công an…đều do ngân sách Nhà nước đóng.Đến năm 2004 quỹ vẫn đảm bảo cân đối thu chi và còn kết dư. Từ năm 2005, đặc biệt là từ khi nghị định 63 có hiệu lực, tổng chi của quỹ BHYT lên tới 6022 tỷ đồng, tăng hơn 2800 tỷ so với năm 2005, số chi tăng rất nhanh vượt quá số thu làm cho quỹ mất cân đối thu chi.Năm 2005 quỹ bội chi gần 137 tỷ đồng, năm 2006 quỹ bội chi là gần 1210 tỷ đồng. Mức đóng BHYT ở cả 2 khu vực BYYT bắt buộc và tự nguyện đều chưa đáp ứng được nhu cầu so với chi phí thực tế. Trong khi mức đóng BHYT là cố định thì nhu cầu KCB lại càng tăng cao, cùng với đó ngành y tế tăng cường ứng dụng những tiến bộ khoa học kĩ thuật, công nghệ tiên tiến hiện đại vào quy trình chuẩn đoán và điều trị đã đẩy nhanh tốc độ chi phí, kéo theo tình trạng mất cân đối việc thu- chi quỹ trong thời gian qua.Đây cũng là một trong những nguyên nhân cơ bản làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Điều chỉnh từng bước mức đóng BHYT phù hợp là giải pháp quan trọng tạo cơ sở mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT và phát triển quỹ BHYT trong thời gian tới. Bảng 2.2: Số thu của quỹ BHYT theo các nhóm đối tượng ( tỷ đồng) Năm Tổng thu Bắt buộc Người nghèo Tự nguyện 2000 995.4 874 25.4 96 2001 1180.2 1075 28.2 77 2002 1307.2 1160.8 27.5 118.9 2003 2027.7 1754.6 99.8 173.3 2004 2536.4 2132 161.6 242.8 2005 3065.2 2466 205.3 393.9 2006 4812.1 3314.5 751.7 745.9 ( Nguồn Bộ Y tế ) 2.2.2/ Quản lí sử dụng quỹ BHYT: Nghị định số 63 đã quy định các cơ sở KCB công lập và ngoài công lập đủ điều kiện chuyên môn kĩ thuật đều được kí hợp đồng KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Quy định này đã tạo điều kiện cho người tham gia BHYT có thể lựa chọn nơi KCB ban đầu phù hợp và thuận lợi với mỗi người.Đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã hôi hóa y tế , giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sỏ y tế Nhà nước. Quản lí việc sử dụng quỹ BHYT bao gồm các nội dung sau: quản lí chi cho hoạt động KCB; quản lí chi hoạt động bộ máy. * Về tổ chức KCB: - Cơ sở KCB bảo hiểm y tế: + Các cơ sở KCB công lập có đủ các tiêu chuẩn chuyên môn kĩ thuật theo các quy định KCB cho người bệnh có thẻ BHYT bao gồm: trạm y tế xã, phường, thị trấn ( gọi chung là trạm y tế xã ), trạm y tế của các cơ quan, doanh nghiệp… + Các cơ sở y tế ngoài công lập bao gồm: phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh và bệnh viện được kí hợp đồng KCB BHYT nếu có đủ các điều kiện về pháp lí và chấp thuận về mức phí và cơ chế thanh toán như đối với cơ sở KCB công lập. - lựa chọn đăng kí nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh. Người có thẻ BHYT được lựa chọn được lựa chọn một trong số cơ sở KCB ban đầu thuận lợi, có quyền đề nghị cơ quan BHXH thay đổi nơi đăng kí ban đầu vào mỗi quỹ; khi tình trạng của người bệnh có thẻ BHYT vượt quá khả năng chuyên môn kĩ thuật của cơ sở KCB, người bệnh được chuyển tuyến điều trị. - Thủ tục cần thiết khi KCB: + Khi KCB tại cơ sở đăng kí KCB ban đầu, người có thẻ BHYT phải xuất trình BHYT còn giá trị sử dụng và một giấy tờ tùy thân có ảnh. + Đối với trường hợp khám lại theo hẹn của bác sĩ, người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ như trên và giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. + Đối với trường hợp chuyển viện: người có thẻ BHYT phải xuất trình giấy tờ đầy đủ và hồ sơ chuyển viện theo quy định. + Người bệnh phải xuất trình ngay thẻ BHYT và các giấy tờ cần thiết khi KCB, nếu trình thẻ muộn thì người bệnh chỉ được hưởng quyền lợi kể từ ngày trình thẻ BHYT. - Tổ chức KCB cho người bệnh có thẻ BHYT: Các cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT theo hợp đồng đã kí kết với cơ quan BHXH nhằm đảm bảo tốt quyền lợi cho người tham gia BHYT, cụ thể: + Tổ chức tiếp đón và hướng dẫn người có thẻ BHYT khi đến KCB. + Kiểm tra và quản lí thẻ BHYT và giấy chuyển viện ngay khi người bệnh đến KCB. + Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở KCB có trách nhiệm chuyển viện theo đúng quy định về tuyến chuyên môn kĩ thuật và quy chế, thủ tục chuyển viện của Bộ Y tế. + Cơ sở KCB đảm bảo tốt công tác KCB cho người bệnh, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các kĩ thuật chuyên môn cần thiết đảm bảo hợp lí, an toàn theo đúng quy định… + Chỉ định dùng thuốc, cấp phát thuốc cho người bệnh theo đúng quy định, cả nội trú và ngoại trú theo đúng danh mục thuốc, không kê đơn để người bệnh tự mua. + Khi tiếp nhận người bệnh từ nơi khác chuyển đến, nếu xét thấy không cần điều trị nội trú, cơ sở KCB có trách nhiệm cấp phát thuốc điều trị ngoại trú hoặc chỉ định điều trị và chuyển người bệnh về điều trị tại tuyến chuyên môn phù hợp. + Thực hiện nghiêm túc việc thống kê chi phí các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT đã sử dụng, ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin liên quan trong quá trình KCB để làm cơ sở thanh toán với cơ quan BHXH. + Sở y tế các tỉnh thành phố trực thuộc trung ương và cơ quan quản lí thuộc các bộ, ngành khác có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc tổ chức tốt công tác KCB BHYT theo đúng quy định… * Về thanh toán chi phí KCB: - Thanh toán giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB + Thanh toán theo phí dịch vụ . Nguyên tắc và nội dung thanh toán Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh BHYT sử dụng. Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền được thanh toán theo giá mua vào của cơ sở KCB. Mức phí KCB tại cơ sở y tế xã do chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định tạm thời dựa trên khung giá áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ Y tế - Tài chính quy định. Đối với các cơ sở y tế ngoài công lập có kí hợp đồng KCB BHYT thì áp dụng bảng giá của cơ sở công lập tương đương với tuyến chuyên môn. . Phương thức thanh toán Đối với các cơ sở KCB BHYT có thực hiện KCB nội trú và ngoại trú: cơ sở KCB được sử dụng 90% quỹ BHYT để chi trả chi phí BHYT đăng kí KCB tại cơ sở đó và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp được chuyển tuyến, cấp cứu, hay KCB theo yêu cầu riêng. Đối với các cơ sở KCB chỉ thực hiện KCB ngoại trú: cơ sở được sử dụng 45% quỹ BHYT tính trên tổng số thẻ mức phí BHYT bình quân của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương để chi trả chi phí KCB ngoại trú tại cơ sơ KCB đã đăng kí. Đối với trạm y tế xã : cơ quan BHXH kí hợp đồng với bệnh viện đa khoa tuyến huyện để tổ chức KCB cho người có thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu tại trạm y tế xã. Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT khác và khấu trừ tương ứng vào nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng của cơ sở KCB nơi người có thẻ BHYT đăng kí KCB ban đầu. Trường hợp đã cấp bù mà vẫn còn thiếu do ít số thẻ đăng kí KCB ban đầu, có nhiều người mắc bệnh nặng, bệnh tính có chi phí KCB lớn do tính chất đặc biệt về đối tượng người bệnh của cơ sở KCB thì cơ quan BHXH có trách nhiệm cân đối quỹ BHYT để thanh toán kịp thời phần chi phí vượt, đảm bảo quyền lợi cho người chữa bệnh và cơ sở KCB. Cơ quan BHXH có trách nhiệm ứng trước cho cơ sở KCB một khoản kinh phí tối thiểu bằng 80% số tiền KCB đã được quyết toán của quý trước, khi quyết toán hai bên cân đối bù trừ và BHXH thực hiện tạm ứng tiếp quý sau. Đến cuối năm vào tháng 11 cơ quan BHXH có trách nhiệm tạm ứng trước kinh phí để cơ sở KCB chủ động mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao phục vụ người bệnh năm sau. Thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh ngày càng tăng. Năm 2004 tổng số chi cho KCB của quỹ BHYT là 2.132 tỷ đồng; năm 2005 là 3.202 tỷ đồng và năm 2006 là hơn 6.022 tỷ đồng, tăng gần 2 lần so với năm 2005. Mức chi bình quân một lần KCB ngoại trú và nội trú ở các tuyến đều gia tăng nhanh chóng, nhất là ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương. * Về quản lí chi hoạt động bộ máy: Trước khi có điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định số 58/1998/NĐ – CP, quỹ BHYT được quản lí phân tán tại các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương dẫn tới việc thực hiện chính sách BHYT không thống nhất giữa các địa phương với nhau.Sau khi nghị định trên ra đời thì quỹ BHYT và hệ thống các cơ quan BHYT đã được quản lí tập trung thống nhất. Vì vậy chính sách BHYT cũng đã được thực hiện thống nhất trong cả nước. Quỹ BHYT được quản lí tập trung nên đã có thể thực hiện được việc điều tiết quỹ BHYT từ nơi thừa sang nơi thiếu. Các tỉnh có số thu BHYT thấp do có đông đối tượng tham gia BHYT là cán bộ hưu trí, mất sức, người có công với cách mạng, người nghèo… đã được hỗ trợ đáng kể từ quỹ BHYT, đảm bảo được nguồn chi trả chi phí KCB cho người có thẻ BHYT và tạo điều kiện thuận lợi để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia. Việc quản lí tập trung nguồn quỹ BHYT cũng đã mở ra cơ hội tốt cho việc đầu tư, tăng trưởng quỹ, góp phần đảm bảo và nâng cao quyền lợi của người tham gia BHYT. Thực hiện quyết định số 20/2002/QĐ- TTg của Thủ tướng Chính phủ, từ đầu năm 2003 hệ thống BHYT đã được chuyển sang BHXH Việt Nam. Với bộ máy tổ chức quản lí mới, tổ chức bảo hiểm của Nhà nước được tập trung vào một mối để chỉ đạo và thực hiện chính sách bảo hiểm của Nhà nước. Tổ chức hệ thống và đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT được củng cố và phát triển, cả về số lượng và chất lượng, từ trung ương đến địa phương. Quá trình phát triển trong những năm qua đã đào tạo, xây dựng được một đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức đủ về số lượng, đảm bảo về chất lượng để thực hiện chuyên môn BHYT, một chuyên môn khá mới mẻ đối với nước ta và là cơ sở nòng cốt để đáp ứng được yêu cầu đòi hỏi ngày càng tăng và đa dạng của BHYT trong thời gian tới. Bảng 2.3: Bảng thu, chi hàng năm của quỹ BHYT ( tỷ đồng ) Năm Thu Chi Tỷ lệ chi(%) Cân đối thu-chi hàng năm 1993 114 75 65.7 39 1994 261 189.9 72.7 71.1 1995 421 310.4 73,7 110.6 1996 555 489 88.1 66 1997 584 522 89.4 62 1998 695 567 81.6 128 1999 767 552 72 215 2000 971 842 86.7 129 2001 1151 813 70.6 338 2002 1307.3 939 71.8 368.3 2003 2027.8 1188 58.5 839.8 2004 2536.4 2132 84 404.4 2005 3065.3 3202 104.4 -(136.7) 2006 4812.2 6022.7 125.1 -(1210.5) (Nguồn Bộ Y tế) 2.2.3/ Quản lí đầu tư quỹ BHYT: Trong những năm qua, công tác đầu tư , phát triển quỹ BHYT đã đạt được một số thành tựu đáng ghi nhận. Một phần quỹ được đem đi đầu tư vào các lĩnh vực sinh lời như : chứng khoán, mua trái phiếu Chính phủ, tham gia góp vốn liên doanh… chính từ những hình thức đầu tư đó mà làm cho quỹ BHYT có thêm được những nguồn thu mới, đảm bảo cho nhu cầu chi tiêu trong công tác KCB cho người dân ngày càng được nâng cao hơn. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được thì thực trạng của công tác đầu tư quỹ BHYT còn có nhiều bất cập. Tình trạng lạm dụng quỹ để đầu tư vào những lĩnh vực có tính rủi ro cao còn diễn ra một cách phổ biến, gây ra nguy cơ mạo hiểm, có thể mất vốn cho quỹ, có nhiều biểu hiện tiêu cực, đầu cơ, trục lợi trong công tác sử dụng quỹ khi đem số vốn để đi đầu tư, gây tình trạng lãi giả, lỗ thất. Chính vì vậy mà trong công tác quản lí quỹ BHYT đòi hỏi phải chú trọng việc thanh, kiểm tra, giám sát quá trình sử dụng quỹ, theo dõi xem việc sử dụng nguồn vốn của quỹ có đúng mục đích hay không, minh bạch hóa hơn việc đem nguồn vốn của quỹ để đi đầu tư, thực hiện quản lí một cách tập trung, thống nhất một cách triệt để. Nhất là trong thời gian vừa qua, quỹ BHYT đã bị thâm hụt một cách đáng kể, thu không đủ chi thì càng tạo áp lực cho công tác đầu tư quỹ phải ngày càng được chú trọng và tiến hành một cách cẩn thận hơn, vì nếu không thì không những tạo thêm được nguồn thu cho quỹ mà còn càng làm cho tình trạng thâm hụt quỹ ngày càng nghiêm trọng hơn. 2.3/ Những đánh giá về thành tựu và hạn chế trong công tác quản lí quỹ BHYT thời gian vừa qua: 2.3.1/ Những thành tựu đạt được: Trong những năm qua hoạt động của BHYT Việt Nam nói chung và của quỹ BHYT nói riêng đã đạt được những thành tựu hết sức to lớn và đáng ghi nhận. Nguồn thu của quỹ BHYT ngày càng được tăng nhanh theo số lượng người tham gia BHYT, việc phân bổ nguồn kinh phí của quỹ cũng đã được sửa đổi, bổ sung để theo kịp với tình hình thực tế, cụ thể là từ việc quy định quỹ BHYT phân cấp tổ chức quản lí theo từng tỉnh,thành phố trực thuộc trung ương còn có nhiều nhược điểm, gây nên sự phân tán của quỹ và có sự không đồng nhất giữa các địa phương trong việc tổ chuác thực hiện những quy định của quỹ, từ thực trạng đó mà quỹ BHYT đã được tổ chức quản lí tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước, không có sự phân biệt giữa các vùng khu vực xã hội- kinh tế khác nhau góp phần đáng kể trong việc thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân của Đảng và Nhà nước. Việc quản lí tốt thu- chi quỹ BHYT đã góp phần đáng kể trong việc thực hiện tốt những chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước trong công tác nâng cao mức sống cho người dân, đem các dịch vụ y tế tôt đến với người dân không chỉ có người khá giả mà đặc biệt là những người nghèo cũng đã được hưởng những dịch vụ y tế tốt nhất, đảm bảo công bằng trong xã hội. Nhờ làm tốt công tác quản lí thu- chi mà quỹ BHYT trong những năm đầu đã tăng lên nhanh chóng, tạo được một lượng tiền kết dư khá lớn, từ đó có thể đảm bảo được hoạt động chi tiêu của quỹ. Những kết quả đạt được như sau: * Về công tác quản lí thu: Trong những năm qua thì số thu của quỹ BHYT được gia tăng theo từng năm, kể cả BHYT bắt buộc và tự nguyện mặc dù tỉ lệ này là không đều nhau. Tỷ trọng số thu so với ngân sách Nhà nước cấp ngày càng tăng và chi giảm bớt đi ở một số năm do có sự tăng ngân sách Nhà nước cho BHYT nhằm thực hiện chính sách của Nhà nước. Với những chính sách vừa khuyến khích, tuyên truyền, vận động, vừa bắt buộc nên trong thời gian qua số lượng người tham gia BHYT ngày càng tăng. Năm 2005 số người tham gia BHYT là hơn 23,2 triệu người, tăng hơn 6 lần so với năm 1993, năm 2006 số người tham gia BHYT là hơn 36,8 triệu người, gấp 1,58 lần so với năm 2005. Với số người tham gia BHYT gia tăng như vậy cũng đồng nghĩa với việc nguồn thu của quỹ BHYT cũng ngày càng được gia tăng một cách nhanh chóng, điều này là rất đáng quỹ, góp phần đáng kể vào việc mở rộng quy mô hoạt động của hệ thống BHYT ở nước ta. Tuy nhiên, để sử dụng nguồn đóng góp đang ngày càng tăng này thì trong những năm qua chúng ta đã thực hiện khá tốt công tác quản lí nguồn thu đó. Việc thực hiện quá trình truy thu và hạch toán nguồn thu đã được phân công một cách rõ ràng giữa các cấp, các địa phương với nhau, tránh tình trạng chồng chéo trách nhiệm và quyền lợi của các bên liên quan. Đồng thời, việc quy định các mức đóng của từng nhóm đối tượng cũng đã được quy định một cách rõ ràng, đối tượng nào phải đóng bao nhiêu trên tổng số tỷ lệ gì, đối tượng nào được hưởng các khoản trợ cấp, trả thay phí BHYT cũng đã được nêu ra rất chi tiết, chính điều này đã tạo được sự thuận lợi, rõ ràng trong công tác thu quỹ BHYT, công tác tuyền truyền,vận động người dân hiểu rõ được ý nghĩa, cách thức hoạt động của hệ thống BHYT, tổ chức công tác tập huấn cho các cán bộ của ngành y tế nắm rõ về chủ trương, chính sách của BHYT, để phối hợp một cách đồng bộ với nhau. Chính vì vậy mà đã tạo điều kiện cho nguồn thu của quỹ BHYT ngày càng tăng, công tác chăm sóc sức khoẻ của người dân nhờ thế mà cũng được ngày càng nâng cao. 2.3.2/ Những hạn chế còn tồn tại: Qua một số năm hoạt động của quỹ BHYT bên cạnh những thành tựu đạt được thì cũng đã nảy sinh nhiều vấn đề tồn tại trong công tác quản lí quỹ. Điều này đã được thể hiện rõ trong công tác thu và công tác chi quỹ BHYT. - Về thu BHYT: Mức đóng BHYT ở cả hai khu vực BHYT bắt buộc và tự nguyện còn có sự chênh lệch lớn và chưa đáp ứng được với nhu cầu chi thực tế. Mức phí bình quân của đối tượng tự nguyện và người nghèo chỉ tương đương với 20% mức phí của đối tượng bắt buộc, trong khi phạm vi quyền lợi lại mở rất rộng và đối với người nghèo còn không phải thực hiện cùng chi trả 20%. Mức phí BHYT là cơ sở để quyết định mức hưởng thụ quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Trong khi chưa có sự hỗ trợ của Nhà nước cho các đối tượng tham BHYT tự nguyện. Đây là một trong những nguyên nhân làm ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân BHYT và các cơ sở KCB. Vì vậy việc điều chỉnh từng bước mức phí BHYT của các đối tượng cho phù hợp là giải pháp quan trọng, tạo cơ sơ cho việc mở rộng hơn nữa quyền lợi của bệnh nhân BHYT trong điều kiện kĩ thuật y tế ngày càng tiến bộ và sự phát triển BHYT trong thời gian tới. - Về chi: hiện nay vấn đề đang nổi cộm là sự mất cân đối giữa phạm vi chi trả BHYT đang được mở rộng quá mức, không tương xứng với nguồn thu BHYT. Với việc mở rộng hàng trăm dịch vụ kĩ thuật cao mà chưa có quy định cụ thể về các điều kiện, mức độ và phạm vi sử dụng, trong đó có không ít những dịch vụ kĩ thuật rất dễ bị lạm dụng, chính những việc lạm dụng đó đã khiến cho quỹ BHYT có những mất ổn định trong thời gian qua. Biểu hiện rõ nhất chính là việc trong năm 2006 quỹ BHYT đã bị vỡ, số kết dư của hàng chục năm trước để lại khoảng 2800 tỷ đồng đã bị tiêu hết sạch. Nhất là sau khi nghị định số 63 có hiệu lực, với sự mở rộng phạm vi quyền lợi và sự gia tăng số lần KCB của người có thẻ BHYT, chi phí KCB BHYT đã có sự gia tăng từ cuối năm 2005.Năm 2006, quỹ BHYT đã bội chi 1210 tỷ đồng năm 2007 số thu BHYT là 5.821 tỷ đồng và chi là 7.684, như vậy số tiền bội chi sẽ là 2.207 tỷ đồng. Quỹ KCB đã mất cân đối thu chi.Nguyên nhân của tình trạng này là: - Việc khai thác, thu phí BHYT của nhóm BHYT bắt buộc trong khu vực doanh nghiệp Nhà nước,liên doanh và tư nhân còn gặp nhiều khó khăn, chưa triệt để.Nhiều doanh nghiệp không đóng BHYT, đây là nhóm có mức đóng cao, nguy cơ ốm đau thấp lại không thu được, trong khi nhóm người nghèo,người già, người hưởng chính sách ưu đãi xã hội lại có nguy cơ ốm đau cao, mức đóng thấp, nhưng chi phí KCB cao. - Việc tổ chức BHYT tự nguyện đối với nhóm thân nhân, hộ gia đình chưa tuân thủ quy định về các tiêu chuẩn,điều kiện tối thiểu trước khi phát hành thẻ BHYT nên đã dẫn tới tình trạng chỉ có những người có nguy cơ đau ốm cao mới tham gia BHYT, không có sự chia sẻ của những người khoẻ mạnh. Quỹ BHYT sẽ phải chi cho những đối tượng này, trong đó có những trường hợp mắc các bệnh mãn tính, điều trị dài ngày, chi phí lớn gấp hàng trăm lần mức đóng. - Phạm vi quyền lợi của những người tham gia BHYT được mở rộng, song song với đó là việc bổ sung những loại thuốc mới, hiện đại hơn cũng như việc áp dụng thêm những tiến bộ của khoa học kĩ thuật trong việc khám, điều trị và chữa bệnh nên đã làm gia tăng thêm những khoản chi của quỹ BHYT. - Tần suất sử dụng dịch vụ của những người tham gia BHYT gia tăng, cả bắt buộc, tự nguyện, người nghèo. Đây là dấu hiệu tích cực của BHYT là tăng sự chủ động tiếp cận những dịch vụ y tế sớm, kịp thời của người bệnh nhưng cũng có thể là sự lạm dụng việc sử dụng thẻ BHYT. - Mức đóng BHYT của các đối tượng thấp so với mức gia tăng chi phí y tế và giá cả khác nhất là mức đóng mức đóng BHYT tự nguyện và BHYT người nghèo. Mức đóng hiện tại của nhóm tự nguyện và của nhóm người nghèo mới chỉ bằng 50% mức thu bình quân. Với mức thấp như hiện nay nên quỹ BHYT mất cân đối thu- chi là ở nhóm người nghèo và nhóm thân nhân, hội viên hội đoàn thể tham gia BHYT tự nguyện. - Những thay đổi quy định về cùng chi trả, chuyển từ quy định cùng chi 20% chi phí KCB cho tất cả các dịch vụ sang quy định cùng chi trả với những dịch vụ kĩ thuật cao có mức chi phí lớn hơn và bỏ quy định trần khống chế thanh toán nội trú. Trong khâu kiểm soát chi trả còn có nhiều bất cập, làm theo cảm tính chứ ít khi có những tính toán khoa học. - Phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT hiện nay đang áp dụng là dựa trên phí dịch vụ nên có những nhược điểm là: dễ lạm dụng dịch vụ, thuốc nhất là các xét nghiệm chẩn đoán, tăng chi phí hành chính cho cả phía bệnh viện và cơ quan BHYT để thực hiện việc theo dõi, tính toán, giám định, đặc biệt là thanh toán khi chuyển tuyến trên. Vì vậy dễ dẫn đến tình trạng các cơ sở KCB, nhất là các cơ sở KCB nhận bệnh nhân từ các cơ sở KCB ban đầu chuyển đến lạm dụng thuốc, vật tư y tế, sử dụng các dịch vụ y tế không cần thiết là với các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh nhưng chưa có các biện pháp rà soát, là nguy cơ gây mất cân đối thu-chi quỹ BHYT. Thêm vào đó là việc hành lang pháp lý của ta về BHYT chưa căn cơ, chưa có một tính toán rõ ràng, củ thể nên việc thực hiện chính sách hoàn toàn bị động, mang tính đối phó. Cụ thể như khi thấy kết dư nhiều thì lại mở rộng ra, đến lúc vỡ quỹ lại vội vàng siết lại và siết quá mạnh tay nên gây ra những phản ứng trong nhân dân. Việc thực hiện cả đầu vào là thu hút người tham gia và đầu ra là thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) đều chủ quan, duy ý chí, không được tính toán một cách khoa học. Thêm vào đó thì người bệnh thường có phản xạ "chắt bóp", trong khi đó người thầy thuốc lại cần phải hướng tới hiệu quả của công tác điều trị, chính vì thế mà một bệnh nhân BHYT vừa được xét nghiệm tại bệnh viện khám đầu tiên nhưng khi lên bệnh viện tuyến trên lại tiếp tục được xét nghiệm thêm một lần nữa, có nghĩa BHYT phải tốn thêm một lần chi tiền.Hiện nay có đa số các bệnh viện chưa hiểu hết về "trần" thanh toán. Đó là trần khám chữa bệnh chung chứ không phải "trần" cho từng bệnh nhân"! Điều đó thể hiện sự “lệch pha” giữa công tác quản lý tài chính và cơ quan trực tiếp chi tiêu điều trị cho người bệnh. Ngoài ra, còn có những quy định khá cứng nhắc của chính BHYT trong vấn đề chuyển bệnh nhân từ bệnh viện khám BHYT đầu tiên lên bệnh viện tuyến trên; ngày nay chúng ta có rất nhiều những bệnh viện chuyên khoa nhưng quy định lại không cho phép chuyển thẳng mà cứ phải theo tuyến thành một đường vòng mất thời gian, và tất nhiên do vậy đó là kèm theo sự gia tăng tốn kém cho quỹ BHYT. Chính vì vậy mà cho đến nay, dù BHYT vốn là một chính sách hết sức nhân đạo, nhân văn nhưng khi áp dụng vào thực tế ở nước ta thì còn gây ra nhiều bất cập, tạo tâm lí không thoải mái trong quần chúng nhân dân kể cả người được thụ hưởng chính sách. Một nguyên nhân nữa cũng gây nên tình trạng vỡ quỹ BHYT như hiện nay chính là tình trạng quản lí lỏng lẻo trong việc quản lí chi tiêu quỹ, phương thức thanh toán còn có nhiều bất cập. Cụ thể hiện nay, việc thanh toán chi phí KCB BHYT là tính theo giá dịch vụ nên không kiểm soát được, gây lãng phí. Nguồn tài chính (bao gồm của Nhà nước và của người tham gia BHYT đóng góp) không tập trung vào một đầu mối mà chia ra khá manh mún, phân tán, dàn trải nên việc tiến hành chi tiêu quản lí còn kém hiệu quả. Ở đây, phần tiền của nhà nước thì cấp cho ngành y tế, phần đóng góp của đối tượng tham gia BHYT thì do BHXH giữ. Chính sách viện phí hiện nay người dân thanh toán một phần viện phí khi KCB (ai có BHYT thì BHXH trả thay) phần còn lại nhà nước bù đắp thông qua việc cấp kinh phí cho ngành y tế. Cơ chế này nảy sinh tình trạng người dân không biết mình được nhà nước cho hưởng bao nhiêu để đòi cho đủ. Phía điều trị thì nảy sinh tư tưởng ban phát, tùy tiện trong thực hiện quyền lợi cho người dân. Một thực tế khác cũng không thể kiểm soát, gây lãng phí cho quỹ BHYT là việc sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật cao rất tràn lan. Tính sơ bộ hiện nay đã có trên 300 loại hình kỹ thuật. Bảng 2.4: Mức đóng bình quân theo các nhóm đối tượng ( đồng ) Năm Chung Bắt buộc Người nghèo Tự nguyện 1993 30.079 29.679 - 9375 1994 61.267 68.817 - 9259 1995 59.295 82.135 - 9417 1996 64.310 93.525 - 11.400 1997 61.215 94.240 - 11.548 1998 70.258 102.817 - 19.246 1999 74.960 110.149 - 19.799 2000 91.319 136.690 30.202 28.343 2001 101.587 160.807 23.229 22.377 2002 100.306 166.422 16.516 27.017 2003 123.107 216.136 30.669 33.787 2004 138.103 260.317 42.841 37.973 2005 132.073 267.317 43.356 43.129 2006 130.841 316.178 49.535 67.077 ( Nguồn Bộ Y tế ) CHƯƠNG 3: GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÍ QUỸ BHYT Ở NƯỚC TA 3.1/ Quan điểm và định hướng chung: Trong suốt 15 năm thực hiện BHYT đã khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội của Đảng, Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước. BHYT còn góp phần đảm bảo sự công bằng trong KCB; người lao động, người sử dụng lao động... ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của BHYT cũng như trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội. Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, mất sức, đối tượng chính sách xã hội và một bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi ốm đau đã có chỗ dựa khá tin cậy là BHYT. Bảo hiểm y tế mang tính chất xã hội, không mang tính lợi nhuận nhưng cũng phải dựa trên cơ sở đảm bảo y tế về mặt thu chi của quỹ. Để có thể hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT và khôi phục quỹ BHYT đã bị vỡ thì chỉ có biện pháp bảo hiểm y tế toàn dân thực hiện mới có thể cân đối thu chi. Vì vậy, điều quan trọng là bảo hiểm y tế tự nguyện phải lấy số đông tham gia (hạn chế tối đa tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện). Bên cạnh đó, tránh lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế; hạn chế tình trạng kê đơn, chẩn đoán cận lâm sàng, chi theo dịch vụ mà thay vào đó là chi theo khoán quỹ, định suất sẽ tốt hơn. Còn có nhiều cách để quản lý quĩ tốt. Chẳng hạn như cần chuẩn hóa các xét nghiệm, không thể để tình trạng ở huyện xét nghiệm, lên tỉnh lại xét nghiệm và lên trung ương làm thêm một loạt xét nghiệm tương tự nữa... Tiến tới BHYT toàn dân vừa là mục tiêu của hoạt động BHXH vừa là biện pháp tài chính tích cực, góp phần thực hiện công bằng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đảm bảo cho mọi thành viên trong xã hội, không phân biệt thành phần kinh tế, điều kiện kinh tế, nghề nghiệp, vị trí địa lí, tuổi tác, giới tính… đều được bảo vệ sức khỏe, đều được KCB bằng mạng lưới BHYT quốc gia. Điều đó có nghĩa là mọi thành viên trong xã hội đều được bình đẳng về nghĩa vụ tham gia đóng góp vào hệ thống BHYT quốc gia và cũng có quyền lợi bình đẳng khi KCB theo chế độ phúc lợi quy định thống nhất của hệ thống BHYT này. Tuy nhiên, việc tiến tới BHYT toàn dân phải được dựa trên nền tảng kinh tế, chính trị, xã hội tổng thể của Nhà nước, nó vừa chịu tác động của các yếu tố về sức khỏe và các điều kiện về kinh tế cũng như khả năng tham gia BHYT của từng nhóm dân cư trong xã hội, mặt khác lại chịu sự tác động mạnh mẽ của hoạt động điều tiết vĩ mô của một quốc gia trong từng thời kì nhất định như: về khả năng đầu tư phát triển ngành y tế từ xây dựng cơ sở vật chất kĩ thuật của các bệnh viện, của các cơ sở sản xuất thuốc đến công tác đầu tư nghiên cứu khoa học, y học. Do đó để có thể thực hiện tiến tới BHYT toàn dân thì cần phải xây dựng được mô hình, lộ trình và đề ra các giải pháp thích hợp để từng bước đưa dần các bộ phận các bộ phận dân cư vào mạng lười BHYT quốc gia cũng như đảm bảo cho hoạt động vững chắc của mạng lười BHYT là rất cần thiết. Mô hình BHYT toàn dân ở nước ta: Hệ thống BHYT nhằm cung cấp các dịch vụ y tế, thuôc men cho người tham gia BHYT do Nhà nước đầu tư và quản lí. Xây dựng chế độ BHYT cơ bản: chế độ BHYT khung nhằm đảm bảo cho mọi người tham gia BHYT khi mắc bệnh đều được KCB bằng các phương pháp và các phương tiện y tế cần thiết, giúp người bệnh sớm trở lại trạng thái ban đầu. Tiến hành đồng thời hai hệ thống BHYT là BHYT bắt buộc và tự nguyện, hệ thống BHYT được tổ chức thống nhất từ trung ương đến địa phương do ngành BHXH quản lí. Lộ trình thực hiện BHYT toàn dân được tiến hành như sau: - Phân chia các nhóm đối tượng và các hình thức tham gia BHYT tương ứng Nhóm đối tượng 1 bao gồm: những người thuộc diện chính sách xã hội như trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, người có công với cách mạng, thân nhân tại ngũ, nạn nhân chất độc mầu da cam là những đối tượng được Nhà nước cấp phát kinh phí để tham gia BHYT. Nhóm đối tượng 2: là những người đang trong độ tuổi lao động bao gồm người lao động có quan hệ lao động và người lao động không có quan hệ lao đông. Nhóm đối tượng 3: là những người chưa đến tuổi lao động, người đến tuổi lao động nhưng còn đang đi học và người hết tuổi lao động. Các giải pháp để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân: - Các giải pháp mở rộng diện tham gia BHYT cụ thể cho từng đối tượng. - Mở rộng khả năng cung ứng dịch vụ y tế, thuốc men, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. - Ban hàng pháp luật về BHYT và tăng cường sự lãnh đạo của các cấp, các ngành trong việc triển khai thực hiện BHYT toàn dân. - Hoàn thiện tổ chức, nâng cao vai trò, trách nhiệm của ngành BHXH Việt Nam trong tiến trình thực hiện BHYT toàn dân. 3.2/ Hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT: 3.2.1/ Về mức đóng: Với dự kiến điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hướng toàn diện sẽ làm cho chi phí KCB mà quỹ BHYT phải thanh toán tăng lên tương ứng. Với mức đóng BHYT hiện nay là 3% mức tiền lương, tiền công hoặc mức tiền lương tối thiểu, tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nhu cầu chi trả của các chi phí KCB bằng BHYT, nhất là trong thời gian tới, do ảnh hưởng của tình hình gia tăng giá cả ở trong và ngoài nước sẽ làm cho giá viện phí sẽ được điều chỉnh tăng, giá thuốc, giá vật tư y tế có nhiều biến động làm cho quỹ BHYT không có đủ khả năng thanh toán. Hơn nữa so với các nước khác trong khu vực, thu nhập đầu người của chúng ta còn thấp hơn, tỷ lệ đóng BHYT cũng thấp hơn. Vì vậy cần xây dựng mức đóng góp trên cơ sở tính toán khả năng cân đối quỹ, có tính ổn định từ 5 năm đến 7 năm.Mức phí BHYT cần được xác định bảo đảm có thể đáp ứng chi phí được nhu cầu chăm sóc sức khỏe cơ bản, ít nhất, mức phí BHYT bình quân phải đảm bảo bù đắp chi phí điều trị và có cân nhắc đến mức đóng, mức sử dụng dịch của các nhóm và khả năng ngân sách Nhà nước để đóng cho các nhóm thuộc diện chính sách xã hội.Đây là nguyên tắc cần được quy định trong dự án luật. Theo tính toán sơ bộ để đảm bảo chi phí KCB trong thời gian tới thì mức đóng BHYT phải là 8% mức tiền lương, tiền công hoặc mức tiền lương tối thiểu. Do đó cần xây dựng mức đóng BHYT tăng dần cho phù hợp với sự phát triển của nền kinh tế nước ta, trước mắt nên đề nghị mức đóng BHYT tăng tương ứng với mức tăng viện phí. Bên cạnh đó cũng cần quy định mức trần tối đa để đóng BHYT bằng mức lương cao nhất trong hệ thống thang lương, bảng lương của Nhà nước. Có như vậy thì mới đảm bảo được sự công bằng của những người tham gia BHYT. Muốn vậy chúng ta cần phải có những giải pháp cụ thể, cần xem xét lựa chọn giữa từng giải pháp để có thể lựa chọn ra những phương án tối ưu nhất cho việc thực hiện: - Phương án 1: quy định cụ thể mức đóng cho các nhóm đối tượng tính theo tỉ lệ % trên tiền lương, tiền công, tiền phụ cấp hoặc tiền lương tối thiểu chung. - Phương án 2: chỉ quy định nguyên tắc xác định mức đóng, không quy định tỷ lệ/ mức đóng cụ thể và giao cho Chính phủ quy định cụ thể. Thêm vào đó để đảm bảo công bằng, Nhà nước cần có chính sách hỗ trợ ngân sách để đóng BHYT cho người tham gia BHYT thuộc khu vực lao động tự do, trước hết là đối tượng cận nghèo, nông dân. 3.2.2/ Đối tượng tham gia BHYT: Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT dựa trên nguyên tắc lấy số đông bù số ít và sự san sẻ rủi ro của toàn bộ cộng đồng. Đây không chỉ là một giải pháp có ý nghĩa về mặt kinh tế là nhằm tăng cường nguồn thu cho ngành y tế mà còn có ý nghĩa về mặt xã hội là đảm bảo công bằng trong toàn dân, đảm bảo mọi người dân đều có thể được hưởng những quyền lợi mà quỹ BHYT đem lại, có cơ hội được tiếp cận với những tiến bộ y học, những dịch vụ y tế khi mà chẳng may ốm đau, bệnh tật nhất là đối với người dân nghèo không có đủ điều kiện trang trải chi phí khi ốm đau.Chương trình BHYT là một chương trình bắt buộc, mở rộng khắp cả nước, do đó nên mở rộng đối tượng hưởng lợi là những người ăn theo là thân nhân ( bố , mẹ, vợ, con) không trong độ tuổi lao động, hoặc mất khả năng lao động của người làm công ăn lương.Thực hiện BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi và học sinh, sinh viên. Mở rộng sự hỗ trợ của Nhà nước để thực hiện BHYT cho nhóm đối tượng cận nghèo, nông dân. Để đảm bảo sự tham gia của các nhóm đối tượng cần thực hiện đồng thời các giải pháp và cụ thể cho từng đối tượng: - Đối với khu vực lao động chính quy ngoài Nhà nước: cần có các giải pháp để đảm bảo sự tham gia của chủ sử dụng lao động; có thiết chế đủ mạnh đảm bảo tính tuân thủ các doanh nghiệp, nhất là các doanh nghiệp ngoài quốc doanh; tổ chức hệ thống thanh tra, kiểm tra đủ thẩm quyền và năng lực để giám sát thực hiện chính sách BHYT.Những nội dung này cần được quy định trong dự án luật BHYT để tạo ra một thiết chế mạnh hơn trong thực hiện BHYT ở khu vực lao động ngoài Nhà nước. - Từng bước chuyển đổi việc Nhà nước cấp kinh phí chi thường xuyên cho các cơ sở KCB sang cấp trực tiếp cho người sử dụng dịch vụ thông qua hình thức hỗ trợ mức đóng BHYT. - Cần có các quy định khống chế lực chọn bất lợi trong các chương trình BHYT tự nguyện, đảm bảo chia sẻ trong cộng đồng. - Tiếp tục thực hiện BHYT bắt buộc đối với người lao động có quan hệ lao động trong các doanh nghiệp. - Thực hiện BHYT bắt buộc đối với học sinh học nghề, sinh viên các trường trung cấp, cao đẳng, đại học. - Thực hiện BHYT bắt buộc đối với người ăn theo trong gia đình của người đang tham gia BHYT bắt buộc. - Tiếp tục thực hiện KCB cho người nghèo theo hướng tham gia BHYT, thực hiện BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi. - Tiếp tục thực hiện BHYT cho thân nhân sĩ quan tại ngũ, cho người về hưu, người có công với cách mạng. - Tiếp tục triển khai BHYT tự nguyện. Tuy nhiên cũng phải cần nhìn nhận rằng việc thực hiện BHYT không thể thực hiện đồng loạt ở các nhóm đối tượng được mà trước hết phải phân loại các nhóm đối tượng và xác định được các thứ tự bao phủ các nhóm đối tượng tham gia BHYT. - Trước tiên là việc phân loại các nhóm đối tượng: để phân loại các nhóm đối tượng hợp lí, để đảm bảo cho việc thực hiện đạt hiệu quả cao thì việc phân loại phải dựa trên những tiêu chí sau: + Các tổ chức nghề nghiệp: hội nông dân, hội phụ nữ, các tổ chức đoàn thể khác… + Theo đơn vị hành chính: việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT phải được thực hiện theo đơn vị hành chính như xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh. + Theo hình thức nghề nghiệp : theo đó các đối tượng được phân loại thành làm việc trong quốc doanh hay là ngoài quốc doanh, làm việc có tổ chức hay là làm nghề tự do… + Độ tuổi : các đối tượng được phân thành học sinh, sinh viên, trong độ tuổi lao động, ngoài độ tuổi lao động. - Thứ 2 là cần phải xác định thứ tự các nhóm đối tượng cần bao phủ: phải xác định xem đối tượng nào cần bao phủ trước, còn đối tượng nào có thể bao phủ sau nhằm phù hợp với chủ trương chính sách của BHYT cần phải thực hiện theo từng thời kì. + Khả năng tham gia của các nhóm. + khả năng tổ chức, thực hiện của cơ quan BHXH. + Chính sách ưu tiên của Nhà nước đối với các nhóm đối tượng. Hiện nay, ngoài đối tượng BHYT bắt buộc, đối với đối tượng BHYT tự nguyện, BHXH Việt Nam mới triển khai tới đối tượng học sinh, sinh viên và hội nông dân, hội phụ nữ. Tuy nhiên con số đạt được còn có nhiều hạn chế, số lượng người tham gia BHYT còn chưa thực sự nhiều. Sở dĩ như vậy một phần là do khả năng tài chính của họ,một phần là do sự thiếu hiểu biết của họ, nhất là ở những vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa chưa hiểu biết hết về ý nghĩa của BHYT. Do đó cần phải có những biện pháp tuyên truyền, giáo dục, mở các lớp tập huấn để cho họ hiểu rõ hơn về bản chất, ý nghĩa của BHYT cũng như là những quyền lợi mà bản thân họ được hưởng khi tham gia BHYT, từ đó thì họ mới tích cực tham gia. 3.2.3/ Về quyền lợi của người tham gia BHYT: Cần có quy định rỏ ràng hơn về gói quyền BHYT trong văn bản luật hoặc dưới luật. Gói quyền lợi BHYT cần bao trùm nhu cầu chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực phòng bệnh ( khám, phát hiện và điều trị sớm bệnh ), chữa bệnh, phục hồi chức năng sau điều trị và phù hợp với khả năng đóng góp tài chính của người tham gia BHYT. Cần có quy định pháp lý về việc cập nhập danh mục thuốc, danh mục các kĩ thuật, dịch vụ y tế bảo đảm người có BHYT được sủ dụng một cách hợp lí các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị. Cần hoàn thiện các quy định pháp lí bảo đảm cơ chế cho người tham gia BHYT có cơ hội được tiếp cận với dịch vụ y tế tại tuyến y tế cơ sở ( đặc biệt là tại khu vực nông thôn, miền núi). Tiếp tục hoàn thiện các văn bản pháp lí để có thể thanh toán chi phí một số dịch vụ kĩ thuật cao phù hợp với khả năng tài chính của quỹ BHYT. Cần nghiên cứu vấn đề cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT, bao gồm: mức độ chi trả, hình thức đối tượng cùng chi trả…trên cơ sở mối liên quan cùng mức đóng, phạm vi quyền lợi cũng như phương thức thanh toán được áp dụng và tác động của cùng chi trả đến người bệnh và quỹ BHYT. 3.2.4/ Bộ máy quản lí quỹ: - Tăng quyền lực cho cơ quan BHYT: cần giao cho tổ chức thực hiện BHYT quyền hạn đủ lớn để chủ động thi hành nhiệm vụ kiểm tra, giám sát việc thu đóng BHYT và tuân thủ pháp luật về BHYT. - Tăng cường phân cấp: luật BHYT cần xác định mô hình tổ chức BHYT phù hợp hơn với hoàn cảnh địa lí, kinh tế và xã hội của nước ta. Đặc điểm của nước ta là một nước đông dân, nền kinh tế đang phát triển, hệ thống y tế đang có những bước chuyển đổi là những yếu tố quan trọng cần tính tới trong việc xác định mô hình tổ chức thực hiện chính sách BHYT. Với sự khác biệt lớn giữa các tỉnh thành phố về kinh tế xã hội, trong giai đoạn một- hai thập kỉ tới mô hình BHYT đa quỹ hoặc đơn quỹ nhưng phải có sự phân cấp mạnh cho địa phương phù hợp với cơ chế phân cấp mạnh mẽ trong quản lí ngân sách Nhà nước, quản lí hệ thống cung ứng dịch vụ, phòng bệnh, chữa bệnh vừa tạo ra sự chủ động tích cực của từng địa phương trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT, đặc biệt là phát triển BHYT tự nguyện. - Để có thể đáp ứng tốt hơn cho mục tiêu BHYT toàn dân, cần nâng cao năng lực chuyên môn của hệ thống BHYT bằng cách thực hiện chuyên nghiệp, chuyện môn hóa hoạt động BHYT. - Về quản lí quỹ BHYT, các nước thực hiện BHYT trên thế giới đều thực hiện mô hình quỹ BHYT độc lập với quỹ BHXH vì có sự khác biệt về tính chất quỹ hưu trí là quỹ dài hạn và quỹ BHYT là quỹ ngắn hạn, nội dung chi của BHYT luôn biến động và có tính chất đặc thù cao. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy các quốc gia thực hiện thành công chính sách BHYT đều dựa trên một tổ chức quản lí chuyên nghiệp và áp dụng mô hình quản lí phân cấp phù hợp. Vì vậy vấn đề tổ chức hệ thống, vấn đề quản lí quỹ cần phải được xem xét thấu đáo và được quy định rõ ràng trong luật BHYT. 3.2.5/ Về chính sách bảo toàn và phát triển quỹ: BHYT là một ngành vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế. Hoạt động của BHYT là không vì lợi nhuận, mục đích của nó là mang lại một cuộc sống tốt đẹp hơn cho toàn xã hội. Nhưng để thực hiện được mục tiêu tốt đẹp này thì BHYT phải giải được bài toán kinh tế. Trong năm vừa qua thì tình trạng vỡ quỹ BHYT đã và đang là một chủ đề nóng hổi bàn luận của các nhà chuyên môn, của người tham gia BHYT cũng như của toàn xã hội, để có thể tháo gỡ những khó khăn mà quỹ BHYT đang gặp phải cũng như có những biện pháp làm cho quỹ ngày càng thặng dư hơn nữa, để từ đó có thêm điều kiện để chi trả thêm cho những người có thẻ BHYT cũng như nâng cao chất lượng KCB thì ngành bảo hiểm phải tiến hành các hoạt động đầu tư nhằm tăng trưởng quỹ. Đó là việc sử dụng quỹ để thực hiện các hoạt động đầu tư kinh tế như đầu tư vào thị trường chứng khoán, đem gửi vào ngân hàng, tham gia góp vốn công ty, cho vay…muốn thực hiện được điều đó thì cần phải có sự mở rộng hành lang của Nhà nước, tạo thêm những điều kiện pháp lí cần thiết để ngành bảo hiểm có điều kiện tham gia các hoạt động đầu tư. Nếu thực hiện được điều này không chỉ đem lại hiệu quả hoạt động cho ngành bảo hiểm mà còn giúp giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước. Tuy nhiên, trong qua trình đầu tư, tăng trưởng quỹ cũng cần phải có những biện pháp hạn chế đến mức thấp nhất những rủi ro mà hoạt động đầu tư đem lai, để không làm ảnh hưởng đến số vốn ban đầu của, đồng thời cũng cần có những chính sách đầu tư thực sự hiệu quả để có thể đem lại mức lợi nhuận cao nhất trên một đồng vốn bỏ ra. 3.2.6/ Công tác quản lí chi: * Quản lí việc cung ứng, sử dụng và giá thuốc BHYT Trong tổng số chi của BHYT thì việc chi cho sử dụng thuốc chiếm một tỉ lệ rất lớn ( khoảng gần 70%). Do đó mà việc quản lí tốt công tác cung ứng, sử dụng và giá thuốc một cách hợp lí sẽ góp phần làm giảm mức chi tiêu của quỹ BHYT một cách đáng kể. Xây dựng danh mục thuốc: Danh mục thuốc BHYT được sử dụng thống nhất trên toàn quốc, là cơ sở để cơ quan BHYT thanh toán chi phí về thuốc cho người bệnh BHYT, đối với các loại thuốc, biệt dược ngoài danh mục thuốc theo quy định thì cơ quan BHYT chỉ chấp nhận thanh toán với mức tương ứng với giá thuốc mang tên gốc có hoạt chất tương tự đã có trong danh mục, còn phần chệnh lệch thì bệnh nhân phải tự trả. Phương thức quản lí giá thuốc: Phương thức được đưa ra là quản lí giá thuốc thông qua quản lí danh mục thuốc và nguồn cung ứng thuốc. BHYT chỉ chấp nhận thanh toán giá thuốc theo giá bán buôn căn cứ vào mặt bằng gía ngoài thị trường. Đối với những thuốc, biệt dược ngoài danh mục BHYT, thì cơ quan BHYT chỉ xem xét thanh toán với giá tương đương của thuốc có tên hiệu là GENERIC, người bệnh phải tự trả phần chênh lệch giá. Trong thời gian tới, cơ quan BHYT se đưa vào danh mục thuốc BHYT giá tham khảo của các loại thuốc và chỉ chấp nhận thanh toán một tỉ lệ phần trăm chênh lệch giá thuốc nhất định( 3% - 5%) so với giá gốc này. * Giải pháp mở rộng loại hình BHYT Hiện nay ở nước ta chỉ mới áp dụng hai loại hình BHYT là BHYT bắt buộc và tự nguyện. Cả 2 loại này đều áp dụng những mức chi trả khác nhau, mức quyền lợi của 2 nhóm đối tượng này là như nhau ( gọi chung là mức quyền lợi cơ bản) và do BHXH quản lí và thực hiện. Tuy nhiên do sự phát triển của nền kinh tế xã hội nó làm xuất hiện những tầng lớp dân cư khác nhau, bao gồm cả người giàu và người nghèo. Những người nghèo thị bằng lòng với những quyền lợi cơ bản vì nó phù hợp với mức phí mà họ đóng. Trong khi đó thì những người giàu thì lại có nhu cầu cao hơn, họ muốn được KCB với một chất lượng tốt hơn, được hưởng những phương thức chữa bệnh tốt hơn với những phương tiện hiện đại hơn, việc KCB thuận tiện, nhanh chóng hơn… và tất nhiên là họ sẵn sàng chi trả một mức phí cao hơn để được hưởng những điều đó. Việc mở thêm loại hình BHYT là hoàn toàn phù hợp trong giai đoạn hiện nay, khi mà đời sống của người dân ngày càng được nâng cao, nhu cầu được KCB bằng loại hình BHYT mở rộng ngày càng lớn. Khi thực hiện chi trả cho những nhóm đối tượng này thì ngành BHYT sẽ phải tăng chi phí những so với mức phí thu được thi chắc chắn sẽ thấp hơn. Điều này sẽ góp phần làm tăng mức hiệu quả chi tiêu cho quỹ BHYT. Để có thể tham gia vào loại hình BHYT mở rộng này, đòi hỏi những người tham gia phải có một mức thu nhập cao và họ phải nộp một mức phí cao hơn so với quyền lợi cơ bản. Khi tham gia họ sẽ được hưởng những quyền lợi mở rộng hơn như họ có thể được lựa chọn cơ sở KCB đã đăng kí với cơ quan BHXH, được chỉ định bác sĩ khám cho minh… Để thực hiện được điều này thì đỏi hỏi phải có sự tham gia của Nhà nước, phải được cụ thể hóa bằng các văn bản pháp luật và việc thực hiện sẽ do cơ quan BHXH hoặc tư nhân thực hiện. *Giải pháp hoàn thiện phương thức thanh toán BHYT Đối với cơ sở KCB tuyến dưới, nơi đăng kí KCB ban đầu cho người tham gia BHYT: áp dụng thanh toán theo định suất ( trừ một số trường hợp bệnh nhân mắc bệnh nặng đòi hỏi có chi phí cao). Đối với cơ sở KCB tuyến trên nhất là các bệnh viện chuyên kho: áp dụng thanh toán theo nhóm chuẩn đoán, hoặc áp dụng theo phí dịch vụ có trần. Tuy nhiên, trần ở đây phải là do cơ quan chuyên trách y tế ngoài bệnh viện, phối hợp với ban vật giá và cơ quan BHXH xem xét, đánh giá theo những tiêu chuẩn định mức nhất định. Với những phương thức thanh toán mới này, một mặt đảm bảo cơ quan BHXH quản lí cân đối quỹ một cách chủ động, kích cơ sở KCB nâng cao hiệu quả công tác KCB của mình và sử dụng tiết kiệm nguồn tài chính giành cho y tế. Tuy nhiên, việc áp dụng thanh toán theo chẩn đoán đòi hỏi một trình độ quản lí quỹ ở mức cao. KẾT LUẬN Con người là nguồn tài nguyên quý giá nhất của xã hội, con người quyết định sự phát triển của toàn xã hội. Trong đó sức khoẻ là vốn quý của mỗi con người và của toàn xã hội. Việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân là nhu cầu thiết yếu của mỗi người dân và của cả cộng đồng. Thực hiện công tác chăm sóc và bảo vệ nhân dân là cần thiết và phù hợp với xu thế thời đại. Chính vì vậy mà ngay từ khi ra đời thì hệ thống BHYT nói chung và quỹ BHYT nói riêng đã nhận được sự hưởng ứng nhiệt tình và đánh giá cao của toàn xã hội. Và thực tế trong những năm vừa qua đã chứng minh được tính đúng đắn ấy. Với việc nghiên cứu về vấn đề “hoàn thiện công tác quản lí quỹ BHYT ở Việt Nam“, em cũng đã làm rõ về quá trình hình thành, phảt triển và thực trạng của quỹ BHYT trong thời gian qua. Từ những phân tích, đánh giá các nhân tố ảnh hưởng đến quá trình thực hiện và quản lí quỹ BHYT đã cho chúng ta thấy được những kết quả đã đạt được, cũng như những vấn đề còn tồn tại trong công tác quản lí việc thu - chi, sử dụng và chi tiêu của quỹ BHYT hiện nay. Những nguyên nhân chủ quan và khách quan dẫn đến tình trạng những hạn chế trên, từ đó gây ra mất cân đối quỹ như hiện nay. Để từ đó mạnh dạn đưa ra một số giải pháp và kiến nghị nhằm góp phần hoàn thiện công tác quản lí quỹ trong thời gian tới, giảm thiểu việc bội chi quỹ BHYT như hiện nay, đồng thời nâng cao hơn nữa hiệu quả sử dụng quỹ. Do thời gian có hạn và trình độ hiểu biết còn hạn chế nên trong quá trình thực hiện chuyên đề không tránh khỏi những sai sót. Em rất mong nhận được sự đóng góp của cô giáo và của các cán bộ phòng BHYT để em hoàn thiện chuyên đề của mình tốt hơn. Em xin chân thành cảm ơn!      DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Tài liệu của hội nghị tổng kết 15 năm thực hiện chính sách BHYT. 2.Trang web của Bộ tài chính. 3. Trang web của Bộ y tế. 4. Một số trang web tìm kiếm từ google.com.vn. 5. Các luận văn tham khảo trên thư viện trường ĐHKTQD.