Chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc Mitrofanoff dùng niệu quản tại bệnh viện bình dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU CÓ KIỀM CHẾ THEO NGUYÊN TẮC MITROFANOFF DÙNG NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Nguyễn Văn Ân*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Phạm Hữu Đoàn* TÓM TẮT Mục tiêu: Dùng niệu quản để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc Mitrofanoff, trong trường hợp không dùng được ruột thừa như phương pháp Mitrofanoff nguyên thủy. Phương pháp: Dùng ~ 8 cm niệu quản đoạn cuối, không bị trào ngược BQ – NQ, mở ra da để tạo miệng chuyển lưu dùng thông tiểu cách quãng. Kết quả: Đã thực hiện được 12 trường hợp trong khoảng thời gian 1996-2007. Tỉ lệ thành công ~ 91,7%. Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu có kiềm chế bằng niệu quản có thể thực hiện khá đơn giản và hiệu quả. Khả năng kiềm chế nước tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các báo cáo khác trong y văn. ABSTRACT APPLICATION THE MITROFANOFF’S PRINCIPLE USING URETER TO PERFORM CONTINENT URINARY DIVERSION AT BINH DAN HOSPITAL Nguyen Van An, Le Van Hieu Nhan, Pham Huu Doan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 232 - 235 Purpose: Using ureter to perform urinary continent stoma according to the principle of Mitrofanoff, in case of impossibility to use appendix as the original Mitrofanoff’s procedure. Method: Using ~ 8cm of non-refluxing distal ureter to realize a catheterizable stoma. Result: 12 cases were performed during 1996-2007. Successful ratio ~ 91.7%. Discussion & Conclusion: Urinary continent stoma using ureter can be performed simply and effectively. The possibility of urinary continence in our research is similar to other reports in literature. GIỚI THIỆU Kể từ khi Mitrofanoff báo cáo việc sử dụng ruột thừa để tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế năm 1980(6), cho đến nay đã có rất nhiều tác giả báo cáo áp dụng thành công phương pháp này. Tuy nhiên nhiều trường hợp sẽ gặp trở ngại khi không có ruột thừa hoặc có ruột thừa nhưng quá ngắn hoặc quá nhỏ, nên một số tác giả đã mô tả khả năng sự dụng dùng những ống nhỏ tương tự kích cỡ của ruột thừa (niệu quản, vòi trứng, ống hồi tràng cắt hẹp, cuốn ống từ thành bàng quang, từ manh tràng hay từ dạ dày, dùng túi thừa Meckel v.v), gọi là theo nguyên tắc Mitrofanoff(2,3,4,5,6,9,10,11,12,13). Chúng tôi đã thực hiện 16 t/h tạo van chuyển lưu nước tiểu bằng ruột thừa trong 2 năm 2006- 2007, cũng được báo cáo trong hội nghị này(7). Trong luận văn tốt nghiệp nghiên cứu sinh năm 2002, chúng tôi đã trình bày 31 t/h tạo van bằng cách dùng ống hồi tràng cắt hẹp, tức là cũng theo nguyên tắc Mitrofanoff(8). * Bệnh viện Bình Dân. TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 Hình 1 – Cắm NQ phải vào NQ trái, dùng đoạn dưới NQ trái làm van chuyển lưu. (Nguồn: Hinman (5)) Bài nghiên cứu này trình bày việc sử dụng niệu quản làm vật liệu tạo hình miệng chuyển lưu. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân bị suy giảm trầm trọng chức năng tống xuất nước tiểu của bàng quang và không thuận lợi để thực hiện thông tiểu cách quãng qua ngả niệu đạo. Nhiều trường hợp có biến chứng ứ nước thận. Điều kiện để thực hiện van chuyển lưu có kiềm chế là bàng quang phải bảo đảm chức năng chứa đựng, tức là có dung tích đủ lớn và áp lực chứa đựng thấp. Vì vậy, chúng tôi thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân: - Nhóm thứ I gồm những trường hợp bàng quang nhược trương, với BQ có dung tích chứa đựng khá lớn và áp lực chứa đựng thấp. - Nhóm thứ II gồm những trường hợp bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp (low pressure neobladder). Một điều kiện khác là b/n không có ruột thừa do đã phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hoặc nếu còn ruột thừa thì không thuận lợi về chiều dài, vị trí hoặc cuống mạc treo. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang. Các bệnh nhân sau khi được mổ, theo dõi hậu phẫu rồi xuất viện sẽ được hẹn tái khám định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm để theo dõi: sự hữu hiệu của van, sự dung nạp của bệnh nhân với biện pháp tự thông tiểu sạch cách quãng qua van, biến chứng của miệng chuyển lưu nếu có. Sự hữu hiệu của van được đánh giá là: Tốt – nếu khoảng thời gian trung bình giữa 2 lần thông tiểu qua van > 3 giờ; Trung bình – nếu từ 2 - 3 giờ; Kém – nếu < 2 giờ. KẾT QUẢ Từ 1996 đến 2007, chúng tôi đã thực hiện 12 t/h tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng niệu quản. Hình 2- Van chuyển lưu dùng NQ phải 11 t/h được kiểm tra không có trào ngược bàng quang – niệu quản ở phía niệu quản dùng làm van chuyển lưu. Trường hợp còn lại biết là có trào ngược bàng quang – niệu quản bên trái: cắt ngang niệu quản trái, đầu trên cắm lại vào bàng quang theo phương pháp Politano- Leadbetter, đoạn dưới được thực hiện kỹ thuật tạo đường hầm dưới niêm mạc để chống trào ngược trước khi mở ra da tạo van chuyển lưu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 Tất cả 12 t/h đều xuyên cơ thẳng bụng khi mở niệu quản ra da. Các số liệu được ghi nhận: Tuổi và phái - Tuổi TB = 32 ± 15 (min = 13, max = 58) - Phái: nam / nữ = 5 / 7 Thực hiện van chuyển lưu trên nền của bàng quang - Bàng quang nhược trương: 6 t/h (trong đó có 2 t/h là BQTK nhu tính do biến chứng của tiểu đường, 1 t/h là BQTK nhu tính do biến chứng của spina bifida, 3 t/h còn lại không rõ nguyên nhân). - Bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp (low pressure neobladder): 6 t/h. + Trong đó 5 t/h là BQTK co thắt hoặc tăng trương lực do chấn thương cột sống, 1 t/h còn lại bàng quang tăng trương lực không rõ nguyên nhân. + Tất cả 6 t/h đều được dùng hồi tràng để mở rộng bàng quang theo kỹ thuật xẻ ống ruột. Thời gian nằm viện - Nhóm 1 = 16,5 ± 3,9 ngày. - Nhóm 2 = 14,0 ± 1,2 ngày. (khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Thời gian theo dõi - Trung bình = 14,0 ± 11,5 tháng. (min = 3 tháng, max = 10 năm). Hiệu quả của miệng chuyển lưu có kiềm chế - 1/12 t/h (8.3 %) bị thất bại. Đây chính là t/h trước khi mổ đã biết bị trào ngược bàng quang- niệu quản trái và đã được thực hiện kỹ thuật tạo đường hầm dưới niêm mạc. Tuy nhiên sau mổ nước tiểu chảy dầm dề qua miệng chuyển lưu, khiến chúng tôi phải mổ lại cắt cột niệu quản trái sát bàng quang, rồi mở bàng quang ra da. - 11/12 t/h (91,7 %) thành công, cho phép các b/n thông tiểu sạch cách quãng qua van mỗi 4 – 6 giờ. Theo dõi lâu dài những bệnh nhân này: 1 t/h bị hẹp miệng chuyển lưu phải nong định kỳ khoảng mỗi 3 tháng (hình 3). Khả năng áp dụng TTSCQ - 9 b/n tự thực hiện TTSCQ dễ dàng qua miệng chuyển lưu. - 3 t/h khác, gồm 2 trẻ em và 1 t/h bị CTCS cổ, phải nhờ thân nhân thực hiện. Bệnh nhân bị CTCS cổ do thân nhân không rảnh nên về sau lưu ống thông thường trực qua miệng van. Hình 3- Miệng van chuyển lưu bị hẹp, phải nong định kỳ BÀN LUẬN - Tuy có khá nhiều bài viết mô tả khả năng dùng niệu quản làm van chuyển lưu theo nguyên tắc Mitrofanoff, nhưng khi tham khảo trong y văn, chúng tôi nhận thấy có khá ít báo cáo cụ thể về số liệu. + Bài viết của Woodhouse (1993)(12) trình bày 16 t/h dùng niệu quản (bên cạnh 29 t/h dùng ruột thừa và 1 t/h dùng vòi trứng) để tạo van chuyển lưu có kiềm chế. Tỉ lệ kiềm chế của van đạt 91%. + Van Savage (1996)(11) tường thuật 60 t/h tạo van theo nguyên tắc Mitrofanoff, trong đó 48 cas Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 dùng ruột thừa, còn 12 cas dùng niệu quản. Khả năng thông tiểu cách quãng qua van là 94% đối với ruột thừa và 84% đối với niệu quản, còn tỉ lệ kiềm chế nói chung là 97%. + Tỉ lệ đạt hiệu quả kiềm chế trong loạt bệnh của chúng tôi là 91,7%, có thể xem là tương đương với các tác giả khác. - Hinman (1998)(5) có mô tả kỹ thuật tạo đường hầm dưới niệm mạc để chống trào ngược cho đoạn niệu quản dùng làm van (hình 4). Tuy nhiên chúng tôi áp dụng kỹ thuật cho 1 t/h và bị thất bại. Thành thử quan điểm của chúng tôi hiện nay là chỉ sử dụng đoạn niệu quản vốn không bị trào ngược để tạo van chuyển lưu. Hình 4- Tạo đường hầm dưới niêm mạc của NQ đoạn cuối để chống trào ngược. (Nguồn Hinman (5)) - Để đánh giá khả năng chống trào ngược của van, ngoài biện pháp chụp cản bàng quang lúc rặn tiểu (VCUG) trước khi mổ, chúng tôi còn có kinh nghiệm cho bớm nước làm căng đầy bàng quang > 400 ml rồi quan sát không thấy nước trào ngược lên đoạn niệu quản dùng tạo van. KẾT LUẬN Niệu quản có thể được dùng để tạo van chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế với tỉ lệ thành công cao (> 90%). Chúng tôi hy vọng rằng báo cáo này sẽ đóng góp thêm tư liệu vào y văn về việc dùng niệu quản để tạo van chuyển lưu theo nguyên tắc Mitrofanoff. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barqawi A, de Valdenebro M, Furness PD 3rd, Koyle MA - Lessons learned from stomal complications in children with cutaneous catheterizable continent stomas. BJU Int. (2004) Dec; 94(9):1344-7. 2. Benson MC, Olsson CA – Continent Urinary Diversion. Urol Clin North Am (1999); 26(1): 125-147. 3. Cain MP, Rink RC, Yerkes EB, Kaefer M, Casale AJ - Long- term followup and outcome of continent catheterizable vesicocstomy using the Rink modification. Urology (2002) Dec;168(6):2583-5. 4. Castellan MA, Gosalbez R, Labbie A, Ibrahim E, Disandro M - Outcomes of continent catheterizable stomas for urinary and fecal incontinence: comparison among different tissue options. BJU Int. (2005) May;95(7):1053-7. 5. Hinman F (Jr) – Appendicovesicostomy, in “Atlas of Urologic Surgery” (1998), edited by F. Hinman Jr., WB Saunders publication, 2nd edition, section 16: 708-714. 6. Mitrofanoff P – Cystostomie continente trans- appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques. Chir Pediatr (1980); 21: 297-305.(abstract) 7. Nguyễn Văn Ân, Hà Văn Bàng, Lê Văn Hiếu Nhân, Phạm Hữu Đoan, & cs - Chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng ruột thừa theo phương pháp Mitrofanoff (cải biên) tại bv Bình Dân. Hội nghị Khoa học BV Bình Dân, tpHCM 2/2008. 8. Nguyễn Văn Ân – Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế trong điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh. Luận văn Tiến sĩ Y khoa, tpHCM 2002. 9. Richter F, Stock JA, Hanna MK -Continent vesicostomy in the absence of the appendix: three methods in 16 children. Urology. 2002 Aug; 60(2):329-34. 10. Stief CG, Becker AJ - A simple and reliable continent bladder stoma constructed from bladder wall. World J Urol. (2003) Aug;21(3):144-6. Epub 2003 Jul 29.(abstract). 11. van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA, Churchill BM – Outcome Analysis of Mitrofanoff Principle Applications Using Appendix and Ureter to Umbilical and Lowr Quadrant Stomal Sites. J Urol (1996); 156(5): 1794-97. 12. Woodhouse CRJ – The Mitrofanoff Principle for Continent Urinary Diversion, in “Reconstruction Urology” (1993), edited by G.Webster, R. Kirby, L. King & B. Goldwasser, Blackwell Scientific publication, vol 2, chap 40: 538-548. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6