Mục tiêu của điều trị XĐTCH là giải quyết
tình trạng tắc ruột và tránh xoắn tái phát. Có
nhiều cách điều trị đã được mô tả trên Y văn
như: đặt thông trực tràng, tháo xoắn và cố định
đại tràng qua nội soi đại tràng, mổ mở tháo xoắn
có hay không cố định đại tràng, mổ tháo xoắn
kết hợp tạo hình mạc treo, cắt đại tràng theo
Hartmann, cắt đại tràng nối ngay (có hay không
rửa đại tràng trong mổ).(4,13).
Nhiều tác giả áp dụng đặt thông trực tràng
qua nội soi như là điều trị đầu tiên cho XĐTCH
chưa hoại tử và ghi nhận tỉ lệ thành công 70-90%
t.h(13). Tuy nhiên, đặt thông trực tràng chỉ là một
bước trong tiến trình điều trị. Bệnh nhân sau đó
phải được đánh giá lại các bệnh đi kèm và chuẩn
bị đại tràng để mổ chương trình cắt đại tràng (có
thể mổ mở hay mổ nội soi). Vấn đề là không ít
bệnh nhân sau khi được giải áp bằng đặt ống
thông sẽ từ chối mổ. Chúng tôi có ¼ t.h. Chung(5)
ghi nhận đến 50% bệnh nhân từ chối mổ sau khi
được đặt thông trực tràng giải áp và 86% trong
số này bị xoắn tái phát lại trung bình sau 2,8
tháng. Lau(12) cũng báo cáo tỉ lệ thành công của
đặt thông trực tràng là 64% trong 29 t.h, nhưng
43% t.h tái phát lại trong vòng 30 ngày. Trường
hợp xoắn tái phát của chúng tôi xảy ra sau khi
rút thông trực tràng (1 ngày sau khi đặt), phải
mổ khẩn để điều trị. Ngoài ra, theo Madiba(13),
đặt thông trực tràng có nguy cơ giải áp ruột xoắn
đã hoại tử và thủng ruột do dụng cụ ở 1-3% t.h
và có tỉ lệ tử vong khoảng 5-14%. Safioleas(14) có
1/26 t.h đặt thông trực tràng tử vong ngày thứ 4
do viêm phúc mạc. Chúng tôi cũng có 1 t.h tử
vong ngày thứ 3 sau tháo một đại tràng chậu
hông xoắn đã hoại tử bằng đặt thông trực tràng.
Chúng tôi cho rằng, đặt thông trực tràng phải
hết sức thận trọng, nên có nội soi hướng dẫn và
không nên áp dụng ở bệnh nhân nghi ngờ đã có
hoại tử ruột hay viêm phúc mạc. Do những
thuận lợi của đặt thông trực tràng chỉ là trước
mắt, nguy cơ bệnh nhân từ chối mổ chương
trình nhiều, tỉ lệ tái phát cao, tử vong không
tránh khỏi được hoàn toàn, nên chúng tôi đồng ý
với quan điểm của Wappnick(17) là đặt thông trực
tràng chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân quá
yếu, có nhiều bệnh nội khoa đi kèm hoặc những
bệnh nhân từ chối mổ.
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 26/01/2022 | Lượt xem: 206 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Xoắn đại tràng chậu hông: Đặc điểm X quang và kết quả điều trị, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 1
XOẮN ĐẠI TRÀNG CHẬU HÔNG:
ĐẶC ĐIỂM X QUANG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Nguyễn Văn Hải*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định các đặc điểm X quang và đánh giá kết quả điều trị xoắn đại tràng chậu hông (XĐTCH).
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp XĐTCH được điều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia định trong 16
năm (1992-2007). XĐTCH được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và X quang rồi được xác định bằng phẫu thuật hoặc thoát
hơi và phân nhanh sau đặt thông trực tràng.
Kết quả: Có 17 bệnh nhân với 21 lần XĐTCH. Trên phim bụng không sửa sọan, 33,3% có dấu hiệu hạt cà phê, 33,3%
có dấu hiệu quai ruột hình chữ U ngược trong khi những dấu hiệu có giá trị khác là đại tràng chậu hông dãn vượt quá đại
tràng ngang (81,0%), che lấp hông trái (61,9%), đỉnh đến dưới hoành trái (71,4%). Về điều trị, 4 bệnh nhân được điều trị
bằng đặt thông trực tràng với 1 tử vong, 1 tái phát sớm. 8 bệnh nhân được mổ tháo xoắn cố định đại tràng với 4 (50%) tái
phát. 8 lần cắt đại tràng cấp cứu, trong đó 4 được nối ngay thì đầu, không có tử vong hay xì miệng nối.
Kết luận: Ngoài dấu hiệu hạt cà phê và quai ruột hình chữ U ngược, cần quan tâm thêm đến các dấu hiệu X quang
khác để chẩn đóan XĐTCH. Mổ tháo xoắn và cố định đại tràng có tỉ lệ tái phát cao trong khi cắt nối đại tràng cấp cứu có thể
được thực hiện an toàn, hiệu quả.
ABSTRACT
SIGMOID VOLVULUS: RADIOLOGICAL FEATURES AND RESULTS OF TREATMENT
Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 148 - 153
Objectives: To determine some radiological features and to evaluate results of treatment of sigmoid volvulus.
Methods: Charts of patients who had sigmoid volvulus treated at Giadinh’s People hospital in 16 years (1992-2007)
were retrospectively reviewed. Diagnosis of sigmoid volvulus was based on clinical and radiological findings and then
confirmed by operative findings or sudden and dramatic release of gas and fecal matter after insertion rectal tube.
Results:There were 17 patients with 21 episodes of sigmoid volvulus. On plain abdominal radiography, coffee-bean sign
presented in 33.3% of episodes, inverted U-shaped loop also presented in 33.3% of episodes while other valuable signs were:
northern exposure sign (81.0%), left flank overlap sign (61.9%), apex under left hemidiaphragm (71.4%). In treatment, 4
patients were treated by insertion rectal tube with 1 death and 1 early recurrence. 8 patients were treated by operative
detorsion and colopexy with 4 (50%) recurrences. Emergent colectomy were done in 8 episodes (4 had primary anastomosis)
without anastomotic leak and operative death.
Conclusions: It’s neccessary to consider to radiological signs different from coffee-bean sign and inverted U-shaped loop
in diagnosis of sigmoid volvulus. Operative detorsion and colopexy had high risk of recurrence while emergent colectomy
with primary anastomosis may be done safety and effectively.
MỞ ĐẦU
Xoắn đại tràng chậu hông (XĐTCH) tương
đối ít gặp ở nước ta và các nước phương Tây.
Một số nghiên cứu cho thấy XĐTCH là nguyên
nhân của 1-7% trường hợp (t.h) tắc ruột nói
chung và là nguyên nhân thứ ba của tắc đại
tràng ở người lớn(14,15). Chẩn đoán XĐTCH
thường không khó nhưng đôi khi hình ảnh X
quang có thể dễ nhầm với hình ảnh của tắc thấp
ở đại tràng hoặc viêm phúc mạc, nhất là khi
* Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược tp HCM
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 2
bệnh nhân đến muộn. Về điều trị, chọn lựa
phương pháp nào tùy thuộc vào nhiều yếu tố,
trong đó có kinh nghiệm của phẫu thuật viên, và
vì vậy, vẫn còn đang bàn cãi(1,5). Chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này nhằm đúc kết kinh nghiệm
chẩn đoán XĐTCH, nhất là về dấu hiệu X quang,
và đánh giá lại kết quả điều trị.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi hồi cứu tất cả những t.h XĐTCH
điều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia định từ 1992
đến 2007. XĐTCH được chẩn đoán dựa vào lâm
sàng và X quang rồi được xác định dựa vào mô
tả phẫu thuật ở những t.h được mổ hoặc đáp
ứng rõ với điều trị đặt thông trực tràng ở những
t.h không mổ.
Các số liệu được thu thập chủ yếu về tuổi,
giới, tiền sử, triệu chứng cơ năng, dấu hiệu thực
thể, dấu hiệu X quang, chẩn đoán, phương pháp
điều trị và kết quả.
KẾT QUẢ
Trong thời gian 16 năm, chúng tôi có 17 bệnh
nhân với 21 lần XĐTCH. 4 bệnh nhân bị XĐTCH
tái phát. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,6
tuổi (thay đổi từ 14 đến 85 tuổi). 11 lần bệnh
nhân (52,4%) trên 60 tuổi. Có 12 bệnh nhân nam
và 5 bệnh nhân nữ. Tỉ lệ nam/nữ là 2,4.
Về tiền sử, 4 t.h có tiền sử đã điều trị XĐTCH
bằng mổ tháo xoắn cố định đại tràng trước đó 2
– 8 năm. 4 t.h hay bị táo bón. 3 t.h hay có những
đợt chướng bụng rồi tự hết. 2 t.h đã được mổ tắc
ruột. 1 t.h bị di chứng tai biến mạch máu não, liệt
nửa người. 1 t.h di chứng bại não.
Đặc điểm lâm sàng
Đau bụng là lý do vào viện chính. Thời gian
từ lúc khởi đau đến khi vào viện trung bình là 53
giờ (thay đổi từ 4 giờ đến 7 ngày). Chi tiết về các
triệu chứng cơ năng và thực thể như trên Bảng 1.
Bảng 1. Triệu chứng cơ năng và thực thể ở 21 lần
nhập viện
Số lần (n = 21)
Đau bụng: - âm ỉ
- cơn
Thấy bụng to dần
Nôn
Bí trung đại tiện
Bụng trướng căng
Bụng trướng lệch
Ấn đau bụng dưới bên trái
12 (57,1%)
9 (42,9%)
21 (100%)
4 (19,0%)
14 (66,7%)
18 (85,7%)
7 (33,3%)
9 (42,8%)
Ở tất cả 21 lần nhập viện, bệnh nhân đều
được chụp X quang bụng không sửa sọan. Dấu
hiệu X quang được liệt kê trên Bảng 2.
Bảng 2. Dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn
Số lần (n = 21)
1 quai ruột dãn lớn:
- mất hình ảnh các hốc đại tràng
- đỉnh quai vượt quá đại tràng ngang
- đỉnh quai đến dưới hoành trái
- che lấp vùng hông trái
- có mức nước-hơi chênh
- hình chữ U ngược
- hình hạt cà phê
18 (85,7%)
17 (81,0%)
15 (71,4%)
13 (61,9%)
16 (76,2%)
7 (33,3%)
7 (33,3%)
Chỉ có 6 t.h được chụp đại tràng bằng thụt
chất cản quang (baryt). Trên phim, 3 t.h có hình
mỏ chim, 3 t.h cột chất cản quang thon nhỏ lại
nhưng một phần thuốc còn qua được chỗ xoắn.
Dựa vào lâm sàng và X quang, trước mổ
chẩn đoán XĐTCH được 15/21 t.h (71,4%).
Phương pháp điều trị và kết quả
4 t.h được đặt thông trực tràng. Ở 4 t.h này:
- 1 t.h hơi thoát nhiều nhưng có dấu hiệu sốc
nặng 10 giờ sau đặt thông. Mổ cấp cứu thấy
trong bụng có dịch hôi, đại tràng chậu hông đã
được tháo xoắn còn hơi tím, không thủng. Bệnh
nhân được cắt đoạn đại tràng theo kiểu
Hartmann, lúc mở bệnh phẩm thấy niêm mạc
đại tràng đã hoại tử đen. Sau mổ huyết áp bệnh
nhân vẫn không lên, tử vong ở ngày hậu phẫu 3.
- 1 t.h hơi thoát nhiều, được chuyển trại để
chuẩn bị mổ chương trình. Tuy nhiên sau khi rút
thông lại có dấu hiệu xoắn lại trên lâm sàng và X
quang. Bệnh nhân được mổ khẩn, cắt đoạn đại
tràng chậu hông nối ngay, không rửa đại tràng.
Kết quả tốt.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 3
- 1 t.h được chuẩn bị đại tràng, mổ chương trình 1
tuần sau, cắt đại tràng nối ngay, kết quả tốt.
- 1 t.h tháo hơi tốt, bệnh nhân từ chối mổ.
8 t.h được mổ tháo xoắn và cố định đại
tràng. Trong đó, 4 t.h (50%) tái phát lại sau thời
gian 2-8 năm. Cả 4 đều được mổ cấp cứu lại: 1
t.h được cắt đại tràng nối ngay sau khi rửa đại
tràng trong mổ, 1 t.h làm phẫu thuật Hartmann,
2 t.h được tháo xoắn cố định lại vì tình trạng
bệnh nhân quá yếu.
5 t.h được mổ cắt đoạn đại tràng cấp cứu.
Trong đó, 3 t.h được làm phẫu thuật Hartmann
và 2 t.h được cắt nối ngay, không rửa đại tràng
trong mổ.
Như vậy, tính ở cả lần xoắn đầu tiên và lần
xoắn tái phát, chúng tôi có 9 lần (42,8%) cắt đại
tràng (8 cấp cứu và 1 chương trình). Ngoại trừ
t.h mổ chương trình đã được chuẩn bị đại tràng
trước nên cắt nối thuận lợi, 8 t.h mổ cấp cứu
không được chuẩn bị đại tràng thì 4 t.h được cắt
nối ngay, trong đó 3 t.h không rửa đại tràng
trong mổ. Trong nhóm cắt đại tràng nối ngay,
trừ 1 t.h phải mổ lại 2 giờ sau vì chảy máu mạc
treo, các t.h còn lại không có biến chứng sau mổ.
Chúng tôi chỉ có 1/17 t.h (5,9%) tử vong
nằm ở nhóm điều trị đầu tiên bằng đặt thông
trực tràng.
BÀN LUẬN
So với ở các nước châu Phi và một số nước
châu Á như Ấn độ, Thỗ nhĩ kỳ..., XĐTCH ở nuớc
ta tương đối ít gặp và phần lớn xảy ra ở người
lớn tuổi. Một nghiên cứu trước đây của chúng
tôi cho thấy XĐTCH chiếm 2,7% nguyên nhân
của tắc ruột(9). Đặc điểm dịch tễ học này của
XĐTCH ở nước ta cũng tương tự như ở các nước
phương Tây(14,15). Nhiều yếu tố thuận lợi cho
XĐTCH đã được đề cập đến như: đại tràng chậu
hông quá dài trong khi chân mạc treo ngắn, dính
do mổ hay viêm làm co rút chân mạc treo đại
tràng, đại tràng “nặng” vì chứa đầy phân do táo
bón, viêm ruột hay sử dụng thuốc xổ, bệnh tâm
thần hay bệnh não làm việc đi đại tiện thất
thường...Vì số bệnh nhân quá ít và nghiên cứu
hồi cứu, chúng tôi có khó khăn trong việc đánh
giá hệ thống về bất thường giải phẫu của đại
tràng chậu hông và mạc treo của nó. Chúng tôi
ghi nhận 3 t.h trong tiền sử có những đợt
chướng bụng to rồi tự hết, 4 t.h có tiền sử hay
bón và 2 t.h có bệnh lý về não. Đặc biệt, theo
chúng tôi, những t.h có tiền sử mổ XĐTCH
nhưng chưa cắt đại tràng là những t.h có nhiều
nguy cơ xoắn tái phát.
Bệnh cảnh lâm sàng của XĐTCH trong số
bệnh nhân của chúng tôi thường là đau bụng âm
ỉ hay từng cơn ở bụng dưới, bụng chướng dần
lên, bí trung đại tiện, ít khi có nôn. Khi khám,
dấu hiệu nổi bật nhất là bụng chướng căng
(85,7%), tuy nhiên, bụng chướng lệch chỉ gặp ở
1/3 số t.h. Như vậy, nếu chỉ dựa vào lâm sàng thì
trong nhiều t.h sẽ khó phân biệt với tắc đại tràng
chậu hông hay trực tràng do những nguyên
nhân khác. Chính lúc này, việc nhận biết được
những dấu hiệu X quang của XĐTCH rất quan
trọng để chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán X quang
Nhiều tác giả ghi nhận khoảng 2/3 số t.h
XĐTCH có thể chẩn đoán được dựa trên lâm
sàng và X quang bụng không sửa sọan(1,8,11). Võ
Tấn Long có tỉ lệ chẩn đoán được trước mổ chỉ
53,8%(16). Tỉ lệ chẩn đoán được trước mổ của
chúng tôi là 71,4%.
Cho đến nay, khoảng 10 dấu hiệu X quang
của XĐTCH đã được mô tả trên Y văn. Ngoài
dấu hiệu điển hình là quai ruột dãn lớn hình hạt
cà phê hay hình chữ U ngược mà 2 chân hướng
về vùng chậu, các dấu hiệu khác là: mất hình
ảnh các hốc của đại tràng, có mức nước-hơi với tỉ
lệ hơi/dịch là 2/1, đại tràng chậu hông che lấp
gan, che lấp hông trái, che lấp vùng chậu, đỉnh
của đại tràng chậu hông đến dưới hoành trái
hoặc trên đốt sống ngực 10, hình ảnh 3 đường
mờ hội tụ về vùng chậu(8,11). Theo Burrell
(1994)(3), 3 dấu hiệu có độ nhạy cao (>80%) và độ
đặc hiệu 100% trong chẩn đoán XĐTCH là: quai
ruột dãn to hội tụ về hố chậu trái, che lấp hông
trái và đỉnh quai đến dưới hoành trái; dấu hiệu
mất hình ảnh các hốc của đại tràng tuy độ nhạy
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 4
rất cao (94%) nhưng độ đặc hiệu rất thấp (20%).
Dấu hiệu mức nước-hơi cũng có thể gặp trong
những tắc đại tràng không do xoắn. Năm 1999,
Javor(10) mô tả dấu hiệu đại tràng chậu hông dãn
vượt quá đại tràng ngang, tựa như từ nam bán
cầu vượt qua xích đạo lên bắc bán cầu (northern
exposure sign); tác giả ghi nhận dấu hiệu này có
độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn
đoán XĐTCH. Hồi cứu lại phim X quang của
từng t.h, chúng tôi thấy dấu hiệu hạt cà phê chỉ
có ở 1/3 t.h, dấu hiệu quai ruột dãn hình chữ U
ngược cũng chỉ có ở 1/3 t.h trong khi các dấu
hiệu khác như quai ruột dãn to vượt quá đại
tràng ngang, che lấp hông trái, đỉnh quai đến
dưới hoành trái có độ nhạy cao hơn. Như vậy, ở
1/3 trường hợp không có hình ảnh kinh điển của
XĐTCH (hạt cà phê, chữ U ngược), chúng ta có
thể chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu khác của
trướng hơi đại tràng chậu hông như: trướng hơi
vượt quá đại tràng ngang, đỉnh đến dưới hoành
trái, che lấp hông trái.
Chúng tôi chưa có kinh nghiệm về chẩn
đoán XĐTCH bằng siêu âm và CT. Năm 2004,
Ebihara(7) lần đầu tiên mô tả hình ảnh CT 3 chiều
ở 1 bệnh nhân XĐTCH. Theo tác giả, CT có thể
chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ thương tổn
trong XĐTCH để giúp điều trị thích hợp.
Điều trị XĐTCH
Mục tiêu của điều trị XĐTCH là giải quyết
tình trạng tắc ruột và tránh xoắn tái phát. Có
nhiều cách điều trị đã được mô tả trên Y văn
như: đặt thông trực tràng, tháo xoắn và cố định
đại tràng qua nội soi đại tràng, mổ mở tháo xoắn
có hay không cố định đại tràng, mổ tháo xoắn
kết hợp tạo hình mạc treo, cắt đại tràng theo
Hartmann, cắt đại tràng nối ngay (có hay không
rửa đại tràng trong mổ)...(4,13).
Nhiều tác giả áp dụng đặt thông trực tràng
qua nội soi như là điều trị đầu tiên cho XĐTCH
chưa hoại tử và ghi nhận tỉ lệ thành công 70-90%
t.h(13). Tuy nhiên, đặt thông trực tràng chỉ là một
bước trong tiến trình điều trị. Bệnh nhân sau đó
phải được đánh giá lại các bệnh đi kèm và chuẩn
bị đại tràng để mổ chương trình cắt đại tràng (có
thể mổ mở hay mổ nội soi). Vấn đề là không ít
bệnh nhân sau khi được giải áp bằng đặt ống
thông sẽ từ chối mổ. Chúng tôi có ¼ t.h. Chung(5)
ghi nhận đến 50% bệnh nhân từ chối mổ sau khi
được đặt thông trực tràng giải áp và 86% trong
số này bị xoắn tái phát lại trung bình sau 2,8
tháng. Lau(12) cũng báo cáo tỉ lệ thành công của
đặt thông trực tràng là 64% trong 29 t.h, nhưng
43% t.h tái phát lại trong vòng 30 ngày. Trường
hợp xoắn tái phát của chúng tôi xảy ra sau khi
rút thông trực tràng (1 ngày sau khi đặt), phải
mổ khẩn để điều trị. Ngoài ra, theo Madiba(13),
đặt thông trực tràng có nguy cơ giải áp ruột xoắn
đã hoại tử và thủng ruột do dụng cụ ở 1-3% t.h
và có tỉ lệ tử vong khoảng 5-14%. Safioleas(14) có
1/26 t.h đặt thông trực tràng tử vong ngày thứ 4
do viêm phúc mạc. Chúng tôi cũng có 1 t.h tử
vong ngày thứ 3 sau tháo một đại tràng chậu
hông xoắn đã hoại tử bằng đặt thông trực tràng.
Chúng tôi cho rằng, đặt thông trực tràng phải
hết sức thận trọng, nên có nội soi hướng dẫn và
không nên áp dụng ở bệnh nhân nghi ngờ đã có
hoại tử ruột hay viêm phúc mạc. Do những
thuận lợi của đặt thông trực tràng chỉ là trước
mắt, nguy cơ bệnh nhân từ chối mổ chương
trình nhiều, tỉ lệ tái phát cao, tử vong không
tránh khỏi được hoàn toàn, nên chúng tôi đồng ý
với quan điểm của Wappnick(17) là đặt thông trực
tràng chỉ nên áp dụng cho những bệnh nhân quá
yếu, có nhiều bệnh nội khoa đi kèm hoặc những
bệnh nhân từ chối mổ.
Chúng tôi có 8 t.h được mổ tháo xoắn và cố
định đại tràng, không có tử vong nhưng tỉ lệ tái
phát là 50% trong thời gian 2-8 năm. Tỉ lệ tái
phát theo phương pháp này của Võ Tấn Long là
16,7%(16), trong khi theo các tác giả khác thì mổ
tháo xoắn và cố định đại tràng có tử vong trung
bình 11% (cao nhất là 27%), tái phát trung bình
21,5% (cao nhất là 36%)(13). Các tác giả này không
nói rõ sau bao lâu thì tái phát. Theo chúng tôi,
mổ tháo xoắn và cố định đại tràng rốt cuộc cũng
chỉ là giải pháp trước mắt, không ngăn ngừa
xoắn tái phát về lâu dài một cách hiệu quả. Vì
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 5
vậy, chỉ nên áp dụng hạn chế cho những bệnh
nhân mà thể trạng không cho phép cắt đại tràng.
Chúng tôi có 9 lần cắt đại tràng, trong đó 8
lần (38,1%) mổ cấp cứu. Ở 8 lần cắt đại tràng cấp
cứu, 4 lần chúng tôi thực hiện nối ngay, trong đó
¾ t.h không rửa đại tràng trong mổ. Không có
t.h nào xì miệng nối, nhiễm trùng vết mổ và
không có tử vong. Võ Tấn Long(1998)(16) có 9/26
t.h (34,6%) XĐTCH được cắt đại tràng cấp cứu,
không có t.h nào được nối ngay thì đầu, tỉ lệ tử
vong 11,1%. Các tác giả khác trên thế giới gần
đây khuyến cáo nên cắt đại tràng nối ngay (có
thể rửa đại tràng trong mổ hay không) cho
những XĐTCH chưa hoại tử((1,2,6,15). Tổng kết từ
nhiều nghiên cứu, Madiba (2000)(13) nhận thấy
cắt đại tràng nối ngay có tỉ lệ tử vong trung bình
là 13,8% trong khi tỉ lệ tử vong trung bình của
cắt đại tràng làm hậu môn nhân tạo là 26%. Ở 27
t.h XĐTCH được cắt đại tràng nối ngay (có rửa
đại tràng trong mổ), Sule(15) không có t.h nào bị xì
miệng nối và tử vong; tác giả cũng ghi nhận thời
gian nằm viện của bệnh nhân XĐTCH được cắt
nối 1 thì ngắn hơn thời gian nằm viện của bệnh
nhân được cắt nối qua nhiều thì. De (2003)(6) báo
cáo tỉ lệ tử vong 1,01%, xì miệng nối 1,01% và
nhiễm trùng vết mổ 7,6% ở 197 t.h XĐTCH được
cắt nối 1 thì không rửa đại tràng trong mổ.
Akcan (2007)(1) cũng ghi nhận tỉ lệ xì miệng nối
chỉ 5,5% trong số 91 t.h XĐTCH được cắt nối
một thì, trong đó 82/91 t.h (90%) không rửa đại
tràng trong mổ. Như vậy, kinh nghiệm của
chúng tôi và nhất là của một số tác giả khác gần
đây cho thấy cắt nối 1 thì (không bắt buộc phải
rửa đại tràng trong mổ) có thể là giải pháp khả
thi, an tòan và hiệu quả để điều trị XĐTCH chưa
hoại tử. Riêng đối với XĐTCH đã hoại tử, chúng
tôi đồng ý với giải pháp cắt bỏ và làm hậu môn
nhân tạo vì tỉ lệ tử vong của cắt nối 1 thì trong
trường hợp này rất cao (33% đến 60% theo các
báo cáo)(2,13,17).
KẾT LUẬN
Về chẩn đoán, dấu hiệu kinh điển trên X
quang bụng không sửa soạn của XĐTCH (quai
ruột dãn hình hạt cà phê hay chữ U ngược) chỉ
có ở khoảng 2/3 t.h. Do vậy, phải quan tâm thêm
đến các dấu hiệu có giá trị khác như đại tràng
chậu hông trướng hơi vượt quá đại tràng ngang,
che lấp hông trái, đỉnh đến dưới hoành trái...để
chẩn đoán trước mổ.
Về điều trị, đặt thông trực tràng chỉ nên áp
dụng cho những t.h đến viện sớm nhưng thể
trạng không thích hợp cho phẫu thuật hoặc bệnh
nhân từ chối phẫu thuật. Mổ tháo xoắn và cố
định đại tràng có tỉ lệ tái phát về lâu dài rất cao;
vì vậy, chỉ nên áp dụng hạn chế cho một số t.h
và tình huống nhất định. Ngược lại, khi thể
trạng bệnh nhân cho phép và phẫu thuật viên có
kinh nghiệm, có lẽ cách điều trị tốt nhất là cắt nối
đại tràng 1 thì có hay không kèm rửa đại tràng
trong mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Akcan A, Akyildiz H, Artis T, et al (2007). Feasibility of
single-stage resection and primary anastomosis in patients
with acute noncomplicated sigmoid volvulus. Am J Surg;
193: 421-426.
2 Bagarani M, Conde AS, Longo R, et al (1993). Sigmoid
volvulus in West Africa: A Prospective study on surgical
treatments. Dis Colon Rectum; 36: 186-190.
3 Burrell HC, Baker DM, Wardrop P, et al (1994). Significant
plain film findings in sigmoid volvulus. Clinical Radiol; 49:
317-319.
4 Choi D, Carter R (1998). Endoscopic sigmoidopexy: a safer
way to treat sigmoid volvulus?. J.R.Coll.Surg.Edinb; 43: 64.
5 Chung YFA, Eu KW, Nyam DCNK, et al (1999).
Minimizing recurrence after sigmoid volvulus. Bri J Surg;
86: 231-233.
6 De U, Ghosh S (2003). Single stage primary anastomosis
without colonic lavage for left-sided colonic obstruction
due to acute sigmoid volvulus: A prospective study of one
hundred and ninety-seven cases. ANZ J Surg; 73: 390-392.
7 Ebihara S, Okazaki T, Takahashi H, et al (2004).
Significance of three-dimensional computed tomography
in a very old patient with sigmoid volvulus. Geriat Geron
Intern; 4: 181-183.
8 Field S (1997). The plain abdominal radiograph – the acute
abdomen, In Grainger&Allison’s Diagnostic radiology, 3rd
Edit, Churchill Livingstone; 2: 885-907.
9 Nguyễn Văn Hải (2003). Xác định giá trị của X quang
bụng không sửa soạn trong chẩn đoán tắc ruột cơ học ở
người lớn. Luận án Tiến sĩ Y học.
10 Javors BR, Baker SR, Miller JA (1999). The northern
exposure sign: A newly described finding in sigmoid
volvulus. Am J Roentgenol; 173: 571-574.
11 Kerry RL, Lee F, Ransom HK (1971). Roentgenologic
examination in the diagnosis and treatment of colon
volvulus. Am J Surg; 113: 343-348.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 6
12 Lau KCN, Miller BJ, Schache DJ, et al (2006). A study of
large-bowel volvulus in urban Australia. Can J Surg; 49:
203-207.
13 Madiba TE, Thomson SR (2000). The management of
sigmoid volvulus. J.R.Coll.Surg.Edinb; 45: 74-80.
14 Safioleas M, Chatziconstantinou C, Felekouras E, et al
(2007). Clinical considerations and therapeutic strategy for
sigmoid volvulus in the elderly: A study of 33 cases. World
J Surg; 13: 921-924.
15 Sule AZ, Iya D, Obekpa PO, et al (1999). One-stage
procedure in the management of acute sigmoid volvulus.
J.R.Coll.Surg.Edinb; 44: 164-166.
16 Võ Tấn Long (1998). Xoắn đại tràng: Nhân 30 trường hợp
tại Bệnh viện Chợ rẫy. Y học TP.HCM; 2(3): 151-155.
17 Wapnick S (1973). Treatment of intestinal volvulus. Ann
Roy Coll Surg Engl; 53: 57-61.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 7
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng quát 8
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- xoan_dai_trang_chau_hong_dac_diem_x_quang_va_ket_qua_dieu_tr.pdf