Đặc điểm áp xe phổi tại bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2 từ 1/2000 – 4/2008

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM ÁP XE PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 VÀ NHI ĐỒNG 2 TỪ 1/2000 – 4/2008 Bùi Nguyễn Đoan Thư*, Phạm Thị Minh Hồng** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị áp xe phổi ở bệnh nhi nhập viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2000 đến tháng 4/2008. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: có 86 bệnh nhi (50 nữ, 36 nam), tuổi trung bình là 7 ± 4,5 tuổi. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là sốt, ho, khạc đàm, khạc mủ và giảm phế âm. Tổn thương áp xe 1 ổ chiếm 66%, 66% tổn thương nằm ở phổi phải và 59% ở thùy dưới. Kích thước trung bình của ổ áp xe 5,5 ± 2,8 cm. 57% kèm theo tràn dịch màng phổi với 55% là dịch mủ có hoặc không kèm theo tràn khí. Ba loại vi khuẩn thường gặp trong các mẫu thử mủ áp xe, mủ màng phổi, đàm và máu là Acinetobacter spp, Klebsiella spp và Staphylococcus aureus. Kháng sinh thường dùng là Cephalosporin thế hệ ba kết hợp với Aminoglycosid, chiếm 51%. Kháng sinh được dùng nhiều khi đổi kháng sinh lần thứ nhất là Ciprofloxacin/Pefloxacin (48%), Metronidazole (39%) và Vancomycin (29%). Quinolone + Clindamycin/Metronidazole cho hiệu quả điều trị cao (93%), Cephalosporin III ± Aminoglycosid cho hiệu quả điều trị thấp (35%). 16 bệnh nhi (19%) được thực hiện chọc hút mủ áp xe. 26/86 (30%) bệnh nhi được thực hiện phẫu thuật, trong đó có 7 trường hợp đã được chọc hút mủ qua thành ngực trước đó. Phẫu thuật bao gồm cắt thùy phổi/một phần thùy phổi và dẫn lưu áp xe. 62% được tập vật lý trị liệu hô hấp. Thời gian nằm viện trung bình là 28 ± 15 ngày. Tỉ lệ khỏi bệnh 91%, tử vong 3,5%. Kết luận: Áp xe phổi là bệnh không thường gặp ở trẻ em. Ngay khi chẩn đoán ra áp xe phổi, cần phối hợp thêm kháng sinh loại có thể diệt được vi khuẩn kỵ khí. Lựa chọn đầu tiên nên là Clindamycin. Cần quyết định can thiệp phẫu thuật đúng lúc khi điều trị nội không hiệu quả.. ABSTRACT LUNG ABSCESS AT CHILDREN’S HOSPITAL N01 AND N02. A REVIEW FROM 1/2000 – 4/2008 Bui Nguyen Doan Thu, Pham Thi Minh Hong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 94 - 100 Objective: To determine epidemiologic, clinical, paraclinical features and treatment of lung abscesses in children’s hospitals N01 and N02 from January 2000 to April 2008. Method: case series Results: There were 86 patients including 36 males and 50 females. The mean age was 7 ± 4.5 years old. The common clinical signs were fever, cough, non purulent or purulent sputum expectoration and decrease of alveolar murmur. The rate of single abscess was 66%, most of the abscesses were in right lung (66%) and in lower lobes (59%). The mean diameter of lung abscesses was 5.5 ± 2.8 cm. Concomitant pleural effusion was seen in 57% of the patients. Among which, empyema with or without pneumothorax was reported in 55%. Three outstanding responsible organisms in all specimens including abscess pus, empyema fluid, sputum and blood were Acinetobacter spp, Klebsiella spp and Staphylococcus aureus. All patients were initially treated with antibiotics, mainly third generation Cephalosporines plus Aminoglycosides (51%). The alternative antibiotics commonly used were Ciprofloxacin/Pefloxacin (48%), Metronidazole (39%) and Vancomycin (29%). Quinolone plus * Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang Chuyên Đề Nhi Khoa 2 Clindamycin/Metronidazole were regarded as an effective regimen (93%) while Cephalosporine 3rd generation with or without Aminoglycoside presented a low efficacy (35%). Transthoracic aspiration (TTA) were obtained in 16 patients (19%). Surgical procedures were performed in 26 (30%) patients among which 7 intervened before by a TTA. 54% of these cases underwent operative resection of lung parenchyma while the rest received an abscess drainage. Respiratory kinesitherapy was given to 62% of cases. The mean hospital stay was 28 ± 15 days. Complete recovery was seen in 91% of cases. There were only three patients died (3.5%). Conclusion : Lung abscess is a rare disease in children. Clindamycin should be used as preferred agent for pulmonary abscesses involving anaerobic bacteria. Surgical intervention should be indicated soon at failure of medical treatment to accelerate clinical recovery. Key words : lung abscess, children ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe phổi là ổ mủ được hình thành do nhu mô phổi bị hoại tử sau quá trình viêm cấp do vi khuẩn. Đây là một bệnh lý có chẩn đoán xác định tương đối dễ dàng, dựa vào triệu chứng lâm sàng nổi bật và hình ảnh X quang phổi đặc trưng. Tuy nhiên, chẩn đoán được áp xe phổi thường là trễ, khi áp xe đã chuyển sang giai đoạn thoát mủ và có thể gây nên nhiều biến chứng nghiêm trọng. Hàng năm, tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và bệnh viện Nhi Đồng 2, tỉ lệ áp xe phổi chỉ khoảng 0,5-1o/oo, chứng tỏ đây là một bệnh không thường gặp ở trẻ em. Các nghiên cứu về bệnh áp xe phổi trẻ em ở Việt nam còn ít và từ trước năm 1990. Ngày nay, tình hình bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS) ngày càng gia tăng có thể có ảnh hưởng đến xuất độ và đặc điểm lâm sàng của bệnh. Ngoài ra, nhiều loại kháng sinh mới liên tục được phát minh và bán rộng rãi. Việc sử dụng kháng sinh mạnh ngay từ đầu có khả năng ngăn chặn viêm phổi diễn tiến thành áp xe phổi. Mặt khác, việc sử dụng thuốc bừa bãi tại cộng đồng lại sinh ra đề kháng thuốc, khiến viêm phổi dễ có biến chứng thành áp xe hơn. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh áp xe phổi ở trẻ em, góp phần vào công tác chẩn đoán và điều trị bệnh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán áp xe phổi lúc xuất viện tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 1/2000 đến hết tháng 4/2008. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán là áp xe phổi: khi có một trong các triệu chứng hô hấp (ho, khạc đàm hoặc mủ, thở nhanh, suy hô hấp, ran ở phổi) và xét nghiệm hình ảnh (X quang, siêu âm, CT Scan) có hình ảnh áp xe. Tiêu chuẩn loại trừ Hang lao bội nhiễm và kén khí bội nhiễm. Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Phương pháp thu thập dữ liệu Biến số được thu thập bằng bệnh án mẫu, ghi nhận các đặc điểm : dịch tễ học, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, diễn tiến của bệnh. Phương pháp xử lý số liệu : toàn bộ số liệu thu thập từ bệnh án mẫu sẽ được mã hóa, lưu trữ trong máy tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Đối với biến số định tính : tính tần số và tỉ lệ phần trăm. Đối với biến số định lượng : tính trung bình và độ lệch chuẩn. Dùng phép kiểm định χ2 để so sánh tỉ lệ và phép kiểm định t để so sánh trung bình giữa các nhóm. KẾT QUẢ Có 95 trường hợp có chẩn đoán áp xe phổi lúc xuất viện phù hợp với tiêu chuẩn đưa vào Chuyên Đề Nhi Khoa 3 mẫu nghiên cứu. Trong số 95 trường hợp nêu trên, tổng số bệnh nhi thật sự là 86 người, trong đó có 1 bệnh nhân mắc áp xe phổi 3 lần, 7 bệnh nhi mắc bệnh 2 lần. Sáu mươi ba bệnh nhi nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1, 23 bệnh nhi nhập viện điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Tuổi trung bình là 7 ± 4,5 tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng, lớn nhất là 15 tuổi. Tỉ lệ Nữ : Nam = 1,39. Sáu mươi lăm bệnh nhi là từ các tỉnh, chiếm 75%. 47/86 bệnh nhi có tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa bất thường, chiếm 54,7% (bảng 1). Bảng 1: Tiền căn bệnh lý Tiền căn bệnh lý Tần số (n = 47) Tỉ lệ (%) Khò khè tái phát 23 48,9 Áp xe phổi (*) 11 23,4 Bại não 8 17,0 Động kinh 6 12,8 Tràn mủ màng phổi 5 10,6 Tiền căn bệnh lý Tần số (n = 47) Tỉ lệ (%) Chấn thương ngực / vết thương thấu ngực 3 6,4 Lao phổi 2 4,3 Nhiễm HIV 1 2,1 Áp xe đùi 1 2,1 Áp xe cơ thắt lưng-chậu 1 2,1 Dị vật đường thở 1 2,1 Khác 13 27,7 (*) : có 5 trường hợp đã được phẫu thuật : cắt thùy phổi hoặc kén phổi (3), dẫn lưu áp xe phổi (2). Thời gian bệnh trước nhập viện trung bình là 17 ngày (17 ± 16 ngày), ít nhất là 2 ngày, nhiều nhất là 3 tháng. 59% các trường hợp đã được điều trị ở tuyến trước trước khi nhập viện. Ho và sốt là hai lý do nhập viện thường gặp nhất, chiếm hầu hết các trường hợp (91% và 84%, theo thứ tự). Các triệu chứng thường gặp là ho, khạc đàm, sốt và phế âm giảm một bên phổi. Ran ở phổi chỉ có trong 1/3 các trường hợp (hình 1). 84 73 67 56 43 27 28 26 23 16 8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ho Giảm phế âm Sốt Khạc đàm Ran ẩm/nổ Khạc mủ Suy hô hấp Đau ngực Khạc máu Hơi thở hôi Ran ngáy/rít Số ca Lúc nhập viện Sau đó Hình 1: Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện và sau đó Kết quả xét nghiệm máu: dung tích hồng cầu (Hct) trung bình là 33 ± 5,7 %, thấp nhất là 16,7%, cao nhất là 45%. Số lượng bạch cầu trung bình là 18.000 ± 8.000/mm3, thấp nhất là 5.500/mm3, cao nhất là 48.500/mm3. Gần 60% các trường hợp có số lượng bạch cầu trên 15.000/mm3. Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 75% chiếm gần 40% các trường hợp. 40% các trường hợp có số lượng tiểu cầu cao trên 450.000/mm3. CRP có giá trị trung bình là 125 ± 82 mg/lít. Có 38/64 trường hợp có nồng độ CRP > 100 mg/l (chiếm 59,4%). VS giờ thứ nhất có giá trị trung bình là 80 ± 39 mm, giờ thứ hai là 98 ± 34 mm. Về hình ảnh học, 66% các trường hợp có 1 ổ áp xe, 24% có đa ổ. 66% các trường hợp có áp xe ở phổi phải (hình 2), 1 trường hợp bị cả 2 bên (thùy dưới phải + trái). 67% các trường hợp ổ áp xe có mực nước hơi. Kích thước trung bình của ổ áp xe là 5,5 ± 2,8 cm, nhỏ nhất là 1,5 cm, lớn nhất là 13,2 cm. Có sự tương quan giữa kích thước Chuyên Đề Nhi Khoa 4 của ổ áp xe với bệnh lý nền (p = 0,049). 57% các trường hợp áp xe phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi, 69% ở bên phải, 61% có lượng ít và 55% là dịch mủ hoặc vách hóa có hay không kèm theo kén khí. 8 16 3 11 18 36 0 5 10 15 20 25 30 35 40Số ca Thùy trên Thùy giữa Thùy dưới Phổi trái Phổi phải Hình 2: Phân bố áp xe theo vị trí phổi và thùy bị tổn thương (n = 83) Có 27/86 trường hợp có thực hiện soi cấy đàm, chiếm 31,4%. 4 ca lấy mẫu đàm trong lúc thực hiện soi khí phế quản, các ca còn lại thông qua phương pháp hút dịch khí quản (NTA). 14/27 trường hợp cấy dương tính (chiếm 51,9%) (bảng 2). 34 ca (39,5%) có thực hiện hút mủ áp xe phổi. Cấy dương tính 7 ca (23%) (bảng 3). Bảng 2: Kết quả cấy đàm Loại vi khuẩn Tần số (n = 14) Candida spp 4 Streptococcus α hemolytic 3 Enterobacter spp 2 Klebsiella spp 3 Acinetobacter spp 3 Staphylococcus aureus 2 Streptococcus β hemolytic 1 Staphylococcus coagulase negative 1 Bảng 3: Kết quả cấy mủ áp xe phổi Loại vi khuẩn Tần số (n = 7) Escherichia coli 2 Klebsiella spp 2 Klebsiella pneumonia 1 Enterobacter spp 1 Proteus mirabilis 1 Pseudomonas aeruginosa 1 Thực hiện chọc dò màng phổi 19 ca trong tổng số 49 ca có tràn dịch màng phổi (chiếm 38,8%), 6 ca cho kết quả dương tính (chiếm 31,6%) (bảng 4). Cấy máu được thực hiện ở 47/86 trường hợp (chiếm tỉ lệ 54,7%), trong đó có 1 trường hợp phối hợp thêm cấy kỵ khí và 1 trường hợp phối hợp thêm cấy tìm nấm. Tỉ lệ cấy dương tính là 17% (8/47 trường hợp) (bảng 5). Bảng 4: Kết quả cấy dịch màng phổi Loại vi khuẩn Tần số (n = 6) Staphylococcus aureus 2 Staphylococcus coagulase (-) 1 Streptococcus spp 1 Escherichia coli 1 Klebsiella oxytoca 1 Klebsiella spp 1 Acinetobacter spp 1 Bảng 5: Kết quả cấy máu Loại vi khuẩn Tần số (n = 8) Acinetobacter spp 2 Staphylococcus coagulase (-) 2 Staphylococcus aureus 1 Pseudomonas pseudomallei 1 Bacillus (không định danh) 1 Nấm men 1 Thời gian nằm viện trung bình là 29 ± 16 ngày, ít nhất là 1 ngày (ca này tử vong sau 5 giờ nhập viện), dài nhất là 83 ngày. 51% các trường hợp sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh Aminoglycosid ngay khi chẩn đoán sơ bộ là áp xe phổi. 30% các trường hợp có sử dụng phối hợp với kháng sinh trị vi khuẩn kỵ khí (Metronidazol hoặc Clindamycin). 50% các trường hợp sử dụng phối hợp 2 loại kháng sinh. 23% sử dụng phối hợp 3 loại kháng sinh. Có 20/86 trường hợp vẫn duy trì kháng sinh điều trị như lúc mới chẩn đoán ra áp xe phổi (chiếm 23,3%), 1 trường hợp tử vong sớm trước khi đổi Chuyên Đề Nhi Khoa 5 kháng sinh, còn 65 trường hợp được thay đổi kháng sinh điều trị (chiếm 75,6%). Kháng sinh được dùng nhiều trong lần thay đổi kháng sinh lần thứ nhất là Ciprofloxacin/Pefloxacin, Metronidazol và Vancomycin. Ceftazidim và Imipenem bắt đầu được sử dụng trong lần đổi kháng sinh này. 58% các trường hợp đã sử dụng 3 hoặc 4 loại kháng sinh trong quá trình nằm viện. Có 6 trường hợp đã thay đổi nhiều loại kháng sinh (sử dụng đến 7-8 loại). Có 54/86 trường hợp có tập vật lý trị liệu trong quá trình điều trị (chiếm 62,8%). 16 bệnh nhi (18,6%) có thực hiện chọc hút mủ áp xe. Trong số này, có 7 bệnh nhi được chọc hút mủ qua thành ngực trước sau đó được phẫu thuật thoát mủ hoặc cắt bỏ phân thùy phổi có chứa áp xe. 9 trường hợp được chọc hút thoát mủ qua thành ngực mà không phải can thiệp phẫu thuật sau đó, chiếm 56%. 26/86 bệnh nhi được thực hiện phẫu thuật, chiếm 30,2% (bảng 7). Phẫu thuật được thực hiện nhiều hơn ở nhóm có kích thước áp xe > 8 cm (p < 0,001). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phẫu thuật giữa 2 nhóm : nhóm có thời gian bệnh trước nhập viện trên 14 ngày có tỉ lệ phẫu thuật cao hơn (χ2, p = 0,03). Thời điểm mổ sớm ≤ 14 ngày thì tỉ lệ điều trị kéo dài trên 30 ngày sẽ ít hơn (p = 0,042). Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ phẫu thuật theo thời gian điều trị : thời gian điều trị càng kéo dài thì tỉ lệ phẫu thuật càng tăng, có phẫu thuật thì thời gian nằm viện lâu hơn (χ2, p < 0,001) KẾT QUẢ 78 trường hợp khỏi bệnh, chiếm 91%. 5 trường hợp không bớt xin về. Có 3 bệnh nhi tử vong, chiếm 3,5%. 31 bệnh nhi có biến chứng do áp xe hoặc do điều trị, chiếm 34%. Các biến chứng do áp xe gồm ho khạc ra máu (26,7%), thủng cơ hoành (1,1%). Các biến chứng do điều trị nội (nhiễm khuẩn bệnh viện, suy hô hấp, sốc kéo dài), do điều trị ngoại (chảy máu sau mổ, tràn khí màng phổi, tràn khí dưới da) BÀN LUẬN Trong khoảng thời gian hơn 8 năm, từ tháng 1/2000 dến hết tháng 4/2008, tại hai bệnh viện Nhi Đồng 1 và Nhi Đồng 2, chúng tôi đã thu thập được 95 trường hợp có chẩn đoán áp xe phổi lúc xuất viện phù hợp với tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu. Như vậy, trung bình có khoảng 11 trường hợp áp xe phổi nhập viện mỗi năm. So với tổng số 297.591 lượt có bệnh lý hô hấp cùng nhập viện trong khoảng thời gian này, số trường hợp áp xe phổi chỉ chiếm tỉ lệ 0,32‰. Nghiên cứu của Minh Ái tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 1989-1990 ghi nhận có 21 bệnh nhi nhập viện điều trị áp xe phổi trong vòng một năm, chiếm tỉ lệ 5,6 o/oo(15). Hai nghiên cứu khác tại hai bệnh viện ở Đài Loan: một nghiên cứu ghi nhận được 23 trường hợp áp xe phổi trong 20 năm, nghiên cứu kia quan sát được 27 ca trong 16 năm (trung bình khoảng 1ca/năm)(8,18). Vậy, so với 10 năm trước, tỉ lệ áp xe phổi trong nghiên cứu của chúng tôi có giảm nhưng vẫn cao hơn tỉ lệ bệnh trong y văn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, áp xe phổi thường gặp hơn vào giai đoạn đầu, chiếm ¾ số trường hợp trong 5 năm đầu tiên. Lứa tuổi nhũ nhi < 2 tuổi ít mắc bệnh hơn so với các lứa tuổi khác. Tuổi trung bình là 7 tuổi, tương tự nghiên cứu của Yen. Không có sự khác biệt giữa tuổi trung bình của nam và nữ. Chỉ có chưa đến 1/4 số trường hợp nhập viện điều trị áp xe phổi là ở tại thành phố Hồ Chí Minh, số còn lại là từ các tỉnh, nhiều nhất là từ các tỉnh miền Tây, và điều trị chủ yếu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (phù hợp khoảng cách địa lý). Bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 chủ yếu là ở tại thành phố, sau đó là từ các tỉnh miền Đông, cũng phù hợp khoảng cách địa lý. Có đến hơn phân nửa số bệnh nhi có kèm theo bệnh lý nền. Bệnh lý thường gặp nhất là khò khè tái phát. Nghiên cứu của Minh Ái ghi nhận tất cả các bệnh nhân đều bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp thường xuyên hoặc thỉnh thoảng (15). Theo y văn, suy giảm miễn dịch (bẩm sinh hay mắc phải) chiếm tỉ lệ cao, từ 20-50% (10). Nghiên Chuyên Đề Nhi Khoa 6 cứu tại Zimbawe ghi nhận áp xe phổi xảy ra sau khi mắc sởi, tràn mủ màng phổi hoặc bị hít sặc(16). Các triệu chứng thường gặp là ho, khạc đàm, sốt và phế âm giảm một bên phổi. Ran ở phổi chỉ có trong 1/3 các trường hợp. Theo y văn, sốt và ho là triệu chứng nổi trội nhất, chiếm từ 90-100% (1,8,10,18). Khạc mủ và đau ngực ít gặp hơn, tương tự như y văn (9-29%)(8,15,18). Trong lô nghiên cứu này, 34 ca (40%) có thực hiện hút mủ áp xe. Đa số được chọc hút mủ qua thành ngực trước sau đó được phẫu thuật thoát mủ hoặc cắt bỏ phân thùy phổi có chứa áp xe. 1 trường hợp được chọc hút thoát mủ qua thành ngực mà không phải can thiệp phẫu thuật sau đó. Cấy mủ áp xe chỉ dương tính 7/34 ca (23%). So với y văn, tỉ lệ cấy dương tính của các nghiên cứu khác cao hơn (50-64%) (3,6,10,18). Kết quả cấy ra đa số là chủng vi khuẩn thường trú vùng hầu miệng. Chủng vi khuẩn này chiếm đa số là chủng vi khuẩn kỵ khí. Ở các chỗ nướu bị nứt hoặc ở chỗ viêm nha chu, có đến 99% vi khuẩn là các vi khuẩn kỵ khí, chính các vi khuẩn này là nguyên nhân trong 90% các trường hợp áp xe phổi mắc phải ở cộng đồng. Đa số các trường hợp áp xe phổi là do nhiều tác nhân gây bệnh cùng lúc, trong đó 50% các trường hợp có phối hợp vi khuẩn ái khí với vi khuẩn kỵ khí. Nghiên cứu của Brook và Finegold ghi nhận 100% các trường hợp có vi khuẩn kỵ khí, 90% có phối hợp thêm vi khuẩn ái khí (6). Trong nghiên cứu của chúng tôi, cấy kỵ khí chỉ được thực hiện ở 1/86 trường hợp và kết quả cấy âm tính. Tổng cộng có 14 loại vi sinh được phân lập từ 30 trên tổng số 86 bệnh nhân (qua mẫu đàm, mủ màng phổi, mủ áp xe và máu). Nghiên cứu của Yen phân lập được 21 loại vi sinh từ 16 trên tổng số 27 bệnh nhân. Tỉ lệ cấy mủ dương tính thấp có lẽ do việc chọc hút mủ được thực hiện muộn, sau khi bệnh nhân đã dùng nhiều loại kháng sinh trước đó (18). Hình ảnh áp xe phổi cấp tính điển hình là một bóng tròn, đường kính khoảng 5-6cm, nằm gọn trong một thùy, bờ rõ, ở giữa có mức nước hơi nằm ngang. Loại này chiếm tỉ lệ khoảng 70% các trường hợp áp xe phổi. Áp xe phổi hay khu trú ở bên phải, phân thùy 2 của thùy trên và phân thùy 6 của thùy dưới. Nếu do cơ chế hít sặc vào phổi khi bệnh nhân nằm ngửa thì áp xe phổi thường ở phân thùy sau của thùy trên bên phải hoặc phân thùy đỉnh của thùy dưới. 1/3 các trường hợp có kèm theo tràn mủ màng phổi (10). Trong lô nghiên cứu này, 66% các trường hợp có áp xe ở phổi phải, 59% ở thùy dưới. 67% các trường hợp ổ áp xe có mực nước hơi. Kích thước trung bình của ổ áp xe là 5,5 ± 2,8 cm. 57% có kèm theo tràn dịch màng phổi. Thời gian nằm viện trung bình là 29 ± 16 ngày, dài nhất là 83 ngày. Chúng tôi không đánh giá được thời gian dùng kháng sinh vì bệnh nhân vẫn tiếp tục dùng kháng sinh sau khi xuất viện và hồ sơ tái khám không được lưu tại bệnh viện. Đa số các trường hợp sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong suốt thời gian nằm viện, khi tình trạng ổn định thì chuyển sang kháng sinh uống vài ngày trước khi xuất viện điều trị tiếp tại nhà. Theo nghiên cứu của Chan, thời gian điều trị kháng sinh trung bình là 28 ngày đối với áp xe phổi nguyên phát và 45 ngày đối với áp xe phổi thứ phát (8). Theo Yen, thời gian nằm viện trung bình là 42 ngày và 95% sử dụng hai loại kháng sinh trở lên (18). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có đến 26% bệnh nhi sử dụng đơn trị liệu. Theo y văn, thời gian điều trị kháng sinh thường từ 4 - 6 tuần (2,4,5,7,11,13). Nếu ổ áp xe được dẫn lưu mủ tốt thì thời gian điều trị có thể ngắn hơn. Tuy nhiên, có trường hợp phải kéo dài điều trị đến 3 – 4 tháng để đề phòng tái phát. Tóm lại, thời gian dùng kháng sinh cho đến khi X quang ổn định thường trên một tháng. 26/86 bệnh nhi được thực hiện phẫu thuật, chiếm 30,2%. Phẫu thuật được thực hiện nhiều hơn ở nhóm có kích thước áp xe > 8 cm (p < 0,001). Tỉ lệ phẫu thuật ở các nghiên cứu nước ngoài từ 42-61% (1,9,10,14,17,18). Lô nghiên cứu của Minh Ái không có ca nào can thiệp phẫu thuật trên tổng số 21 bệnh nhi(15). Có 3 bệnh nhi tử vong, chiếm tỉ lệ 3,5%. 1 trường hợp có tiền căn bại não nhập viện trong Chuyên Đề Nhi Khoa 7 tình trạng mê, thở hước và tử vong 5 giờ sau đó. 2 ca còn lại đều có kết quả cấy mủ áp xe Klebsiella spp. Tỉ lệ tử vong của hai tác giả Đài loan là 8-18% (8,18). Một nghiên cứu tại Zimbabwe trên 24 bệnh nhi có tỉ lệ tử vong 25% (16). Các ca tử vong này đều có bệnh lý nền. Ở giai đoạn trước khi phát minh ra kháng sinh, tử vong là 100% nếu không can thiệp ngoại khoa cắt thùy phổi (12). Không có ca nào tử vong trong lô nghiên cứu 21 bệnh nhi của Minh Ái (15). Trong nghiên cứu của chúng tôi, 31 bệnh nhi có biến chứng do áp xe hoặc do điều trị, chiếm 34%. Có 11 trường hợp bị tái phát áp xe phổi, 1 bệnh nhi bị thủng cơ hoành về sau diễn tiến thành thoát vị hoành (dù đã được vá lại trong lúc phẫu thuật áp xe) và phải mổ tạo hình lại sau đó. Tỉ lệ biến chứng của lô nghiên cứu của Chan là 42% (8), của Minh Ái là 38% (15). Di chứng trong lô nghiên cứu của Chan là dãn phế quản và xơ phổi (4 ca). Chúng tôi không rõ tỉ lệ di chứng do không theo dõi được đa số bệnh nhi sau xuất viện. KẾT LUẬN Áp xe phổi là bệnh hiếm gặp, thường xảy ra trên cơ địa có bệnh lý nền, do đó cần điều trị triệt để tình trạng viêm phổi ở đối tượng này, tránh để dẫn đến hình thành áp xe phổi. Ngay khi chẩn đoán ra áp xe phổi, cần phối hợp thêm kháng sinh loại có thể diệt được vi khuẩn kỵ khí. Lựa chọn đầu tiên nên là Clindamycin. Đối với áp xe ở gần thành ngực, cần sớm chọc hút qua thành ngực để vừa có tác dụng giúp chẩn đoán bệnh nguyên vừa có tác dụng dẫn lưu mủ áp xe. Đối với áp xe ở gần trung tâm, cân nhắc thực hiện nội soi phế quản. Cần xác định thời điểm mốc của thất bại điều trị nội để can thiệp ngoại khoa sớm, nhằm rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh và giảm biến chứng cũng như tỉ lệ tử vong. Nếu cần phẫu thuật, nên thực hiện các thủ thuật chọc hút và dẫn lưu mủ trước (ở cả áp xe phổi nguyên phát lẫn thứ phát). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bartlett JG (2007), “Lung abscess”, 2. Bartlett JG (2008), “Anaerobic bacterial infections”, 3. Bartlett Jg, Gorbach Sl (1975), “Treatment of aspiration pneumonia and primary lung abscess. Penicillin G vs clindamycin”, JAMA.; 234(9), pp. 935-7 4. Brook I (1979), “Clindamycin in treatment of aspiration pneumonia in children”, Antimicrob Agents Chemother; 15(3), pp. 342-345 5. Brook I (2006), “Lung abscess and Pulmonary Infections Due to Anaerobic bacteria”, Kendig’s disorders of Respiratory tract in children, vol.1, Saunders Elsevier, Elsevier Inc., pp. 478-484 6. Brook I, Finegold SM (1979), “Bacteriology and therapy of lung abscess in children”, J Pediatr; 94(1), pp. 10-12 7. Bùi Xuân Tám (1999), “Áp xe phổi”, Bệnh hô hấp, Nhà Xuất bản Y học, tr.474 – 492 8. Chan PC et al. (2005), “Clinical management and outcome of childhood lung abscess : a 16-year experience”, J Microbiol Immunol Infect; 38, pp. 183-188 9. Emanuel B, Shulman St (1995), “Lung abscess in infants and children”, Clin Pediatr (Phila).; 34(1), pp. 2-6 10. Ferri FF, Opal SM, Mylonakis EE (2007), “Lung abscess”, 11. Lê Thị Ngọc Bích (2006), “Áp xe phổi”, Phác đồ điều trị nhi khoa 2006, Nhà xuất bản y học, tr.416 – 418 12. Moore TC, Battersby JS (1959), “Pulmonary abscess in infancy and childhood : Report of 18 cases”, Ann Surg.; 154(4), pp. 496-500 13. Phan Hữu Nguyệt Diễm (2004), “Áp xe phổi”, Thực hành lâm sàng nhi khoa, Nhà xuất bản y học, tr.401– 404 14. Rolston KVI (2004), “Primary lung abscess”, Conn’s Current Therapy, Elsevier Inc., pp. 260-261 15. Trần Thị Minh Ái (1990), Góp phần nghiên cứu áp xe phổi trẻ em tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1, Luận văn tốt nghiệp Sơ bộ chuyên khoa Nhi, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 1 – 42 16. Tumwine JK (1992), “Lung abscess in children in Harare, Zimbabwe”, East Afr Med J.; 69(10), pp. 547-549 17. Wiedemann H. P., Rice T. W. (1995), “Lung abscess and empyema”, Semin Thorac Cardiovasc Surg; 7(2), pp. 119-128 18. Yen CC, Tang RB et al. (2004), “Pediatric lung abscess : a retrospective review of 23 cases”, J Microbiol Immunol Infect; 37, pp. 45-49 Chuyên Đề Nhi Khoa 8 Chuyên Đề Nhi Khoa 9