Đặc điểm bệnh nhân thiếu Gammaglobulin máu có liên quan nhiễm sắc thể giới tính tại bệnh viện nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 305 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THIẾU GAMMAGLOBULIN MÁU CÓ LIÊN QUAN NHIỄM SẮC THỂ GIỚI TÍNH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TP HỒ CHÍ MINH Lâm Thị Mỹ*, Hoàng Anh Vũ*, Nguyễn Hoàng Mai Anh**, Trần Ngọc Kim Anh**, Trần Thị Hồng Ngọc**, Hoàng Lê Phúc** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thiếu gammaglobulin có liên quan nhiễm sắc thể giới tính (X-linked Agammaglobulinemia =XLA) của bệnh nhân nhập viện bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh (BVNĐ 1 HCM). Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả tại BVNĐ1HCM trong thời gian từ 01/2010 đến 07/2011. Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân có đặc điểm khi nhập viện với bệnh cảnh nhiễm trùng nặng nhiều lần, đáp ứng kém với kháng sinh trị liệu, và được xác định chẩn đoán XLA khi xuất viện. Tiêu chuẩn chẩn đoán XLA dựa theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) giảm nặng đồng loạt các thành phần globulin miễn dịch trong máu, giảm hay mất tế bào B lưu hành, di truyền lặn theo nhiễm sắc thể giới tính, đột biến gen Burton tyrosine kinase (BTK) và nhiễm trùng nặng. Kết quả: Tổng cộng 4 ca được chẩn đoán xác định XLA với đặc điểm miễn dịch: Nồng độ trung bình của tất cả thành phần globulin miễn dịch trong máu giảm: IgG (25,5 mg/dl), IgM (13,5 mg/dL), IgA (10mg/dL); lượng tế bào B lưu hành máu thấp (6%). Tất đều có đột biến gen BTK. Tuổi trung bình khi chẩn đoán XLA là 3 tuổi trong khi tuổi trung bình của phát bệnh là 10 tháng tuổi. Về tiền sử bệnh, tất cả đều có tiền sử nằm viện, số lần nhập viện từ 1 đến 4 lần. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là: Sốt kéo dài, nhiễm trùng tiêu hóa, viêm phổi, nhiễm trùng da.Tất cả đều đáp ứng kém với kháng sinh phổ rộng phối hợp, với thời gian nằm viện trung bình là 45,5 ngày (22 - 48). Kết luận: Bệnh XLA có đặc điểm giảm tất cả các thành phần globulin miễn dịch, giảm tế bào B và có đột biến gen BTK đã được xác định ở trẻ em Việt Nam. Bệnh XLA cần được phát hiện ban đầu bởi các bác sĩ Nhi khoa tổng quát khi dựa vào các dấu hiệu cảnh báo sau: Trẻ nam hay bị nhiễm trùng nhiều lần, sốt kéo dài, viêm phổi, nhiễm trùng tiêu hóa, nhiễm trùng da, đáp ứng kém với kháng sinh phổ rộng và nằm viện kéo dài. Từ khóa: Bệnh thiếu gamma globulin máu có liên quan giới tính, gen Burton tyrosine kinase, truyền Immune Globulin (IVIG). ABSTRACT CHARACTERISTICS OF PATIENTS WITH X- LINKED AGAMMAGLOBULINEMIA AT THE CHILDREN’S HOSPITAL N1, HO CHI MINH CITY. Lam Thi My, Hoang Anh Vu, Nguyen Hoang Mai Anh, Tran Ngoc Kim Anh, Hoang Le Phuc, Tran Thi Hong Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 305 - 314 Objectives: To determine the clinical and paraclinical characteristics of the X-lined Agammaglobulin from patients who were hospitalized at the Children’s Hospital N1 (CH1). *Đại học Y Dược TP HCM **Bệnh Viện Nhi Đồng 1 TPHCM Tác giả liên lạc: Lâm Thị Mỹ ĐT: 0918111668 Email: drlamthimy@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 306 Methods: A descriptive study was performed at CH1 from 02/2011 to 07/2011. The study population included patients who were diagnosed at admission on the basis of features: Severe recurrent infections with poor responses to antibiotics and persistent hospitalization, and were found with definitive diagnosis of XLA after their discharge. The diagnosis of XLA was based on the recommendation of WHO: Severe reduction in all serum immunoglobulin iso-type, profound deficiency or absence of B cell, X linked inheritance, mutations in Burton tyrosine kinases and severe bacterial infections. Results: A total of 4 male cases were found to have defined XLA with the following immunologic characteristics: Low isotype immunoglobulinemia median with IgG (25.5mg/dL), IgM (13.5mg/dL), IgA (10mg/dL), and decreased circulating B cell level (6%). In addition, mutation in BTk gene was detected in all of cases. The median age for XLA diagnosis was 3 years old while the median age of first hospitalization was 10 months. For past illness, all of patients had hospitalization, the hospitalization frequency of the patients varied from 1 to 4 times. Common clinical features were: persistent fever, pneumonia, gastroenteritis, and skin infections. All of patients had poor response to the combination of multiple antibiotics and their median duration of hospitalization was 45.5 days (22 - 48) Conclusion: XLA disease with low immunoglobulin isotype, decreased B cell, and Btk mutation was detected in Vietnamese patients. XLA should be initially identified by general pediatricians following warning signs including: Young boy with high frequency of recurrent infections, persistent fever, pneumonia, gastroenteritis, skin infections, poor response to broad – spectrum antibiotics combination, prolong duration of hospitalization. Keywords: X-linked Agammaglobulinemia, Burton tyrosine kinase (BTK) gene, Intravenous immune Globulin G (IVIG) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thiếu gammaglobulin máu có liên quan giới tính (X linked agammaglobulinemia = XLA) là một bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát có tính di truyền; đặc điểm bệnh là giảm trầm trọng globuline miễn dịch trong máu, giảm lượng tế bào B và tương bào trưởng thành, bệnh xảy ra do hiện tượng đột biến gen Burton’s tyrosine kinase (BTK)(7). Bệnh được Burton O.C, bác sĩ nhi khoa Hoa kỳ mô tả lần đầu tiên vào năm 1952 nên còn được gọi là bệnh Burton(2). Năm 1986, nhóm nghiên cứu Y khoa Harvard đã xác định được vị trí gen trách nhiệm tới bệnh XLA ở trên nhánh dài của nhiễm sắc thể giới tính X từ đó mở hướng khảo sát tầm soát trước sanh cho các bà mẹ thể ẩn, có tiền căn gia đình(9). Năm 1993, nhóm nghiên cứu Tsukada S đã phát hiện tyrosine kinase trong tế bào chất (B cell progenitor kinase, hay Burton’s tyrosine kinase = BPK) có liên quan đến tiến trình tăng trưởng và biệt hóa của tế bào B, và sự thiếu hụt BTK đã được quan sát ở cá thể bị bệnh XLA(16). Tiếp theo các nghiên cứu sàng lọc về đột biến gen của BTK của các gia đình có trẻ bệnh đã giúp chẩn đoán phân biệt được các thể khác nhau có liên quan tới giảm gammaglobulin(4). Hiện nay, tại một số quốc gia có sự phát triển về kỹ thuật sinh học phân tử và di truyền, bệnh XLA đã được các bác sĩ nhi khoa quan tâm phát hiện và theo dõi(3,10,15,17). Tuy nhiên thực tế tại những quốc gia đang phát triển, các bác sĩ nhi khoa chưa quen thuộc với sàng lọc lâm sàng để chẩn đoán và cơ sở thiết bị tại các khu vực chưa đồng bộ cho nên bệnh XLA chưa được phát hiện nhiều(18). Tại Việt Nam, với đặc tính bệnh lý dịch tễ vùng nhiệt đới, các bệnh nhiễm trùng cấp tính hô hấp, tiêu hóa cùng các bệnh kéo dài như sốt rét, lao, thương hàn và nhiễm HIV... có tần suất cao ở trẻ nhỏ do đó các bệnh lý có tính dịch tễ này không xa lạ đối với các bác sĩ nhi khoa Trong khi bệnh XLA cùng với các đặc điểm lâm sàng khởi phát ở trẻ nhỏ, nhiễm trùng nặng đường hô hấp, tiêu hóa, tái phát nhiều lần làm cho XLA dễ bị trùng lắp trong bối cảnh đa dạng nhiễm trùng ở trẻ em, khiến cho các bác sĩ tuyến cơ sở dễ bỏ sót Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 307 chẩn đoán. Từ năm 2010 đến nay, tại thành phố Hồ Chí Minh, một số phòng xét nghiệm chuyên khoa với các trang thiết bị chẩn đoán về sinh học phân tử đã hỗ trợ cho các bác sĩ lâm sàng trong xác định các bệnh di truyền. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm bước đầu khảo sát đặc điểm bệnh XLA ở trẻ em Việt Nam hy vọng kết quả tìm được sẽ giúp cho các bác sĩ nhi khoa phát hiện sớm bệnh XLA từ đó lập kế hoạch điều trị, phòng bệnh kịp thời cho các bệnh nhân XLA nói riêng và suy giảm miễn dịch tiên phát nói chung. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm chẩn đoán bệnh XLA tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2010 – 2011. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mô tả hàng loạt ca dành cho các bệnh nhân dưới 15 tuổi nhập viện tại BVNĐ 1HCM từ 01/01/2010 đến 30/07/2011, thỏa tiêu chí chọn bệnh như sau: Tiêu chuẩn ban đầu chọn bệnh vào lô nghiên cứu: -Bệnh nhân có sốt kéo dài trước và hoặc trong khi nằm viện. -Nhiều nhiễm trùng nặng liên tiếp xuất hiện trong quá trình nằm viện. -Bệnh nhân không có đáp ứng sau điều trị kháng sinh phối hợp và hoặc bệnh tái phát nhanh chóng ngay trong thời gian còn nằm viện. Tiêu chuẩn loại trừ vào lô nghiên cứu: -Bệnh nhân có kết quả tủy đồ hoặc sinh thiết hạch có biểu hiện bệnh lý huyết học ác tính. -Bệnh nhân đã được xác định bệnh lý ác tính hoặc và đang nằm trong phác đồ điều trị chuyên khoa với đa hóa trị liệu và ức chế miễn dịch. -Bệnh nhân xác định có bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải: nhiễm HIV. -Bệnh nhân đã được xác định bệnh lý rối loạn chuyển hóa di truyền. -Bệnh nhân đã bị cắt lách. Các bệnh nhân đủ tiêu chí chọn bệnh trên sẽ khảo sát xét nghiệm miễn dịch và di truyền - Điện di protein. -Định lượng các thành phần immunoglobulin máu. -Khảo sát dấu ấn miễn dịch tế bào lymphocyte: T, B và NK. -Khảo sát đột biến gen Btk. Các bệnh nhân qua quá trình khảo sát sẽ được xác định chẩn đoán XLA, khi có đủ các tiêu chuẩn sau theo WHO(10) -Giới nam. -Có nhiều bệnh nhiễm trùng nặng. -Giảm nặng immunoglobulin máu (sau khi so sánh nồng độ globuline máu theo tháng tuổi). -Giảm đồng loạt các thành phần globulin máu (sau khi so sánh theo tháng tuổi). - Giảm tế bào B. - Đột biến Burton tyrosine kinase (BTK). Tất cả bệnh nhân này sẽ được thu thập số liệu vào mẫu nghiên cứu. Biến số nghiên cứu - Cơ địa: Giới, tuổi khi chẩn đoán, tình trạng dinh dưỡng. - Tiền sử bệnh lý của cá nhân và gia đình (dựa vào lời khai của người nuôi dưỡng). - Đặc điểm lâm sàng khi chẩn đoán. - Đặc điểm xét nghiệm huyết học và miễn dịch khi chẩn đoán. - Đặc điểm về điều trị: Thời gian phát bệnh trước khi chẩn đoán, thời gian nằm viện, kháng sinh trị liệu. Phương tiện chẩn đoán Xét nghiệm khảo sát điện di protein máu và định lượng nồng độ immunoglobulin máu được thực hiện tại phòng xét nghiệm Medic Hòa Hảo, TP. HCM. Xét nghiệm khảo sát tế bào B, T, NK (natural killer): Được thực hiện tại bộ phận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 308 dấu ấn miễn dịch thuộc khoa miễn dịch của bệnh viện Truyền máu huyết học TP HCM. Phân loại tế bào lymphocyte được dựa trên phương pháp dấu ần miễn dịch với CD panel: CD45, CD3, CD4, CD8, CD19. Xét nghiệm xác định chẩn đoán đột biến gen Btk dựa vào phương pháp giải trình tự gen BTK (exon 2-19) bằng máy ABI 3130 Genetic Analyzer, được thực hiện tại phòng xét nghiệm Sinh học phân tử của trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Khảo sát đột biến gen BTK Thực hiện PCR: Chúng tôi sử dụng RNA RNeasy mini Kit (Qiagen, Mỹ) để tách chiết RNA từ máu ngoại biên. Tổng hợp cDNA được thực hiện bằng Superscript II Reverse Transcriptase (Invitrogen, Mỹ) từ 1 µg RNA theo hướng dẫn của nhà sản xuất.Từ cDNA, vùng mã hóa của gen BTK được khuếch đại bằng 2 cặp mồi. Đoạn đầu chứa các exon 2 - 11 (1023 bp) được khuếch đại bằng mồi xuôi BTK- F1 (5’ – GTGAACTCCAGAAAGAAGAAGCT – 3’) và mồi ngược BTK-R2 (5’ – AATGACGTATCACCCCTTGAGG – 3’); đoạn sau chứa các exon 12 – 19 (1046 bp) được khuếch đại bằng mồi xuôi BTK-F3 (5’ – GTTTGCTAAATCCACAGGGGAC – 3’) và mồi ngược BTK-R4 (5’ – ACCAAGAAGCTTATTGGCGAGC – 3’). Phản ứng khuếch đại được thực hiện bằng TaKaRa Taq Hot Start Polymerase (Takara, Nhật Bản) chạy trên máy GeneAmp® PCR system 9700 (Applied Biosystems, Mỹ), với giai đoạn biến tính ban đầu 980C trong 2 phút, theo sau bởi 40 chu kỳ luân nhiệt (980C trong 10 giây, 600C trong 15 giây, 720C trong 70 giây) và kết thúc phản ứng ở 720C trong 5 phút. Sản phẩm PCR được phát hiện bằng điện di trên thạch agarose 1,2% có nhuộm ethidium bromide và quan sát dưới màn soi gel Pringraph (Atto, Nhật Bản). Những trường hợp chỉ có một băng đặc hiệu thì sản phẩm PCR sẽ được tinh sạch trực tiếp bằng QIAquick Gel Extraction kit. Trường hợp có băng phụ xuất hiện, các băng chính và băng phụ sẽ được cắt riêng dưới màn soi gel của Pringraph – Atto và được tinh sạch riêng biệt. Thực hiện giải trình tự chuỗi DNA: Sản phẩm PCR đã được tinh sạch sẽ được thực hiện phản ứng cycle sequencing với BigDye V3.1 từ Applied Biosystems. Sản phẩm sau đó được kết tủa bằng ethanol, hòa tan trong Hi-Di formamide, biến tính ở 950C trong 2 phút trước khi làm lạnh đột ngột. Trình tự DNA được đọc bằng máy ABI 3130 Genetic Analyzer, với POP-7 polymer và capillary 80 cm (Applied Biosystems, Mỹ). Kết quả được phân tích bằng phần mềm SeqScape. Số thứ tự của các nucleotide được tính theo chuỗi cDNA bình thường của BTK với accession number NM_00061 trong GenBank. Dữ liệu được thu nhập vào mẫu nghiên cứu bằng phần mềm thống kê. Kết quả mô tả được thể hiện bằng các biến số rời và biến số liên tục. Biến số rời được mô tả theo tỉ lệ % và biến số liên tục mô tả bằng biến trung vị và ranh. Tất cả các phép tính thống kê được thực hiện bằng phần mềm R. KẾT QUẢ Đặc điểm chẩn đoán Có tất cả 4 ca đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO. Để sàng lọc ban đầu, các ca này đều có gammaglobuliun máu giảm và albumin máu bình thường. Cả 4 ca đều có giảm toàn bộ các thành phần globulin miễn dịch trong máu, nồng độ trung bình IgG máu là 25,5 mg/dL, IgM là 13,5 mg/dL và IgA là 10 mg/dL. Xét nghiệm phân tích tế bào B và T chỉ thực hiện được 2/4 ca, trong đó 1 ca có CD19 là 0% và 1 ca là < 12,3 %, cả 4 đều có mang đột Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 309 biến gen Btk. Bảng 1: Đặc điểm chẩn đoán miễn dịch của bệnh XLA Bệnh nhân Albumin máu Gamma globulin Nồng độ gammaglobulin máu (mg/dL) Tế bào CD19 Tế bào CD3,CD4,CD 8 Tế bào NK g/L mg/dL IgG IgM IgA (%) (%) (%) 1 49,5 0,6 4,8 6,3 11 Không thực hiện Không thực hiện Không thực hiện 2 40,5 1,1 15 112 4.4 Không thực hiện Không thực hiện Không thực hiện 3 45,0 0,8 255 15 11 12,3 81 6,8 4 46,6 0,7 28 12 9 0 95 5 TC:Trung vị (ranh) 45,8 (40,5 - 49,5) 0,7 (0,6 - 1,1) 25,5 (4,8 - 255) 13,5 (6,3 - 112) 10 (4,4 - 11) 0,62 (0 - 12,3) 88 (81 - 95) 5,9 (5 - 6,8) Bảng 2: Kết qủa đột biến gen Burton Tyrosine Kinase của bệnh nhân XLA Bệnh nhân Exon/Intron Đột biến 1 Exon18 c.1855C > A(Pro619Thr) 2 Exon 5-6 30bp của intron 5 3 Exon 6-13 Mất đoạn giữa exon 6-13 (c393-1124 del) 4 Exon 19 C1921 C > T (Arg641 Cys) trên exon 19 Đặc điểm cơ địa và tiền sử bệnh Cả 4 ca đều là nam và có tiền sử thai kỳ bình thường (thai trên 37 tuần, sinh thường) và cân nặng trung bình khi sinh là 3050g. Tiền sử gia đình không phát hiện có anh chị em hay người thân trong họ mẹ bị bệnh lý kéo dài hoặc tử vong sớm. Tuổi trung bình lúc chẩn đoán bệnh là 34 tháng tuổi (khoảng 3 tuổi), tuổi trung bình nhập viện lần đầu là 10 tháng tuổi là 3/4 (75%). Tất cả bệnh nhân đều có tiền sử nhập viện trước đây với tần suất là 1,5. Các bệnh thường mắc là viêm phổi, viêm hô hấp, nhiễm trùng huyết, viêm tai giữa, nhiễm trùng da, 1 ca có tiền sử viêm khớp. Bảng 3: Đặc điểm cơ địa và tiền sử nhiễm trùng của bệnh XLA Bệnh nhân Giới Cân nặng khi sanh (g) Tiền sử sản khoa: Tuổi thai > 37 tuần, sinh thường Tiền sử gia đình có anh chị ruột hay bị bệnh nặng hay tử vong sớm Tuổi lúc chẩn đoán XLA (tháng) Tuổi lúc bắt đầu bị bệnh (tháng) Số lần nhập viện trước đây Tiền sử: Các bệnh lý nhiễm trùng đã mắc 1 Nam 3200 Bình thường Không 60 36 2 Viêm tai giữa, viêm khớp, nhiễm trùng huyết (NTH) 2 nam 2800 Bình thường Không 9 9 1 Viêm phổi 3 nam 3300 Bình thường Không 8 6 1 Viêm hô hấp, (VHH), NTH 4 nam 2900 Bình thường Không 63 12 4 VHH, NTH viêm da, viêm tai giữa, TC: N (%) Trung vị (Khoảng) 4 (100) năm 3050 (2800 - 3300) 4 (100) Bình thường 4 (100) Tiền sử GĐ không bệnh 34,5 (8 - 63) 10,5 (6 - 36) 1,5 (1 - 4) +++++ Về đặc điểm lâm sàng khi chẩn đoán bệnh XLA Sốt kéo dài trước và trong khi nhập viện là là một dấu hiệu nổi bật với thời gian trung bình là 15 ngày (100%); các dấu hiệu lâm sàng có tỉ lệ xuất hiện cao kế tiếp là nhiễm trùng tiêu hóa, viêm phổi và nhiễm trùng da (75%). Trong khi đó dấu hiệu thiếu máu chỉ có 1 ca (25%) ở mức độ trung bình, dấu hiệu suy dinh dưỡng chỉ có 1 ca (25%), tất cả đều không có biểu hiện amydale to hay hạch ngoại biên to. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 310 Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng khi chẩn đoán bệnh XLA Bệnh nhân Sốt kéo dài > 7 ngày* Nhiễm trùng tiêu hóa Viêm phổi Viêm da, mô tế bào Nấm miệng Gan lách to Viêm tai giữa Thiếu máu Suy dinh dưỡng Amydale và hạch ngoại biên to 1 + + + + + - + - + - 2 + + + - - - - - - - 3 + - - + - + - + - - 4 + + + + + + - - - - TC (%) 4 (100) 4 (100) 3 (75) 3 (75) 2 (50) 2 (50) 1 (25) 1 (25) 1 (25) 0 (0) *Từ khi sốt đến khi được chẩn đoán Đặc điểm xét nghiệm huyết học khi chẩn đoán bệnh XLA Bệnh nhân XLA không có biểu hiện thay đổi về tiểu cầu, chỉ có 1 ca có thiếu máu với Hemoglobin giảm ở mức trung bình. Đối với dòng bạch cầu, số lượng bạch cầu có thay đổi, tuy nhiên số lượng trung bình vẫn thấp theo ngưỡng tuổi (4,03 x 109/l), trong đó số lượng neutrophile trung bình là 0,93 x 109/l, có 3/4 (75%) ca có số lượng < 1,50 x 109/l; lượng lymphocyte ngoại biên trung bình là 2,61 x 109/l, trong đó 2/4 (50%) ca có số lượng tế bào lympho dưới 4,0 x 109/l. Bảng 5: Đặc điểm xét nghiệm huyết học khi chẩn đoán bệnh XLA Bệnh nhân Bạch cầu (1,0 x 109/l) Neutrop hile (1,0 x 109/l) Lymphoc yte (1,0 x 109/l) Hemogl obin (g/dL) Tiểu cầu (1,0 x 109/l) 1 1,56 0,39 1,12 14 407,00 2 2,65 1,75 22,33 12 274,00 Bệnh nhân Bạch cầu (1,0 x 109/l) Neutrop hile (1,0 x 109/l) Lymphoc yte (1,0 x 109/l) Hemogl obin (g/dL) Tiểu cầu (1,0 x 109/l) 3 6,60 0,60 4,10 6,6 530,00 4 1,26 0,31 0,670 11 93,00 Trungvị (ranh) 4,03 (1,56 - 26,51) 0,93 (0,31 - 1,75) 2,61 (0,67 – 22,33) 11.5 (6,6 - 14) 183,00 (93,00 - 530,00) Đặc điểm điều trị bệnh XLA trong đợt nằm viện được chẩn đoán xác định XLA Các bệnh nhân đều có sốt kéo dài liên tục trong lúc nằm viện (100%), và được sử dụng trên 2 kháng sinh phối hợp (100% ca), số ca có thời gian nằm viện trung bình trên 45 ngày chiếm tới 3/4 (75%). Điều đáng lưu ý là bệnh nhân đáp ứng ngoạn mục khi phối hợp thêm IVIG với kháng sinh trị liệu, thể hiện qua dấu hiệu sốt giảm 3 - 5 ngày sau dùng IVIG, tất cả đều xuất viện sau điều trị kháng sinh phối hợp và IVIG. Bảng 6: Đặc điểm điều trị bệnh XLA trong đợt nằm viện được chẩn đoán xác định Bệnh nhân Thời gian từ khi sốt đến nhập viện (ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Kháng sinh được dùng Kháng nấm IVIG Đáp ứng sau điềutrị IVIG (giảm sốt) (ngày) Kết qủa điều trị trong đợt nẳm viện được xác định chẩn đoán 1 38 47 Imipenem Vancomycin Có, 2 lần 3 Sống 2 4 44 Cefotaxime Ciprofloxacin Amiklin Imipenem. Có 3 Sống 3 10 22 Vancomycine Imipenem Có 5 Sống 4 21 48 Imipenem Vancomycin Pefloxacin Amphotericin e B Có 5 Sống TC: N (%) Trung vị (ranh) 15,5 (4 - 38) 45.5 (22 - 48) 4 (100) 1 (25) 4 (100) 4 (4-5) 4 (100) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 311 BÀN LUẬN Về chẩn đoán bệnh XLA, tại các quốc gia tiên tiến bệnh nhân sẽ được phân độ chẩn đoán tùy vào các tiêu chuẩn sau:(18) Chẩn đoán xác định (definitive diagnosis) -Bệnh nhân nam, có tế bào B CD19+ dưới 2% và ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: + Đột biến gen Btk. +Mất mRNA Btk qua khảo sát bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân bằng northern blot. + Mất protein Btk trong bạch cầu đơn nhân hay tiểu cầu. + Có người cùng huyết thống gia đình bị giảm tế bào B CD19+ < 2%. Chẩn đoán rất có thể (probable diagnosis) Khi bệnh nhân nam, có tế bào B CD19+ dưới 2% và có đủ các tiêu chuẩn sau: + Nhiễm trùng nhiều lần xuất hiện trước 5 tuổi. + Nồng độ IgG, IgM, IgA dưới 2SD so với tuổi. + Không có phản ứng isohemagglutinin và hoặc đáp ứng kém với chủng ngừa. + Cần loại bỏ các nguyên nhân khác gây giảm gamma globulin máu. Chẩn đoán có thể (possible diagnosis) Khi bệnh nhân nam, có tế bào B CD19+ dưới 2% và đã được loại bỏ các nguyên nhân gây giảm gamma globulin khác và có ít nhất một trong các dấu hiệu dương tính sau: + Nhiễm trùng nhiều lần xuất hiện trước 5 tuổi. + Nồng độ IgG, IgM, IgA dưới 2SD so với tuổi. + Không có phản ứng isohemagglutinin. Trong khi đó theo WHO(11), tiêu chuẩn chẩn đoán XLA được xác định gồm giới nam, nhiễm trùng nặng, giảm globuline miễn dịch, giảm lượng tế bào B lưu hành trong máu và có đột biến gen Btk. Như vậy theo y văn, tiêu chuẩn cần và đủ để chẩn đoán XLA gồm đột biến gen Btk và có giảm tế bào B CD19+ ở trên bệnh nhân nam có nhiễm trùng nhiều lần, tất cả tiêu chí này đủ để chứng minh mối liên hệ sinh lý bệnh XLA. Vì xác định đột biến gen Btk và giảm tế bào B CD19+ cho thấy chính đột biến gen Btk gây thiếu hụt protein Btk ảnh hưởng tới tiến trình tăng sinh và biệt hóa của tế bào B, từ đó làm giảm sản xuất gamma globulin máu làm cho bệnh nhân bị XLA không có đủ kháng thể miễn dịch để bảo vệ cơ thể khi có tác nhân gây bệnh xâm nhập(14,18). Ngoài ra, bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn này mới giúp phân biệt được một số các bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát cũng có giảm gamma globulin như Common variable immunodeficiency (CVID), hoặc autosomal recessive agammaglobulinemia hoặc giảm phối hợp tế bào T và B (combined T and B immunodeficiencies) và nhất là để tránh sai lầm chẩn đoán bước đầu ở các trẻ nhũ nhi có hiện tượng giảm miễn dịch sinh lý(5,13). Cả 4 bệnh nhân tại BVNĐ1 HCM, được chẩn đoán bệnh XLA có đủ tiêu chuẩn chẩn xác định XLA theo WHO(11) như đều là giới nam, có biểu hiện nhiễm trùng nặng khi nằm viện, có gamma globulin máu giảm thấp, các thành phần globulin miễn dịch thấp, tế bào B trưởng thành thấp và xác định được có đột biến gen Btk. Chúng tôi nhận thấy tiêu chuẩn chẩn đoán của y văn về bệnh XLA rất quan trọng vì đòi hỏi bác sĩ nhi khoa ngoài việc nghi ngờ các ca lâm sàng bước đầu cần thực hiện tiếp các xét nghiệm chuyên khoa, hoặc cần khảo sát nhiều lần trong các thời gian kế tiếp mỗi 6 tháng về xét nghiệm định lượng gammaglobulin máu để đạt mức chính xác trong việc chẩn đoán dương tính. Về tuổi chẩn đoán, bệnh nhân XLA trong lô chúng tôi có tuổi trung bình 3 tuổi, và tuổi bắt đầu bị bệnh là dưới 12 tháng (bảng 3). Kết qủa của chúng tôi tương tự như các nơi như tại Brazin, tuổi bệnh nhân từ 3-10 tuổi(12), hoặc tại Korea là 4.89 tuổi(3). Theo y văn, bệnh cảnh nhiễm trùng thường xuất hiện từ khi trẻ trên 3 tháng đến 18 tháng(16,18). Tuổi phát hiện có liên Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 312 quan tới sinh lý miễn dịch của trẻ và có liên quan tới thái độ phát hiện chẩn đoán của bác sĩ lâm sàng. Thông thường trẻ sau sinh sẽ được hưởng IgG từ mẹ sang thai qua nhau cho nên khi sanh trẻ có lượng IgG tương tự IgG của mẹ, IgG mẹ cho sẽ giảm còn 50% trong vòng 2 - 3 tháng sau sanh. Trẻ cũng tự tổng hợp IgG, tốc độ tổng hợp IgG của trẻ sẽ cao hơn tốc độ giảm IgG của mẹ vào khoảng 4 - 6 tháng tuổi. IgG trẻ sẽ tăng nhanh trong 3 năm đầu tiên đạt đến ngưỡng 60% so với IgG người lớn, sau đó IgG sẽ tăng chậm lại và đạt ngưỡng IgG người lớn vào lúc vị thành niên. Do đặc điểm bệnh XLA có đột biến gen BTK, tế bào B của trẻ bệnh XLA không có khả năng tăng sinh, biệt hóa để tạo lượng gamma globulin bảo vệ cho trẻ, cho nên ở giai đoạn sau sinh lượng IgG từ mẹ cho con ở các trẻ này vẫn còn làm hàng rào tự nhiên đủ để bảo vệ trẻ, chỉ sau 4 - 6 tháng tuổi khi IgG mẹ giảm thì trẻ mới dễ bị mắc bệnh(14). Tuy nhiên từ 6 tháng đến 12 tháng tuổi lại trùng lấp với giai đoạn giảm sinh lý kháng thể. Vì vậy đối với trẻ dưới 12 tháng tuổi, để chẩn đoán XLA nên chú dấu hiệu mắc nhiều lần các bệnh lý nhiễm trùng, hoặc bệnh thường kéo dài đáp ứng kém với điều trị mặc dù trẻ đã được gia đình đưa đi khám bác sĩ rất sớm và nếu là trẻ nam thì ngoài các xét nghiệm thường qui tầm soát nguyên nhân sốt kéo dài do bệnh lý nhiễm trùng, bệnh lý huyết học ác tínhcần tầm soát thêm các xét nghiệm về miễn dịch dịch thể và tế bào. Ngoài ra, yếu tố tiền căn sản khoa bình thường, thời gian ổn định trong giai đoạn sơ sinh, cũng là điều kiện giúp cho các bác sĩ lâm sàng loại bỏ các bệnh lý suy giảm miễn dịch thứ phát do nhiễm trùng bào thai, do rối loạn chuyển hóa di truyền, hoặc cơ địa suy dinh dưỡng bào thai(7). Phân tích dấu hiệu lâm sàng của bệnh XLA tại bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM cho thấy các dấu hiệu nổi bật nhất là dấu hiệu sốt cao liên tục và kéo dài, dấu hiện nhiễm trùng nhiều cơ quan trong giai đoạn nhập viện, nhiễm trùng đường tiêu hóa, viêm phổi nặng, nhiễm trùng da (bảng 4). Đặc điểm đa nhiễm trùng của bệnh nhân XLA tại BVNĐ1 phù hợp với y văn của bệnh nhân XLA ở khu vực chưa phát triển, tác nhân gây bệnh sẽ tùy thuộc vùng cư trú của người bệnh, theo tác giả Chun bệnh lý viêm phổi, viêm tai giữa và viêm khớp nhiễm trùng chiếm ưu thế tại bệnh viện Nhi Korea(3), tương tự theo tác giả Brazin(12) thì trẻ em bị XLA tại Brazin có tỉ lệ viêm phổi tái phát nhiều lần, viêm tai giữa rất thường gặp. Theo y văn tình trạng nhiễm vi khuẩn có vỏ bọc là đặc điểm của bệnh nhân bị thiếu hụt kháng thể miễn dịch, vì khi kháng thể miễn dịch giảm nặng sẽ không còn khả năng bắt giữ các vi khuẩn lưu hành trong máu(1), nên khi tác nhân gây bệnh xâm nhập không được kháng thể ngăn chặn sẽ đưa đến nhiễm trùng nặng và lan tràn. Khi tế bào B do đột biến gen không biệt hóa để sản xuất IgM và cũng mất khả năng biệt hóa chuyền tiếp sản xuất các kháng thể IgG, IgA. Nên bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng hô hấp, tiêu hóa và bệnh tiến triển nhanh đưa đến nhiễm trùng huyết nặng. Bệnh nhân XLA tại BVNĐ1 đều không sờ được hạch ngoại biên, theo y văn dấu hiệu hạch ngoại biên không to là một trong những hướng dẫn phát hiện lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch tiên phát XLA vì hạch to cho biết phản ứng tăng sinh và hoạt hóa của các lympho bào tại hạch khi có tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể(18). Trong bệnh XLA, các tế bào B không tăng sinh được nên sẽ khó sờ thấy hạch ngoại biên. Tuy nhiên đây không phải là dấu hiệu chính để chẩn đoán loại trừ XLA vì có trường hợp XLA vẫn sờ được hạch, do hiện tượng tăng sinh bù trừ của các quần thể tế bào T đang cư trú ở hạch. Chúng tôi chỉ ghi nhận 1 ca có biểu hiện suy dinh dưỡng, trong khi theo y văn dấu hiệu suy dinh dưỡng được xếp vào dấu hiệu cảnh báo thứ 5 trong bảng 10 dấu hiệu cảnh báo để phát hiện bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát(15). Đây là bệnh nhân 5 tuổi bị suy dinh dưỡng nặng với cân nặng chỉ đạt 11kg, so với chuẩn cân nặng theo tuổi là 18,3 kg, bệnh nhân chỉ đạt 60%, với tiền căn bệnh nhiễm trùng liên tiếp từ 3 tuổi, bé có tiền sử sản khoa bình thường cân nặng khi sanh là 3,2kg và không dị tật bẩm sinh, nên có thể hiểu suy dinh dưỡng là Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 313 hậu qủa của tiến trình bệnh kéo dài tái phát nhiều lần hơn là do thiếu cung cấp dinh dưỡng. Phân tích xét nghiệm huyết học cho thấy dòng bạch cầu có thay đổi nhiều về số lượng và chất lượng. Như vậy đặc điểm huyết học ở bệnh nhân XLA là tình trạng nhiễm trùng nặng, nhiều cơ quan và số lượng bạch cầu thay đổi không điển hình, 2 ca có số lượng bạch cầu lympho giảm theo tuổi, đồng thời dòng hồng cầu và tiểu cầu không thay đổi nhiều (bảng 5). Theo y văn khảo sát lượng tế bào bạch cầu ngoại biên là một trong những bước đầu tiên để gợi ý chẩn đoán bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát(13) và bệnh lý huyết học ác tính tại tủy, với điều kiện so sánh theo từng ngưỡng tháng tuổi(5). Tuy nhiên trên thực tế khi bệnh nhân XLA nhập viện với nhiều bệnh cảnh nhiễm trùng nặng thì do phản ứng miễn dịch tương tác gây tăng sinh của các dòng bạch cầu khác như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, hay bạch cầu lymphocyte T, do đó nếu chỉ khảo sát huyết đồ 1 lần sẽ không đủ để sàng lọc chẩn đoán, cần tiến hành khảo sát dấu ấn miễn dịch, định lượng tế bào B, T và NK (natural killer cells) để xác định chẩn đoán. Phân tích về điều trị bệnh nhân XLA, cho thấy đa số bệnh nhân thường có thời gian nằm viện kéo dài, sử dụng rất nhiều kháng sinh có phổ mạnh (bảng 6). Theo y văn đây là hình ảnh đặc trưng của của bệnh lý XLA và một số bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát, thường bệnh nhân khởi phát viêm hô hấp hay tiêu chảy nhưng khi nhập viện thì diễn tiến ngày càng nặng và kéo dài. Trên thực tế hầu hết các trẻ này chỉ được tiếp cận chẩn đoán suy giảm miễn dịch tiên phát sau khi đã được các bác sĩ lâm sàng thực hiện đầu đủ các xét nghiệm sàng lọc chẩn đoán nhiễm trùng và đã sử dụng kháng sinh phối hợp với các bước chuyển đổi kháng sinh nhiều lần và bệnh nhân vẫn không hồi phục, hoặc có hồi phục nhưng lại tái phát rất nhanh và lại có biểu hiện nhiễm trùng cơ quan khác. Chúng tôi ghi nhận hiệu quả của IVIG trên cả 4 ca bệnh, với đáp ứng lui bệnh và xuất viện xảy ra ở cả 4 ca. Hiện nay, y văn thế giới nhất trí điều trị miễn dịch thay thế là biện pháp phòng bệnh hữu hiệu cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch tiên phát gồm cả bệnh XLA(18), bổ sung kháng thể sẽ tăng cường lượng kháng thể lưu hành để sẵn sàng bắt giữ ngay khi tác nhân nhiễm trùng mới xâm nhập. Khi bị trường hợp nhiễm trùng huyết nặng thì cần tăng liều tối đa IVIG dựa trên cơ sở kháng thể truyền vào sẽ tăng bắt giữ vi khuẩn lưu thông trong máu và và trung hòa độc tố gây bệnh ngay tức thì(14). Tại Korea, tỉ lệ mắc bệnh, và chất lượng sống của người bệnh có tăng sau chương trình phòng bệnh định kỳ bằng IVIG(3); tại Tehran, chương trình phòng bệnh bằng IVIG đã thực hiện cho bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát với báo cáo khả quan về kết quả cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân sau 13 năm thực hiện và với ghi nhận không có phản ứng phụ đáng tiếc do thuốc gây ra(8). KẾT LUẬN Bệnh XLA với tiêu chuẩn chẩn đoán xác định dựa vào dấu hiệu suy giảm tế bào miễn dịch B, giảm kháng thể miễn dịch, có đột biến gen Btk đã được xác định chẩn đoán tại Việt Nam. Các bệnh nhân XLA này đều có các đặc điểm về giới tính và dấu hiệu nhiễm trùng nặng thường xuyên tái phát ở lứa tuổi nhỏ, cho nên bước đầu phát hiện bệnh XLA hay bệnh lý suy giảm miễn dịch tiên phát sẽ tùy thuộc vào bác sĩ NHI khoa ở tuyến cơ sở. Bác sĩ tuyến cơ sở cần sàng lọc các bệnh nhân nam, nhỏ tuổi có tiền sử nhập viện nhiều lần vì các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tiêu hóa, nhiễm trùng da, hay khi bệnh nhân nằm viện kéo dài và không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng phối hợp. Phát hiện sớm từ tuyến cơ sở sẽ tăng cường chẩn đoán sớm bệnh nhân XLA giúp cho bệnh nhân được điều trị và phòng bệnh an toàn và hữu hiệu. Đối với các bác sĩ nhi khoa tại bệnh viện trung tâm, chẩn đoán bệnh chính xác sẽ cho biết tần suất bệnh thực sự của XLA cũng như các bệnh lý Suy giảm miễn dịch tiên phát khác, từ đó mở hướng nghiên cứu chuyên sâu về lĩnh vực bệnh lý miễn dịch di truyền, và các công Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 314 trình nghiên cứu tương lai đó sẽ giúp ngành y tế cập nhật thông tin và mở rộng biện pháp điều trị và quản lý các bệnh lý di truyền. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abbas AK et al (2010), Congenital and Acquired immunodeficiencies. In: Abbas KA, Lichman AH, Pilai S.Cellular and molecular immunology.6th edition, 463-488, Saunders Elsevier, Philadelphia. 2. Burton OC (1952), Agammaglobulinemia, Pediatrics, 9(6): 722- 728. 3. Chun JK, et al (2008), Analysis of clinical presentations of Burton disease: a review of 20 years of accumulated data from pediatric patients at Severance Hospital, Yonsei Med.J, 49(1): 28-36. 4. Feder E H et al (1998), Mutation screening of the BTK Gene in 56 Families with X-linked Agammaglobulinemia (XLA): 47 Unique Mutations without correlation to Clinical Course, Pediatrics, 101(2): 276-284. 5. Fransi (Geha R, 2008 #28) co AB (2011), Primary humural Immune Deficiency: An overview, Uptodate. 6. Geha R et al (2000), X-linked Agammaglobulinemia. In: Geha R & Rosen FFleish T. Case studies in Immunology: A clinical companion, 5th edition, 57-63. Garland Science. New York. 7. Hans DO et al (2004), Antibody deficiency. In: Stiehm ER.Immunologic Diseases in Infant &Children, 5th edition, 356- 426, Elsevier Saunders, Philadelphia. 8. Khavidaki DS et al (2009), Adverse reactions of prophylactic intravenous immunoglobulin; a 13-year experience with 3004 infusions in Iranian patients with primary immunodeficiency diseases, J invests Allergol Clin immunol, 19(2): 139-45. 9. Kwan SP et al (1986), Mapping of the X-linked Agammaglobulinemia locus by use of restrictive fragment – length polymorphism, J Clin Invest, 77: 649-52. 10. Lee PP et al (2010), Clinical characteristics and genotype- phenotype correlation in 62 patients with X-linked agammaglobulinemia, J.Clin Immunol, 30(1): 121-3. 11. Raif S et al (2007), Primary immunodeficiency diseases: An update from the International Union of Immunological Societies Primary Immunodeficiency Diseases Classification Committee, The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 120(4): 776- 794. 12. Ramalho VD et al (2010), Mutation of Burton’s tyrosine kinase gene in Brazilian patients with X-linked agammaglobulinemia, Braz J Med Biol Res, 43(9): 910-3. 13. Ricardo US et al (2000), Antibody deficiency syndrome. In: Fleish TA and Ballow M Primary Immune Deficiencies: presentation, Diagnosis, and management, 1225-1254, Saunderscompany, Philadelphia. 14. Stiehm ER et al (2004), Immunodeficiency Disorders: General Considerations. In: Stiehm ER.Immunologic Diseases in Infant &Children. 5th edition, 289-355, Elsevier Saunders, Philadelphia. 15. Subbarayan A et al (2011), Clinical Features that identify children with Primary Immunodeficiency diseases, Pediatrics, 127: 810- 816. 16. Tsukada S et al (1993), Deficient expression of a Bcell cytoplasmic tyrosine kinase in human X-linked agammaglobulinemia, Cell, 72(2): 279-90. 17. Wang Y et al (2009), Mutation of the BTK gen and clinical feature of X-linked agammaglobulinemia in mainland China, J.Clin Immunol, 29(3): 352-6. 18. Winkelstein JA et al (2011), Agammaglobulinemia, Uptodate, 1- 13.