Đặc điểm bệnh nhi nhiễm Enterovirus 71 có triệu chứng thần kinh tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2011‐2012

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 374 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI NHIỄM ENTEROVIRUS 71   CÓ TRIỆU CHỨNG THẦN KINH   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2011‐2012  Trần Quốc Quang*, Đoàn Thị Ngọc Diệp**, Trần Thị Ngọc Anh***  TÓM TẮT  Mục tiêu: Mô tả đặc điểm các bệnh nhi (BN) nhiễm Enterovirus 71 (EV71) có triệu chứng thần kinh điều  trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2012.  Phương pháp: Hồi cứu, mô tả loạt ca.  Kết quả: Có 328 BN dương tính với EV71 được chọn vào nghiên cứu. Bệnh gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ  nữ, với tỉ số nam:nữ là 158:1.Tuổi trung bình 27 tháng. Có 79,6% trẻ dưới 36 tháng. Tất cả trẻ đều có sốt. Có  94,5% trẻ có phát ban, 64,9% trẻ có loét miệng và 3% trẻ không có sang thương da niêm. Triệu chứng thần kinh  thường xảy ra từ ngày thứ 3 ‐5 sau khi khởi bệnh. Các triệu chứng thường gặp là giật mình (95,7%) và run chi  (61%).Các triệu chứng thần kinh khác ít gặp hơn bao gồm đi loạng choạng (13,1%), yếu chi (6,7%), rung giật  nhãn cầu (1,8%), liệt dây thần kinh sọ (0,6%), co giật (4,6%), dấu màng não (1,8%) và rối loạn tri giác (2,7%).  Biến chứng hô hấp – tuần hoàn nặng thường xảy ra vào ngày thứ 3 – 5 của bệnh, có15 trẻ (4,6%) bị sốc và 12  trẻ (3,7%) bị phù phổi.Kết quả điều trị, có 301 trẻ (91,7%) khỏi bệnh hoàn toàn, 14 trẻ (4,3%) có di chứng thần  và 13 trẻ (4%) tử vong.  Kết luận: BN nhiễm EV71 có triệu chứng thần kinh có thể có sang thương ở tay chân miệng hoặc không.  Bệnh diễn tiến cấp tính có thể gây suy hô hấp tuần hoàn nặng nhưng tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn rất cao nếu  được điều trị đúng và kịp thời.  Từ khóa: enterovirus 71, triệu chứng thần kinh.  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF ENTEROVIRUS 71 INFECTION WITH NEUROLOGICAL SYMPTOMS   AT THE CHILDREN HOSPITAL NO2 2011‐2012  Tran Quoc Quang, Doan Thi Ngoc Diep, Tran Thi Ngoc Anh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 374‐380  Objectives: To  describe  the  demographic  features,  clinical manifestations  and  laboratory  resultsof EV71  infection cases with neurological symptoms at Children Hospital No2 from July 2011 to December 2012.   Methods: Retrospective, descriptive case series.  Results: 328 cases positive for EV71with neurological symptoms wereincluded. Percentage of male group is  higher than female one, sex ratio male  : female is 1,58:1. Mean age  is 27 months. There are 79.6% of children  under 36 months of age. All patientshave fever. There are 94.5% of patients with skin rashes, 64.9% with mouth  ulcers and 3% do not have skin and mucous membrane  lesions. Common neurological symptoms appear  from  day  3  –  5,  includingmyoclonic  jerk  (95.7%)  and  extremity  myoclonus  (61%).Less  common  neurological  symptoms include unsteadiness (13.1%), limb weakness (6.7%), nystagmus (1.8%), cranial nerve paralysis (0.6  %),  convulsion  (4.6%),  meningeal  signs  (1.8%)  and  perceptual  disorders  (2.7%).  Severe  cardiopulmonary  complications usually occur on days 3‐5, 16 patients (4.6%) with shock and 12 patients (3.7%) with pulmonary  *Bệnh viện ĐKKV Củ Chi  ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP.HCM  *** Bệnh viện Nhi Đồng 2  Tác giả liên lạc: BS. Trần Quốc Quang  ĐT: 0988001907  Email: quangbs@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 375 edema. Regarding outcomes, 301 patients  (91.7%) completely recovered, 14 patients  (4.3%) with neurological  sequelae and 13 patients (4%) died.  Conclusion: EV71‐infected  patients with neurological  symptoms may  or may not  be  in  hand,  foot  and  mouth  lesions.  Acute  disease  progression  can  cause  severe  cardiopulmonary  complications,  but  the  rate  of  complete cure is very high if the patient is treated properly and promptly.  Key words: enterovirus 71, neurological symptoms  ĐẶT VẤN ĐỀ  Enterovirus 71  (EV 71) được biết đến  là một  trong những tác nhân gây ra các đợt bùng phát  dịch bệnh TCM gần đây ở Việt Nam và trên thế  giới. Không giống coxsackievirus A16 (CVA16) và  các  enterovirus  khác,  phần  lớn  chỉ  gây  các  thể  bệnh nhẹ và bệnh  có  thể  tự giới hạn, bệnh do  nhiễm EV71 gây ra có thể có những biến chứng  nặng và  tử vong nhanh chóng, đặc biệt  là biến  chứng thần kinh và suy hô hấp – tuần hoàn(2,14).  Đa  số  trẻ  nhiễm  EV71  có  biểu  hiện  lâm  sàng  bệnh TCM hay viêm  loét miệng. Tuy nhiên, có  một  tỉ  lệ  nhỏ  trẻ  có  sốt  nhưng  không  có  biểu  hiện sang thương da hay niêm mạc, vẫn có biến  chứng thần kinh.  Từ năm 1997, đã có nhiều trận dịch EV71 lớn  xảy ra trong khu vực Châu Á –Thái Bình Dương,  đặc biệt  ở Sarawak  (Malaysia) vào năm 1997(2),  Đài Loan vào năm 1998, Trung Quốc vào năm  2008(13) và Việt Nam năm  2011(6). Trong những  đợt  bùng  phát  dịch  này,  nhiều  trường  hợp  có  biến  chứng nặng và  tử vong  đã  được báo  cáo.  Do đó, nhiễm EV71 đã trở thành vấn đề y tế cấp  bách  được  sự  quan  tâm  của  nhiều  quốc  gia,  trong đó có Việt Nam.  Nghiên  cứu  này  nhằm  mục  đích  mô  tả  những yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng  liên quan đến những trường hợp nhiễm EV71 có  triệu chứng thần kinh.   Mục tiêu nghiên cứu  Mô  tả đặc  điểm dịch  tễ,  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng và điều trị các trường hợp nhiễm EV71 có  triệu chứng thần kinh điều trị tại Bệnh viện Nhi  Đồng 2 từ tháng 7/2011 đến tháng 12/2012.  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu   Hồi cứu, mô tả loạt ca với cỡ mẫu là 328 trẻ.  Tiêu chẩn chọn bệnh  Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có  đủ các tiêu chuẩn sau:  1 ‐ Tuổi: từ 1 tháng đến 15 tuổi.  2 ‐ Triệu chứng thần kinh: có một trong các  triệu chứng sau:  ‐ Giật mình chới với ≥ 2 lần/30 phút hoặc giật  mình lúc khám.  ‐ Run chi, thất điều, rung giật nhãn cầu.  ‐ Rối loạn tri giác.  ‐ Co giật.  ‐ Co gồng mất não, co gồng mất vỏ.   3  ‐ RT‐PCR EV71 dương  tính  ở phết  họng  và/hoặc  phết  trực  tràng  và/hoặc  dịch  não  tủy  thực hiện  tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 hoặc Viện  Pasteur TP.HCM.  Tiêu chí loại trừ   Bệnh  nhân  có  bệnh  lý  thần  kinh  hay  các  bệnh lý tim mạch, phổi mãn tính trước đó.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  khoảng  thời  gian  18  tháng  từ  tháng  7/2011 đến tháng 12/2012, có 346 trường hợp có  kết  quả RT‐PCR EV71 dương  tính. Tuy  nhiên,  chỉ  có  328  trường  hợp  đủ  tiêu  chí  đưa  vào  nghiên cứu.  Đặc điểm về dịch tễ học  Tuổi  Tuổi trung bình  là 26,69 ± 15,03 tháng, thay  đổi từ 3 tháng đến 130 tháng. Đa số trẻ nhỏ hơn  3  tuổi  (79,6%),  ít gặp ở  trẻ nhỏ hơn 6  tháng và  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 376 trên 5 tuổi. Lứa tuổi có tỉ lệ chiếm cao nhất là 12  – 24 tháng (35,1%).   Giới tính  Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỉ  lệ  nam:nữ  là  1,58:1.  Nhiều  nghiên  cứu  khác  cũng có tỉ lệ trẻ nam mắc bệnh cao hơn trẻ nữ,  tuy nhiên cho đến hiện tại vẫn chưa có tài liệu  nào giải  thích  chính xác  cho  điều này. Nhóm  trẻ  tử  vong  có  tỉ  lệ  nam:nữ  là  2,25:1.  Trong  nghiên  cứu  này,  không  thấy  có  sự  liên  quan  giữa giới tính và tử vong.  Tiền căn tiếp xúc trẻ bệnh TCM  Có 38 trẻ (11,6%) được ghi nhận có tiếp xúc  với  trẻ  bị TCM  trong  gia  đình  hay  cộng  đồng  xung quanh. Đối với các dòng EV, thời gian thải  virus từ đường tiêu hóa của người nhiễm bệnh  kéo dài 3 tuần qua đường hô hấp trên và 5 – 8  tuần qua phân. Do đó, nếu một trẻ nhiễm EV71  không  được  cách  lythì  khả  năng  lây  lan EV71  cho nhiều trẻ khác rất cao.  Tình trạng dinh dưỡng  Tính dinh dưỡng dựa vào cân nặng theo tuổi  có 88,2% trẻ trong giới hạn bình thường, 2,8% trẻ  nhẹ cân và 9% trẻ thừa cân – béo phì.  Triệu chứng khởi phát  Đa  số  trẻ  khởi  phát  với  triệu  chứng  sốt  (79,3%). Các triệu chứng da niêm là các dấu hiệu  dễ  được nhận biết nhưng  chỉ  chiếm  tỉ  lệ  thấp,  với nổi ban 17,3% và loét miệng 2,2%.  Lý do nhập viện  Lý  do  khiến  thân  nhân  lo  lắng  và  đưa  trẻ  nhập  viện  nhiều  nhất  là  sốt  cao  (52,1%).  Các  triệu chứng thần kinh chiếm tỉ lệ thấp hơn, chủ  yếu giật mình (18,3%), run chi (15,2%) và co giật  (3,8%).Triệu chứng da niêm chiếm tỉ lệ rất thấp,  do hầu hết trẻ TCM chỉ được nhập viện từ độ 2A  trở lên.  Các đặc điểm lâm sàng  Sốt  Tất cả  trẻ  trong nghiên cứu đều có sốt.Sốt  khởi phát từ ngày thứ nhất đến ngày thứ 4 của  bệnh, đặc biệt là ngày đầu tiên với tỉ lệ 86,6%.  Thời gian  từ  lúc khởi bệnh  đến  thời  điểm  trẻ  sốt  cao  nhất  trung  bình  là  3,28  ±  1,06  ngày,  vớinhiệt độ cao nhất ghi nhận trong  thời gian  nằm  viện  trung  bình  là  39,79  ±  0,78oC.  Có  95,4%  trẻ  sốt  trên  39oC.  Các  trường  hợp  tử  vong,  tỉ  lệ  trẻ sốt cao  từ 40 oC  trở  lên cao hơn  nhóm  sống  một  cách  có  ý  nghĩa  thống  kê  (84,6% so với 43,5%, χ2, p=0,004). Tổng số ngày  sốt có trung vị là 5 ngày (2 – 21 ngày).  Sang thương da niêm  Các  triệu  chứng  xuất hiện  ở da hoặc niêm  mạc chiếm  tỉ  lệ cao  (97%). Tuy nhiên, có 10  trẻ  (3%) không có phát ban hay bóng nước nhưng  vẫn có các biểu hiện thần kinh và 1 trẻ trong số  này tử vong. Riêng về đặc điểm phát ban ở da, tỉ  lệ trẻ có phát ban trong nhóm tử vong thấp hơn  nhóm  trẻ  sống  một  cách  có  ý  nghĩa  thống  kê(69,2% so với 95,6%, χ2, p=0,03). Như vậy, cần  lưu ý đến khả năng trẻ nhiễm EV71 trong những  trường hợp có biểu hiện  thần kinh, mặc dù  trẻ  không có triệu chứng da niêm.  Các triệu chứng thần kinh  Giật mình   Giật mình  là  triệu  chứng  thần kinh  có  tỉ  lệ  cao  nhất  (95,7%). Giật mình  thường  xuất  hiện  sớm, thường vào ngày thứ 2 của bệnh (2,06 ± 1,1  ngày),  sớm nhất  là ngày  1 và  trễ nhất  là ngày  thứ 6 của bệnh. Giật mình xuất hiện đơn thuần  thì  không  có  giá  trị  chẩn  đoán  viêm  não  thân  não trong nhiễm EV71. Tuy nhiên, giật mình lại  là  dấu  hiệu  có  độ  nhạy  cao  để  phát  hiện  các  trường hợp có biến chứng thần kinh nặng do có  giá trị tiên đoán âm lên tới 95%(11).  Run chi   Run chi là dấu triệu chứng thần kinh có xuất  độ cao  thứ hai sau giật mình  (61%). Thời điểm  xuất  hiện  run  chi  thường  vào  ngày  thứ  3  của  bệnh (2,61 ± 0,99 ngày).  Yếu chi   Yếu  chi  là  dấu  hiệu  của  tổn  thương  sừng  trước tủy sống và rễ bụng cùng bên phía chi bị  yếu liệt. Có 22 trẻ (6,7%) có yếu chi. Không có trẻ  nào liệt hoàn toàn, sức cơ trong khoảng 2/5 – 4/5.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 377 Có 8 trẻ được chụp MRI thì có 1 trẻ có hình ảnh  viêm sừng trước tủy cổ bên phải ngang mức C4  – C6, 1 trẻ có tổn thương rải rác chất trắng trong  hai bán cầu đại não, và 3  trẻ có hình ảnh viêm  vùng thân não. Khác với bệnh bại liệt, trẻ nhiễm  EV71  bị  yếu  chi  cho  thấy  khả  năng  phục  hồi  hoàn toàn vận động(4). Trong số những trẻ bị yếu  chi thì có 8 trẻ phục hồi hoàn toàn khi xuất viện,  các trẻ khác có hồi phục một phần.  Liệt thần kinh sọ   Rất ít gặp. Có 2 trẻ bị liệt dây thần kinh sọ, 1  trẻ liệt dây số VII trung ưng và 1 trẻ liệt dây số  XII. Cả 2 trẻ đều có biểu hiện yếu chi.  Đa  số  trẻ  bị  co  giật  này  là  cơn  co  giật  lần  đầu. Co giật xuất hiện khi trẻ sốt cao và không  kèm  rối  loạn  tri  giác  sau  đó.  Tuy  nhiên  trong  nhóm trẻ tử vong, tỉ lệ có co giật cao hơn nhóm  sống (30,8% so với 3,5%, p=0,002).   Có  6  trẻ  có dấu màng  não  như  cổ  gượng,  dấu Kernig dương tính. Kết quả dịch não tủy ở  những trẻ này đều có tăng số lượng tế bào.  Rối loạn tri giác   Ít gặp ở trẻ nhiễm EV71, có 11 trẻ được ghi  nhận có  rối  loạn  tri giác,  trong đó có 1  trẻ hôn  mê và 10 trẻ có tình trạng lơ mơ. Hầu hết các trẻ  còn  lại có  tri giác  tỉnh hoặc được  thở máy sớm  trước khi có rối loạn tri giác. Thời điểm trẻ bị rối  loạn tri giác sớm nhất là ngày thứ 2 và trễ nhất là  ngày thứ 5 của bệnh.  Biểu đồ 1: Tỉ lệ các triệu chứng thần kinh  Các triệu chứng hô hấp  Triệu chứng cớ năng hô hấp có xuất độ thấp,  chỉ có 15,9% trẻ có triệu chứng ho và 6,4% trẻ có  sổ mũi.  Thở nhanh   Trong các rối loạn hố hấp, thở nhanh chiếm  tỉ lệ cao nhất (30,2%). Thời gian trung bình xuất  hiện thở nhanh là 3 ngày sau khi khỏi phát bệnh.  Tỉ lệ trẻ thở nhanh ở nhóm trẻ tử vong cao hơn  nhóm trẻ sống (69,2% so với 28,6%, với p=0,02).  Các  rối  loạn kiểu  thở bao gồm  cơn ngưng  thở  (14,9%), thở rút lõm (7,6%), thở bụng (4,9%), thở  rít thanh quản (2,7%), thở khò khè(1,2%) và phù  phổi cấp (3,7%).  Phù phổi  Có 12 trẻ bị phù phổi. Thời gian từ lúc khởi  bệnh đến lúc xuất hiện phù phổi trung bình là 4  ngày. Các trẻ bị phù phổi có biểu hiện thở nhanh  hoặc rối loạn kiểu thở trước đó, có ran ẩm 2 bên  tăng lên nhanh và có xuất huyết phổi. Tất cả các  trẻ bị phù phổi này đều có nhịp tim nhanh, 9 trẻ  có tăng huyết áp trước và 3 trẻ có tụt huyết áp.  Có 10 trẻ bị phù phổi được siêu âm tim thì 9 trẻ  có giảm phân suất tống máu. Tất cả trẻ phù phổi  có bóng tim không to trên hình ảnh X‐quang.  Các biểu hiện tuần hoàn  Trong nghiên  cứu này,  chúng  tôi  đánh giá  mạch  nhanh  khi  mạch  trên  giới  hạn  bình  thường  theo  tuổi(7). Tỉ  lệ  trẻ  có mạch nhanh  là  61%. Thời điểm xuất hiện mạch nhanh  là ngày  thứ 3 của bệnh (2,92 ± 0,91 ngày).Có 19 trẻ (5,8%)  có mạch trên 200 lần/phút. Tỉ lệ trẻ có mạch ≥200  lần/phút ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống có  ý  nghĩa  thống  kê.  (92,3%  so  với  2,2%,  χ2,  p<0,001).  Tăng huyết áp cũng chiếm tỉ lệ cao (55,5%).  Thời điểm tăng huyết áp là ngày thứ 3 của bệnh  (3,11 ± 1 ngày).   Có 15 trẻ bị sốc. Trong đó, có 12 trẻ (80%) có  tăng huyết  áp một khoảng  thời gian  trước khi  diễn tiến đến huyết áp tụt hoặc kẹp. Ngày xảy ra  sốc sớm nhất  là ngày  thứ 3 và  trễ nhất  là ngày  thứ 5 của bệnh.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 378 Bảng 1: Các triệu chứng hô hấp – tuần hoàn  Triệu chứng lâm sàng Số ca (%) Thở nhanh 99 (30,2) Cơn ngưng thở 49 (14,9) Thở rút lõm 25 (7,6) Thở bụng 16 (4,9) Thở rít thanh quản 9 (2,7) Khò khè 4 (1,2) Phù phổi 12 (3,7) Mạch nhanh 200 (61) Tăng huyết áp 182 (55,5) Sốc 15 (4,6) Triệu chứng tiêu hóa  EV71  xâm  nhập  chủ  yếu  qua  đường  tiêu  hóa, nhưng trẻ bị tiêu chảy không nhiều, chỉ có  3,4% trẻ bị tiêu chảy và đa số những trẻ này bị  tiêu chảy sau khi nhập viện 2 – 8 ngày.  Tỉ  lệ  trẻ có nôn ói  trong nghiên cứu này  là  58,5%. Không có sự khác biệt về tỉ lệ nôn ói giữa  nhóm trẻ sống và tử vong.  Đặc điểm cận lâm sàng  Bạch cầu  Số lượng bạch cầu lúc nhập viện có trung vị  là  13.650/mm3máu,  thấp  nhất  là  5.440/mm3  và  cao nhất là 36.700/mm3. Số lượng trung bình của  bạch  cầu  đa  nhân  trung  tính  là  8.734  ±  3.812/mm3 máu. Phân  tích số  lượng  trung bình  bạch cầu đa nhân trung tính của nhóm tử vong  cao  hơn  nhóm  sống  có  ý  nghĩa  thống  kê  (11.128/mm3 so với 8.635/mm3, T‐test, p=0,021).  Tiểu cầu  Số  lượng  tiểu  cầu  trung  bình  là  373.972  ±  90.310/mm3  máu.  Số  lượng  thấp  nhất  là  141.000/mm3 và cao nhất là 656.000/mm3. Không  có sự khác biệt về số lượng tiểu cầu giữa nhóm  trẻ sống và tử vong.  Đường huyết  Đường  huyết  đo  lúc  nhập  viện  và  đường  huyết tối đa ghi nhận trong thời gian nằm viện  tăng cao ở nhóm trẻ tử vong hơn nhóm trẻ sống  một  cách  có  ý  nghĩa  thống  kê  (T‐test,  p<0,05).  Khi mức  độ  đường  huyết  của  các  trường  hợp  bệnh  TCM  nhẹ  tăng  nhanh  thì  những  trường  hợp này sẽ phát triển thành trường hợp nghiêm  trọng trong 2 – 4 giờ sau đó(9).  Men tim  Có 59,8%  trẻ được đo nồng độ Troponin  I  trong máu,  với  tỉ  lệ  dương  tính  là18,4%.  Có  56,7% trẻ được đo nồng độ CK‐MB trong máu,  với tỉ lệ dương tính là 13,4%. Cả troponin I và  CK‐MB đều  tăng cao hơn ở nhóm  tử vong so  với nhóm trẻ sống có ý nghĩa thống kê (T‐test,  p<0,05).   Dịch não tủy  Có  107  trẻ  (32,6%)  được  chọc  dò  dịch  não  tủy. Số lượng tế bào trong dịch não tủy có trung  vị là 47 BC/mm3, thấp nhất là 0 BC/mm3 và cao  nhất  là  3420  Bc/mm3.  Có  88  trẻ  (82,2%)  có  số  lượng  tế bào  tăng  ≥  10 BC/mm3,  đa  số  tăng  tế  bào đơn nhân. Trong số này, có 2 trường hợp số  lượng  bạch  cầu  >  1000  BC/mm3.  Không  có  trường hợp nào đường dịch não tủy giảm dưới  một nửa mức đường huyết cùng lúc chọc dò và  hầu  hết  nồng  độ  lactate  dịch  não  tủy  không  tăng. Tất cả đều cấy âm tính.  Chụp cộng hưởng từ (MRI)  Có  13  trẻ  được  chụp MRI. Chỉ  có  7  trẻ  có  hình  ảnh  bất  thường.  Trong  số  những  trẻ  tổn  thương não, 1  trường hợp  có viêm  sừng  trước  tủy cổ bên phải ngang mức C4 – C6, 4  trường  hợp  viêm  thân  não,  1  trường  hợp  tổn  thương  vùng  chẩm  bên  phải  và  1  trường  hợp  tổn  thương rải rác chất trắng hai bên bán cầu.   Kết quả điều trị   Có 13 trẻ tử vong, 14 trẻ có di chứng yếu liệt  khi xuất viện và 301 trẻ khỏi bệnh hoàn toàn.  BÀN LUẬN  Đặc điểm dịch tễ học  Nhiễm EV71  là bệnh  có diễn  tiến  cấp  tính.  Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi dưới 3 tuổi, đây là  lứa  tuổi  nhà  trẻ.  Khi  có  1  trẻ  bị  nhiễm  EV71  không được cách ly thì khả năng lây cho các trẻ  khác trong cùng nhà trẻ là rất cao.  Tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ, với  tỉ số nam:nữ là 1,58:1. Kết quả năng phù hợp với  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 379 nhiều  nghiên  cứu  khác(3,6).  Tuy  có một  số  giả  thuyết đặt ra nhưng cho đến hiện  tại vẫn chưa  có tài liệu nào giải thích chính xác cho điều này.  Đối với các dòng EV, thời gian thải virus từ  đường tiêu hóa của người nhiễm bệnh kéo dài 3  tuần qua đường hô hấp  trên và 5 – 8  tuần qua  phân(1). Do đó, bệnh có khả năng lây lan cao nếu  không có biện pháp vệ sinh đúng cách cho cả trẻ  bệnh và trẻ lành.   Đặc điểm lâm sàng  Bệnh thường khởi phát với  triệu chứng sốt,  đây  là biểu hiện do EV71 xâm nhập vào cơ  thể  gây ra tình trạng nhiễm virus máu thứ phát. Trẻ  cũng có thể khởi phát bệnh với triệu chứng phát  ban và  loét miệng,  tuy nhiên chiếm  tỉ  lệ không  nhiều. Sốt cũng là lý do khiến thân nhân của BN  quan tâm nhiều nhất và đưa trẻ nhập viện.  Tất  cả BN  trong nghiên  cứu  đều  có  sốt,  có  86,6% trẻ sốt ngay trong ngày đầu tiên của bệnh.  Nhiệt độ cao nhất ghi nhận trong thời gian nằm  viện trung bình là 39,79 ± 0,78oC, thường xảy ra  vào  ngày  thứ  3.  Sốt  là  hậu  quả  của  sự  phóng  thích cytokine và tác động trực tiếp của EV71 lên  trung tâm điều hòa nhiệt ở thân não(10). Điều đó  giúp giải thích lý do trẻ nhiễm EV71 sốt rất cao  và  tỉ  lệ  trẻ  có  nhiệt  độ  lên  trên  40oC  cao  hơn  trong nhóm  tử vong  so với nhóm  trẻ  sống  (χ2,  p=0,004).  Da và niêm mạc  cũng  là  cơ quan  đích  của  EV71. Tuy nhiên, không phải  tất  cả  trẻ  đều  có  biểu  hiện  phát  ban  hay  loét miệng.  Có  10  trẻ  trong  nghiên  cứu  không  có  sang  thương  da  niêm nhưng vẫn có sốt và triệu chứng thần kinh.  Do đó, cần lưu ý khả năng nhiễm EV71 ở những  trẻ có sốt hoặc có triệu chứng thần kinh, đặc biệt  trong những mùa dịch.  Các triệu chứng thần kinh thường xuất hiện  sau ngày thứ 2 của bệnh. Trong đó, giật mình và  run chi là 2 triệu chứng gặp nhiều nhất. Run chi  có  thể  là  biểu  hiện  của  tổn  thương  ở  cầu  não  hoặc  ở  tiểu  não(5,12).  Giật mình  xuất  hiện  đơn  thuần  thì không có giá  trị chẩn đoán viêm não  thân  não  trong  nhiễm  EV71.  Tuy  nhiên,  giật  mình lại là dấu hiệu có độ nhạy cao để phát hiện  các trường hợp có biến chứng thần kinh nặng do  có giá trị tiên đoán âm lên tới 95%(11).   Trong  số  những  trẻ  bị  yếu  chi  thì  có  8  trẻ  phục hồi hoàn toàn khi xuất viện, điều này cho  thấy khả năng phục hồi hoàn toàn vận động của  trẻ  liệt mềm do EV71.Theo  tác giả Cheng – Yu  Chen,  những  trường  hợp  Yếu  chi  do  nhiễm  EV71 có  tổn  thương sừng  trước  tủy sống và  rễ  bụng  cùng  bên  phía  chi  bị  yếu  liệt(4). Và  cũng  theo  tác giả này,  trẻ nhiễm EV71 bị yếu  chi  có  tiện lượng tương đối tốt và tổn thương một bên  sừng  trước  tủy  sống  có  tiên  lượng  tốt hơn  tổn  thương cả hai bên(4).   Trẻ nhiễm EV71 có triệu chứng thần kinh ít  có  rối  loạn  tri giác. Do EV71  thường gây  tổn  thương  khu  trú  ở  vùng  thân não. Trẻ  chỉ  rối  loạn tri giác khi tổn thương viêm lan rộng, gây  suy  hô  hấp  –  tuần  hoàn  dẫn  đến  tình  trạng  thiếu oxy.   Những  trẻ  co giật  trong nghiên  cứu xảy  ra  đồng  thời  với  sốt  cao.  Tuy  nhiên,  tỉ  lệ  co  giật  tăng  cao  hơn  trong  nhóm  trẻ  tử  vong  so  với  nhóm sống (30,8% so với 3,5%, p=0,002). Do đó,  trong những mùa dịch, đối với trẻ có co giật kèm  sốt  cao  cần  tìm  kỹ  những  dấu  hiệu  khác  của  nhiễm EV71 trước khi chẩn đoán sốt co giật lành  tính.  Các biến chứng hô hấp – tuần hoàn thường  xảy ra vào ngày 3 – 5. Trong nghiên cứu có 15 trẻ  bị  sốc và 12  trẻ phù phổi  cấp. Các  trường hợp  phù phổi đều có  thở nhanh hoặc có  thở không  đều,  có  mạch  nhanh  nhưng  không  ghi  nhận  gallop và không trường hợp nào có bóng tim to  trên  X  quang.  Do  đó,  phù  phổi  trong  nhiễm  EV71 không do tim.  Đặc điểm cận lâm sàng  Trong  nhiễm  EV71,  bạch  cầu  và  tiểu  cầu  xuất hiện rất sớm tại nơi tổn thương và tham gia  vào quá trình viêm(8). Do đó, Số lượng bạch cầu  và  tiểu cầu đều có  thể  tăng  trong nhiễm EV71.  Trong đó,  tăng bạch cầu đa nhân  trung  tính có  liên quan đến tử vong (T‐test, p=0,021).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 380 Đa số các trường hợp chọc dò dịch não  tủy  cho kết quả tăng số lượng tế bào đơn nhân. Tuy  nhiên có 2 trường hợp tế bào dịch não tủy tăng  rất cao > 1000 TB/mm3. Trong nghiên cứu của tác  giả Tăng Chí Thượng  trên bệnh nhân TCM nói  chung, có tới 50,3% trường hợp tăng bạch cầu đa  nhân  kiểu  viêm màng  não  vi  trùng(14). Vì  vậy,  cần lưu ý phân biệt với những trường hợp viêm  màng não do vi  trùng để  tránh sử dụng kháng  sinh không dúng chỉ định.  KẾT LUẬN  Nhiễm  EV71  có  triệu  chứng  thần  kinh  thường gặp ở trẻ dưới 36 tháng. Đa số trẻ có sốt  cao. Có  thể  có hoặc không biểu hiện da niêm.  Các  triệu  chứng  thần  kinh  thường  gặp  là  giật  mình và run chi. Bệnh tử vong nhanh chóng do  biến chứng hô hấp –  tuần hoàn,  thường xảy ra  vào ngày thứ 3 – 5 của bệnh. Sốt cao trên 40oC,  co giật, thở nhanh và mạch nhanh có  liên quan  đến tử vong.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Abzug,  Mark  J  (2011),  ʺNonpolio  Enterovirusʺ,  Nelson  Textbook  of  Pediatrics.  Elsevier  Saunders,  18  ed.  p.  1081  –  1087.  2. Chan LG, et al (2000), ʺDeaths of children during an outbreak  of  hand,  foot,  and  mouth  disease  in  sarawak,  malaysia:  clinical and pathological characteristics of the disease. For the  Outbreak Study Groupʺ, Clin Infect Dis. 31(3), p. 678‐83.  3. Chang  LY,  et  al  (2002),  ʺRisk  factors  of  enterovirus  71  infection  and  associated  hand,  foot,  and  mouth  disease/herpangina  in  children  during  an  epidemic  in  Taiwanʺ, Pediatrics. 109(6), p. e88  4. Chen CY, et al (2001), ʺAcute flaccid paralysis in infants and  young  children with  enterovirus  71  infection: MR  imaging  findings  and  clinical  correlatesʺ,  AJNR  Am  J Neuroradiol.  22(1), p. 200‐5  5. Huang  CC,  et  al.  (1999),  ʺNeurologic  complications  in  children with enterovirus 71 infectionʺ, N Engl J Med. 341(13),  p. 936‐42  6. Khanh TH, et al (2012), ʺEnterovirus 71‐associated hand, foot,  and mouth  disease,  Southern Vietnam,  2011ʺ, Emerg  Infect  Dis. 18(12), p. 2002‐5.  7. Kliegman,  Robert  M  (2011),  ʺHistory  and  physical  examinationʺ, Nelson textbook of pediatric, 19 ed. p. 1481‐ 1488.  8. Laurence  A,  Ancliff  P,  Chowdary  P  (2006),  ʺDisorders  of  granulopoiesis  and  granulocyte  functionʺ,  Book  title,  Blackwell Publishing Ltd  9. Li Y,  et  al  (2012),  ʺThe  characteristics of blood glucose  and  WBC  counts  in peripheral blood of  cases of hand  foot  and  mouth disease in China: a systematic reviewʺ, PLoS One. 7(1),  p. e29003  10. Lin TY, et al  (2003),  ʺProinflammatory  cytokine  reactions  in  enterovirus 71 infections of the central nervous systemʺ, Clin  Infect Dis. 36(3), p. 269‐74  11. Lu HK, et al (2004), ʺPrognostic implications of myoclonic jerk  in children with enterovirus  infectionʺ, J Microbiol Immunol  Infect. 37(2), p. 82‐7  12. McMinn  PC  (2002),  ʺAn  overview  of  the  evolution  of  enterovirus 71 and its clinical and public health significanceʺ,  FEMS Microbiol Rev. 26(1), p. 91‐107  13. Pan J, et al (2012), ʺHigh risk factors for severe hand, foot  and mouth disease: a multicenter  retrospective  survey  in  Anhui  Province  China,  2008‐2009ʺ,  Indian  J  Dermatol.  57(4), p. 316‐21.  14. Tăng  Chí  Thượng,  Nguyễn  Thanh  Hùng,  Đỗ  Văn  Niệm,  Trương Hữu Khanh, Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ, Lê  Anh Tuấn, Lê Phan Kim Thoa (2011), ʺCác yếu tố tiên lượng  bệnh  tay  chân miệng  do  enterovirusʺ,  Y Học  TP. Hồ  Chí  Minh. 15(3), p. 102‐109  Ngày nhận bài báo      : 30/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 05/11/2013  Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014