Đặc điểm bệnh nhi tử vong có viêm phổi nhập khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 286 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHI TỬ VONG CÓ VIÊM PHỔI NHẬP KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Phan Hữu Nguyệt Diễm, Chung Hữu Nghị TÓM TẮT Mở đầu:Viêm phổi là một trong những bệnh thường gặp nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và đặc trưng của nó thay đổi qua các quốc gia. Hiện tại, tử vong do viêm phổi rất ít ở những nước đã phát triển nhưng nó là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước đang phát triển. Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ở các trường hợp tử vong có viêm phổi nhập Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 1 TP. Hồ Chí Minh từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 1 năm 2010. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hàng loạt ca trên 63 trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán viêm phổi và tử vong tại Khoa hô hấp hoặc tử vong sau khi chuyển các khoa khác của Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 1 năm 2010. Kết quả: Có 63 trường hợp được nhận vào lô nghiên cứu, chiếm 1,35% trong tổng số 4.670 trường hợp viêm phổi nhập Khoa hô hấp. Tuổi trung bình là 18,7 ± 4,3 tháng và tỉ lệ nam/nữ là 1,1/1. Có 44,4% trường hợp cần hỗ trợ oxy ngay lúc nhập viện. Đa số đều có bệnh đi kèm với 96,8%, trong đó, gặp nhiều nhất là suy dinh dưỡng 78,7%, thiếu máu 44,3%, tiêu chảy cấp 19,7 và bại não 18%. X quang phổi: thâm nhiễm phế nang chiếm 65,1%. Loại vi khuẩn gặp chủ yếu khi cấy máu là Staphylococcus coagulase negative 50% và Klebsiella spp 33,3%; khi cấy dịch khí quản (NTA) là Acinetobacter spp 41% và Klebsiella spp 33,3%. Các vi khuẩn này đã đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Kháng sinh khởi đầu chủ yếu là Cephalosporin thế hệ III với 84,1%, trong đó Cefotaxim chiếm 66,7%. Thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình là 23,9 ± 3,1 ngày. Kết luận: Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ < 12 tháng có bệnh đi kèm, đặc biệt là có nhiều bệnh đi kèm. Tác nhân gây bệnh được phân lập chủ yếu là Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Staphylococcus coagulase negative và những loại vi khuẩn này đã kháng với nhiều loại kháng sinh. Do đó, khi điều trị cần cân nhắc sử dụng KS hợp lý, đặc biệt là những trường hợp đã được điều trị trước nhập viện. Từ khóa: viêm phổi, tử vong, tử vong liên quan viêm phổi. ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF CHILDHOOD DEATHS ASSOCIATED WITH PNEUMONIA H OSPITALIZED IN THE RESPIRATORY DEPARTMENT OF THE CHILDREN’S HOSPITAL NO 1, HCM CITY Phan Huu Nguyet Diem Chung HuuNghi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 286 - 293 Background: pneumonia is one of the most common diseases in children younger than 5 years and its features vary among countries. Death from pneumonia is currently rare in developed countries, but it is the leading cause of mortality in developing countries. Objective: To discribe the epidemiological, clinical, laborator, characteristics and therapeutic methods of dead cases associated with pneumonia hospitalized in the respiratory department of the Children’s Hopital no 1 * Bộ môn Nhi ĐHYD Tp. HCM Tác giả liên lạc: PGS. TS BS Phan Hữu Nguyệt Diễm ĐT: 0908858904 Email: cocabechuong@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 287 from 1/2009 to 1/2010. Materials and Methods: A case–series study of 63 patients’ age from 2 months to 15 years hospitalized with pneumonia and death in repiratory deparment or death after transfering to other deparments of the Children’s Hopital no 1 from 1/2009 to 1/2010. Results: A total of 63 patients were enrolled, death occurred in 1.35% of 4,670 patients who with pneumonia hospitalized in the respiratory deparment. The average age was 18.7 ± 4.3 months and the rate of boys to girls was 1.1/1. Having 44.4% of cases needed oxygen support at admission. Most children with pneumonia had associated other diseases 96.8%, in which, the most common disease was malnutrition 78.7%, anemia 44.3%, acute diarrhea 19.7% and cerebral palsy 18%. Chest X – ray: alveolar infiltrate 65.1%. The major bacteria, as the result of blood culture, were Staphylococcus coagulase negative 50% and Klebsiella spp 33.3%; as the result of nasal tracheal aspiration culture were Acinetobacter spp 41% and Klebsiella spp 33.3%. These bacteria resist many antibiotics. The most common antibiotics were the third generation cephalosporin for the first time of treatment 84.1%, in which, Cefotaxim occupied 66.7%. The average of time from admission to death was 23.9 ± 3.1 days. Conclusions: As receiving and treating of pneumonia, pay attention to children younger than 5 months who have associated other diseases, particularly, when having many other diseases. Keep the information that the most common pathogen in childhood deaths associated with pneumonia was Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Staphylococcus coagulase negative and these bacteria resist many antibiotics. In mind when choosing antibiotic in treatment of these conditions, particularly the cases are taken for care before admission. Keywords: pneumonia, mortality, deaths associated pneumonia. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ em < 5 tuổi đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng tuổi. Theo WHO năm 2004 có khoảng 106 triệu trẻ < 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới. Trong đó tử vong do viêm phổi chiếm 19% hay khoảng 2 triệu trẻ/năm trung bình 5.500 trẻ tử vong/ngày và 90% xảy ra ở các nước đang phát triển 70% xảy ra ở các nước Đông Nam Á và Châu Phi < 2% ở Châu Âu < 3% ở Châu Mỹ(27811). Ở Việt Nam (2004) có khoảng 4.000 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi/năm chiếm 12% tổng số trẻ tử vong (11). Hiện tại đặc điểm về tử vong ở bệnh nhi có viêm phổi đã được một số nghiên cứu nuớc ngoài đề cập nhưng tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này ở trẻ em. Từ thực tế đó câu hỏi được đặt ra: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng cận lâm sàng và điều trị ở các trường hợp tử vong có viêm phổi như thế nào? Đây cũng là câu hỏi mà chúng ta cần trả lời để có được hình ảnh khái quát về các trường hợp tử vong có viêm phổi từ đó góp phần vào công tác điều trị và dự phòng với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Xác định tỉ lệ tử vong của viêm phổi nhập Khoa Hô Hấp. 2. Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học của các trường hợp tử vong có viêm phổi. 3. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của các trường hợp tử vong do viêm phổi đơn thuần và viêm phổi có bệnh lý đi kèm. 4. Xác định tỉ lệ hỗ trợ hô hấp và sử dụng kháng sinh ở các trường hợp tử vong có viêm phổi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu Tất cả bệnh nhi từ 2 tháng đến ≤ 15 tuổi nhập vào Khoa Hô Hấp được chẩn đoán viêm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 288 phổi và tử vong tại Khoa Hô Hấp hoặc tử vong sau khi chuyển các khoa khác của Bệnh Viện Nhi Đồng 1 trong khoảng thời gian từ 01/2009 đến 01/2010. Tiêu chí chọn mẫu + Tuổi: từ 2 tháng đến ≤ 15 tuổi. + Chẩn đoán viêm phổi (113): - Trẻ 2 tháng đến ≤ 5 tuổi: ho/khó thở + thở nhanh ± RLLN dấu hiệu nặng (RLLN nặng tím tái phập phồng cánh mũi thở rên ngưng thở từng cơn không thể bú hoặc ăn dấu mất nước suy dinh dưỡng nặng) ran phổi + X quang có tổn thương nhu mô phổi (được xác định bởi Bác sĩ chuyên khoa X quang). - Trẻ > 5 tuổi: ho/khó thở ± co kéo liên sườn sốt ran phổi nhịp thở nhanh dấu hiệu nặng (tím tái khó thở nặng dấu mất nước) + X quang có tổn thương nhu mô phổi. + Tử vong: được xác định bởi bác sĩ điều và có hồ sơ lưu trữ tại Bệnh Viện Nhi Đồng 1. Công cụ thu thập dữ kiện Sử dụng bệnh án mẫu. Xử lý số liệu Số liệu được nhập bằng phần mềm Epi-data 3.1 và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2009 đến 01/2010 chúng tôi có 63 trẻ được nhận vào lô nghiên cứu với các đặc điểm như sau: Đặc điểm chung Từ 01/2009 đến 01/2010 chúng tôi có 63 trẻ tử vong chiếm 135% trong tổng số 4.670 trẻ từ 2 tháng đến 15 tuổi nhập Khoa Hô Hấp. Có 762% trẻ tử vong tại Khoa Hô Hấp 222% tại Khoa Hồi Sức và 16% tại Khoa Tim Mạch. Đặc điểm dịch tễ học Tuổi trung bình: 187 ± 43 tháng (trung vị là 61 tháng nhỏ nhất là 2 tháng lớn nhất là 15 tuổi) trong đó tuổi từ 2 tháng đến < 12 tháng 667% 12 tháng đến < 5 tuổi 27% và ≥ 5 tuổi 63%. Trong 63 trường hợp có 33 nam (524%) và 30 nữ (476%); 62% trẻ ở tỉnh và 38% trẻ ở TP. Hồ Chí Minh. Thời điểm nhập viện cao nhất là ở các tháng 8 9 10 và thấp nhất ở các tháng 1 2. Đặc điểm lâm sàng Số ngày bệnh trung bình trước nhập viện là 9 ± 15 ngày (1 - 60 ngày). Trong 63 trường hợp nghiên cứu có 13 trường hợp nhập viện do bệnh viện tuyến trước chuyển và 50 trường hợp bệnh nhi tự nhập viện với các lý do nhập viện chính chiếm tỉ lệ cao là khó thở 26% ho 20% sốt và ho 16% sốt 8% tím tái 8% ho và khò khè 8%. Về sinh hiệu lúc nhập viện: tri giác có 841% trẻ tỉnh 127% bứt rứt 32% hôn mê; 825% thở nhanh; 571% sốt; 413% tím tái; 444% trẻ có SpO2 < 90%. Bệnh nhi nhập viện với bệnh chính là viêm phổi 952% (trong đó 619% là viêm phổi nặng) và chỉ có 48% nhập viện do bệnh không phải viêm phổi. Trong 56 trường hợp được xác định tiền sử có 29 trẻ là con đầu (518%) và 11 trẻ sinh non và/nhẹ cân (197%). Có 61 trường hợp (968%) viêm phổi có bệnh đi kèm. Số trường hợp viêm phổi có ≥ 2 bệnh lý đi kèm nhiều hơn số trường hợp có 1 bệnh lý đi kèm (p < 00005). Bảng 1. Tần suất các bệnh đi kèm. Bệnh đi kèm với viêm phổi Tần số (n = 61) Phần trăm (%) Suy dinh dưỡng 48 78,7 Thiếu máu 27 44,3 Dị tật bẩm sinh 17 27,9 Tiêu chảy cấp 12 19,7 Bại não 11 18 Tim bẩm sinh 9 14,8 Nhiễm trung huyết 8 13,1 Trào ngược dạ dày – thực quản 7 11,5 Động kinh 6 9,8 Cường cận giáp 5 8,2 Bệnh thần kinh cơ 4 6,6 Còi xương 4 6,6 Nhiễm HIV 3 4,9 Loạn sản phế quản – phổi 3 4,9 Mềm sụn thanh quản 2 3,3 Suy thận mạn 2 3,3 Xuất huyết tiêu hóa trên 2 3,3 Rubella bẩm sinh 2 3,3 Tiêu chảy kéo dài 1 1,6 Sởi 1 1,6 Bệnh cấp, mãn tính khác (*) 9 14,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 289 (*) Bệnh cấp mãn tính khác: 1 viêm cầu thận cấp (16%) 1 viêm cơ tim (16%) 1 nhịp nhanh thất (16%) u não (16%) 1 viêm màng não mủ (16%) 1 suy giảm miễn dịch tiên phát (16%) 1 nhiễm khuẩn vết mổ (16%) 1 neuroblastoma bụng (16%) và 1 di chứng sinh ngạt (16%). Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp. Viêm phổi Triệu chứng lâm sàng Có bệnh đi kèm (n = 61), N (%) Đơn thuần (n = 2), N Tổng số (n = 63) N (%) Thở nhanh 61 (100) 2 63 (100) RLLN/co kéo cơ liên sườn 61 (100) 2 63 (100) Phổi có ran 60 (98,4) 2 62 (98,4) Ho 59 (96,7) 2 61 (96,8) Tím tái 59 (96,7) 2 61 (96,8) Sốt 56 (91,8) 2 58 (92,1) Khó thở 32 (52,5) 0 32 (50,8) Khò khè 28 (45,9) 1 29 (46) Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm BC máu ở cả 63 trường hợp (có 1 trường hợp mất số liệu) kết quả như bảng 3. Bảng 3. Phân bố bạch cầu (BC) máu. Viêm phổi Số lượng BC máu (Tb/mm3) Có bệnh đi kèm (n = 60), N (%) Đơn thuần (n = 2), N Tổng số (n = 62) N (%) < 5.000 2 (3,3) 0 2 (3,2) 5.000 - < 15.000 23 (38,3) 1 24 (38,7) ≥ 15.000 35 (58,4) 1 36 (58,1) Tổng số 60 (100) 2 62 (100) Bảng 4. Phân bố giá trị CRP máu. Viêm phổi CRP (mg/L) Có bệnh đi kèm (n = 54), N (%) Đơn thuần (n = 2), N Tổng số (n = 56) N (%) < 10 18 (33,3) 2 20 (35,7) 10 - < 20 9 (16,7) 0 9 (16,1) ≥ 20 27 (50) 0 27 (48,2) Tổng số 54 (100) 2 56 (100) Thực hiện khí máu động mạch ở 50 trường hợp Kết quả được ghi nhận qua bảng 5 6. Bảng 5. Tình trạng toan – kiềm máu. Viêm phổi Tình trạng toan – kiềm Có bệnh đi kèm (n = 49), N (%) Đơn thuần (n = 1), N Tổng số (n = 50) N (%) Toan hô hấp 22 (44,9) 1 23 (46) RL hỗn hợp 13 (26,5) 0 13 (26) Bình thường 8 (16,3) 0 8 (16) Toan chuyển hóa 4 (8,2) 0 4 (8) Kiềm hô hấp 1 (2) 0 1 (2) Kiềm chuyển hóa 1 (2) 0 1 (2) Tổng số 49 (100) 1 50 (100) Bảng 6. Phân bố giá trị AaDO2. Viêm phổi Giá trị AaDO2 Có bệnh đi kèm (n = 49), N (%) Đơn thuần (n = 1), N Tổng số (n = 50) N (%) < 100 4 (8,16) 0 4 (8) ≥ 100 45 (91,84) 1 46 (92) Tổng số 49 (100) 1 50 (100) Bảng 7. Tổn thương phổi trên X quang ngực thẳng. Viêm phổi Loại tổn thương Có bệnh đi kèm (n = 61), N (%) Đơn thuần (n = 2), N Tổng số (n = 63) N (%) Thâm nhiễm phế nang 40 (65,6) 1 41 (65,1) Thâm nhiễm phế nang và mô kẽ 16 (26,2) 1 17 (27) Xẹp phổi 14 (23) 0 14 (22,2) Ứ khí phế nang 7 (11,5) 0 7 (11,1) Tràn dịch màng phổi 6 (9,8) 0 6 (9,5) Đông đặc thùy/ phân thùy 5 (8,2) 0 5 (7,9) Tràn khí màng phổi 3 (4,9) 1 4 (6,4) Tràn khí trung thất 0 (0) 1 1 (1,6) Tỉ lệ cấy máu dương tính là 194% (6/31 trường hợp) trong đó có 1 trường hợp vừa cấy máu duong tính vừa cấy dịch khí quản duong tính. Bảng 8. Tần suất các vi khuẩn phat hiện qua cấy máu Loại vi khuẩn Tần số (n = 6) Staphylococcus coagulase nagative 3 Klebsiella spp 2 Acinetobacter spp 1 P.aeruginosa 1 Tỉ lệ cấy dịch khí quản (NTA) dương tính là 316% (12/38 trường hợp) kết quả như bảng 9. Bảng 9. Tần suất các vi khuẩn phat hiện qua cấy dịch khí quản (NTA). Loại vi khuẩn Tần số (n = 12) Acinetobacter spp 5 Klebsiella spp 4 E.coli 3 Enterobacter spp 1 M.morganii 1 Proteus mirabilis 1 Candida albicans 1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 290 Có 18 trường hợp được làm kháng sinh đồ (bao gồm cả cấy máu và cấy dịch khí quản). Bảng 10. Kháng sinh đồ. Vi khuẩn Kháng sinh nhạy Kháng sinh bị đề kháng Klebsiella spp (6 trường hợp) Imipenem 5/6, Polymicin B 4/6 Ceftazidime 5/6, Pefloxacin 5/6, Cefepime 5/6, Timentin 4/6, Chloramphenicol 4/6. Acinetobacter spp (6 trường hợp) Polymicin B 6/6 Imipenem 5/6, Ciprofloxacin 5/6, Pefloxacin 5/6, Gentamycin 5/6, Chloramphenicol 5/6. Staph. Coagulase negative (3 trường hợp) Vancomycin 3/3, Rifamycin 3/3 Co-trimoxazole 1/3, Gentamycin 1/3 E.coli (3 trường hợp) Imipenem 3/3, Polymicin B 3/3, Chloramphenicol 3/3 Gentamycin 2/3 Thực hiện huyết thanh chẩn đoán ở 3 trường hợp kết quả có 1 bệnh nhi 95 tuổi dương tính với C.pneumonia. Xét nghiệm HIV (Rapid antibody test: tìm kháng thể HIV nhanh) ở 33 trường hợp tỉ lệ dương tính là 9.1% (3/33 trường hợp). Và 8 trường hợp (tuổi từ 2 – 102 tháng) được làm siêu âm kết quả xác định 875% có trào ngược dạ – thực quản (7/8 trường hợp). Các biện pháp điều trị 100% được hỗ trợ hô hấp: cannula 984% NCPAP 81% máy thở 27% và mặt nạ 96%. Khởi đầu hỗ trợ hô hấp qua cannula 984% và qua mặt nạ 16%. Có 100% các trường hợp được sử dụng kháng sinh (KS) khi nhập viện KS được sử dụng nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ III với 53 trường hợp (841%) trong đó Cefotaxim chiếm 667%. Chỉ có 2 /18 trường hợp sử dụng KS khởi đầu phù hợp với kết quả kháng sinh đồ sau đó. Thời gian sử dụng KS khởi đầu trung bình là: 56 ± 04 ngày (1 - 27 ngày). Thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình là 239 ± 31 ngày (1 - 130 ngày). Có 16% tử vong trong 24 giờ đầu 412% từ 1 đến < 14 ngày và 575% từ 14 đến 130 ngày. Bảng 11. Liên quan giữa thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện và các yếu tố liên quan. Yếu tố Tần số Thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình (ngày) P Nam 33 25,8 Giới Nữ 32 21,7 0,95 < 12 tháng 42 28 12 th - < 5 t 17 15 Nhóm tuổi ≥ 5 tuổi 4 23 0,10 Có 61 24,3 Bệnh đi kèm Không 2 13 0,68 Có 36 16,8 Sốt lúc nhập viện Không 27 33,4 0,01 < 90% 28 19,2 SpO2 lúc nhập viện ≥ 90% 35 27,7 0,04 Chúng tôi nhận thấy thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình ở những bệnh nhi có sốt lúc nhập viện (168 ngày) ngắn hơn những bệnh nhi không sốt lúc nhập viện (334 ngày) và bệnh nhi có SpO2 lúc nhập viện < 90% (192 ngày) ngắn hơn những bệnh nhi có SpO2 lúc nhập viện ≥ 90% (277 ngày) (bảng 11). Nguyên nhân tử vong chính gặp ở hầu hết là suy hô hấp nặng do viêm phổi 905%; kế đến là nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn 63% và cuối cùng là viêm cơ tim – sốc tim 32%. BÀN LUẬN Về tỉ lệ tử vong Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tử vong của trẻ viêm phổi nhập Khoa Hô Hấp là 135%. Nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC tỉ lệ tử vong của trẻ viêm phổi nhập viện là 31% (6) Sigauque B là 11% (10) Lupisan SP là 24% (5). Như vậy tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác. Điều này có thể lý giải do đối tượng trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC có thực hiện trên cả trẻ < 2 tháng và nơi thực hiện là khoa cấp cứu của Sigauque B là trẻ 0 – 23 tháng viêm phổi nặng và của Lupisan SP là trẻ từ 2 – 59 tháng có viêm phổi nặng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 291 Về đặc điểm dịch tễ học Tuổi trung bình là 187 ± 43 tháng lứa tuổi từ 2 tháng đến < 12 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất trong dân số nghiên cứu với 667%. Tương đương với nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC là 22 tháng và nhóm tuổi 2 tháng đến < 12 tháng chiếm 50%. Nghiên cứu của Sigauque B: lứa tuổi 2 - 11 tháng chiếm 60%(10) và nghiên cứu của Lupisan SP: lứa tuổi 2 đến 5 tháng chiếm 50%(5). Trong nghiên cứu chúng tôi có 524% nam và 476% nữ. Nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC: nam 541% và nữ 459% (6) Hildenwall H: tỉ lệ nam/nữ là 1/1 (3) Sigauque B: nam 55% và 45% (10) Lupisan SP: nam 557% và nữ 443% (5). Về đặc điểm lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận số ngày bệnh trung bình trước nhập viện là 9 ± 15 ngày có thể lý giải do đặc điểm của mẫu nghiên cứu có đến 62% bệnh nhi đến từ các tỉnh và đa số bệnh nhi đã có điều trị tuyến trước 698%. Ba lý do chính đưa trẻ nhập viện là: khó thở 26% ho 20% sốt và ho 16% các lý do còn lại chiếm tỉ lệ thấp. Đa số trẻ nhập trong tình trạng tỉnh táo 841% chỉ có 44% trẻ nhập viện trong tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ oxy ngay. Về tiền sử có 518% là con đầu và 197% sinh non và/nhẹ cân. Theo Spooner con đầu là 1 trong những yếu tố nguy cơ có liên quan đến tiên lượng tử vong ở trẻ viêm phổi nặng (9). Sinh nhẹ cân là yếu tố tiên đoán viêm phổi kém đáp ứng với KS bước đầu nên cần bắt đầu bằng KS bước 2 để giảm thời gian nằm viện cho trẻ viêm phổi nhập viện(12). Có đến 968% viêm phổi có bệnh đi kèm. Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC là 633%(6) thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi lý do trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC bệnh nền mãn tính không tính đến suy dinh dưỡng mà suy dinh dưỡng được tính riêng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 762% suy dinh dưỡng (48/63 trường hợp) trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina là 455%(6) Lupisan SP 433% (5). Suy dinh dưỡng là yếu tố có liên quan đến nguy cơ tử vong do suy dinh dưỡng làm giảm sức đề kháng tăng khả năng nhiễm khuẩn và có thể viêm phổi không có sốt dẫn đến chẩn đoán chậm trễ(569). Ngoài suy dinh dưỡng các bệnh đi kèm chiếm tỉ lệ cao là thiếu máu 443% dị tật bẩm sinh 279% tiêu chảy cấp 197% bại não 18% tim bẩm sinh 148% nhiễm khuẩn huyết 131% và trào ngược dạ dày - thực quản 115%. Nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC: bệnh tim 50% bệnh thần kinh 214% hen phế quản 7.1% trào ngược dạ dày thực quản 71% thiểu năng giáp 71% nhiễm khuẩn bẩm sinh 71%(6). Nghiên cứu của Hildenwall H: HIV/suy dinh dưỡng chiếm 36% thiếu máu chiếm 26% sốt rét chiếm 9% và tiêu chảy 7%(3) Sigauque B ghi nhận: thiếu máu chiếm 65% (trong đó thiếu máu nặng chiếm 14%) suy dinh dưỡng nặng 32% HIV dương tính 81% (16 trường hợp được làm xét nghiệm HIV) nhiễm khuẩn huyết 26% sốt rét 27%. Sigauque B cũng xác định: thiếu máu nặng suy dinh dưỡng nặng nhiễm HIV nhiễm khuẩn huyết là những yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ viêm phổi nặng(10). Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là thở nhanh 100% RLLN hoặc co kéo cơ liên sườn 100% phổi có ran 984% ho 964% tím tái 968% sốt 921% khó thở 508% và khò khè 463%. Nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC: Thở nhanh chiếm 909% và rút lõm ngực chiếm 682% các trường hợp và đây cũng là 2 triệu chứng có liên quan đến tử vong(6). Nghiên cứu của Sigauque B: Ran ẩm chiếm 59% sốt 49% hạ oxy máu 47% và khò khè 20%(10). Lupisan SP ghi nhận: Thở nhanh chiếm 967% sốt ≥ 3950C có 267% khò khè 267% và co giật 33%(5). Về đặc điểm cận lâm sàng Có 581% trường hợp có BC máu ≥ 15.000 Tb/mm3 và chỉ có 32% trường hợp có BC máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 292 giảm < 5.000 Tb/mm3. Theo BTS trong viêm phổi do nguyên nhân vi khuẩn: BC máu > 15.000 Tb/mm3 có độ nhạy là 33% và độ đặc hiệu là 60% (1). Các nghiên cứu hiện tại cho thấy BC máu giảm là yếu tố có liên quan đến tiên lượng tử vong ở trẻ viêm phổi nặng(912). CRP máu ≥ 10 mg/L chiếm 643% số trường hợp trong đó 50% số trường hợp có CRP máu ≥ 20 mg/L. Trong viêm phổi cấp tính khi CRP > 20 mg/L gợi ý nguyên nhân vi khuẩn(4). Các nghiên cứu hiện tại cho thấy không có sự liên quan giữa CRP và tử vong ở trẻ viêm phổi. Rối loạn toan - kiềm thường gặp nhất là toan hô hấp 46% kế đó là rối loạn hỗn hợp 26%. Toan hô hấp là biểu hiện của tình trạng giảm thông khí hoặc tăng khoảng chết quá khả năng bù trừ của hệ hô hấp (phù hợp với trẻ viêm phổi nặng). Tình trạng rối loạn hỗn hợp có thể được giải thích do phần lớn trẻ viêm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi đều có bệnh đi kèm (tiêu chảy cấp nhiễm khuẩn huyết suy thận mạn..). AaDO2 tăng ≥ 100 chiếm 92% số trường hợp. Ở những trường hợp không có bệnh tim đi kèm nó phản ánh sự bất thường trong sự trao đổi khí tại phổi. X quang phổi cho thấy thâm nhiễm phế nang chiếm 651% trường hợp; các tổn thương ít gặp hơn là thâm nhiễm phế nang và mô kẽ 27% đông đặc thùy/phân thùy 794%. Trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC có 979% trường hợp có thâm nhiễm phổi (bao gồm thâm nhiễm phế nang thâm nhiễm mô kẽ thâm nhiễm phế nang và mô kẽ)(6). Nghiên cứu của Lupisan SP: thâm nhiễm phổi chiếm 533% (bao gồm đông đặc khu trú hoặc thâm nhiễm lan tỏa)(5). Tỉ lệ cấy máu dương tính là 194% vi khuẩn chiếm chủ yếu là Staphylococcus coagulase negative (3/6 trường hợp) và Klebsiella spp (2/6 trường hợp). Tỉ lệ dương tính trong nghiên cứu của Lupisan SP là 167%; cấy máu dương tính là yếu tố nguy cơ gây tử vong ở trẻ viêm phổi nặng(5). Tỉ lệ cấy dịch khí quản dương tính là 316% loại vi khuẩn gặp nhiều nhất là Acinetobacter spp (5/6 trường hợp) kế đến là Klebsiella spp (4/6 trường hợp) và E.coli (3/6 trường hợp). Kháng sinh đồ cho thấy hầu hết các tác nhân gây bệnh đã đề kháng vơi nhiều loại KS (bảng 10). Klebsiella spp đã đề kháng Timentin 4/6 Chloramphenicol 4/6 Ceftazidime 5/6 Pefloxacin 5/6 và Cefepime 5/6; Acinetobacter spp đề kháng Imipenem 5/6 Ciprofloxacin 5/6 Pefloxacin 5/6 Chloramphenicol 5/6 và Gentamycin 5/6; Staphylococcus Coagulase negative đề kháng Co- trimoxazole 1/3 và Gentamycin 1/3; E.coli đề kháng với Gentamycin 2/3. Huyết thanh chẩn đoán chỉ có 1 trường hợp dương tính với C.pneumonia. C.pneumonia, đây là tác nhân gây viêm phổi không điển hình thường gặp ở trẻ trên 5 tuổi. Xét nghiệm HIV có tỉ lệ dương tính là 9.1% chiếm 492% số trường hợp có bệnh đi kèm. Trong nghiên cứu của Sigauque B tỉ lệ dương tính là 81% (13/16 trường hợp)(10). Tỉ lệ phát hiện trào ngược dạ dày - thực quản khi làm siêu âm bụng 875% (7/8 trường hợp) chiếm 115% số trường hợp có bệnh đi kèm cao hơn trong nghiên cứu của Nascimento - Cavalho Cristina MC 71%(6). Về các biện phấp điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi 100% trường hợp được hỗ trợ hô hấp. Trong đó hỗ trợ hô hấp qua cannula được dùng nhiều nhất 984% kế đến là NCPAP 81% máy thở 269% và mặt nạ 96%. Có 4 bệnh nhi tím tái lúc nhập viện được thở máy. Theo Tiewsoh K những trường hợp có tím tái lúc nhập viện sẽ tăng nhu cầu thở máy(12). 100% các trường hợp được sử dụng KS ngay sau nhập viện. KS được sử dụng nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ III với 53 trường hợp (841%) trong đó Cefotaxim chiếm 667%. Có 651% khởi đầu bằng 1 loại KS và 349% có phối hợp KS ngay từ đầu. Thời gian sử dụng kháng sinh khởi đầu trung bình là 56 ± 04 ngày (1 - 27 ngày). Số lần đổi KS nhiều nhất là 5 lần. Thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình: 239 ± 31 ngày (1 - 130 ngày). Chỉ có 16% tử vong trong 24 giờ đầu sau khi nhập viện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 293 412% từ 1 đến < 14 ngày và 572% trong thời gian ≥ 14 ngày. Ở bệnh nhi có sốt hoặc SpO2 < 90% lúc nhập viện thường có thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện ngắn hơn những bệnh nhi không có sốt hoặc SpO2 ≥ 90% lúc nhập viện (p < 005). Theo Tiewsoh K trẻ tím tái lúc nhập viện là yếu tố tiên đoán thời gian nằm viện kéo dài và tử vong cao hơn 5 - 10 lần so với nhóm chứng(12). Hầu hết bệnh nhi tử vong với nguyên nhân chính là do viêm phổi nặng chỉ một số ít trường hợp bệnh nhi tử vong do nguyên nhân chính là bệnh đi kèm. KẾT LUẬN Tỉ lệ tử vong của bệnh nhi viêm phổi nhập Khoa Hô Hấp là 135%. Nhóm tuổi từ 2 đến < 12 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất 667%. Đa số đều có bệnh đi kèm 968 gặp nhiều nhất là suy dinh dưỡng 787% kế đến là thiếu máu 443% tiêu chảy cấp 197% bại não 18% tim bẩm sinh 148% và nhiễm khuẩn huyết 131%. Tác nhân gây bệnh được phân lập chủ yếu là Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Staphylococcus coagulase negative và những loại vi khuẩn này đã kháng với nhiều loại KS. KS khởi đầu chủ yếu là Cephalosporin thế hệ III với 841% trong đó Cefotaxim chiếm 667%. Thời gian tử vong kể từ lúc nhập viện trung bình là 239 ± 31 ngày với nguyên nhân tử vong chính gặp nhiều nhất là suy hô hấp do viêm phổi 905%. Vì vậy Khi tiếp nhận và điều trị viêm phổi cần chú ý các trường hợp trẻ < 12 tháng có bệnh đi kèm đặc biệt là có nhiều bệnh đi kèm. Cần cân nhắc sử dụng KS hợp lý nhất là những trường hợp đã được điều trị trước nhập viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 British Thoracic Society (2002) “British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood” Thorax 57 supp 1 pp. 1 - 24. 2 Bryce J Pinto CB (2005) “WHO estimates of the causes of death in children” Lancet 365 (9465) pp. 1147 - 1152. 3 Hildenwall H et al (2008) “Delayed care seeking for fatal pneumonia in children aged under five years in Uganda: a case - series study” Bulletin of the World Health Organization 86 (5) pp. 332 - 338. 4 Phạm Thị Minh Hồng (2007) “Viêm phổi” Nhi khoa tập I Nxb Y học Bộ Môn Nhi Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh tr. 271 - 289. 5 Lupisan SP Ruutu P et al (2007) “Predictors of death from severe pneumonia among children 2–59 months old hospitalized in Bohol Philippines: implications for referral criteria at a first - level health facility”. Trop Med Int Health 12 (8) pp. 962 - 971. 6 Nascimento - Cavalho Cristina MC et al (2002) “Childhood pneumonia: Clinical aspects associated hospitalization or death” The Brazillian J of Infect diseases 6 (1) pp. 22 - 28. 7 Rudan I et al (2008) “Epidemiology and etiology of childhood pneumonia” Bulletin of the World Health Organization 86 (5) pp. 408 - 416. 8 Rudan I Tomaskovic L (2004) “Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age” Bulletin of the World Health Organization 82 (12) pp. 895 - 903. 9 Ruvinski R Balanzat M (1999) “Viral and bacterial pneumonias” Respiratory Infections in Children pp. 205 - 238. 10 Sigauque B Roca A et al (2009) “Severe pneumonia in Mozambican young children: Clinical and radiological characteristics and risk factors” J Trop Pediatr 55 (6) pp. 379 - 87. 11 The United Nations Children’s Fund World Health Organization (2006) Pneumonia: The forgotten killer of children WHO Geneva pp. 1 - 34. 12 Tiewsoh K Lodha R et al (2009) “Factors determining the outcome of children hospitalized with severe pneumonia” BMC Pediatrics 9 (1) pp. 15. 13 Zar HJ et al (2009) “Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in childhood – South African Thoracic Society guidelines” South Afr J Epidemiol Infect 24 (1) pp. 25 - 36.