Đặc điểm bệnh võng mạc sinh non điều trị bằng Laser quang đông tại thành phố Hồ Chí Minh

49 ĐẶC ĐIỂM BỆNH VÕNG MẠC SINH NON ĐIỀU TRỊ BẰNG LASER QUANG ĐÔNG TẠI TP. HCM Phan Hồng Mai*, Lê Thị Kim Chi*, Võ Nguyên Uyên Thảo*, Nguyễn Thị Hồng Phụng*, Trần Châu Thái** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát đặc điểm của những bệnh nhân được điều trị bệnh lý võng mạc sinh non (ROP) bằng laser tại TP. HCM Đối tượng và phương pháp: phân tích các đặc điểm về cân nặng lúc sinh, tuổi thai lúc sinh, tuổi thai và tuổi lúc phẫu thuật, của tất cả những bệnh nhân đã được điều trị bệnh lý võng mạch sinh non từ tháng 7/2004 đến tháng 6/2008 tại Bệnh viện Nhi đồng I TP. HCM. Chỉ định điều trị theo ET-ROP. Kết quả: 582 trẻ bao gồm 296 nam (50,9%), 286 nữ đã được điều trị với cân nặng lúc sinh (CNLS) trung bình là 1323±262 gam (từ 650 đến 2200g), tuổi thai lúc sinh (TTLS) trung bình là 29,6±2,1 tuần (từ 24 đến 36 tuần). Khác biệt về CNLS và TTLS giữa 4 năm không có ý nghĩa thống kê. Thời điểm bắt đầu điều trị trung bình là 6,78±2,00 tuần (từ 2,86 đến 15,29 tuần). Nếu khám lần đầu vào 4 tuần sau sinh, sẽ điều trị trễ 26 trường hợp (4,5%). Kết luận: Trẻ cần khám tầm soát khi CNLS < 2000g và/hoặc TTLS ≤34 tuần hoặc CNLS ≥ 2000g nhưng có những yếu tố nguy cơ khiến BS sơ sinh cho chỉ định khám mắt. Nên bắt đầu khám tầm soát sớm hơn, khoảng 3 tuần sau sinh để đạt 99% trường hợp điều trị đúng chỉ định theo ET-ROP. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF RETINOPATHY OF PREMATURITY PATIENTS TREATED AT HO CHI MINH CITY Phan Hong Mai, Le Thi Kim Chi, Vo Nguyen Uyen Thao, Nguyen Thi Hong Phung, Tran Chau Thai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 49 – 53 Objectives: To analyze characteristics of all ROP patients treated by laser photocoagulation at Ho Chi Minh City Patients and methods: birth weight (BW), gestational age (GA), age at surgery of all ROP patients treated laser photocoagulation from July 2004 to June 2008 at Children’s hospital of Ho Chi Minh City were prospectively recorded. Indications for treatment based on ET-ROP Results: over 4 years, 582 patients including 296 males (50.9%), 286 females had treatment with mean BW 1323±262 gam (from 650 to 2200g), mean GA 29.6±2.1 weeks (from 24 to 36 weeks). The difference of BW and GA between the 4 years were not statistically significant (p>0.01). Mean age at surgery was 6.78±2.00 weeks (from 2.86 to 15.29 weeks). If first screening was on 4 weeks after birth, 26 patients (4.5%) could have late treatment. Conclusions: Babies needed ROP screening should be BW < 2000g and/or GA ≤34 weeks or BW ≥ 2000g with any high risk according to neonatologists. First screening should be earlier at about 3 weeks after birth for 99% patients would have ontime treatment according to ET-ROP. * Bệnh viện Mắt TP. HCM ** Bệnh viện Nhi đồng 1 50 GIỚI THIỆU Bệnh võng mạc sinh non (ROP) đang là vấn đề thời sự tại các nước đang phát triển vì số trẻ sinh non được cứu sống ngày càng tăng, trong khi đó khả năng kiểm soát oxy vẫn còn hạn chế, do đó tỉ lệ bệnh rất cao. Trong khi ở các nước phát triển tỉ lệ bệnh ngày càng giảm đi và thường chỉ xảy ra ở trẻ sinh cực non (cân nặng lúc sinh dưới 1000g, tuổi thai lúc sinh dưới 28 tuần), thì ở các nước đang phát triển những trẻ có cân nặng lúc sinh và tuổi thai lúc sinh lớn vẫn có khả năng mắc bệnh nặng cần điều trị. Tại TP. HCM, ROP bắt đầu được tầm soát từ đầu năm 2001 nhưng điều trị ROP chỉ mới được thực hiện từ tháng 7/2004. Các tiêu chuẩn tầm soát, thời điểm tầm soát được đưa ra dựa trên các tiêu chuẩn của nước ngoài. Hiện tại trong cả nước ROP mới chỉ được điều trị tại Hà nội và TP. HCM nhưng chưa có nghiên cứu nào đưa ra tiêu chuẩn này. Vì vậy mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xác định tiêu chuẩn khám tầm soát ROP cho trẻ sinh non và thời điểm khám lần đầu tiên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trẻ sinh non được khám tầm soát ROP vào khoảng 4-6 tuần sau sinh tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng I, khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ và bệnh viên Mắt TP. HCM bởi 7 bác sĩ Nhãn khoa đã được đào tạo. Những trẻ có chỉ định phẫu thuật theo ET-ROP(4) bao gồm có plus disease, bất kể vùng nào, giai đoạn nào hoặc vùng I, giai đoạn 3, không có plus disease được nhập viện vào khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng I. Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu bao gồm XN máu tổng quát, chức năng gan, chức năng thận, XQ phổi, siêu âm tim, sau đó được Bác sĩ gây mê khám tiền mê. Bệnh nhân có sức khoẻ tốt được lên chương trình phẫu thuật trong vòng 7 ngày kể từ lúc phát hiện chỉ định phẫu thuật. Những trẻ không đủ sức khoẻ để gây mê không được đưa vào nghiên cứu. Tất cả các dữ liệu như cân nặng lúc sinh (CNLS), tuổi thai lúc sinh (TTLS), ngày sinh, ngày phẫu thuật và các dữ liệu khác đều được ghi nhận vào mẫu hồ sơ soạn sẵn. Bệnh nhân được phẫu thuật bằng laser quang đông toàn bộ võng mạc vô mạch. Sau phẫu thuật được theo dõi định kỳ tại Bệnh viện Nhi Đồng I cho đến 3 tháng tuổi. Dữ liệu của những bệnh nhân phẫu thuật từ tháng 7 năm 2004 đến tháng 5 năm 2008 được lấy vào phân tích bằng phần mềm SPSS for Windows 11.5. KẾT QUẢ Trong 3 năm, chúng tôi đã điều trị cho 582 trẻ ROP nặng theo chỉ định điều trị của ET-ROP. Số trẻ được điều trị tăng lên mỗi năm được biểu diễn trong biểu đồ 1. Biểu đồ 1: Số lượng bệnh nhân ROP nặng được điều trị 51 Biểu đồ 2: CNLS của trẻ mắc bệnh ROP nặng Cân nặng lúc sinh trung bình là 1323g ± 262g. Tỉ lệ trên 1500g chiếm 16,7%. CNLS tối đa và tối thiểu cũng như CNLS trung bình mỗi năm được thể hiện qua biểu đồ 2. Cân nặng lúc sinh trung bình của năm 2004 là 1330±215g, năm 2005 là 1337±282g, năm 2006 là 1307±279g và năm 2007 là 1322±264g. Sự khác nhau về CNLS qua 4 năm không có ý nghĩa thống kê (p>0,01). Số lượng trẻ ROP nặng theo CNLS của 4 năm được biểu diễn ở biểu đồ 3. Số BN ROP nặng có CNLS < 1250g ngày càng tăng. Biểu đồ 3: Phân bố CNLS ROP nặng theo năm Tuổi thai lúc sinh trung bình là 29,6±2,1 tuần (từ 24 đến 36 tuần). Số lượng trẻ ROP nặng theo TTLS của 4 năm được biểu diễn ở biểu đồ 4. Số trẻ có TTLS < 28 tuần ngày càng tăng. Sự khác nhau về TTLS qua 4 năm không có ý nghĩa thống kê (p>0,01). 52 Biểu đồ 4: Phân bố TTLS của trẻ ROP nặng theo năm 53 Thời điểm bắt đầu điều trị trung bình là 6,78±2,00 tuần (từ 2,86 đến 15,29 tuần). Có 26 trường hợp (4,5%) phẫu thuật vào trước 4 tuần sau sinh. Để đạt được 99% trường hợp điều trị kịp thời, cần khám lần đầu vào lúc 3 tuần sau khi sinh. BÀN LUẬN ROP là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở trẻ em trên thế giới, nhất là ở các nước đang phát triển. Tỉ lệ ROP toàn bộ và ROP nặng thay đồi tùy theo nước, tùy thuộc vào khả năng cứu sống trẻ sinh non nhẹ cân, khả năng chăm sóc sơ sinh. Tại TP. HCM tỉ lệ bệnh ROP toàn bộ là 45,8% và tỉ lệ bệnh nặng là 9,1%(6). Số lượng trẻ mắc ROP nặng này càng tăng do số trẻ sinh non được cứu sống ngày càng tăng và chỉ định điều trị sớm hơn(4), trong năm 2001, chỉ có 24 trẻ cần điều trị(6) thì đến năm 2007 đã là 137. Tuy nhiên số lượng trẻ cần điều trị tại TP. HCM so với các nơi khác trên thế giới vẫn rất cao, vì ở Việt Nam hiện nay chỉ có 2 trung tâm có khả năng điều trị ROP là Hà nội và TP. HCM, trong khi sự phát triển ở các nơi khác trên thế giới đều nhau hơn. Tại bệnh viện Mắt, Varna, Bulgari, qua 10 năm tầm soát và điều trị ROP, từ 1996 đến 2005, có 186 trẻ ROP nặng được điều trị(5). Tại bệnh viện Nhi trường đại học Vilnus, Lithuania, qua 9 năm từ 1995 đến 2003 có 320 trẻ ROP nặng được điều trị(1). Tại Việt Nam, chăm sóc sơ sinh vẫn còn rất khó khăn về cả người và trang thiết bị, ngay cả tại các trung tâm lớn. Tỉ lệ chăm sóc sơ sinh của điều dưỡng/bệnh nhân tại Khoa sơ sinh BV Nhi đồng I TP.HCM là 1/8(2), tỉ lệ này còn thấp hơn nhiều nếu tính vào ngoài giờ hành chính. Bên cạnh đó, theo báo cáo của Khoa sơ sinh Viện Nhi trung ương(3), tỉ lệ trẻ được kiểm soát sử dụng oxy chặt chẽ cũng chỉ đạt 60% do thiếu trang thiết bị trộn oxy cũng như thiếu nhân lực. Chính vì thế tỉ lệ bệnh nhân ROP nặng cao. CNLS của trẻ mắc ROP nặng thay đổi từ 650g đến 2200g với mức trung bình khá cao, 1323g ± 262g, so với các nước phát triển. Số trẻ có CNLS >1500g chiếm đến 16,7%. Điều này cho thấy trẻ có CNLS >1500g vẫn có nguy cơ bệnh nặng cần điều trị bằng laser ngay cả khi cân nặng lúc sinh rất lớn, trong 4 năm chúng tôi có đến 2 bệnh nhân có CNLS ≥ 2000g, tuy nhiên những bệnh nhân này đều có bệnh tim bẩm sinh hoặc suy hô hấp cần thở oxy kéo dài, nồng độ cao trong thời gian sau sinh. Tình trạng bệnh nhân có CNLS lớn mắc ROP nặng cũng được ghi nhận trong nghiên cứu tại Vilnus, Lithuania, có những trẻ CNLS > 2000g có bệnh nặng cần điều trị(1). TTLS của những BN ROP nặng tại TP.HCM thay đổi từ 24 đến 36 tuần, với trung bình là 29,6 ± 2,1 tuần. Điều này cũng phù hợp với số liệu của các nước đang phát triển. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tối, có những trường hợp tuổi thai lúc sinh lên đến 36 tuần, đây là mức tuổi thai có thể bắt đầu gọi là sinh đủ tháng. Xem xét lại cách tính tuổi thai, chúng ta thấy rằng vì trình độ tri thức của người dân còn hạn chế, nên đa số trường hợp không biết chính xác ngày kinh cuối cũng như không siêu âm những tuần đầu sau khi có thai, thậm chí có những trường hợp không biết có thai cho đến gần lúc sinh. Chính vì thế việc xác định tuổi thai mang tính chủ quan và phụ thuộc vào cảm tính của những người đánh giá. Hy vọng rằng với sự phối hợp chặt chẽ với các BS sơ sinh, chúng ta sẽ có được những số liệu chính xác hơn trong tương lai. Khác biệt về CNLS và TTLS trong 4 năm không có ý nghĩa thống kê cho thấy chưa có sự thay đổi đáng kể về chăm sóc sơ sinh, tình hình ROP tại Việt Nam vẫn đang phù hợp với 54 đặc điểm của cơn đại dịch thứ nhất, mặc dù thỉnh thoảng chúng ta có cứu sống được một số trẻ sinh cực non. Hiện tại bệnh nhân được khám tầm soát lần đầu vào lúc 4-6 tuần sau sinh, khi phát hiện bệnh nặng sẽ được phẫu thuật trong vòng 1 tuần nếu không có bệnh lý toàn thân ngăn cản gây mê. Có những trường hợp bệnh nhân được đưa đến khám sớm hơn qui định vì một số lý do khách quan, nên chúng tôi đã có 26 trường hợp (4,5%) cần phẫu thuật trước 4 tuần sau sinh. Điều này có một ít khác biệt so với các nước phát triển, Reynolds(7) tổng kết các nghiên cứu tầm soát ROP ở các nước phát triển và thấy rằng ROP chỉ phát triển sau 31 tuần tuổi thai, do đó trẻ sinh càng non tháng thì thời điểm khám lần đầu càng muộn hơn, ví dụ trẻ có TTLS 24 tuần sẽ được khám lần đầu vào 7 tuần sau khi sinh. Tuy nhiên ở Việt Nam, số trẻ sinh cực non như vậy rất hiếm, đa số sinh trong khoảng 29-31 tuần, do đó việc điều chỉnh thời điểm khám lần đầu có thể cần thiết. Để xác định được thời điểm này một cách chính xác hơn, cần nghiên cứu thêm, đồng thời với việc xác định tuổi thai chính xác hơn. KẾT LUẬN Dựa vào CNLS và TTLS của những bệnh nhân ROP nặng trong 3 năm vừa qua, chúng tôi đề xuất những bệnh nhân cần khám tầm soát bao gồm: CNLS < 2000g và/hoặc TTLS ≤34 tuần CNLS ≥ 2000g nhưng có những yếu tố nguy cơ khiến BS sơ sinh cho chỉ định khám mắt. Thời điểm khám lần đầu nên vào 3 tuần sau khi sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bagdoniene R, Sirautiene R. Threshold retinopathy of prematurity in Vilnius county: nine years experience. ROP world meeting 2006. 2. Báo cáo tổng kết Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng I 2006 3. Báo cáo tổng kết Khoa Sơ sinh Viện Nhi Thụy Điển 2006 4. Early treatment for retinopathy of prematurity cooperative group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of early treatment for ROP randomized trial. Arch Ophthalmol. 2003;121:1684-1694 5. Nikolova S, Adams G.G.W, Kontrova E, Tsvetkova S, Draganov D. Results of screening ang treatment of retinopathy of prematurity over a 10 years period. ROP world meeting 2006. 6. Phan MH, Nguyen PN, Reynolds JD. Incidence and severity of retinopathy of prematurity in Vietnam, a developing middle-income country. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2003;40:208-212 7. Reynolds JD, Dobson V, Quinn GE, Fielder AR, Palmer EA, Saunders RA, et al. Evidence-based screening criteria for retinopathy of premaaturity. Arch Ophthalmol. 2002;120:1470-1476