Đặc điểm các trường hợp bệnh nặng có tăng đường huyết tại khoa cấp cứu và hồi sức bệnh viện Nhi đồng II

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP BỆNH NẶNG CÓ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT TẠI KHOA CẤP CỨU VÀ HỒI SỨC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II Trần Thế Vinh*, Võ Công Đồng** TÓM TẮT Mục tiêu: mô tả đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và các nhóm nguyên nhân thường gặp của trẻ bệnh tại khoa hồi sức và cấp cứu có biểu hiện tăng đường huyết. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả hàng loạt ca, mô tả 28 bệnh nhân nặng ≤ 15 tuổi có biểu hiện tăng đường huyết, tại Bệnh Viện Nhi Đồng II-TPHCM trong thời gian từ 1/10/2007 đến 30/7/2008. Kết quả: trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân nặng có tăng đường huyết là 3,7%. Tuổi trung bình là 31,96 ± 36,72 tháng, tỉ lệ tử vong là 32,14%. Thời gian khởi bệnh < 24 giờ - 1 tuần chiếm 89,3%. Đường huyết trung bình lúc nhập viện là 292,43 ± 89,52 mg/dl, đường huyết trung bình 24 giờ sau là 114,15 ± 26,91 mg/dl. Nhóm bệnh nặng thường gặp có biểu hiện tăng đường huyết là nhiễm trùng hô hấp (21,43%), nhiễm trùng thần kinh trung ương (21,43%), ngạt nước (17,86%). Kết luận: tăng đường huyết trong bệnh lý nặng cấp tính là một tình huống hiếm gặp trên lâm sàng. Nhưng ảnh hưởng đến nguy cơ bệnh tật và tử vong của bệnh nhân tại khoa cấp cứu. Do vậy, cần tầm soát tăng đường huyết trong những trường hợp bệnh nặng và điều trị kịp thời nhằm giảm nguy cơ tử vong và những biến chứng cho bệnh nhân. ABSTRACT SOME CHARACTERISTICS ON SEVERE ILL CASES OF DIFFERENT CAUSES ASSOCIATED WITH HYPERGLYCEMIA AT EMERGENCY DEPARTMENT-CHILDREN’S HOSPITAL No.2 Tran The Vinh, Vo Cong Dong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 8 - 12 Objectives: describe characteristics: epidemic, clinical and laboratory findings on principle causes of severe cases with hyperglycemia at emergency department of Children’s hospital No.2. Subject and methods: propective study case series report was performed on 28 severe patients aged ≤ 15 years old with hyperglycemia at Children's Hospital N02 in Ho Chi Minh City from 1/10/2007 to 30/7/2008. Results: 3.7% severe cases with hyperglycemia, average age was 31.96 ± 36.72 months. Mortality rate with different causes was 32.14%. Startup time of disease from <24 hours until 1 week was 89.3%. Average of glycemia at hospitalization time: 292.43 ± 89.52 mg/dl, and average of glycemia at 24 hours after hospitalization: 114.15 ± 26.91 mg/dl. Causes of disease with hyperglycemia: respiratory infections (21.43%), central nervous infection (21.43%), near-drowning (17.86%). Conclusion: Hyperglycemia associated with severe diseases occurred rarely but effected on the risk of mortality and morbidity of critical illness. Therefore, the necessity was to recognize and to control associated hyperglycemia on time for reducing the risk of complications and mortality of diseases. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng đường huyết cấp tính trên những trẻ bệnh nặng cũng thường xảy ra trên lâm sàng tại đơn vị cấp cứu Nhi khoa và bao gồm rất nhiều nguyên nhân khác nhau(3,4,5). Điều quan trọng là nhận ra rằng: điều trị tăng đường huyết trong thời gian bệnh nặng cấp tính là một bằng chứng cải thiện sự sống sót của bệnh nhân. Bởi vì điều trị insulin là một chọn lựa tốt nhất để kiểm soát đường huyết trong giai * Trung Tâm CSSKSS – Kiên Giang ** Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Chuyên Đề Nhi Khoa 2 đoạn này(1,2,9). Cơ chế sinh lý bệnh của hiện tượng tăng đường huyết cấp tính trên những bệnh nhân nặng chưa thật sự rõ ràng, nhưng ghi nhận có một vài yếu tố gia tăng trong bệnh lý cấp tính có tăng glucose máu, một số hormone điều hòa ngược gia tăng trong máu làm tăng glucose(3,4,5). Tần suất: 1/3 trường hợp tăng đường huyết được ghi nhận ở bệnh viện thiếu niên xảy ra trên bệnh nhân không có tiền sử tiểu đường. Trẻ nhỏ thì tần suất chưa biết rõ. Theo Gupta và cs là 4,7%, Robinowitz và cs là 9,4% trẻ viêm ruột cấp tính có tăng đường huyết(7). Cơ chế gây tăng đường huyết ở bệnh nhân không bị đái tháo đường trong khi bị bệnh cấp cứu đã được một số nghiên cứu ở nước ngoài đề cập đến. Riêng tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này ở trẻ em. Do vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài này nhằm xác định về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của những trường hợp tăng đường huyết tại khoa Cấp Cứu và Hồi Sức Bệnh Viện Nhi Đồng II với các yếu tố bệnh lý liên quan; góp phần cho việc chẩn đoán sớm, theo dõi tốt hơn và điều trị sớm hơn. Với mục tiêu. Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm về dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và các nhóm nguyên nhân thường gặp của trẻ bệnh tại khoa hồi sức và cấp cứu có biểu hiện tăng đường huyết. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định tỉ lệ phân bố đặc điểm dịch tễ học của trẻ bệnh nặng có biểu hiện tăng đường huyết tại khoa hồi sức và cấp cứu: tuổi, giới, nơi cư ngụ. - Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng của trẻ bệnh nặng có biểu hiện tăng đường huyết. - Xác định tỉ lệ các thay đổi cận lâm sàng của trẻ bệnh nặng có biểu hiện tăng đường huyết. - Xác định tỉ lệ các nhóm nguyên nhân thường gặp có biểu hiện tăng đường huyết. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nặng tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi nhập khoa Cấp Cứu lưu và Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh viện Nhi Đồng II từ tháng 9/2007 – 7/2008 có đường huyết tăng. Tiêu chí chọn bệnh Tất cả bệnh nhân từ sơ sinh đến 15 tuổi tại khoa Cấp Cứu lưu và Hồi Sức Cấp Cứu Bệnh Viện Nhi Đồng II từ tháng 09/2007 – 7/2008. - Có mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl theo tiêu chuẩn WHO (1998). - Không dùng những thuốc gây tăng đường huyết (corticoides, chẹn beta) và truyền đường trước nhập viện. - Không có tiền sử tiểu đường trước đó. - HbA1c < 6,4%. Tiêu chí loại trừ - Không được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân. - Bệnh tử vong trước 24 giờ sau khi nhập viện. Cỡ mẫu Lấy trọn. Các bước tiến hành Qui trình lấy mẫu *Bước 1: bệnh nhân nặng tại Khoa Cấp cứu được thử dextrostick lúc nhập viện. Khi. dextrestick ≥ 200 mg/dl *Bước 2: xác định lại bằng thử glycemia ngay sau khi dextrostick ≥ 200 mg/dl. Khi glycemia ≥ 200 mg/dl. Ghi nhận thời điểm này là thời điểm T0 và glycemia được thử lại vào thời điểm 24 giờ sau đó (T1). *Bước 3: Thử HbA1c để loại trừ tiểu đường. Khi HbA1c < 6,4% bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn vào lô nghiên cứu. Chuyên Đề Nhi Khoa 3 *Bước 4: vào thời điểm 24 giờ (T1) sau mẫu thử đường huyết đầu tiên khi nhập viện (T0), thử glycemia lần 2 để đánh gía thời gian ổn định đường huyết của bệnh nhân. *Bước 5: thu thập số liệu bằng bệnh án mẫu khi bệnh nhân hội đủ các điều kiện trên. KẾT QUẢ Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân nặng có tăng đường huyết là 3,7%. Tuổi trung bình là 31,96 ± 36,72, tối thiểu là 1 tháng và tối đa là 153 tháng. Nam 19 trường hợp chiếm 67,9%, nữ 9 trường hợp chiếm 32,1%. Tử vong 9 trường hợp, tỉ lệ tử vong chung là 32,14%. Trung bình đường huyết lúc nhập viện là 292,43 ± 89,52 mg/dl. Trung bình đường huyết 24 giờ sau là 114,15 ± 26,91 mg/dl. Bảng1: Tóm tắt đặc điểm của dân số nghiên cứu Tỉ lệ tăng ĐH Tuổi (tháng) ĐH/nhậpviện (md/dl) ĐH/24 giờ sau (mg/dl) 3,7% 31,96 ± 36,72 292,43 ± 89,52 114,15 ± 26,91 Đặc điểm lâm sàng Có 13 trường hợp (46,4%) khởi bệnh < 24 giờ, 12 trường hợp (42,9%) từ 24 giờ - 1 tuần, 3 trường hợp (10,7%) > 1 tuần. Lý do nhập viện chủ yếu là tai nạn (ngạt nước, chấn thương), sốc tim, hô hấp và những nguyên nhân khác. Đặc điểm cận lâm sàng Trung bình đường huyết của lô nghiên cứu lúc nhập viện là 292,43 ± 89,52 mg/dl. Trung bình đường huyết nhóm tử vong là 341,57 ± 119,7 mg/dl, nhóm sống là 265,29 ± 62,84 mg/dl. Trung bình đường huyết 24 giờ sau, nhóm tử 116,5 ± 27,99 mg/dl và nhóm sống là 116,18 ± 28,86 mg/dl. Thời điểm 24 giờ có 19 trường hợp đường huyết trở về bình thường chiếm 73,07%. Các nhóm nguyên nhân thường gặp có tăng đường huyết Chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp (21,43%) nhiễm trùng hô hấp, tương tự cho nhóm nhiễm trùng thần kinh TW, 5 trường hợp (17,86%) ngạt nước và còn lại là những nguyên nhân khác. BÀN LUẬN Đặc điểm chung về mẫu nghiên cứu Tỉ lệ tăng đường huyết của lô nghiên cứu chúng tôi là 3,7% những trường hợp bệnh nặng tại Khoa Cấp Cứu. Chứng tỏ là một bệnh hiếm nhưng làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong của bệnh nhi. Theo Gupta và cs tần xuất tăng đường huyết do stress ở trẻ bệnh nặng cấp tính là 4,7%(5) cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Theo Bhisitkul, tỉ lệ tăng đường huyết do stress xấp xỉ 4% gần tương tự nghiên cứu chúng tôi. Tuổi trung bình 31,96 ± 36,72 tháng, nhỏ hơn so với nghiên cứu của Srivasanvijay là 72 tháng(7). Tỉ lệ Nam: nữ là 2,11:1, nam chiếm nhiều hơn nữ tương tự như nghiên cứu của Srivasanvijay và Valerio(7). Đa số cư ngụ tại Tp. Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận. Đặc điểm lâm sàng Thời gian khởi bệnh Trong 28 trường hợp bệnh nhi nghiên cứu, hầu hết bệnh khởi phát trong 24 giờ đến một tuần chiếm 89,3%, chỉ có ba trường hợp (10,7%) khởi bệnh trên một tuần. Nhóm khởi bệnh cấp tính trong vòng 24 giờ đến một tuần có tỉ lệ tử vong 88,9% (chiếm 8/9) trường hợp tử vong chung của lô nghiên cứu cao hơn hẳn nhóm khởi phát sau một tuần. Lý do vào viện Có rất nhiều lý do khiến bệnh nhi phải nhập viện, trong lô nghiên cứu của chúng tôi nổi bật lên là tai nạn và thương tích (ngạt nước, chấn thương) chiếm 28,75%, sốt cao kèm với những triệu chứng bệnh lý khác chiếm 25%, lý do khác như: sốc kèm biểu hiện triệu chứng tim mạch, triệu chứng hô hấpTheo Bhisitkul D.M, không có bằng chứng về sự khác nhau giữa nhóm tăng Chuyên Đề Nhi Khoa 4 đường huyết và nhóm bình thường về tuổi, giới tính, chủng tộc, có nôn ói và tiêu chảy hay không, hoặc những chẩn đoán được đưa ra ở đơn vị cấp cứu. Có 80% biểu hiện tăng đường huyết liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng tương tự như nhóm bình thường không tăng đường huyết(4). Đặc điểm cận lâm sàng 28 bệnh nhi trong lô nghiên cứu đều được thử đường huyết hai lần, lần đầu tiên ngay khi nhập viện và lần thử thứ hai vào thời điểm 24 giờ sau khi nhập viện để đánh giá sự thay đổi đường huyết cũng như xem đường huyết có trở về bình thường chưa. Kết quả thử đường huyết lúc nhập viện là nhóm tử vong có đường huyết trung bình là 341,57 ± 119,7 mg/dl; nhóm sống 265,29 ± 63,93 mg/dl và nhóm di chứng là 280 ± 62,84 mg/dl. Nhận thấy rằng nhóm tử vong có đường huyết trung bình cao nhất. Theo Branco, có sự liên quan giữa tăng đường huyết với nguy cơ tử vong của bệnh nhi trong sốc nhiễm trùng, ở nhóm sốc và tử vong có đường huyết trung bình là 214 ± 98 mg/dl, nhóm tử vong 262 ± 110 mg/dl, nhóm sống 167,8 ± 55 mg/dl nhận thấy nhóm tử vong có đường huyết cao hơn hẳn nhóm sống, khi đường huyết > 178mg/dl thì có nguy cơ tử vong tăng cao gấp 2,59 lần so với nhóm bình thường(3,7). Kết quả thử đường huyết lần hai sau 24 giờ nhập viện. Đường huyết trung bình nhóm tử vong là 116,5 ± 27,99 mg/dl; nhóm sống 116,18 ± 28,66 mg/dl và nhóm di chứng 105,2 ± 23,59 mg/dl. Nhận thấy rằng hầu hết đường huyết trở về giá trị bình thường vào thời điểm này. Chỉ có 7 trường hợp (26,93%) ghi nhận đường huyết còn cao, trong nhóm đường huyết còn cao sau 24 giờ thì nhóm tử vong chiếm 28,6%. Theo Srinvasanvijay, đỉnh tăng đường huyết và thời gian kéo dài tăng đường huyết phụ thuộc và liên quan với tử vong của bệnh nhi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt; đường huyết trung bình thời điểm 24 giờ ở nhóm sống là 130 ± 41 mg/dl và nhóm tử vong là 166 ± 76 mg/dl cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Các nhóm bệnh lý thường gặp có biểu hiện tăng đường huyết Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy các nhóm bệnh thường gặp có biểu hiện tăng đường huyết cấp tính như sau: nổi bật nhất là nhóm bệnh nhiễm trùng hô hấp chiếm 21,43%, kế tiếp là nhóm nhiễm trùng thần kinh trung ương (21,43%), ngạt nước (17,86%), chấn thương đầu và sốc tim mạch (10,71%) và còn lại là những nhóm bệnh lý khác. Theo Srinvasanvijay các bệnh lý thường gặp ở đơn vị chăm sóc đặc biệt là nhiễm trùng (25%), hô hấp (22%), chấn thương (9%), tim mạch không phẫu thuật (5%), nguyên nhân khác (35%)(7) cũng gần tương tự so với nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được. Theo Bhisitkul D.M, Có 80% biểu hiện tăng đường huyết cấp tính không do tiểu đường liên quan đến bệnh lý nhiễm trùng tương tự như nhóm bình thường không tăng đường huyết. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 28 trường hợp bệnh có biểu hiện tăng đường huyết tại khoa cấp cứu và hồi sức Bệnh viện Nhi Đồng II, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau đây. - Bệnh xảy ra ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái (tỉ lệ nam:nữ là 2,11:1), tuổi trung bình32,96 ± 36,72 tháng. Tỉ lệ tử vong chung là 32,14%. - Thời gian khởi bệnh đa số khởi phát trong khoảng 24 giờ đến một tuần, bệnh nhân không có tiền sử tiểu đường trước đây. Lý do vào viện gặp nhiều nhất là tai nạn – thương tích (28,75%), sốt cao kèm những biểu hiện bệnh lý khác (25%). - Đường huyết nhập viện trung bình nhóm 292,43 ± 89,52 mg/dl. Đường huyết 24 giờ sau có 73,07% trở về giới hạn bình thường. - Nhóm bệnh gặp nhiều nhất là nhiễm trùng hô hấp và thần kinh trung ương (21,43% mỗi nhóm), ngạt nước (17,86%), chấn thương đầu và sốc tim mạch (10,71% mỗi nhóm). Chuyên Đề Nhi Khoa 5 KIẾN NGHỊ Đặt vấn đề điều trị insulin cho những bệnh nhân có đường huyết tăng cao hoặc kéo dài hay những bệnh cảnh có nguy cơ gây tăng đường huyết nhằm giảm nguy cơ bệnh và tử vong cho trẻ. Cần theo dõi những bệnh nhân này trong những thời gian tiếp theo để phát hiện và tầm soát tiểu đường. Cần cảnh giác với những trẻ bệnh nặng tại khoa cấp cứu và hồi sức có tăng đường huyết cấp tính. Tầm soát tăng đường huyết coi như là một xét nghiệm thường qui tại khoa này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berghe G.V.D, Wouter M, Weekers F & al (2006).Intensive insulin therapy in critically ill Patients.N Engl Med, 345(19):359-68. 2. Berghe G.V.D, Wilmer A, Hermans G & al (2006). Intensive insulin therapy in the ICU. N Engl Med, 354(5): 449-61. 3. Bhisitkul D.M, Morrow A.L, Vinik A.I & al (1998).Prevelence of stress hyperglycemia among patients attending a pediatric emergency department.J Pediatr, 124(4): 547-51. 4. Branco R.G, Garcia P.C, Piva J.P & al (2005).Glucose level and risk of in pediatric septic shock. Pediatric critical care Medicine, 6(4): 470-72. 5. Hugot M & Castillo C (2003). Hyperglycemia of stress in pediatric. Rev.chil.pediatr, 74(1): 31-36. 6. Lorini R.A, Alibrandi A, Vitali L & al (2001).Risk of type 1 diabetes development in Children whith incedental hyperglycemia. Diabetes care, 24(7):1210-16. 7. Srinivasan V, Spinella P.C, Drott H.R & al (2004).Association of timing, duration, and intensity of hyperglycemia with intensive care unit mortality in critically ill children. Pediatr Crit Care Med, 5(4):329-36. 8. Valerio G, Franzese A, Carlin A & al (2001).High prvelence of stress hyperglycemia in children and traumatic injuries. Acta Pediatrica, 90(6): 618-22. 9. Umpierrez G.E, Isaacs S.D, Bazargan N & al (2002).Hyperglycemia: An independent marker of in-Hospital mortality in patients with undiagnosis diabetes. J Clin Endocrinol Matab, 87(3): 978-82. Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7