Đặc điểm các trường hợp dị tật thận tiết niệu

ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP DỊ TẬT THẬN TIẾT NIỆU TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dị tật thận tiết niệu (DTTTN) là một trong những nguyên nhân quan trọng của nhiễm trùng tiết niệu và bệnh thận giai đọan cuối, làm giảm chất lượng sống của trẻ và là gánh nặng kinh tế cho gia đình vả xã hội. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp DTTTN được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 7/2002- 7/2007. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả loạt ca. Kết quả: Từ tháng 7/2002 đến tháng 7/2007, có 413 trường hợp DTTTN được chọn vào lô nghiên cứu. Trong đó dị tật tại thận là 14%, dị tật tại niệu quản (NQ) 44%, dị tật tại bàng quang (BQ)27%, dị tật tại niệu đạo (NĐ) 1%, hai dị tật kết hợp 13%, ba dị tật kết hợp <1%. Tuổi phát hiện dị tật trung bình là 42 ± 4,4 tháng. Tỷ lệ chẩn đóan trước sanh là 6% và sau 6 tuổi là 26%. Giới: nam/nữ=2/1. Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng. Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính là 17% với Ecoli chiếm tỷ lệ cao nhất 46%.Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu niệu dương tính 29%, đạm niệu dương tính 19%, hồng cầu niệu dương tính 20%. Tỷ lệ tăng Creatinine máu thấp (<1%). Về hình ảnh học: trên siêu âm hình ảnh thường gặp nhất là thận ứ nước (73%), trên UIV là dãn đài bể thận 47%, trên chụp bang quang ngược dòng là trào ngược BQNQ 71%, trên DMSA tỷ lệ mất chức năng hòan tòan một trong hai thận là 29%, trên DPTA tỷ lệ có tắc nghẽn là 81%. Về đặc điểm điều trị tỷ lệ được phẫu thuật là 76%. Kết luận:Tỷ lệ chẩn đoán trước sanh của chúng tôi còn thấp và chẩn đoán muộn > 6 tuổi còn cao. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Tỷ lệ tổn thương chức năng thận thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây. ABSTRACT Background: Congenital anomalies of the urinary tract is one of the most important urinary tract infection and the end stage renal desease reason. That influence to patient´s life quality, and also make a economical burden for families and society. Objectives: Describe the etiology, clinical feature, para-clinical and therapy method of congenital anomalies of the urinary tract chidren is treated at Nº2 children hospital from July 2002 to July 2007. Method: Restrospective and descriptive study Result: from July 2002 to July 20007, 413 congenital anomalies of the urinary tract chidren were involved..The prevalence of the anomalies of the kidney was 14%, of the ureter 44%, of the bladder 27%, of the urethral 1%, two anomalies association 13%, three anomalies association < 1%. Mean of diagnosed age was 42 ± 4.4 month.The proportion of antenatal dianogsis was 6%, and late dianogsis(> 6 ages) was 26%. The proportion of sex: boy/girl=2/1. The major symptom recognised abdominal pain. Proportion of positive urinary culture prominent with Ecoli causal was 17% within Ecoli was highest (46%). Proportion of positive pyuria was 29%, positive proteinuria 19%, hematuria 20%. Increasing creatinemia was low (< 1%). Highest proportion image was hydronephrosis in ultrasonography (73%), dilatation of calyx and pelvic in UIV (47%), vesicoureteral reflux in urethra cysto retrograph(71%). Proportion of completely loss function one in two renal in DMSA was 29%, the obstruction in DPTA was 81%. Proportion of patient was operated was 76%. Conclusion: Proportion antenatal dianogsis of our study was also low, and late dianogsis (>6 ages) was high. The proportion of troubles renal function was lower the other studies. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật thận tiết niệu (DTTTN) là một trong những dị dạng thường gặp ở trẻ em. Tỷ lệ DTTTN chiếm 0,78 – 1,24% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú ở Viện Nhi Trung Ương từ năm 1996 – 2000. Ở các nước phát triển DTTTN luôn được tầm sóat trước sanh, ngay sau sanh, và tất cả các trẻ có nhiễm trùng tiểu. Tại VN, lứa tuổi được chẩn đoán muộn từ 1 tháng – 6 tuổi là 64%. DTTTN là yếu tố nguy cơ của bệnh nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) và là nguyên nhân của bệnh thận giai đoạn cuối.Các tổn thương trên là nguyên nhân làm giảm chất lượng sống và là gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội. Vì vậy,chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm cung cấp các thông tin về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi DTTTN. Qua đó, chúng tôi hi vọng các bác sĩ lâm sàng sẽ lưu ý hơn trong vấn đề tầm soát DTTTN ở trẻ em. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trường hợp DTTTN được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian từ tháng 7/2002-7/2007. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ các loại DTTTN của lô nghiên cứu. Xác định tỷ lệ các đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, nơi cư ngụ) của các trẻ bị DTTTN. Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng của các trường hợp DTTTN. Xác định tỷ lệ các đặc điểm cận lâm sàng của lô nghiên cứu. Xác định tỷ lệ các biện pháp điều trị được dùng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả các trường hợp bệnh án Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Các trường hợp DTTTN điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Dân số chọn mẫu Các trường hợp DTTTN có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2002 đến tháng 7/2007. Tiêu chí chọn mẫu Các trường hợp DTTTN được chẩn đoán dưạ vào kết quả phẫu thuật hoặc hình ảnh học, có hồ sơ bệnh án điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2002 đến tháng 7/2007. Cỡ mẫu Lấy trọn Thu thập và xử lý số liệu - Phương pháp thu thập dữ kiện: thu thập dữ kiện dựa trên hồ sơ bệnh án được lưu trữ. - Công cụ thu thập dữ kiện: sử dụng bệnh án mẫu. - Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.0. - Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 8.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Qua khảo sát 413 trường hợp dị tật thận tiết niệu chúng tôi ghi nhận các kết quả sau: Phân bố dị tật thận tiết niệu Thường gặp nhất là dị tật tại niệu quản 44%, tại bàng quang 27%, tại thận 14%, tại niệu đạo 1%. Trẻ có hai dị tật kết hợp 13%, ba dị tật kết hợp <1%. Trong các dị tật thường gặp có tật khúc nối bể thận niệu quản 35%, tồn tại ống rốn bàng quang 15%, trào ngược bàng quang niệu quản và hẹp khúc nối niệu quản bàng quang đều chiếm 6%, thận giảm sản – nang thận – thận niệu quản đôi đều chiếm 4%, van niệu đạo sau < 1%. Theo các tác giả Mutter.A.P, Retik.A.P(Error! Reference source not found.) và Blom.D.A, Koo.H.P(Error! Reference source not found.) trong các dị tật thận tiết niệu thì tật thận niệu quản đôi lại chiếm tỷ lệ cao nhất 0,7%, thận giảm sản 0,4%, thận lạc chỗ và tật khúc nốí bể thận niệu quản đều chiếm tỷ lệ 0,2 % và tồn tạï ống rốn bàng quang chiếm tỷ lệ 0,13%. Đặc điểm dịch tễ học Tuổi phát hiện dị tật Trung bình là 42 ± 4,4 tháng. Lứa tuổi được chẩn đóan nhiều nhất là từ 0 tháng đến 2 tuổi 44%. Chẩn đóan trước sanh là 6% cao hơn so với Trần Thị Mộng Hiệp chẩn là 4%(Error! Reference source not found.). Chẩn đoán muộn > 6 tuổi là 26% thấp hơn Trần Đình Long (33%)(Error! Reference source not found.). Giới Nam/nữ: 2/1. So với Trần Thị Mộng Hiệp là 1,17/1 và Trần Đình Long là 3,7/1 Nếu phân tích theo từng lọai dị tật thì chúng tôi nhận thấy như sau: Chúng tôi (Nam/nữ) Tác giả khác (Nam/nữ) Thận giảm sản 1,4/1 1,9/1(Error! Reference source not found.) Nang thận 1,7/1 Tật khúc nối BTNQ 3,8/1 Nam>nữ(Error! Reference source not found.) Thận NQ đôi 0,6/1 0,25 – 0,5/1(Error! Reference source not found.) Tồn tại ống rốn BQ 3,8/1 Trào ngược BQNQ 2/1 8/1(Error! Reference source not found.) Hẹp khúc nối NQBQ 2/1 Phân bố theo nơi cư ngụ Bệnh nhi cư ngụ tại tỉnh là 49%(204), tại TPHCM là 51%(209) Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng chung của lô nghiên cứu Triệu chứng Chúng tôi T. Đình Long(Error! Reference source not found.) Đau bụng 30% 14,3% Sốt 20% 6,6% Nước tiểu ra không đúng vị trí 14% 1,7% Triệu chứng Chúng tôi T. Đình Long(Error! Reference source not found.) Tiểu lắt nhắt 14% Chạm thận 12% 48% Đau khi tiểu 9% Tiểu đục 5% 58,3% Nghiên cứu của chúng tôi và của Trần Đình Long có cỡ mẫu gần tương đương nhau nhưng được thực hiện ở địa điểm và thời điểm khác nhau nên cho kết quả khác nhau Triệu chứng lâm sàng riêng theo từng lọai dị tật Dị tật Triệu chứng thường gặp của chúng tôi Triệu chứng thường gặp theo y văn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Thận giảm sản Đau bụng(29%), tiểu lắt nhắt(18%) Biến chứng của bệnh (NTTN) Nang thận Đau bụng (56%) Đau bụng Tật khúc nối BTNQ Đau bụng (52%) Đau bụng Thận NQ đôi Sốt (94%) Tiểu đục Tồn tại ống rốn BQ Nước tiểu ra không đúng vị trí (97%) Trào ngược BQNQ Sốt(38%), tiểu lắt nhắt (36%) NTTN Hẹp khúc nối NQBQ Sốt(46%), tiểu lắt nhắt(24%) NTTN Van niệu đạo sau Sốt(100%), tiểu lắt nhắt (75%) NTTN Nhìn chung kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá phù hợp với y văn Triệu chứng cận lâm sàng Cấy nước tiểu Chỉ có 67% (277) trường hợp cấy nước tiểu trong đó có17%(48) trường hợp dương tính. Trong những trường hợp dương tính, nhiễm Ecoli là 46%, Enterococci 19%, Klebsiella 8%, Pseudomonas 8%, Proteus 4%, Enterobacter 6%, khác (Monganella, citrobacter…) 8%. Theo Trần Đình Long thì Ecoli 40,7%, Pseudomonas 24,4%, Klebsiella 20,3%, Streptococus 4,1%, Citrobacter 3,2%, Proteus 3,2%, trực trùng Gram (-) 2,4%, Enterococus 1,6%. Phân bố vi khuẩn niệu của chúng tôi cũng khác so với Trần Đình Long(Error! Reference source not found.). Tuy nhiên nhìn chung Ecoli luôn chiếm tỷ lệ cao. Trong các DTTTN tỷ lệ NTTN ở: Van niệu đạo sau là 100%, trào ngược BQNQ 42%, hẹp khúc nối NQBQ 38%, thận NQ đôi 31%. Điều này cũng phù hợp với y văn: bốn dị tật trên cũng là bốn dị tật thường hay có nhiễm trùng tiểu(Error! Reference source not found.). Tổng phân tích nước tiểu: Được thực hiện ở 77%(318) trường hợp. Trong đó có 29% trường hợp bạch cầu niêu dương tính, 20% hồng cầu niệu dương tính, 19% đạm niệu dương tính. So với Trần Đình Long tỷ lệ bạch cầu niệu và hồng cầu niệu dương tính lần lượt là 46% và 9%. Nếu phân tích theo từng lọai dị tật thường gặp thì bạch cầu niệu (+) cao nhất trong dị tật hẹp khúc nối NQBQ (71%) và van niệu đạo sau (50%). Hồng cầu niệu (+)cao nhất trong bệnh lý nang thận và thận giảm sản (86%), tật khúc nối BTNQ (85%). Đạm niệu dương tính cao nhất trong bệnh lý thận giảm sản (100%), tật khúc nối BTNQ (88%), nang thận (86%). Creatinine máu Chỉ có hai trường hợp (<1%) là có tăng Creatinine máu trong 318 trường hợp được khảo sát, thấp hơn Trần Đình Long(Error! Reference source not found.) tỷ lệ tăng creatinine máu là 4,2%. Điều này có thể do DTTTN càng ngày càng được phát hiện và điều trị sớm hơn nên tỷ lệ trẻ bị ảnh hưởng đến chức năng thận thấp hơn. Cả hai trường hợp tăng Creatinine máu đều là trào ngược BQNQ hai bên. Siêu âm hệ niệu 91%(375) trường hợp được chỉ định siêu âm. Trong đó có 98% trường hợp cho kết quả bất thường. Kết quả khá phù hợp với Trần Đình Long (93,7%)(Error! Reference source not found.). Đặc điểm Chúng tôi Hồ Bích Thủy(Error! Reference source not found.) Đặc điểm Chúng tôi Hồ Bích Thủy(Error! Reference source not found.) Thận ứ nước 73% 56,7% Dãn NQ 23% 2% Dị tật kết hợp 19% Thận NQ đôi 7% Nang thận 7% Thận teo 4% 4% NQ lạc chỗ 4% 1% Bất sản thận 3% Thận kết hợp 1% Trong các hình ảnh bất thường thận ứ nước chiếm tỷ lệ cao nhất (73%), phù hợp với Hồ Bích Thủy(Error! Reference source not found.). UIV 62% (256) trẻ được làm UIV, trong đó có 82% trường hợp là bất thường, thấp hơn so với Trần Đình Long (95%)(Error! Reference source not found.). Chúng tôi HồBích Thủy(Error! Reference source not found.) Dãn đài bể thận 47% 31,5% Dãn NQ 18% 31,5% Thận NQ đôi 10% 6% Thận T mất chức năng 9% Thận P mất chức năng 8% Thận teo 2% 7% Dãn đài bể thận là hình ảnh thường gặp nhất (47%), dãn niệu quản 18%, phù hợp với Hồ Bích Thủy Hình ảnh dãn đài bể thận thường gặp nhất trong tật khúc nối BTNQ. Bàng quang ngược dòng 42%(175) trẻ được chụp bàng quang ngược dòng, trong đó có 26%(45) kết quả bất thường. So với Hồ Bích Thủy là 36% trường hợp bất thường(Error! Reference source not found.). Chúng tôi Hồ Bích Thủy Trào ngược BQNQ 71% 70% Van niệu đạo sau 7% 15% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hồ Bích Thủy, trào ngược bàng quang niệu quản là hình ảnh thường gặp nhất. Và hình ảnh này gặp nhiều nhất ở hai tật thận niệu quản đôi và trào ngược BQNQ Xạ hình thận với DMSA 37%(151) trường hợp được làm xạ hình thận với DMSA. Trong đó có 62% (93) trường hợp bất thường. Chúng tôi TrầnT Mộng Hiệp Mất chức năng hoàn toàn một trong hai thận 29% 32% Giảm chức năng một trong hai thận 24% 28% So với Trần Thị Mộng Hiệp(Error! Reference source not found.) thì tỷ lệ mất chức năng và giảm chức năng một trong hai thận đều thấp hơn. Có thể là do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhi được phát hiện dị tật sớm hơn nên sự ảnh hưởng đến chức năng thận thấp. Nhũng trường hợp mất chức năng hoàn toàn một trong hai thận chủ yếu gặp ở bệnh thận giảm sản (50%), trào ngược BQNQ (50%). Điều này cũng khá phù hợp với y văn (Error! Reference source not found.) vì bệnh lý thận giảm sản là bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng thận nhiều. Còn đối với trào ngược BQNQ, có thể do trào ngược lâu ngày gây thận ứ nước trầm trọng dẫn đến chèn ép nhu mô thận gây mất chức năng Xạ hình thận với DPTA Chỉ có 7%(36) trường hợp được làm xạ hình thận với DPTA. Trong đó có 72%(26) trường hợp là bất thường với 81% (21 trường hợp) có tắc nghẽn. Những trường hợp có tắc nghẽn chủ yếu là các bệnh lý: tật khúc nối BTNQ và hẹp khúc nối BQNQ. Điều trị Đặc điểm điều trị chung của lô nghiên cứu Có 76%(315) trường hợp được phẫu thuật, 24%(99) trường hợp không được phẫu thuật. Những trường hợp không được phẫu thuật là những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật ví dụ: một thận, hoặc trào ngược BQNQ đô I hoặc II mà chưa bị nhiễm trùng tiểu… hoặc chưa đủ điều kiện phẫu thuật như còn đang bị nhiễm trùng tiểu, hay chưa đủ cân nặng… Đặc điểm điều trị riêng của từng lọai dị tật được phẫu thuật không được phẫu thuật Tổng Thận giảm sản 65% (11) 35% (6) 17 Nang thận 69% (11) 31% (5) 16 Tật khúc nối BTNQ 74% (107) 26% (37) 144 Thận NQ đôi 75% (12) 25% (4) 16 Tồn tại ống rốn BQ 100% (62) 0 62 Trào ngược BQNQ 58% (14) 42% (10) 24 Hẹp khúc nối NQBQ 96% (23) 4% (1) 24 Van niệu đạo sau 75% (3) 25% (1) 4 Tỷ lệ phù hợp của chẩn đóan trước phẫu thuật và sau phẫu thuật phù hợp Không phù hợp Số ca được phẫu thuật Thận giảm sản 64%(7) 36%(4) 11 Nang thận 45%(5) 55%(6) 11 Tật khúc nối BTNQ 96%(103) 4%(4) 107 Thận NQ đôi 75%(9) 25%(3) 12 Tồn tại ống rốn BQ 100%(62) 0 62 Trào ngược BQNQ 93%(13) 7%(1) 14 Hẹp khúc nối NQBQ 74%(17) 26%(6) 23 Van niệu đạo sau 33%(1) 67%(2) 3 KẾT LUẬN Qua khảo sát 413 trường hợp dị tật thận tiết niệu chúng tôi nhận thấy + Ba dị tật thường gặp là Tật khúc nối BTNQ: 35% Tồn tại ống rốn BQ: 15% Trào ngược BQNQ: 6% + Tuổi phát hiện dị tật trung bình là 42±4,4 tháng, 6% được chẩn đoán trước sanh + Tỷ lệ dị tật ở trẻ nam/nữ: 2/1 + Về lâm sàng đau bụng chiếm 30%, sốt 20%, nước tiểu ra không đúng vị trí 16%, tiểu lắt nhắt 14%, chạm thận (+) 12%. + Đặc điểm cận lâm sàng: cấy nước tiểu (+) trong 17% trường hợp 46% là Ecoli, 19% là Enterococci, 8%.là Klebsiella và Pseudomonas. + Tổng phân tích nước tiểu: Bạch cầu niệu (+) 29%,đạm niệu (+) 19%, hồng cầu niệu (+) 20%. + Creatinine máu: Chỉ có 2 trường hợp tăng + Siêu âm: hình ảnh thận ứ nước thường gặp nhất 73%, dãn NQ 23%. + UIV: Dãn đài bể thận 47%, dãn NQ 18%, mất chức năng 1 trong 2 thận 17%. + Chụp BQ ngược dòng: trào ngược BQNQ 71% + DMSA: mất chức năng một thận 29% + DPTA: có tắc nghẽn 81% + Đặc điểm điều trị: Có 76% được phẫu thuật