Viêm phổi sau phẫu thuật
Là 1 biến chứng thường gặp trong phẫu
thuật tim hở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ
lệ này chiếm 45%. Thời gian trung bình xuất
hiện biến chứng viêm phổi sau phẫu thuật là 67
giờ. chúng tôi nhận thấy nhóm viêm phổi hậu
phẫu lại không có thời gian lưu NKQ lâu hơn, ít
có biến chứng hậu phẫu hơn, có tỉ lệ cao áp phổi
nặng trước PT cũng thấp hơn so với nhóm
không viêm phổi hậu phẫu đã ngưng kháng
sinh trước phẫu thuật. Phải chăng viêm phổi là
do kỹ thuật săn sóc bệnh nhân sau mổ? Mặt
khác, khi so sánh giữa nhóm không viêm phổi
hậu phẫu nhưng còn đang dùng kháng sinh
điều trị viêm phổi từ trước phẫu thuật với 2
nhóm còn lại, chúng tôi nhận thấy ở nhóm này
có tuổi và cân nặng lúc phẫu thuật thấp hơn, tai
biến lúc phẫu thuật nhiều hơn, thời gian lưu
NKQ và thời gian hậu phẫu kéo dài hơn. Những
trường hợp này hầu hết kháng sinh đang dùng
điều trị viêm phổi trước phẫu thuật làTienam và
Vancomycin, được đặt NKQ, thở máy hổ trợ hô
hấpvà được mổ ngay khi tình trạng nhiễm trùng
vừa ổn định. Điều này cho thấy chúng tôi phải
phẫu thuật những trường hợp nặng cần được
phẫu thuật ngay mà không thể trì hoãn thêm.
Tràn dịch dưỡng chấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là
20%, cao hơn nghiên cứu của Henry L (4%)(39) và
nghiên cứu của Elgamal (5%)(9). Theo Kirlin, có
5% trẻ phẫu thuật hẹp eo ĐMC xảy ra biến
chứng tràn dịch dưỡng chấp và cần được theo
dõi qua ống dẫn lưu màng phổi(20). Trong nghiên
cứu của chúng tôi thời gian trung bình xuất hiện
biến chứng này là 63±2,99 giờ sau phẫu thuật,
thông qua việc theo dõi lượng dịch trắng đục ra
ống dẫn lưu màng phổi.
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 07/02/2022 | Lượt xem: 80 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Đặc điểm các trường hợp hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật một thì tại bệnh viện nhi đồng 1 từ 9‐2010 đến 5‐2013, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Ngoại Nhi 557
ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
KÈM THÔNG LIÊN THẤT ĐƯỢC PHẪU THUẬT MỘT THÌ
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 9‐2010 ĐẾN 5‐2013
Vũ Đình Phương Ân*, Vũ Minh Phúc **
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật, trong lúc
phẫu thuật và trong thời gian hậu phẫu của các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật
một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 9‐2010 đến 05‐2013.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Từ 09‐2010 đến 05‐2013, 20 trẻ hẹp eo động
mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Chẩn đoán dựa vào 2 lần siêu
âm tim. Các biến số thu thập trong các thời điểm trước, trong và ngay sau phẫu thuật.
Kết quả: Có 20 trường hợp, 10 nam và 10 nữ. Tuổi trung bình 7,95 ± 2,36 tháng, cân nặng trung bình
4,89 ± 0,39 kg, trẻ nhỏ nhất 3,2 kg. 85% trẻ suy dinh dưỡng, 25% trẻ cao huyết áp, 90% trẻ suy tim. Siêu
âm tim cho thấy phần lớn là hẹp eo động mạch chủ trước ống động mạch và 70% trường hợp có thiểu sản
cung động mạch chủ đi kèm, thông liên thất chủ yếu là buồng thoát (30%) với đường kính trung bình là
6,94 ± 0,51mm, đa số các trường hợp có cao áp phổi nặng (65%). Thời gian trung bình tuần hoàn ngoài cơ
thể là 165,8 ± 7,64 phút, của kẹp động mạch chủ là 83,65 ± 5,07 phút. 100% các trường hợp được phẫu
thuật sửa chữa hẹp eo bằng phương pháp cắt nối tận‐tận hoặc tận‐bên, 75% các trường hợp được vá thông
liên thất bằng màng ngoài tim. Thời gian lưu nội khí quản là 72,57 ± 1,31 giờ, lưu ống dẫn lưu ngực là
127,3 ± 19,79 giờ. Thời gian nằm hồi sức trung bình là 6,9 ± 6,6 ngày. Biến chứng thường gặp là cao buyết
áp 85%, viêm phổi 45%, giảm cung lượng tim 25%, chảy máu sau mổ 20%, rối loạn nhịp 20%, tràn dịch
dưỡng chấp 20%, không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật.
Kết luận: Phẫu thuật một thì an toàn nhưng vẫn kèm theo các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là cao
huyết áp và viêm phổi cần theo dõi sát và điều trị kịp thời.
Từ khóa: hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF COARTATION OF AORTA WITH VENTRICULAR SEPTUM DEFECT
REPAIRED ONE‐STAGE IN CHILDREN HOSPITAL NUMBER 1
FROM NOVEMBER 2010 TO MAY 2013
Vu Dinh Phuong An, Vu Minh Phuc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 557 ‐ 564
Objectives: To determine pre‐ and post‐operative characteristics of Coarctation of aorta with Ventricular
septum defect (CoA with VSD) patients who were repaired one‐stage totally in Nhi dong 1 hospital from
November 2010 to May 2013.
Method: case series study. 20 CoA with VSD cases were totally one‐stage repaired in Children hospital
number 1. Diagnosis was done based on 2 times of echocardiography. Data pre‐ and post‐operation were collected
before patients discharged.
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Đại học Y Dược Tp. HCM
Tác giả liên lạc: BS. Vũ Đình Phương Ân ĐT: 0973565173 Email: rashojin@yahoo.com
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 558
Results: There were 20 CoA with VSD cases. Males : females ratio was 1 :1. The mean age was 7.95 ± 2.36
months. Mean body weight was 4.89 ± 0.39 kg; the lowest body weight was 3.2 kg. 85% of cases had
malnutrition, 25% had hypertension, 90% had heart failure. Echocardiography demonstrated that is 45%
preductal CoA with 70% hypoplasic aortic arch, 30% outlet VSD with mean diameter 6.94 ± 0.51mm and 65%
severe pulmonary hypertension. The mean time of cardiopulmonary bypass was 165.8 ± 7.6 minutes, of aortic
clamps was 83.65 ± 5.07 minutes. 100% of CoA cases were totally repaired by resection and end to end (or end to
sides) anatomosis and 75% of cases were closed VSD by pericardiac patch. The mean time of intubation is 72.57 ±
1.31 hours, of chest tube is 127.3 ± 19.7 hours, of staying in ICU is 6.9 ± 6.6 days. Common complications were
hypertension (85%), pneumonia (45%), low cardiac output (25%), bleeding (20%), arrhythmia (20%),
chylothorax (20%).
Conlusions: One‐stage repair of CoA with VSD can be performed safely. However, it has rather
complications, expectially, hypertension.
Key words: Coarctation of aorta with VSD
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp eo động mạch chủ (ĐMC) đứng vào
hàng thứ 7‐8 và chiếm khoảng 8‐10% trong tất cả
các tật tim bẩm sinh(30, 32). Hiện nay, có 2 cách
phẫu thuật: (1) phẫu thuật một thì vừa sửa chữa
hẹp eo ĐMC vừa đóng lỗ thông liên thất và (2)
phương pháp phẫu thuật 2 thì gồm sửa chữa
hẹp eo ĐMC có hoặc không kèm theo thắt động
mạch phổi trước, sau đó mới đóng lỗ thông liên
thất. Việc lựa chọn phương pháp nào vẫn còn là
vấn đề đang tranh cãi, tùy thuộc vào kinh
nghiệm của các trung tâm. Tuy nhiên, nếu
không được phẫu thuật đúng lúc, suy tim sẽ xảy
ra rất sớm và đưa đến bệnh cảnh phù phổi cấp
trong trường hợp hẹp eo ĐMC nặng(32).
Hiện nay, tại bệnh viện Nhi đồng 1 Thành
phố Hồ Chí Minh, với sự phát triển và tiến bộ
của phẫu thuật tim hở, đã triển khai phương
pháp phẫu thuật một thì ở trẻ hẹp eo động mạch
chủ kèm thông liên thất. Vì vậy cần phải có một
cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu thuật
một thì cho các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm
thông liên thất.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế
Mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng
Bệnh nhi thông liên thất kèm hẹp eo động
mạch chủ được phẫu thuật một thì tại bệnh viện
Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 09‐2010 đến
tháng 05‐2013.
Cỡ mẫu
Tất cả những bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn đã
nêu trong phần đối tượng nghiên cứu và tiêu chí
đưa vào lô nghiên cứu.
Tiêu chí chọn mẫu
Bệnh nhi nhập viện vào khoa Tim mạch
bệnh viện Nhi đồng 1 với chẩn đoán xác định
thông liên thất kèm hẹp eo động mạch chủ (có
hay không có kèm theo còn ống động mạch)
dựa trên 2 lần siêu âm tim Doppler màu.
Được thực hiện phẫu thuật một thì tại bệnh
viện Nhi đồng 1.
KẾT QUẢ
Đặc điểm tiền phẫu
Giới tính: nam 10 ca (50%), nữ 10 ca (50%)
Tuổi trung bình: 7,95 ± 2,36 tháng (21 ngày –
44 tháng)
Cân nặng trung bình: 4,89 ± 0,39kg (3,2‐
10,8kg)
Đặc điểm bệnh lý
Cao áp phổi 19 trường hợp 95%
Suy tim 18 trường hợp 90%
Viêm phổi trước PT 10 trường hợp 50%
(Trong đó, có 3 trường hợp (15%) đã được
điều trị hết viêm phổi và được ngưng kháng
sinh trước phẫu thuật)
Không cao huyết áp 10 trường hợp 50%
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Ngoại Nhi 559
Cao huyết áp 05 trường hợp 25%
Không đo huyết áp 05 trường hợp 25%
Bệnh lý răng hàm mặt trước PT 02 trường
hợp (10%).
Không có trường hợp nào có bệnh lý tai mũi
họng trước phẫu thuật và dị tật khác ngoài tim.
Suy dinh dưỡng
Bảng 1: Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 20 trẻ hẹp eo động
mạch chủ kèm thông liên
Biến chứng Số ca (%)
Theo phân loại của Gomez
Có suy dinh dưỡng 17 85
Nhẹ 2 10
Trung bình 9 45
Nặng 6 30
Đặc điểm cận lâm sàng
X quang ngực
100% các trường hợp có bóng tim to và tăng
tuần hoàn phổi.
Điện tâm đồ
Bảng 2: Đặc điểm điện tâm đồ
Đặc điểm Số ca (%)
Điện tâm đồ bình thường 3 15
Nhịp nhanh xoang 11 55
Lớn thất trái 14 70
Lớn thất phải 9 45
Lớn nhĩ trái 2 10
Lớn nhĩ phải 1 5
Đặc điểm siêu âm tiền phẫu
Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu
Đặc điểm Số ca %)
Vị trí thông liên thất
TLT buồng thoát 6 30
TLT doubly- commited 5 25
TLT phần tiếp nhận 3 15
TLT phần màng 2 10
TLT phần cơ bè 2 10
TLT phần màng lan cơ bè 1 5
TLT 2 lỗ (phần tiếp nhận và cơ bè) 1 5
Vị trí hẹp eo ĐMC
Trước OĐM 9 45
Cận OĐM 3 15
Sau OĐM 2 10
Không xác định 6 30
Đặc điểm Số ca %)
Cao áp phổi 19 95
Nhẹ 2 10
Trung bình 4 20
Nặng 13 65
Kích thước buồng tim
Lớn thất trái 15 75
Lớn nhĩ trái 10 50
Lớn thất phải 5 25
Lớn nhĩ phải 5 25
Các tật khác kèm theo
Còn ống động mạch 8 40
Tồn tại lỗ bầu dục 2 10
Đường kính lỗ TLT 6,94 ± 0,51mm
Chênh áp qua lỗ TLT 9,81 ± 7,35mmHg
Chênh áp qua eo ĐMC 43,5 ± 3,9mmHg.
Áp lực ĐMP trong kỳ tâm thu 71,87 ±
5,37mmHg
Áp lực ĐMP trong kỳ tâm trương 52,50 ±
3,44mmHg
Phân suất co rút (SF) 41,4 ± 1,28%
Thiểu sản cung ĐMC 14 trường hợp (70%)
Đặc điểm phẫu thuật
Bảng 4: Đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm phẫu thuật Số ca (%)
Phương pháp phẫu thuật
Sửa chữa hẹp eo
Cắt nối tận tận (hoặc tận bên) 20 100
Tạo hình ĐMC 4 20
Vá thông liên thất
Vá bằng màng ngoài tim 15 75
Vá bằng miếng patch Dacron 4 20
Khâu trực tiếp 1 5
Cột cắt PDA 12 60
Các đặc điểm khác
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 165,8 ± 7,64 phút
(97-256)
Thời gian kẹp động mạch chủ 83,65 ± 5,07 phút
(27 -127)
Thời gian gây mê 382 ± 1,51 phút
(300-600 phút)
Tai biến trong phẫu thuật 3 ca (15%)
Rung thất 3 ca (15%)
Tràn dịch dưỡng chấp 1 ca (5%)
Hở xương ức 4 ca (20%)
Tử vong trong khi phẫu thuật Không có
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 560
Bảng 5: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim trong lúc
phẫu thuật so với kết quả siêu tim
Siêu âm trước phẫu thuật
Nhận định
của phẫu
thuật viên
Vị trí thông liên thất
TLT phần màng 4 ca (20%) 6 ca (30%)
TLT phần tiếp nhận 3 ca (15%) 1 ca (0%)
TLT buồng thoát 6 ca (30%) 9 ca (45%)
TLT cơ bè 2 ca (10%) 2 ca (10%)
TLT doubly-commited 3 ca (15%) 1 ca (5%)
TLT phần màng lan cơ bè 1ca (5%) 1 ca (5%)
TLT 2 lỗ
(phần tiếp nhận và cơ bè) 1 ca (5%) 1 (5%)
Đường kính trung bình TLT 6,94 ± 0,51mm 8,5 ± 0,61mm
Vị trí hẹp eo ĐMC
Trước OĐM 9 ca ( 45%) 11 ca (55%)
Cận OĐM 3 ca (15%) 1 ca (5%)
Sau OĐM 2 ca (10%) 1 ca (5%)
Không xác định 6 ca (30% ) 7 ca (35%)
Khác
Tồn tại ống động mạch 8 ca (40%) 12 ca (60%)
Tồn tại lỗ bầu dục 2 ca (10%) 3 ca (15%)
Van ĐMC 2 mảnh 0 ca (0%) 1 ca (5%)
Đặc điểm hậu phẫu
Bảng 6: Đặc điểm thời gian hậu phẫu
Thời gian trung bình Kết quả
Thời gian hở xương ức 46,5 ± 17,68 giờ (21–96)
Thời gian lưu nội khí quản 72,57 ± 1,31 giờ (6–192)
Thời gian lưu ống dẫn lưu
ngực 127,3 ± 19,79 giờ (36–336)
Thời gian nằm hồi sức ngoại 8,7 ± 0,93 ngày (3–16)
Thời gian hậu phẫu 15,2 ± 1,42 ngày (6–31)
Tổng thời gian nằm viện 32,1 ± 3,36 ngày (11–59)
Bảng 7: Các biến chứng hậu phẫu
Các loại biến chứng Số ca (%)
Thời điểm từ lúc ra hồi
sức (giờ)
Biến chứng quan trọng
Cao huyết áp 17(85) Ngay sau phẫu thuật
Giảm cung lượng tim 5(25) 10,5±4,79
Chảy máu sau mổ 4(20) 1±0,57
Rối loạn nhịp tim 2(10) Từ trong phòng mổ
Biến chứng khác
Sốt sau mổ 9(45) 41,77±1,94
Viêm phổi 9(45) 67±2,35
Tràn dịch dưỡng chấp 4(20) 63±2,99
Tràn khí màng phổi 2(10) 86±5,4
Nhiễm khuẩn vết mổ 1(5) 90
Kết quả sau phẫu thuật
Thông liên thất tồn lưu 3 ca (15%)
Đường kính trung bình 1mm
Hẹp eo ĐMC tồn lưu 2 ca (10%)
Chênh áp qua eo trung bình 28 ± 8 mmHg
Áp lực ĐMP trong kỳ tâm thu trung bình
37,15 ± 3,23 mmHg
Phân suất co rút trung bình 35,65±1,82%
Tỷ lệ tử vong 0 ca (0%)
BÀN LUẬN
Đặc điểm tiền phẫu
Tuổi lúc phẫu thuật
Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 7,95 tháng,
tuổi nhỏ nhất được phẫu thuật là 21 ngày tuổi,
tuổi lớn nhất được phẫu thuật là 44 tháng,nhóm
tuổi được tập trung mổ nhiều nhất là 1‐ 12 tháng
(80%). Trên thế giới, độ tuổi được phẫu thuật
sửa chữa hẹp eo ĐMC kèm thông liên thất rất
khác nhau, còn tùy thuộc vào mức độ suy tim và
cao áp phổi của bệnh nhân cũng như trình độ và
khả năng phẫu thuật tại nơi đó(5, 11, 39)
Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 20 trẻ,
nam chiếm 50%.Kết quả này có sự khác biệt so
với các nghiên cứu khác ở trong nước và ngoài
nước, đa số là nam(6, 15, 29). Kết quả của chúng tôi
có sự khác biệt như trên có thể là do mẫu của
chúng tôi nhỏ và nghiên cứu của chúng tôi chỉ
xét những trường hợp hẹp eo ĐMC kèm thông
liên thất và không có các tổn thương phức tạp
khác trong tim.
Cân nặng
Trung bình của các trẻ được phẫu thuật là
4,89kg. Cân nặng là một yếu tố quan trọng trong
quyết định điều trị phẫu thuật, phụ thuộc vào
trình độ, kỹ thuật, phương tiện của trung tâm
tiến hành mổ tim, và sự hợp tác của tất cả các
chuyên khoa như tuần hoàn ngoài cơ thể, gây
mê, phẫu thuật và hồi sức (35)
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Ngoại Nhi 561
Đặc điểm bệnh lý
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ
khám lâm sàng có tình trạng cao huyết áp là 5
trường hợp (25%), thấp hơn so với nghiên cứu
của Đỗ Thị Cẩm Giang và Ing(8, 15). Lý do có sự
khác biệt trên vì trong mẫu nghiên cứu của
chúng tôi chỉ mô tả các trường hợp hẹp eo ĐMC
kèm thông liên thất mà không bao gồm các
trường hợp hẹp eo ĐMC đơn thuần. Điều này
cho thấy cao huyết áp không phải là dấu hiệu
luôn tìm thấy trong tật hẹp eo ĐMC kèm TLT vì
huyết áp động mạch còn phụ thuộc vào mức độ
suy tim và tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân.
Trong hẹp eo ĐMC kèm TLT tỉ lệ bị suy tim cao,
ngoài ra trong thì tâm thu có một lượng máu đi
từ thất trái sang thất phải nên cung lượng tim
cũng giảm phần nào và ảnh hưởng đến triệu
chứng cao huyết áp.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ khám lâm
sàng có tình trạng suy tim là 90%, chỉ có 2 ca
(10%) là chưa có tình trạng suy tim. Cho đến
hiện nay trong tất cả các y văn cũng như nghiên
cứu đều đề cập đến hẹp eo ĐMC đặc biệt là khi
có kèm theo TLT là một trong những nguyên
nhân gây suy tim sớm cho trẻ em(19,16,17), điều này
là phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.
Các đặc điểm trên siêu âm tim
Siêu âm tim cho thấy phần lớn là hẹp eo
động mạch chủ trước ống động mạch và 70%
trường hợp có thiểu sản cung động mạch chủ đi
kèm, thông liên thất chủ yếu là buồng thoát
(30%) với đường kính trung bình là 6,94 ±
0,51mm, khác với y văn cũng như một số nghiên
cứu trên thế giới, hẹp eo động mạch chủ đa số là
cận ống động mạch, và thông liên thất đa số ở
phần màng(8,39,31,33), có thể là do cở mẫu của
chúng tôi còn ít nên chưa thể có con số chính
xác. Đa số các trường hợp có cao áp phổi nặng
(65%).
Đặc điểm phẫu thuật
Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật
sửa chữa hẹp eo trước rồi đến vá lỗ thông liên
thất sau.
Phương pháp vá lỗ TLT đa số vá bằng màng
ngoài tim (75%) hoặc miếng patch Dacron (20%),
chỉ có 1 trường hợp (5%) là được khâu trực tiếp
bằng 2 mũi Prolen là do thông liên thất phần
màng, lỗ nhỏ 2mm.
Tất cả các trường hợp sửa chữa hẹp eo đều
áp dụng phương pháp cắt nối tận‐tận hoặc tận‐
bên. Toàn bộ quai động mạch chủ, các động
mạch thân tay đầu, động mạch cảnh gốc và
động mạch dưới đòn được giải phóng rộng rãi.
Động mạch chủ xuống cũng được tiến hành bóc
tách rộng rãi tới mức tối đa nhằm đưa hai đầu
miệng nối lại gần nhau, tránh tình trạng căng
miệng nối sau phẫu thuật.Toàn bộ nội mạc của
ống động mạch trên thành động mạch chủ được
loại bỏ. Miệng nối được tiến hành giữa mặt dưới
của quai động mạch chủ với động mạch chủ
xuống, trong những trường hợp cần thiết có thể
mở rộng miệng nối theo kiểu tận‐bên. Áp dụng
kỹ thuật tạo hình eo động mạch chủ cắt nối tận ‐
tận mở rộng cho phép giải quyết được hầu hết
các nguyên nhân có thể gây ra hiện tượng tái
hẹp sau phẫu thuật: loại bỏ toàn bộ nội mạc ống
động mạch, giải quyết được vấn đề thiểu sản
quai động mạch chủ và sử dụng vật liệu tự thân
cho vị trí miệng nối có khả năng phát triển cùng
bệnh nhân(40).
Trong quá trình phẫu thuật, phát hiện có 1
trường hợp van động mạch chủ 2 mảnh thấp
hơn một số nghiên cứu khác trên thế giới (10, 15, 28)
Sự khác biệt giữa siêu âm tim trước phẫu
thuật và kết quả nhận định của phẫu thuật viên
chủ yếu là vị trí TLT và hẹp eo ĐMC. Tuy nhiên,
khác biệt này không đáng kể và không nghiêm
trọng cũng không ảnh hưởng đến chỉ định và
phương pháp phẫu thuật cho bệnh nhân. Siêu
âm tim bỏ sót 4 trường hợp có OĐM và 1 trường
hợp van ĐMC 2 mảnh. Những thiếu sót này cần
được bác sĩ tim mạch lưu ý khi làm siêu âm tim.
Thời gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn
ngoài cơ thể là hai yếu tố quan trọng của phẫu
thuật tim. Đối với phương pháp phẫu thuật
một thì trong tật hẹp eo ĐMC kèm TLT, trong
quá trình chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 562
nhi được hạ thân nhiệt xuống khoảng 320C để
làm giảm nhu cầu tiêu thụ O2 của mô và giảm
lượng máu về phẫu trường, giúp cho phẫu
thuật viên thao tác tốt hơn. Đặc biệt, trong
trường hợp thiểu sản cung ĐMC đoạn dài,
chúng tôi sử dụng phương pháp tưới máu não
chọn lọc, dùng 1 cannula ĐMC lên lúc mới bắt
đầu THNCT, hạ thân nhiệt bệnh nhi xuống 18‐
250C, nhằm làm giảm tối đa nhu cầu tiêu thụ
O2 cũng như bảo vệ não và các cơ quan khác.
Sau đó phẫu thuật viên sẽ xoay cannula ĐMC
lên hướng về ĐM thân cánh tay đầu để cung
cấp máu cho não. Tuy nhiên, những biến
chứng thường gặp của phương pháp này là
suy thận, hoại tử ruột, thiếu máu dây thần
kinh tủy sống, tổn thương thần kinh và rối
loạn chức năng của não bộ.
Mặc dù chỉ mới tiến hành phẫu thuật trong
giai đoạn đầu nhưng hầu hết các trường được
phẫu thuật không có dao động nhiều. So với
nghiên cứu của một số quốc gia trên thế giới,
tuy mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn ít
nhưng chúng tôi nhận thấy không có sự khác
biệt đáng kể(9, 16).
Đặc điểm hậu phẫu
Thời gian nằm hồi sức và thời gian hậu phẫu
So sánh với nghiên cứu của Elgamal MA ở
New Orleans(9), chúng tôi thấy không có sự khác
biệt đáng kể.
Biến chứng hậu phẫu
100% các trường hợp hẹp eo ĐMC kèm TLT
được phẫu thuật một thì xảy ra các biến chứng
hậu phẫu và đa số các trường hợp đều có CHA
sau phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 85%.
Cao huyết áp
Là một biến chứng thường gặp sau phẫu
thuật ở trẻ hẹp eo ĐMC kèm TLT. Đây cũng là
một biến chứng quan trọng, dễ gây chảy máu
sau mổ, cần được chú ý và điều trị sớm. Trong
nhóm CHA, đa số là những trẻ trong độ tuổi
trung bình là 9,02 ± 2,69 tháng và có cân nặng
trung bình lúc phẫu thuật là 5,18 ± 0,43, cao
hơn so với nhóm không CHA. Phải chăng có
sự gia tăng catecholamines ở trẻ lớn nhiều hơn
so với trẻ nhỏ?
Rối loạn nhịp sau phẫu thuật
Chiếm tỉ lệ 10% cao hơn so với nghiên cứu của
B. Alsoufi (5,7%)(3), nghiên cứu của Henry (4%)(39)
và nghiên cứu của Elgamal (3%)(9). Đây là 1 trong
những biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong
cần được phát hiện và xử trí kịp thời.
Chảy máu sau mổ
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ chảy máu sau
mổ là 20%, được phát hiện thông qua lượng
máu mất qua ống dẫn lưu. 1 trường hợp chảy
máu trên 6ml/kg/g, là một yếu tố gợi ý đến
nguyên nhân ngoại khoa được mở ngực, khâu
cầm máu tại giường. Cả 4 trường hợp đều có rối
loạn đông máu sau mổ và được truyền huyết
tương tươi đông lạnh sau đó tự giới hạn.
Viêm phổi sau phẫu thuật
Là 1 biến chứng thường gặp trong phẫu
thuật tim hở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ
lệ này chiếm 45%. Thời gian trung bình xuất
hiện biến chứng viêm phổi sau phẫu thuật là 67
giờ. chúng tôi nhận thấy nhóm viêm phổi hậu
phẫu lại không có thời gian lưu NKQ lâu hơn, ít
có biến chứng hậu phẫu hơn, có tỉ lệ cao áp phổi
nặng trước PT cũng thấp hơn so với nhóm
không viêm phổi hậu phẫu đã ngưng kháng
sinh trước phẫu thuật. Phải chăng viêm phổi là
do kỹ thuật săn sóc bệnh nhân sau mổ? Mặt
khác, khi so sánh giữa nhóm không viêm phổi
hậu phẫu nhưng còn đang dùng kháng sinh
điều trị viêm phổi từ trước phẫu thuật với 2
nhóm còn lại, chúng tôi nhận thấy ở nhóm này
có tuổi và cân nặng lúc phẫu thuật thấp hơn, tai
biến lúc phẫu thuật nhiều hơn, thời gian lưu
NKQ và thời gian hậu phẫu kéo dài hơn. Những
trường hợp này hầu hết kháng sinh đang dùng
điều trị viêm phổi trước phẫu thuật làTienam và
Vancomycin, được đặt NKQ, thở máy hổ trợ hô
hấpvà được mổ ngay khi tình trạng nhiễm trùng
vừa ổn định. Điều này cho thấy chúng tôi phải
phẫu thuật những trường hợp nặng cần được
phẫu thuật ngay mà không thể trì hoãn thêm.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Ngoại Nhi 563
Tràn dịch dưỡng chấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ này là
20%, cao hơn nghiên cứu của Henry L (4%)(39) và
nghiên cứu của Elgamal (5%)(9). Theo Kirlin, có
5% trẻ phẫu thuật hẹp eo ĐMC xảy ra biến
chứng tràn dịch dưỡng chấp và cần được theo
dõi qua ống dẫn lưu màng phổi(20). Trong nghiên
cứu của chúng tôi thời gian trung bình xuất hiện
biến chứng này là 63±2,99 giờ sau phẫu thuật,
thông qua việc theo dõi lượng dịch trắng đục ra
ống dẫn lưu màng phổi.
Kết quả siêu âm tim sau phẫu thuật
Dựa trên kết quả siêu âm tim trước xuất
viện, chúng tôi nhận thấy trong 20 trường hợp
được phẫu thuật một thì hẹp eo ĐMC kèm TLT,
có 2 trường hợp (10%) hẹp eo ĐMC tồn lưu mức
độ nhẹ, với chênh áp qua eo là 20mmHg và
36mmHg, thông liên thất tồn lưu 3 ca, với
đường kính trung bình là 1mm, luồng thông
không đáng kể và không có chỉ định phẫu thuật
lại. Ngoài ra, áp lực ĐMP trong kỳ tâm thu
trung bình sau phẫu thuật cũng giảm đáng kể
(37,15±3,23mmHg) so với trước phẫu thuật
(71,87±5,37mmHg).
So sánh với nghiên cứu trên thế giới, thì tỉ lệ
hẹp eo ĐMC tồn lưu trong nghiên cứu của
chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể(5,7,12,36,39).
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có
trường hợp nào tử vong, thấp hơn so với nghiên
cứu của một số tác giả trên thế giới(9,11,39). Có lẽ vì
trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ bao gồm
những trường hợp hẹp eo ĐMC kèm TLT và
loại trừ ra những trường hợp có các tật TBS
phức tạp khác đi kèm.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu khảo sát 20 trường hợp hẹp
eo ĐMC kèm TLT được phẫu thuật một thì tại
bệnh viện Nhi Đồng 1, chúng tôi nhận thấy
phẫu thuật một thì an toàn nhưng vẫn kèm theo
các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là cao
huyết áp, cần theo dõi sát và điều trị kịp thời.
Ngoài ra, cần tăng cường các biện pháp phòng
chống nhiễm trùng bệnh viện để làm giảm tỉ lệ
viêm phổi trong thời gian hậu phẫu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Agarwala BN, Bacha E, Cao QL, and Hijazi ZM (2008), ʺClinical
manifaestations and diagnosis of coarctation of the aortaʺ,
UpToDate.
2. Allen, Hugh D, Driscoll, David J, Shaddy, Robert E, Feltes,
Timothy F (2008), “Coarctation of the Aorta”, Moss and Adams’
Heart Disease in Infant, Children and Adolescents: including the
Fetus and Young adults, pp. 988‐1004.
3. Alsoufi B, Cai S, Coles JG, Williams WG, Van Arsdell
GS, Caldarone CA (2007), “Outcomes of Different Surgical
Strategies in the Treatment of Neonates with Aortic Coarctation
and Associated Ventricular Septal Defects”, Ann. Thorac. Surg,
84(4), pp. 1331‐1337.
4. Bacha EA (2009), “Long‐term outcomes after coarctation repair
in infancy.” Cardiology, 112 (1), pp. 35‐39.
5. Carriço A, Moura C, Monterroso J, Casanova J, de Sousa R,
Bastos P, Areias JC (2003), “Patients with aortic coarctation
operated during the first year of life, different surgical
techniques and prognostic factors‐‐21 years of experience.”, Rev
Port Cardiol, 22(10), pp. 1185‐93.
6. Cho SH, Yang HC, Jun TG, Yang JH, Park PW, Huh J, Kang IS,
and Lee HJ(2011), “Outcome of Single‐Stage Repair of
Coarctation with Ventricular Septal Defect”, Journal of Cardiac
Surgery, Volume 26, Issue 4, pp. 420–424.
7. Conte S, Lacour‐Gayet F, Serraf A, Sousa‐Uva M, Bruniaux J,
Touchot A, et al (1995), « Surgical management of neonatal
coarctation”, J Thorac Cardiovasc Surg, 109, pp. 663‐675.
8. Đỗ Thị cẩm Giang (2008), “Đặc điểm tật hẹp eo động mạch chủ
tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 01‐2008 đến tháng 12‐2008”,
Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2008.
9. Elgamal MA, McKenzie ED, Fraser CD (2002), “Aortic arch
advancement: the optimal one‐stage approach for surgical
management of neonatal coarctation with arch hypoplasia”,
Ann Thorac Surg, 73, pp. 1267‐1273.
10. Gaynor JW (2001), “Management strategies for infants with
coarctation and an associated ventricular septal defect”, J Thorac
Cardiovasc Surg, pp. 122:424‐426.
11. Gaynor JW, Wernovsky G, Rychik J, Rome JJ, DeCampli WM,
Spray TL (2000), “Outcome following single‐stage repair of
coarctation with ventricular septal defect”, Eur J Cardiothorac
Surg,18, pp. 62‐67.
12. Haas F, Goldberg CS, Ohye RG, Mosca RS, Bove EL (2000),
“Primary repair of aortic arch obstruction with ventricular
septal defect preterm and low birth weight infants”, Eur J
Cardiothorac Surg, 17, pp. 643‐647.
13. Hoàng Trọng Kim, Nguyễn Thị Thanh Lan, Vũ Minh Phúc, Đỗ
Nguyên Tín (2008), “Chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em”, Tăng
huyết áp trẻ em, tr. 3‐22
14. Ishino K, Kawada M, Irie H, Kino K, Sano S (2000), “Single stage
repair of aortic coarctation with ventricular septal defect using
isolated cerebral and myocardial perfusion”, European Journal of
Cardio‐thoracic surgery, 17, pp. 538‐542.
15. Isomatsu Y, Imai Y, Shinʹoka T, Aoki M, Sato K (2001),
“Coarctation of the aorta and ventricular septal defect: should
we perform a single‐stage repair?”, J Thorac Cardiovasc Surg, 122,
pp. 524‐528.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 564
16. Kanter KR (2007), “Management of infants with coarctation and
ventricular septal defect”, Semin Thorac Cardiovasc Sur, 19(3), pp.
264‐268.
17. Kanter KR, Mahle WT, Kogon BE, Kirshbom PM (2007), “What
is the optimal management of infants with coarctation and
ventricular septal defect?”, Ann Thorac Surg, 84, pp. 612‐618.
18. Kapoor R and Gupta S (2007), ʺPrevalence of Congenital Heart
Disease, Kanpur, Indiaʺ, Indian Pediatrics, 45, pp. 309‐311.
19. Kim JJ, Rossano JW, Nelson DP, Price JF, Dreyer WJ (2008),
“Heart Failure in Infants and Children: Etiology,
Pathophysiology, and Diagnosis of Heart Failure”. In: Mark
Helfaer, David Nichols. Rogers’ handbook of pediatric intensive
care, pp. 367‐372. Lippincott Williams & Wilkins.
20. Kirlin and Baratt‐Boyes (2003), ʺCoarctation of the Aorta and
Interrupted Aortic Archʺ, Cardiac Surgery, Third Edition,
Volume Two, pp. 1315‐1375.
21. Konen E, Merchant N, Provost Y, et al (2004), “Coarctation of
the aorta before and after correction: the role of cardiovascular
MRI”, AJR Am J Roentgenol, 182(5), pp. 1333‐1339.
22. Kostelka M, Walther T, Geerdts I, Rastan A, Jacobs S, Dähnert I,
Kiefer H, Bellinghausen W, Mohr FW (2004), “Primary repair
for aortic arch obstruction associated with ventricular septal
defect”, Ann Thorac Surg, 78(6), pp. 1989‐1993.
23. Leanage R, Taylor J, Leval M R d, Stark J, and Marcartney F J
(1981), ʺSurgical management of coarctation of aorta with
ventrical septal defect. Multivariate analysisʺ, Heart Online, 46,
pp. 269‐277.
24. Liu F, Huang GY, Liang XC, Sheng F, Lu Y, Wu L, Xu SM, Ning
SB (2006), “Clinical features of coarctation of aorta: analysis of
96 cases”, 86(26), pp. 1854‐1856.
25. Merrill WH, Hoff SJ, Stewart JR, Elkins CC, Graham TP, Bender
HW (1994), “Operative risk factors and durability of repair of
coarctation of the aorta in the neonate”, Ann Thorac Surg, 58, pp.
399‐403.
26. Miettinen OS, Reiner ML, and Nadas AS (1970), ʺSeasonal
incidence of coarctation of the aortaʺ, British Heart Journal, 32,
pp. 103.
27. Moene RJ, Gittenberger‐de Groot AC, Oppenheimer‐Dekker A,
Bartelings MM (1987), “Anatomic characteristics of ventricular
septal defect associated with coarctation of the aorta.”, M J
Cardiol, 59 (9), pp. 952‐955.
28. Neches WH, Park SC, Lenox CC, Zuberbuhler JK, Siewers RD
and Hardesty RL (1977), “Coarctation of aorta with ventricular
septal defect”, Circulation, 55, pp. 189‐194.
29. Nguyễn Lý Thịnh Trường, Phạm Hữu Hòa, Nguyễn Thanh
Liêm, “Phẫu thuật điều trị hẹp eo động mạch chủ tại bệnh viện
nhi trung ương: kết quả trung hạn”, Hội phẫu thuật tim mạch
và lồng ngực Việt Nam 2011.
30. Nihoyannopoulos P, Karas S, Sapsford R, Hallidie‐Smith K,
and Foale R (1987), ʺAccuracy of two‐dimensional
echocardiography in the diagnosis of aortic arch
obstructionʺ, JACC, 10, pp. 1072‐1077.
31. Nora J (1978), ʺThe evolution of specific genetic and
environment counseling in congenital heart diseasesʺ,
Circulation, 57, pp. 205‐213.
32. Phạm Nguyễn Vinh, Đào Hữu Trung (2006), “Hẹp eo động
mạch chủ và đứt đoạn cung động mạch chủ”, Bệnh học tim mạch,
tập 2, tr. 404‐414.
33. Ramaswamy P (2013), “Ventricular Septal Defects”, Emedicine.
34. Syamasundar Rao P (2012), “Coarctation of Aorta”, Emedicine.
35. Tăng Hùng Sang (2008), “Đặc điểm thông liên thất ở trẻ được
phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01‐05‐2007 đến 30‐09‐
2008”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2008.
36. Vouhe PR, Trinquet F, Lecompte Y, Vernant F, Roux PM, Touati
G, et al (1988), “Aortic coarctation with hypoplastic aortic arch.
Results of extended end‐to‐end aortic arch anastomosis”, J
Thorac Cardiovasc Surg, 96, pp. 557‐563.
37. Vũ Minh Phúc, “Hẹp eo động mạch chủ”, Bài giảng Nhi khoa
sau đại hoc 2011.
38. Walters HL 3rd, Ionan CE, Thomas RL, Delius RE (2008),
“Technique of single‐stage repair of coarctation of the aorta
with ventricular septal defect”, Semin Thorac Cardiovasc Surg
Pediatr Card Surg Ann, pp. 22‐30.
39. Walters HL 3rd, Ionan CE, Thomas RL, Delius RE (2008),
“Single stage versus 2‐stage repair of coarctation of the aorta
with ventricular septal defect”, J Thorac cardiovasc Surg, 135,
pp. 754‐761.
40. Zehr K, Gillinov A, and Redmond J (1995), ʺRepair of
coarctation of the aorta in neonate and infants: a thirty‐year
experienceʺ, Annual Thoracic Surgery, pp. 59.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
dac_diem_cac_truong_hop_hep_eo_dong_mach_chu_kem_thong_lien.pdf