Đặc điểm các trường hợp hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật một thì tại bệnh viện nhi đồng 1 từ 9‐2010 đến 5‐2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 557  ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP HẸP EO ĐỘNG MẠCH CHỦ   KÈM THÔNG LIÊN THẤT ĐƯỢC PHẪU THUẬT MỘT THÌ   TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 9‐2010 ĐẾN 5‐2013  Vũ Đình Phương Ân*, Vũ Minh Phúc **  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật, trong lúc  phẫu thuật và trong thời gian hậu phẫu của các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật  một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 9‐2010 đến 05‐2013.   Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Từ 09‐2010 đến 05‐2013, 20 trẻ hẹp eo động  mạch chủ kèm thông liên thất được phẫu thuật một thì tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Chẩn đoán dựa vào 2 lần siêu  âm tim. Các biến số thu thập trong các thời điểm trước, trong và ngay sau phẫu thuật.   Kết quả: Có 20 trường hợp, 10 nam và 10 nữ. Tuổi trung bình 7,95 ± 2,36 tháng, cân nặng trung bình  4,89 ± 0,39 kg, trẻ nhỏ nhất 3,2 kg. 85% trẻ suy dinh dưỡng, 25% trẻ cao huyết áp, 90% trẻ suy tim. Siêu  âm tim cho thấy phần lớn là hẹp eo động mạch chủ trước ống động mạch và 70% trường hợp có thiểu sản  cung động mạch chủ đi kèm, thông  liên thất chủ yếu  là buồng thoát (30%) với đường kính trung bình  là  6,94 ± 0,51mm, đa số các trường hợp có cao áp phổi nặng (65%). Thời gian trung bình tuần hoàn ngoài cơ  thể  là 165,8 ± 7,64 phút, của kẹp động mạch chủ  là 83,65 ± 5,07 phút. 100% các  trường hợp được phẫu  thuật sửa chữa hẹp eo bằng phương pháp cắt nối tận‐tận hoặc tận‐bên, 75% các trường hợp được vá thông  liên thất bằng màng ngoài tim. Thời gian  lưu nội khí quản  là 72,57 ± 1,31 giờ,  lưu ống dẫn  lưu ngực  là  127,3 ± 19,79 giờ. Thời gian nằm hồi sức trung bình là 6,9 ± 6,6 ngày. Biến chứng thường gặp là cao buyết  áp 85%, viêm phổi 45%, giảm cung lượng tim 25%, chảy máu sau mổ 20%, rối loạn nhịp 20%, tràn dịch  dưỡng chấp 20%, không có trường hợp nào tử vong sau phẫu thuật.   Kết luận: Phẫu thuật một thì an toàn nhưng vẫn kèm theo các biến chứng sau phẫu thuật, đặc biệt là cao  huyết áp và viêm phổi cần theo dõi sát và điều trị kịp thời.  Từ khóa: hẹp eo động mạch chủ kèm thông liên thất  ABSTRACT  CHARACTERISTICS OF COARTATION OF AORTA WITH VENTRICULAR SEPTUM DEFECT   REPAIRED ONE‐STAGE IN CHILDREN HOSPITAL NUMBER 1   FROM NOVEMBER 2010 TO MAY 2013  Vu Dinh Phuong An, Vu Minh Phuc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 557 ‐ 564  Objectives: To  determine  pre‐  and  post‐operative  characteristics  of Coarctation  of  aorta with Ventricular  septum  defect  (CoA with  VSD)  patients who were  repaired  one‐stage  totally  in Nhi  dong  1  hospital  from  November 2010 to May 2013.   Method:  case  series  study. 20 CoA with VSD  cases were  totally  one‐stage  repaired  in Children hospital  number 1. Diagnosis was done based on 2 times of echocardiography. Data pre‐ and post‐operation were collected  before patients discharged.   * Bệnh viện Nhi Đồng 1 ** Đại học Y Dược Tp. HCM   Tác giả liên lạc: BS. Vũ Đình Phương Ân   ĐT: 0973565173   Email: rashojin@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 558 Results: There were 20 CoA with VSD cases. Males : females ratio was 1 :1. The mean age was 7.95 ± 2.36  months. Mean  body  weight  was  4.89  ±  0.39  kg;  the  lowest  body  weight  was  3.2  kg.  85%  of  cases  had  malnutrition,  25%  had  hypertension,  90%  had  heart  failure.  Echocardiography  demonstrated  that  is  45%  preductal CoA with 70% hypoplasic aortic arch, 30% outlet VSD with mean diameter 6.94 ± 0.51mm and 65%  severe pulmonary hypertension. The mean time of cardiopulmonary bypass was 165.8 ± 7.6 minutes, of aortic  clamps was 83.65 ± 5.07 minutes. 100% of CoA cases were totally repaired by resection and end to end (or end to  sides) anatomosis and 75% of cases were closed VSD by pericardiac patch. The mean time of intubation is 72.57 ±  1.31 hours, of chest tube is 127.3 ± 19.7 hours, of staying in ICU is 6.9 ± 6.6 days. Common complications were  hypertension  (85%),  pneumonia  (45%),  low  cardiac  output  (25%),  bleeding  (20%),  arrhythmia  (20%),  chylothorax (20%).   Conlusions:  One‐stage  repair  of  CoA  with  VSD  can  be  performed  safely.  However,  it  has  rather  complications, expectially, hypertension.  Key words: Coarctation of aorta with VSD  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hẹp  eo  động mạch  chủ  (ĐMC)  đứng  vào  hàng thứ 7‐8 và chiếm khoảng 8‐10% trong tất cả  các  tật  tim  bẩm  sinh(30,  32). Hiện  nay,  có  2  cách  phẫu thuật: (1) phẫu thuật một thì vừa sửa chữa  hẹp eo ĐMC vừa đóng lỗ thông liên thất và (2)  phương  pháp  phẫu  thuật  2  thì  gồm  sửa  chữa  hẹp eo ĐMC có hoặc không kèm theo thắt động  mạch phổi trước, sau đó mới đóng lỗ thông liên  thất. Việc lựa chọn phương pháp nào vẫn còn là  vấn  đề  đang  tranh  cãi,  tùy  thuộc  vào  kinh  nghiệm  của  các  trung  tâm.  Tuy  nhiên,  nếu  không được phẫu thuật đúng lúc, suy tim sẽ xảy  ra rất sớm và đưa đến bệnh cảnh phù phổi cấp  trong trường hợp hẹp eo ĐMC nặng(32).  Hiện nay,  tại bệnh viện Nhi  đồng 1 Thành  phố Hồ Chí Minh, với sự phát  triển và  tiến bộ  của  phẫu  thuật  tim  hở,  đã  triển  khai  phương  pháp phẫu thuật một thì ở trẻ hẹp eo động mạch  chủ kèm thông liên thất. Vì vậy cần phải có một  cái nhìn đánh giá việc điều trị bằng phẫu thuật  một thì cho các trẻ hẹp eo động mạch chủ kèm  thông liên thất.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế  Mô tả hàng loạt ca.  Đối tượng  Bệnh nhi  thông  liên  thất kèm hẹp  eo  động  mạch chủ được phẫu thuật một thì tại bệnh viện  Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 09‐2010 đến  tháng 05‐2013.  Cỡ mẫu  Tất  cả những bệnh nhi  thỏa  tiêu  chuẩn  đã  nêu trong phần đối tượng nghiên cứu và tiêu chí  đưa vào lô nghiên cứu.  Tiêu chí chọn mẫu  Bệnh  nhi  nhập  viện  vào  khoa  Tim  mạch  bệnh viện Nhi  đồng 1 với  chẩn  đoán xác  định  thông  liên  thất kèm hẹp eo động mạch chủ  (có  hay  không  có  kèm  theo  còn  ống  động mạch)  dựa trên 2 lần siêu âm tim Doppler màu.  Được thực hiện phẫu thuật một thì tại bệnh  viện Nhi đồng 1.  KẾT QUẢ  Đặc điểm tiền phẫu  Giới tính: nam 10 ca (50%), nữ 10 ca (50%)  Tuổi trung bình: 7,95 ± 2,36 tháng (21 ngày –  44 tháng)  Cân  nặng  trung  bình:  4,89  ±  0,39kg  (3,2‐ 10,8kg)  Đặc điểm bệnh lý  Cao áp phổi  19 trường hợp   95%  Suy tim    18 trường hợp   90%  Viêm phổi trước PT 10 trường hợp 50%  (Trong  đó,  có 3  trường hợp  (15%)  đã  được  điều  trị  hết  viêm  phổi  và  được  ngưng  kháng  sinh trước phẫu thuật)  Không cao huyết áp   10 trường hợp 50%  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 559 Cao huyết áp    05 trường hợp 25%  Không đo huyết áp   05 trường hợp 25%  Bệnh  lý  răng hàm mặt  trước PT  02  trường  hợp (10%).  Không có trường hợp nào có bệnh lý tai mũi  họng trước phẫu thuật và dị tật khác ngoài tim.  Suy dinh dưỡng  Bảng 1: Tỉ lệ suy dinh dưỡng của 20 trẻ hẹp eo động  mạch chủ kèm thông liên  Biến chứng Số ca (%) Theo phân loại của Gomez Có suy dinh dưỡng 17 85 Nhẹ 2 10 Trung bình 9 45 Nặng 6 30 Đặc điểm cận lâm sàng  X quang ngực  100% các trường hợp có bóng tim to và tăng  tuần hoàn phổi.  Điện tâm đồ  Bảng 2: Đặc điểm điện tâm đồ  Đặc điểm Số ca (%) Điện tâm đồ bình thường 3 15 Nhịp nhanh xoang 11 55 Lớn thất trái 14 70 Lớn thất phải 9 45 Lớn nhĩ trái 2 10 Lớn nhĩ phải 1 5 Đặc điểm siêu âm tiền phẫu  Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tiền phẫu  Đặc điểm Số ca %) Vị trí thông liên thất TLT buồng thoát 6 30 TLT doubly- commited 5 25 TLT phần tiếp nhận 3 15 TLT phần màng 2 10 TLT phần cơ bè 2 10 TLT phần màng lan cơ bè 1 5 TLT 2 lỗ (phần tiếp nhận và cơ bè) 1 5 Vị trí hẹp eo ĐMC Trước OĐM 9 45 Cận OĐM 3 15 Sau OĐM 2 10 Không xác định 6 30 Đặc điểm Số ca %) Cao áp phổi 19 95 Nhẹ 2 10 Trung bình 4 20 Nặng 13 65 Kích thước buồng tim Lớn thất trái 15 75 Lớn nhĩ trái 10 50 Lớn thất phải 5 25 Lớn nhĩ phải 5 25 Các tật khác kèm theo Còn ống động mạch 8 40 Tồn tại lỗ bầu dục 2 10 Đường kính lỗ TLT  6,94 ± 0,51mm  Chênh áp qua lỗ TLT  9,81 ± 7,35mmHg  Chênh áp qua eo ĐMC 43,5 ± 3,9mmHg.  Áp  lực  ĐMP  trong  kỳ  tâm  thu  71,87  ±  5,37mmHg  Áp  lực  ĐMP  trong  kỳ  tâm  trương  52,50  ±  3,44mmHg  Phân suất co rút (SF) 41,4 ± 1,28%  Thiểu sản cung ĐMC 14 trường hợp (70%)  Đặc điểm phẫu thuật  Bảng 4: Đặc điểm phẫu thuật  Đặc điểm phẫu thuật Số ca (%) Phương pháp phẫu thuật Sửa chữa hẹp eo Cắt nối tận tận (hoặc tận bên) 20 100 Tạo hình ĐMC 4 20 Vá thông liên thất Vá bằng màng ngoài tim 15 75 Vá bằng miếng patch Dacron 4 20 Khâu trực tiếp 1 5 Cột cắt PDA 12 60 Các đặc điểm khác Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể 165,8 ± 7,64 phút (97-256) Thời gian kẹp động mạch chủ 83,65 ± 5,07 phút (27 -127) Thời gian gây mê 382 ± 1,51 phút (300-600 phút) Tai biến trong phẫu thuật 3 ca (15%) Rung thất 3 ca (15%) Tràn dịch dưỡng chấp 1 ca (5%) Hở xương ức 4 ca (20%) Tử vong trong khi phẫu thuật Không có Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 560 Bảng 5: Đặc điểm cấu trúc giải phẫu tim trong lúc  phẫu thuật so với kết quả siêu tim   Siêu âm trước phẫu thuật Nhận định của phẫu thuật viên Vị trí thông liên thất TLT phần màng 4 ca (20%) 6 ca (30%) TLT phần tiếp nhận 3 ca (15%) 1 ca (0%) TLT buồng thoát 6 ca (30%) 9 ca (45%) TLT cơ bè 2 ca (10%) 2 ca (10%) TLT doubly-commited 3 ca (15%) 1 ca (5%) TLT phần màng lan cơ bè 1ca (5%) 1 ca (5%) TLT 2 lỗ (phần tiếp nhận và cơ bè) 1 ca (5%) 1 (5%) Đường kính trung bình TLT 6,94 ± 0,51mm 8,5 ± 0,61mm Vị trí hẹp eo ĐMC Trước OĐM 9 ca ( 45%) 11 ca (55%) Cận OĐM 3 ca (15%) 1 ca (5%) Sau OĐM 2 ca (10%) 1 ca (5%) Không xác định 6 ca (30% ) 7 ca (35%) Khác Tồn tại ống động mạch 8 ca (40%) 12 ca (60%) Tồn tại lỗ bầu dục 2 ca (10%) 3 ca (15%) Van ĐMC 2 mảnh 0 ca (0%) 1 ca (5%) Đặc điểm hậu phẫu  Bảng 6: Đặc điểm thời gian hậu phẫu  Thời gian trung bình Kết quả Thời gian hở xương ức 46,5 ± 17,68 giờ (21–96) Thời gian lưu nội khí quản 72,57 ± 1,31 giờ (6–192) Thời gian lưu ống dẫn lưu ngực 127,3 ± 19,79 giờ (36–336) Thời gian nằm hồi sức ngoại 8,7 ± 0,93 ngày (3–16) Thời gian hậu phẫu 15,2 ± 1,42 ngày (6–31) Tổng thời gian nằm viện 32,1 ± 3,36 ngày (11–59) Bảng 7: Các biến chứng hậu phẫu  Các loại biến chứng Số ca (%) Thời điểm từ lúc ra hồi sức (giờ) Biến chứng quan trọng Cao huyết áp 17(85) Ngay sau phẫu thuật Giảm cung lượng tim 5(25) 10,5±4,79 Chảy máu sau mổ 4(20) 1±0,57 Rối loạn nhịp tim 2(10) Từ trong phòng mổ Biến chứng khác Sốt sau mổ 9(45) 41,77±1,94 Viêm phổi 9(45) 67±2,35 Tràn dịch dưỡng chấp 4(20) 63±2,99 Tràn khí màng phổi 2(10) 86±5,4 Nhiễm khuẩn vết mổ 1(5) 90 Kết quả sau phẫu thuật  Thông liên thất tồn lưu   3 ca (15%)  Đường kính trung bình   1mm  Hẹp eo ĐMC tồn lưu    2 ca (10%)  Chênh áp qua eo trung bình 28 ± 8 mmHg  Áp  lực  ĐMP  trong  kỳ  tâm  thu  trung  bình  37,15 ± 3,23 mmHg  Phân suất co rút trung bình   35,65±1,82%  Tỷ lệ tử vong       0 ca (0%)  BÀN LUẬN  Đặc điểm tiền phẫu  Tuổi lúc phẫu thuật  Tuổi trung bình lúc phẫu thuật là 7,95 tháng,  tuổi nhỏ nhất được phẫu  thuật  là 21 ngày  tuổi,  tuổi lớn nhất được phẫu thuật là 44 tháng,nhóm  tuổi được tập trung mổ nhiều nhất là 1‐ 12 tháng  (80%).  Trên  thế  giới,  độ  tuổi  được  phẫu  thuật  sửa chữa hẹp eo ĐMC kèm  thông  liên  thất  rất  khác nhau, còn tùy thuộc vào mức độ suy tim và  cao áp phổi của bệnh nhân cũng như trình độ và  khả năng phẫu thuật tại nơi đó(5, 11, 39)  Giới tính  Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 20 trẻ,  nam chiếm 50%.Kết quả này có sự khác biệt so  với các nghiên cứu khác ở trong nước và ngoài  nước, đa số là nam(6, 15, 29). Kết quả của chúng tôi  có  sự khác biệt như  trên có  thể  là do mẫu  của  chúng  tôi nhỏ và nghiên cứu của chúng  tôi chỉ  xét những trường hợp hẹp eo ĐMC kèm thông  liên  thất và không có các  tổn  thương phức  tạp  khác trong tim.  Cân nặng   Trung bình  của  các  trẻ  được phẫu  thuật  là  4,89kg. Cân nặng là một yếu tố quan trọng trong  quyết  định  điều  trị phẫu  thuật, phụ  thuộc vào  trình  độ, kỹ  thuật, phương  tiện  của  trung  tâm  tiến hành mổ  tim, và sự hợp  tác của  tất cả các  chuyên khoa như  tuần hoàn ngoài  cơ  thể, gây  mê, phẫu thuật và hồi sức (35)  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 561 Đặc điểm bệnh lý  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi, nhóm  trẻ  khám  lâm sàng có  tình  trạng cao huyết áp  là 5  trường hợp  (25%),  thấp hơn so với nghiên cứu  của Đỗ Thị Cẩm Giang và  Ing(8, 15). Lý do có sự  khác  biệt  trên  vì  trong  mẫu  nghiên  cứu  của  chúng tôi chỉ mô tả các trường hợp hẹp eo ĐMC  kèm  thông  liên  thất  mà  không  bao  gồm  các  trường hợp hẹp eo ĐMC  đơn  thuần. Điều này  cho  thấy  cao huyết áp không phải  là dấu hiệu  luôn tìm thấy trong tật hẹp eo ĐMC kèm TLT vì  huyết áp động mạch còn phụ thuộc vào mức độ  suy  tim và  tuần hoàn bàng hệ  của bệnh nhân.  Trong hẹp eo ĐMC kèm TLT tỉ lệ bị suy tim cao,  ngoài ra trong thì tâm thu có một lượng máu đi  từ  thất  trái  sang  thất phải nên  cung  lượng  tim  cũng  giảm  phần  nào  và  ảnh  hưởng  đến  triệu  chứng cao huyết áp.  Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  trẻ khám  lâm  sàng  có  tình  trạng  suy  tim  là  90%,  chỉ  có  2  ca  (10%)  là  chưa  có  tình  trạng  suy  tim. Cho  đến  hiện nay trong tất cả các y văn cũng như nghiên  cứu đều đề cập đến hẹp eo ĐMC đặc biệt là khi  có  kèm  theo  TLT  là một  trong  những  nguyên  nhân gây suy tim sớm cho trẻ em(19,16,17), điều này  là phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi.  Các đặc điểm trên siêu âm tim  Siêu  âm  tim  cho  thấy  phần  lớn  là  hẹp  eo  động mạch  chủ  trước  ống  động mạch  và  70%  trường hợp có thiểu sản cung động mạch chủ đi  kèm,  thông  liên  thất  chủ  yếu  là  buồng  thoát  (30%)  với  đường  kính  trung  bình  là  6,94  ±  0,51mm, khác với y văn cũng như một số nghiên  cứu trên thế giới, hẹp eo động mạch chủ đa số là  cận ống động mạch, và  thông  liên  thất đa số ở  phần  màng(8,39,31,33),  có  thể  là  do  cở  mẫu  của  chúng  tôi  còn  ít nên  chưa  thể  có  con  số  chính  xác. Đa số các trường hợp có cao áp phổi nặng  (65%).  Đặc điểm phẫu thuật  Tất cả các trường hợp đều được phẫu thuật  sửa chữa hẹp eo  trước rồi đến vá  lỗ  thông  liên  thất sau.   Phương pháp vá lỗ TLT đa số vá bằng màng  ngoài tim (75%) hoặc miếng patch Dacron (20%),  chỉ có 1 trường hợp (5%) là được khâu trực tiếp  bằng  2 mũi  Prolen  là do  thông  liên  thất  phần  màng, lỗ nhỏ 2mm.   Tất cả các trường hợp sửa chữa hẹp eo đều  áp dụng phương pháp cắt nối tận‐tận hoặc tận‐ bên.  Toàn  bộ  quai  động mạch  chủ,  các  động  mạch  thân  tay  đầu,  động  mạch  cảnh  gốc  và  động mạch dưới đòn được giải phóng rộng rãi.  Động mạch chủ xuống cũng được tiến hành bóc  tách rộng rãi  tới mức  tối đa nhằm đưa hai đầu  miệng  nối  lại  gần  nhau,  tránh  tình  trạng  căng  miệng nối sau phẫu thuật.Toàn bộ nội mạc của  ống động mạch trên thành động mạch chủ được  loại bỏ. Miệng nối được tiến hành giữa mặt dưới  của  quai  động mạch  chủ  với  động mạch  chủ  xuống, trong những trường hợp cần thiết có thể  mở rộng miệng nối theo kiểu tận‐bên. Áp dụng  kỹ thuật tạo hình eo động mạch chủ cắt nối tận ‐  tận mở rộng cho phép giải quyết được hầu hết  các  nguyên  nhân  có  thể  gây  ra  hiện  tượng  tái  hẹp sau phẫu thuật: loại bỏ toàn bộ nội mạc ống  động mạch,  giải  quyết  được  vấn  đề  thiểu  sản  quai động mạch chủ và sử dụng vật liệu tự thân  cho vị trí miệng nối có khả năng phát triển cùng  bệnh nhân(40).  Trong quá  trình phẫu  thuật, phát hiện có 1  trường  hợp  van  động mạch  chủ  2 mảnh  thấp  hơn một số nghiên cứu khác trên thế giới (10, 15, 28)  Sự  khác  biệt  giữa  siêu  âm  tim  trước  phẫu  thuật và kết quả nhận định của phẫu thuật viên  chủ yếu là vị trí TLT và hẹp eo ĐMC. Tuy nhiên,  khác biệt này không đáng kể và không nghiêm  trọng  cũng không  ảnh hưởng  đến  chỉ  định và  phương pháp phẫu  thuật  cho bệnh nhân.  Siêu  âm tim bỏ sót 4 trường hợp có OĐM và 1 trường  hợp van ĐMC 2 mảnh. Những thiếu sót này cần  được bác sĩ tim mạch lưu ý khi làm siêu âm tim.  Thời gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn  ngoài cơ thể là hai yếu tố quan trọng của phẫu  thuật  tim.  Đối  với  phương  pháp  phẫu  thuật  một thì trong tật hẹp eo ĐMC kèm TLT, trong  quá  trình  chạy  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể,  bệnh  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 562 nhi được hạ thân nhiệt xuống khoảng 320C để  làm giảm nhu cầu tiêu thụ O2 của mô và giảm  lượng  máu  về  phẫu  trường,  giúp  cho  phẫu  thuật  viên  thao  tác  tốt  hơn.  Đặc  biệt,  trong  trường  hợp  thiểu  sản  cung  ĐMC  đoạn  dài,  chúng tôi sử dụng phương pháp tưới máu não  chọn lọc, dùng 1 cannula ĐMC lên lúc mới bắt  đầu THNCT, hạ thân nhiệt bệnh nhi xuống 18‐ 250C, nhằm  làm giảm  tối đa nhu cầu  tiêu  thụ  O2 cũng như bảo vệ não và các cơ quan khác.  Sau đó phẫu thuật viên sẽ xoay cannula ĐMC  lên hướng về ĐM  thân cánh  tay đầu để cung  cấp  máu  cho  não.  Tuy  nhiên,  những  biến  chứng  thường  gặp  của  phương  pháp  này  là  suy  thận,  hoại  tử  ruột,  thiếu máu  dây  thần  kinh  tủy  sống,  tổn  thương  thần  kinh  và  rối  loạn chức năng của não bộ.  Mặc dù chỉ mới tiến hành phẫu thuật trong  giai đoạn đầu nhưng hầu hết các trường được  phẫu  thuật không  có dao  động nhiều. So với  nghiên cứu của một số quốc gia  trên  thế giới,  tuy  mẫu  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  còn  ít  nhưng chúng  tôi nhận  thấy không có sự khác  biệt đáng kể(9, 16).  Đặc điểm hậu phẫu  Thời gian nằm hồi sức và thời gian hậu phẫu  So sánh với nghiên cứu của Elgamal MA ở  New Orleans(9), chúng tôi thấy không có sự khác  biệt đáng kể.  Biến chứng hậu phẫu  100% các trường hợp hẹp eo ĐMC kèm TLT  được phẫu thuật một thì xảy ra các biến chứng  hậu phẫu và đa số các trường hợp đều có CHA  sau phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 85%.  Cao huyết áp   Là một  biến  chứng  thường  gặp  sau phẫu  thuật ở trẻ hẹp eo ĐMC kèm TLT. Đây cũng là  một biến chứng quan trọng, dễ gây chảy máu  sau mổ, cần được chú ý và điều trị sớm. Trong  nhóm CHA, đa số  là những  trẻ  trong độ  tuổi  trung bình là 9,02 ± 2,69 tháng và có cân nặng  trung  bình  lúc  phẫu  thuật  là  5,18  ±  0,43,  cao  hơn  so với nhóm không CHA. Phải  chăng  có  sự gia tăng catecholamines ở trẻ lớn nhiều hơn  so với trẻ nhỏ?  Rối loạn nhịp sau phẫu thuật   Chiếm tỉ lệ 10% cao hơn so với nghiên cứu của  B. Alsoufi  (5,7%)(3), nghiên cứu của Henry  (4%)(39)  và nghiên cứu của Elgamal (3%)(9). Đây là 1 trong  những biến chứng nguy hiểm có thể gây tử vong  cần được phát hiện và xử trí kịp thời.  Chảy máu sau mổ   Trong  nghiên  cứu  này,  tỉ  lệ  chảy máu  sau  mổ  là  20%,  được  phát  hiện  thông  qua  lượng  máu mất qua  ống dẫn  lưu. 1  trường hợp  chảy  máu  trên  6ml/kg/g,  là  một  yếu  tố  gợi  ý  đến  nguyên nhân ngoại khoa  được mở ngực, khâu  cầm máu tại giường. Cả 4 trường hợp đều có rối  loạn  đông máu  sau mổ  và  được  truyền  huyết  tương tươi đông lạnh sau đó tự giới hạn.  Viêm phổi sau phẫu thuật  Là  1  biến  chứng  thường  gặp  trong  phẫu  thuật tim hở. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ  lệ  này  chiếm  45%.  Thời  gian  trung  bình  xuất  hiện biến chứng viêm phổi sau phẫu thuật là 67  giờ.  chúng  tôi nhận  thấy nhóm viêm phổi hậu  phẫu lại không có thời gian lưu NKQ lâu hơn, ít  có biến chứng hậu phẫu hơn, có tỉ lệ cao áp phổi  nặng  trước  PT  cũng  thấp  hơn  so  với  nhóm  không  viêm  phổi  hậu  phẫu  đã  ngưng  kháng  sinh trước phẫu thuật. Phải chăng viêm phổi  là  do  kỹ  thuật  săn  sóc  bệnh  nhân  sau mổ? Mặt  khác, khi so sánh giữa nhóm không viêm phổi  hậu  phẫu  nhưng  còn  đang  dùng  kháng  sinh  điều  trị  viêm  phổi  từ  trước  phẫu  thuật  với  2  nhóm còn lại, chúng tôi nhận thấy ở nhóm này  có tuổi và cân nặng lúc phẫu thuật thấp hơn, tai  biến  lúc  phẫu  thuật  nhiều  hơn,  thời  gian  lưu  NKQ và thời gian hậu phẫu kéo dài hơn. Những  trường hợp này hầu hết kháng sinh đang dùng  điều trị viêm phổi trước phẫu thuật làTienam và  Vancomycin, được đặt NKQ, thở máy hổ trợ hô  hấpvà được mổ ngay khi tình trạng nhiễm trùng  vừa ổn định. Điều này cho thấy chúng tôi phải  phẫu  thuật  những  trường  hợp  nặng  cần  được  phẫu thuật ngay mà không thể trì hoãn thêm.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Ngoại Nhi 563 Tràn dịch dưỡng chấp  Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ  lệ này  là  20%, cao hơn nghiên cứu của Henry L (4%)(39) và  nghiên cứu của Elgamal  (5%)(9). Theo Kirlin, có  5%  trẻ  phẫu  thuật  hẹp  eo  ĐMC  xảy  ra  biến  chứng  tràn dịch dưỡng chấp và cần  được  theo  dõi qua ống dẫn lưu màng phổi(20). Trong nghiên  cứu của chúng tôi thời gian trung bình xuất hiện  biến  chứng này  là  63±2,99 giờ  sau phẫu  thuật,  thông qua việc theo dõi lượng dịch trắng đục ra  ống dẫn lưu màng phổi.  Kết quả siêu âm tim sau phẫu thuật  Dựa  trên  kết  quả  siêu  âm  tim  trước  xuất  viện, chúng  tôi nhận  thấy  trong 20  trường hợp  được phẫu thuật một thì hẹp eo ĐMC kèm TLT,  có 2 trường hợp (10%) hẹp eo ĐMC tồn lưu mức  độ  nhẹ,  với  chênh  áp  qua  eo  là  20mmHg  và  36mmHg,  thông  liên  thất  tồn  lưu  3  ca,  với  đường  kính  trung  bình  là  1mm,  luồng  thông  không đáng kể và không có chỉ định phẫu thuật  lại.  Ngoài  ra,  áp  lực  ĐMP  trong  kỳ  tâm  thu  trung bình  sau phẫu  thuật  cũng giảm  đáng kể  (37,15±3,23mmHg)  so  với  trước  phẫu  thuật  (71,87±5,37mmHg).  So sánh với nghiên cứu trên thế giới, thì tỉ lệ  hẹp  eo  ĐMC  tồn  lưu  trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi không có sự khác biệt đáng kể(5,7,12,36,39).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  có  trường hợp nào tử vong, thấp hơn so với nghiên  cứu của một số tác giả trên thế giới(9,11,39). Có lẽ vì  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  chỉ  bao  gồm  những  trường  hợp  hẹp  eo  ĐMC  kèm  TLT  và  loại  trừ  ra  những  trường  hợp  có  các  tật  TBS  phức tạp khác đi kèm.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu khảo sát 20 trường hợp hẹp  eo ĐMC kèm TLT được phẫu  thuật một  thì  tại  bệnh  viện  Nhi  Đồng  1,  chúng  tôi  nhận  thấy  phẫu thuật một thì an toàn nhưng vẫn kèm theo  các biến  chứng  sau phẫu  thuật,  đặc biệt  là  cao  huyết áp,  cần  theo dõi  sát và  điều  trị kịp  thời.  Ngoài ra, cần  tăng cường các biện pháp phòng  chống nhiễm trùng bệnh viện để làm giảm tỉ lệ  viêm phổi trong thời gian hậu phẫu.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Agarwala BN, Bacha E, Cao QL, and Hijazi ZM (2008), ʺClinical  manifaestations  and  diagnosis  of  coarctation  of  the  aortaʺ,  UpToDate.  2. Allen,  Hugh  D,  Driscoll,  David  J,  Shaddy,  Robert  E,  Feltes,  Timothy F (2008), “Coarctation of the Aorta”, Moss and Adams’  Heart  Disease  in  Infant,  Children  and  Adolescents:  including  the  Fetus and Young adults, pp. 988‐1004.  3. Alsoufi  B, Cai  S, Coles  JG, Williams  WG, Van  Arsdell  GS, Caldarone  CA  (2007),  “Outcomes  of  Different  Surgical  Strategies in the Treatment of Neonates with Aortic Coarctation  and Associated Ventricular Septal Defects”, Ann. Thorac. Surg,  84(4), pp. 1331‐1337.  4. Bacha EA (2009), “Long‐term outcomes after coarctation repair  in infancy.” Cardiology, 112 (1), pp. 35‐39.  5. Carriço A, Moura C, Monterroso  J, Casanova  J,  de  Sousa R,  Bastos  P,  Areias  JC  (2003),  “Patients  with  aortic  coarctation  operated  during  the  first  year  of  life,  different  surgical  techniques and prognostic factors‐‐21 years of experience.”, Rev  Port Cardiol, 22(10), pp. 1185‐93.  6. Cho SH, Yang HC, Jun TG, Yang JH, Park PW, Huh J, Kang IS,  and  Lee  HJ(2011),  “Outcome  of  Single‐Stage  Repair  of  Coarctation with Ventricular  Septal Defect”,  Journal of Cardiac  Surgery, Volume 26, Issue 4, pp. 420–424.   7. Conte S, Lacour‐Gayet F, Serraf A, Sousa‐Uva M, Bruniaux  J,  Touchot  A,  et  al  (1995),  « Surgical management  of  neonatal  coarctation”, J Thorac Cardiovasc Surg, 109, pp. 663‐675.  8. Đỗ Thị cẩm Giang (2008), “Đặc điểm tật hẹp eo động mạch chủ  tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 01‐2008 đến tháng 12‐2008”,  Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2008.  9. Elgamal  MA,  McKenzie  ED,  Fraser  CD  (2002), “Aortic  arch  advancement:  the  optimal  one‐stage  approach  for  surgical  management  of  neonatal  coarctation  with  arch  hypoplasia”,  Ann Thorac Surg, 73, pp. 1267‐1273.  10. Gaynor  JW  (2001),  “Management  strategies  for  infants  with  coarctation and an associated ventricular septal defect”, J Thorac  Cardiovasc Surg, pp. 122:424‐426.  11. Gaynor JW, Wernovsky G, Rychik J, Rome JJ, DeCampli WM,  Spray  TL  (2000),  “Outcome  following  single‐stage  repair  of  coarctation with  ventricular  septal  defect”,  Eur  J Cardiothorac  Surg,18, pp. 62‐67.  12. Haas  F, Goldberg CS, Ohye  RG, Mosca  RS,  Bove  EL  (2000),  “Primary  repair  of  aortic  arch  obstruction  with  ventricular  septal  defect  preterm  and  low  birth  weight  infants”,  Eur  J  Cardiothorac Surg, 17, pp. 643‐647.  13. Hoàng Trọng Kim, Nguyễn Thị Thanh Lan, Vũ Minh Phúc, Đỗ  Nguyên Tín (2008), “Chẩn đoán tăng huyết áp ở trẻ em”, Tăng  huyết áp trẻ em, tr. 3‐22  14. Ishino K, Kawada M, Irie H, Kino K, Sano S (2000), “Single stage  repair of aortic coarctation with ventricular septal defect using  isolated cerebral and myocardial perfusion”, European Journal of  Cardio‐thoracic surgery, 17, pp. 538‐542.  15. Isomatsu  Y,  Imai  Y,  Shinʹoka  T,  Aoki  M,  Sato  K  (2001),  “Coarctation of  the aorta and ventricular septal defect: should  we perform a single‐stage repair?”, J Thorac Cardiovasc Surg, 122,  pp. 524‐528.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 564 16. Kanter KR (2007), “Management of infants with coarctation and  ventricular septal defect”, Semin Thorac Cardiovasc Sur, 19(3), pp.  264‐268.  17. Kanter KR, Mahle WT, Kogon BE, Kirshbom PM (2007), “What  is  the  optimal  management  of  infants  with  coarctation  and  ventricular septal defect?”, Ann Thorac Surg, 84, pp. 612‐618.  18. Kapoor R and Gupta S (2007), ʺPrevalence of Congenital Heart  Disease, Kanpur, Indiaʺ, Indian Pediatrics, 45, pp. 309‐311.  19. Kim  JJ,  Rossano  JW, Nelson DP,  Price  JF, Dreyer WJ  (2008),  “Heart  Failure  in  Infants  and  Children:  Etiology,  Pathophysiology,  and  Diagnosis  of  Heart  Failure”.  In: Mark  Helfaer, David Nichols. Rogers’ handbook of pediatric intensive  care, pp. 367‐372. Lippincott Williams & Wilkins.  20. Kirlin  and Baratt‐Boyes  (2003),  ʺCoarctation  of  the Aorta  and  Interrupted  Aortic  Archʺ,  Cardiac  Surgery,  Third  Edition,  Volume Two, pp. 1315‐1375.  21. Konen E, Merchant N, Provost Y, et al  (2004), “Coarctation of  the aorta before and after correction: the role of cardiovascular  MRI”, AJR Am J Roentgenol, 182(5), pp. 1333‐1339.  22. Kostelka M, Walther T, Geerdts I, Rastan A, Jacobs S, Dähnert I,  Kiefer H, Bellinghausen W, Mohr FW  (2004), “Primary  repair  for  aortic  arch  obstruction  associated with  ventricular  septal  defect”, Ann Thorac Surg, 78(6), pp. 1989‐1993.  23. Leanage R, Taylor J, Leval M R d, Stark J, and Marcartney F J  (1981),  ʺSurgical  management  of  coarctation  of  aorta  with  ventrical septal defect. Multivariate analysisʺ, Heart Online, 46,  pp. 269‐277.  24. Liu F, Huang GY, Liang XC, Sheng F, Lu Y, Wu L, Xu SM, Ning  SB (2006), “Clinical features of coarctation of aorta: analysis of  96 cases”, 86(26), pp. 1854‐1856.  25. Merrill WH, Hoff SJ, Stewart JR, Elkins CC, Graham TP, Bender  HW  (1994), “Operative risk  factors and durability of repair of  coarctation of the aorta in the neonate”, Ann Thorac Surg, 58, pp.  399‐403.  26. Miettinen  OS,  Reiner  ML,  and  Nadas  AS  (1970),  ʺSeasonal  incidence of  coarctation of  the  aortaʺ, British Heart  Journal,  32,  pp. 103.  27. Moene RJ, Gittenberger‐de Groot AC, Oppenheimer‐Dekker A,  Bartelings MM (1987), “Anatomic characteristics of ventricular  septal  defect  associated  with  coarctation  of  the  aorta.”, M  J  Cardiol, 59 (9), pp. 952‐955.  28. Neches WH, Park SC, Lenox CC, Zuberbuhler JK, Siewers RD  and Hardesty RL (1977), “Coarctation of aorta with ventricular  septal defect”, Circulation, 55, pp. 189‐194.  29. Nguyễn  Lý  Thịnh  Trường,  Phạm Hữu Hòa, Nguyễn  Thanh  Liêm, “Phẫu thuật điều trị hẹp eo động mạch chủ tại bệnh viện  nhi trung ương: kết quả trung hạn”, Hội phẫu thuật tim mạch  và lồng ngực Việt Nam 2011.  30. Nihoyannopoulos P, Karas S, Sapsford R, Hallidie‐Smith K,  and  Foale  R  (1987),  ʺAccuracy  of  two‐dimensional  echocardiography  in  the  diagnosis  of  aortic  arch  obstructionʺ, JACC, 10, pp. 1072‐1077.  31. Nora  J  (1978),  ʺThe  evolution  of  specific  genetic  and  environment  counseling  in  congenital  heart  diseasesʺ,  Circulation, 57, pp. 205‐213.   32. Phạm Nguyễn Vinh,  Đào Hữu  Trung  (2006),  “Hẹp  eo  động  mạch chủ và đứt đoạn cung động mạch chủ”, Bệnh học tim mạch,  tập 2, tr. 404‐414.  33. Ramaswamy P (2013), “Ventricular Septal Defects”, Emedicine.  34. Syamasundar Rao P (2012), “Coarctation of Aorta”, Emedicine.  35. Tăng Hùng Sang (2008), “Đặc điểm thông liên thất ở trẻ được  phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01‐05‐2007 đến 30‐09‐ 2008”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 2008.  36. Vouhe PR, Trinquet F, Lecompte Y, Vernant F, Roux PM, Touati  G, et al (1988), “Aortic coarctation with hypoplastic aortic arch.  Results  of  extended  end‐to‐end  aortic  arch  anastomosis”,  J  Thorac Cardiovasc Surg, 96, pp. 557‐563.   37. Vũ Minh Phúc, “Hẹp eo động mạch chủ”, Bài giảng Nhi khoa  sau đại hoc 2011.   38. Walters  HL  3rd,  Ionan  CE,  Thomas  RL,  Delius  RE  (2008),  “Technique  of  single‐stage  repair  of  coarctation  of  the  aorta  with  ventricular  septal  defect”,  Semin  Thorac  Cardiovasc  Surg  Pediatr Card Surg Ann, pp. 22‐30.  39. Walters  HL  3rd, Ionan  CE, Thomas  RL, Delius  RE  (2008),  “Single  stage versus  2‐stage  repair of  coarctation of  the  aorta  with ventricular septal defect”,  J Thorac  cardiovasc Surg, 135,  pp. 754‐761.   40. Zehr  K,  Gillinov  A,  and  Redmond  J  (1995),  ʺRepair  of  coarctation  of  the  aorta  in  neonate  and  infants:  a  thirty‐year  experienceʺ, Annual Thoracic Surgery, pp. 59.  Ngày nhận bài báo:       01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   05/11/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014