Đặc điểm các trường hợp sốt xuất huyết tái shock tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2007-2008

Chuyên đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM CÁC TRƯỜNG HỢP SỐT XUẤT HUYẾT TÁI SHOCK TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2007-2008 Phan Thị Thanh Huyền*, Nguyễn Thị Thanh Minh* TÓM TẮT Mục tiêu: Các yếu tố liên quan tới tái shock SXH. Phương pháp: Hồi cứu và tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Hồi cứu và tiền cứu 280 ca shock SXH-Dengue nhập BVNĐ2 năm 2007 và 6 tháng đầu năm 2008, nhận thấy những yếu tố sau là những yếu tố liên quan tới tái shock: Mạch không giảm trong 6 giờ đầu, Trị số Hct tăng càng gần với Hct lúc vào shock (tăng ≥95% so với trị số ban đầu), xuất huyết tiêu hóa, Taux de Prothrombin ≤ 50%. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi lại không ghi nhận được liên quan giữa ngày vào shock, hiệu áp lúc vào shock như các tác giả khác. Kết luận: Vấn đề theo dõi sinh hiệu nhất là theo dõi mạch, diễn tiến lâm sàng; theo dõi chức năng đông máu, đặc biệt là Hct vẫn là yếu tố cơ bản trong theo dõi shock SXH có tái shock. Vấn đề hỏi bệnh sử để xác định ngày vào shock chính xác cũng là rất quan trọng. ABSTRACT THE FACTORS CORRELATED WITH RELAPSING SHOCK IN DSS AT THE CHILDREN HOSPITAL No 2, DURING 2007-2008 Phan Thi Thanh Huyen, Nguyen Thi Thanh Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 31 – 35 Objective: Identify the factors correlated with the relapsing shock in DSS. Methods: Retrospective and prospective study, case series report. Results: Retrospective and prospective of 280 cases DSS in the Children Hospital No2 between Jan, 2007 and 30, June, 2008 showed the following factors were significantly correlated with relapsing shock: 1. The pulse rate did not decrease during the initial six hours of the fluid replacement. 2. The Hematocrite (Hct) during the period of fluid replacement increased up to the initial figure of the first shock (the ratio A increased ≥95%). 3. GI hemorrhage, severe disorders on coagulation test are risk factors of a relapsing shock. However, in our study, we did not find any correlation between the day of entering the 1st shock and the day of relapsing shock, or between the narrowed blood pressure and the relapsing shock like in the other studies. Conclusion: The following are essential in following up DSS patients -: Close monitoring of vital signs. - Early detection of clinical symptoms. - Periodical assessment of Hct. - Assessment of coagulation test. - History taking to determine the accurate day of shock is also important ĐẶT VẤN ĐỀ: Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) là bệnh lý lưu hành tại các nước nhiệt đới và có khuynh hướng lan thành dịch. Bệnh do 4 type virus Dengue gây ra, diễn tiến bệnh nặng, phức tạp và có thể tử vong nhanh nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời(6). Một trong những yếu tố làm bệnh nặng, diễn tiến phức tạp và tử vong là do tái shock. Theo WHO, # 50 triệu ca nhiễm siêu vi Dengue trên thế giới mỗi năm, trong đó # 500.000 ca SXH và shock SXH; có ít nhất 2,5% ca tử vong. Tại BV Nhi Đồng 2, từ 2005-T6/2008, có tổng số 8877 ca xuất viện chẩn đoán SXH, trong đó có 692 trường hợp SXH độ III, IV. Từ tháng 1/2007 đến T6/2008, có 4240 ca xuất viện chẩn đoán SXH, trong đó có 280 ca SXH độ III, độ IV. Có 3 ca tử vong đều là tái shock nhiều lần (0,07%). Tuy tỷ lệ tử vong đã giảm rõ rệt kể từ khi có chương trình phòng chống SXH ở các tỉnh phía * Khoa Cấp Cứu-Lưu, Bệnh viện Nhi Đồng 2 Chuyên đề Nhi Khoa 2 Nam từ 1988 (4) nhưng vấn đề điều trị cho 1 ca SXH tái shock vẫn là 1 nan giải lớn cho các bác sĩ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này với mong muốn phát hiện sớm những yếu tố có thể giúp tiên lượng tái shock ở bệnh nhân SXH-Dengue. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Các yếu tố liên quan tới tái shock SXH- Dengue. Mục tiêu cụ thể -Xác định tỷ lệ các đặc trưng dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong tái shock SXH- Dengue. -Xác định mối liên quan nếu có giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trong tái shock SXH-Dengue ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Hồi cứu và tiền cứu. Mô tả hàng loạt ca Thời gian Từ 1/2007 đến 6/2008. Thu nhận tất cả các ca chẩn đoán SXH độ III, IV theo phân loại WHO nhập BV NĐ2, tuổi từ 1 tháng-15 tuổi. Tiêu chuẩn loại trừ Các ca SXH độ III, IV chuyển viện không đủ các chi tiết cần thiết cho nghiên cứu. Một số định nghĩa -Mạch: gọi là giảm khi mạch có giảm trong 6 giờ đầu tiên bù dịch. -Tỷ số Hct (tỷ số A): Không tái shock: Tỷ số A= Hct cao nhất từ giờ thứ 6 trở đi sau khi điều trị shock/Hct lúc vào shock. Tái shock: Tỷ số A= Hct lúc tái shock (nếu có nhiều lần tái shock, lấy trị số thấp nhất trong các lần tái shock)/Hct lúc vào shock. - Tái shock: là tình trạng trẻ bị shock trở lại sau khi ra shock được ≥ 6 giờ. KẾT QUẢ Trong tổng số 280 ca SXH độ III, IV; chúng tôi ghi nhận được như sau: Đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Đặc điểm Tỷ lệ <12 tháng 3,6% 1-5 tuổi 24,3% 5-10 tuổi 47,1% Nhóm tuổi >10 tuổi 25% Nam 125 (44,6%) Giới Nữ 155 (55,4%) BT 174(62,1%) SDD 45 (16%) Cân nặng Béo phì 61 (21,9%) TPHCM 204 (72,9%) Nơi cư trú Tỉnh 76 (27,1%) Cha mẹ 270 (96,4%) Người chăm sóc Họ hàng 10 (3,6%) - Độ tuổi chiếm đa số là 5-10 tuổi (47,1%). Tuổi nhỏ nhất trong lô nghiên cứu là 4 tháng tuổi. - Theo Chu Văn Thiện và nhóm tác giả BV Bệnh Nhiệt Đới: nam > nữ - So với tác giả Tạ Văn Trầm, thì 5-9 tuổi hay shock. - So với nhóm tác giả BV Bệnh Nhiệt Đới: 5- 10 tuổi và 11-15 tuổi chiếm ưu thế. Đặc điểm lâm sàng Bảng 2 Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm Tỷ lệ Độ III 257 (91,7%) Độ nặng SXH Độ IV 23 (8,3%) Lần 1 36 (90%) Lần 2 4 (10%) Tái shock Lần 3 2 (5%) G7 25% G8 5% G9 10% G10 7,5% G11 17,5% G12 7,5% G13 2,5% G15 2,5% G16 2,5% G18 5% G19 2,5% Giờ tái shock G21 2,5% Chuyên đề Nhi Khoa 3 Đặc điểm Tỷ lệ G22 7,5% G26 2,5% Các tác giả khác: có tái shock lần 4. Thời gian vào tái shock (tính từ lúc bắt đầu shock lần đầu). Maximum: 26 giờ; minimum: 07 giờ. Thời gian vào tái shock trung bình là 11,9 giờ. Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị với tái shock Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tái shock Bảng 3: Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tái shock Tái shock (40 ca, 14,3%) TCLS Chung n=280 Có không p N3 42 6 (14,3%) 36 (85,7%) N4 72 13 (18,1%) 59 (81,9%) N5 129 19 (14,7%) 110 (85,3%) N6 35 2 (5,7%) 33 (94,3%) 1 Ngày vào shock N7 2 0 (0%) 2 (100%) > 0,05 <10 27 5 (18,5%) 22 (81,5%) 10-20 33 3 (9,1%) 30 (90,9%) 2 Hiệu áp 20 220 32 (14,5%) 188 (85,5%) >0,05 Có 143 24 (16,8%) 119 (83,2%) 3 Đau bụng Không 119 14 (11,8%) 105 (88,2%) >0,05 Tăng 46 25 (54,3%) 21 (45,7%) Giảm 206 4 (1,9%) 202 (98,1%) 4 Mạch Không đổi 26 11 (42,3%) 15 (57,7%) P=0,0 00 Có 14 6 (42,9%) 8 (57,1%) 5 XHTH Không 264 33 (12,5%) 231 (87,5%) P = 0,007 Có 214 32 (15%) 182 (85%) 6 Gan to Không 63 6 (9,5%) 57 (90,5%) P=0,1 88 BT 234 29 (12,4%) 205 (87,6%) 7 Lượng nước tiểu 6g đầu Ít 35 6 (17,1%) 29 (82,9%) P=0,2 93 Có 122 29 (23,8) 93 (76,2%) 8 Tràn dịch Không 116 6 (5,2%) 110 (94,8%) P=0,0 00 -Ngày trung bình vào shock: 4,5 ngày. -So với nhóm tác giả BV Bệnh Nhiệt Đới: 93,4% shock ở N 4, 5, 6 của bệnh. - Tác giả Chu Văn Thiện: có liên quan giữa ngày vào shock, hiệu áp lúc vào shock và tái shock. Mối liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng với tái shock Bảng 4: Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng với tái shock Tái shock CLS Chung Có Không P <90% 149 7 (4,7%) 142 (95,3%) 90-95% 55 6 (10,9%) 49 (89,1%) 1 Tỷ số A >95% 74 26 (35%) 48 (64%) P = 0,000 Có 145 28 (19,3%) 117 (80,7%) 2 RLĐM Kh ông 39 2 (5,2%) 37 (94,8%) P = 0,033 <50% 18 9 (50%) 9 (50%) 3 Taux prothrombi n >50% 166 22 (13,3%) 144 (86,7%) P = 0,001 <2 161 22 (13,6%) 139 (86,4%) 4 INR ≥2 18 8 (44,5%) 10 (55,5%) P = 0,004 <1 12 4 (33,3%) 8 (66,7%) 5 Fibrinogen ≥1 172 26 (15,2%) 146 (84,8%) P > 0,05 <50.000 133 23 (17,3%) 110 (82,7%) 6 Tiểu cầu ≥50,000 147 17 (11,6%) 130 (88,4%) P > 0,05 Toan CH 28 5 (17,9%) 23 (82.1%) BT 73 9 (12,4%) 64 (87,6%) Toan hỗn hợp 20 2 (10%) 18 (90%) 7 Khí máu đm Kiềm hô hấp 18 3 (16,6%) 15 (83,4%) P > 0,05 Mối liên quan giữa điều trị với tái shock Bảng 3.3: liên quan giữa lượng dịch điều trị với tái shock tái shock Điều trị bù dịch chung Có Không p <100 51 3 (5,9%) 48 (94,1%) 100- 150 203 26 (12,8%) 177 (87,2%) 1 Lượng dịch 24g (ml/kg) >150 26 11 (42,3%) 15 (57,7%) P = 0,000 <50 226 20 (8,8%) 206 (91,2%) 50- 100 40 12 (30%) 28 (70%) 2 Lượng CPT trung bình & tái shock (ml/kg) >100 14 8 (57,1%) 6 (42,9%) P = 0,000 Chuyên đề Nhi Khoa 4 Bảng 4: liên quan giữa l ượng dịch trung bình và nhóm tuổi Lượng dịch trung bình 150 ml/kg <12 tháng 0 9 1 P=0,22 1-5 tuổi 6 50 12 5-10 tuổi 31 92 9 >10 tuổi 14 52 4 Tổng 51 203 26 Tuổi truyền dịch nhiều là 1-5 tuổi, cũng là tuổi hay shock SXH. Bảng 5: Liên quan giữa lượng cao phân tử trung bình với độ nặng SXH (hiệu áp) Lượng dịch cao phân tử 100 ml/kg <10 5 10 8 p=0,000 10-<20 28 9 0 20 193 21 6 Tổng cộng 226 40 14 Tái shock và càng tái shock nhiều lần thì lượng cao phân tử dùng nhiều hơn (>100 ml/kg/24giờ) BÀN LUẬN - Tỷ lệ tái shock là 14,3%. Nữ trong nghiên cứu của chúng tôi có vượt trội hơn các tác giả khác(3,8) nhưng là vượt trội không đáng kể (55,4% nữ/44,6% nam). Lứa tuổi thường gặp là 5-10 tuổi, điều này cũng phù hợp với các tác giả(1,4). - Số lần tái shock trong lô nghiên cứu ít hơn các tác giả khác (tái shock 3 lần; không có ca nào tái shock 4 lần như các nghiên cứu khác)(3). - Ngày vào shock thường là N4 - N6 tính từ lúc sốt, phù hợp các tác giả nhưng không có liên quan giữa ngày vào shock và tái shock. Như vậy, không phải là cứ vào shock sớm là đương nhiên sẽ có tái shock, điều này có lẽ là do những yếu tố khác tác động(3,4). -Thời gian tái shock thường là 11,9 giờ tính từ lúc ra khỏi shock, nghĩa là bệnh nhi ổn được gần 6 giờ sau ra shock thì vào shock lại. -Liên quan giữa tái shock và độ nặng SXH. Hiệu áp lúc vào shock ở đây chúng tôi ghi nhận là không liên quan, điều này khác hoàn toàn với các tác giả khác(1,7). Cần phải có một nghiên cứu khác lớn hơn, đầy đủ và chính xác hơn mới có thể rút ra kết luận về sự không liên quan này. - Không có liên quan giữa béo phì, suy dinh dưỡng và tái shock. - Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa các yếu tố xuất huyết tiêu hóa với tái shock, lượng nước tiểu/6 giờ sau shock và tràn dịch lúc shock (dựa trên kết quả siêu âm) và đặc biệt là mức độ thay đổi của mạch (mạch tăng trở lại) trong 6 giờ đầu điều trị shock với tái shock. Điều này cho ta thấy thăm khám lâm sàng kỹ càng và theo dõi sát sẽ giúp chúng ta phát hiện sớm, kịp thời xử trí các ca tái shock(4). -Có sự khác biệt rất lớn (p < 0,05) giữa sự thay đổi hiệu số Hct với tái shock: khi tỷ số Hct càng gần với Hct lúc vào shock (> 95% và thậm chí tăng trở lại >100% so với Hct lúc đầu), thì nguy cơ tái shock càng rõ rệt. Do vậy, vai trò của Hct trong theo dõi, điều trị SXH là rất quan trọng(3). -Không ghi nhận sự khác biệt giữa số lượng tiểu cầu, rối loạn khí máu động mạch với tái shock (p > 0,05). Như vậy, số lượng tiểu cầu không phải là yếu tố theo dõi tái shock cũng như toan chuyển hóa hay toan hỗn hợp lúc ban đầu không phải là yếu tố tiên lượng tái shock. Tuy nhiên, vì số ca không làm khí máu nhiều 21 ca/40 ca tái shock nên cần có 1 nghiên cứu khác để xác định mối liên quan này. - Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa rối loạn đông máu và tái shock: Taux de prothombin càng thấp, INR càng cao, khả năng tái shock càng dễ xảy ra, rối loạn đông máu càng nặng nề hơn. -Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) trong tổng lượng dịch truyền/24 giờ đầu và tổng lượng dịch cao phân tử/24 giờ đầu với tái shock: khi có tái shock và tái shock càng nhiều lần thì lượng dịch cũng như lượng cao phân tử phải dùng nhiều hơn(1,2,6). Cũng ghi nhận được trong lô nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa lượng dịch trung bình/24 giờ và nhóm tuổi: nhóm tuổi sử dụng dịch nhiều là 1-5 tuổi, sau đó lượng dịch giảm Chuyên đề Nhi Khoa 5 dần theo tuổi, có 12 ca/68 ca cần truyền >150 ml/kg/24 giờ(8). KẾT LUẬN Qua tổng kết 280 ca shock SXH, chúng tôi nhận thấy như sau: - Độ tuổi thường gặp 5-10 tuổi - Ngày vào shock thường là N4 - N6, tái shock thường xảy ra giờ thứ 12 kể từ khi shock. - Không có sự liên quan giữa ngày vào shock và tái shock, cũng như không có sự liên quan giữa hiệu áp lúc vào shock và tái shock. - Có sự liên quan giữa, xuất huyết tiêu hoá, tràn dịch lúc shock với tái shock và đặc biệt là trị số mạch trong quá trình theo dõi 6 giờ đầu từ khi shock không giảm là yếu tố tiên lượng quan trọng. -Trị số Hct càng tăng cao gần với Hct lúc vào shock (>95%) là yếu tố tiên lượng tái shock. - Taux de prothrombin càng thấp, INR càng cao, có ý nghĩa trong tiên lượng tái shock. - Bệnh nhân tái shock và tái shock nhiều lần có lượng dịch truyền/24 giờ và lượng cao phân tử phải dùng nhiều hơn bệnh nhân không tái shock. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Nhiệt đới (2007). Sử dụng dung dịch đại phân tử trong điều trị shock SXH ở trẻ em tại bệnh viện Nhiệt Đới 2007. Hội thảo khoa học “Thách thức trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng” 2. Bộ Y Tế (2004). Phác đồ điều trị Sốt xuất huyết-Dengue. 3. Chu Văn Thiện (2004). Các yếu tố liên quan với shock Sốt xuất huyết-Dengue kéo dài ở trẻ em. 4. Nguyễn Thanh Hùng (2001). Mười năm kinh nghiệm điều trị sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện Nhi Đồng 1 (1991-2000). Thời sự y dược học, bộ VI số 3: 149-152 5. Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân và cộng sự. Am J Trop Med Hyg 6. Nguyễn Trọng Lân (2004). Sốt Dengue và sốt xuất huyết Dengue. 7. Sunghi S., Kissoon N., Bansal A. (2007) Dengue and Dengue Haemorrhagic fever: Management issues in an intensive care unit. Journal de Pediatric, vol 83, No2 8. Tạ Văn Trầm (2004). Các yếu tố liên quan tới shock sốt xuất huyết Dengue kéo dài ở trẻ em. Chuyên đề Nhi Khoa 6 Chuyên đề Nhi Khoa 7