Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tử vong ở sơ sinh dị dạng bẩm sinh đường tiêu hóa được phẫu thuật tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi đồng 1

Nghiên cứu y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở SƠ SINH DỊ DẠNG BẨM SINH ĐƯỜNG TIÊU HÓA ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI BV NHI ĐỒNG 1 Võ Công Đồng *, Nguyễn Trần Nam* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả ñặc ñiểm về dịch tễ, lâm sàng và ñiều trị trẻ sơ sinh dị tật bẩm sinh ñường tiêu hóa ñược phẫu thuật tại khoa hồi sức Ngoại bệnh viện Nhi ñồng 1 và sự ảnh hưởng ñến tử vong của các yếu tố ñó. Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang 111 trường hợp dị tật bẩm sinh ñường tiêu hóa ñược phẫu thuật tại khoa hồi sức Ngoại từ tháng 3 – 2005 ñến 11 – 2005. Kết quả: chúng tôi ghi nhận tỉ lệ trẻ có dị tật bẩm sinh ñường tiêu hóa chiếm 68% tổng số trẻ dị tật bẩm sinh ñược phẫu thuật tại khoa, các dị tật bất sản hậu môn trực tràng, teo ruột non và teo thực quản chiếm ña số. Các yếu tố sinh non, nhẹ cân, thời gian phát hiện bệnh trễ, suy hô hấp và sốc trước phẫu thuật là các yếu tố nguy cơ tử vong trước phẫu thuật của trẻ. Sau phẫu thuật, các yếu tố sốc, suy hô hấp, nằm hồi sức trên 11 ngày, nhiễm trùng bệnh viện và nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài là các yếu tố nguy cơ tử vong của trẻ. Qua xử lí ña biến theo phương pháp hồi qui logistic loại nhiễu chúng tôi nhận thấy 3 yếu tố là suy hô hấp trước mổ, sốc sau phẫu thuật và dùng thuốc vận mạch là các yếu tố nguy cơ ñộc lập ảnh hưởng mạnh ñến tử vong của trẻ với các giá trị p hiệu chỉnh là 9,94; 16,29; 36,64. ABSTRACT FEATURES OF MORTALITY RISK FACTORS IN NEONATES WITH CONGENITAL DIGESTIVE MALFORMATIONS OPERATED IN SICU OF CHILDREN’S HOSPITAL NO 1. Vo Cong Dong, Nguyen Tran Nam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 148 – 152 Objective: to describe characteristics of epidermiologicals, clinicals and treatments of neonates with congenital digestive malformations operated in SICU and the relation with mortality risks of these caracteristics. Method: Prospective, descriptive study, cross – sectional 111 patients administration operated from 3 – 2005 to 11 – 2005. Results: the percentage of neonates with congenital digestive malformations is 68% in which the majority is the imperforate anus, intestinal atresia, esophageal atresia. The premature, low birth weight, administration late, respiratory distress, pre- post operative shock, stay in SICU longer than 11 days, paraenteral nutrition longer than 11 days, and hospital acquired infection are the mortality risks. In a logistic regression method, we found that respiratory distress before operation, shock after operation and using inotrope are the independents risks factors that affect mortality strongly with p value corrected of 9.94; 16.29; 36.64. Hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong, ña số tập trung ở các nước ñang phát triển, ñặc biệt là châu Phi và châu Á.(10) Trong các nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh, dị tật bẩm sinh ñứng hàng thứ 3 sau ngạt, sang chấn sản khoa và nhiễm trùng10. Việc can thiệp ñiều trị các bất thường do dị tật bẩm sinh giúp tăng khả năng sống sót cho trẻ. Cùng với sự phát triển của ngành phẫu Nhi, hồi sức Nội – Ngoại Nhi và gây mê hồi sức, các dị tật bẩm sinh ngày càng ñược can thiệp sớm hơn và ñạt ñược nhiều thành công ñáng kể. Trong các loại dị tật bẩm sinh, dị tật bẩm sinh ñường tiêu hóa là loại dị tật có thể can thiệp sớm ngay sau sinh và ñạt thành công cao nhất. Tuy nhiên, ngoài yếu tố dị tật bẩm sinh, trẻ còn chịu nhiều yếu tố khác ảnh hưởng ñến nguy cơ tử vong như sinh non, ngạt, dị tật phối hợp, nhiễm trùng9...việc khảo sát các yếu tố * BV Nhi Đồng 2 - Tp. Hồ Chí Minh dịch tễ học, lâm sàng và các biến chứng ñiều trị góp phần vào tử vong của trẻ nhằm ñưa ra những khuyến cáo ban ñầu cho chăm sóc sản khoa cũng như hồi sức trước và sau mổ nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong của trẻ là mục ñích của báo cáo này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang có phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trẻ sơ sinh dị tật bẩm sinh ñường tiêu hóa ñược phẫu thuật tại khoa hồi sức Ngoại bệnh viện Nhi ñồng 1 từ 3 – 2005 ñến 11 – 2005. Cỡ mẫu Áp dụng công thức ước lượng cỡ mẫu của một tỉ lệ, ta có công thức: 2 2/1 2 )1( d PPZN −×= −α Z: 1.96, α: 0.05, P: 0.072: tỷ lệ dị tật bẩm sinh ñường tiêu hóa theo báo cáo của BV Nhi ñồng 1, d: 0.05. Kết quả N ≥ 102 ca. Cỡ mẫu theo ước lượng cỡ mẫu cho tỉ số chênh ta có         = − −+−+− −− 2 )2/1(21 )21( )]21(2)11(1]21(22 PP PPPPZPPZ )α/( N β Với P1 là tỉ lệ bệnh nhân tử vong ở nhóm sinh non. P2 là tỉ lệ bệnh nhân tử vong ở nhóm sinh ñủ tháng. Ta tính ñược cỡ mẫu N = 45 ca KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong 8 tháng nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận ñược 111 trường hợp dị tật bẩm sinh ñường tiêu hóa ñược phẫu thuật với các ñặc ñiểm sau: Đa số trẻ ñược chuyển ñến từ các bệnh viện tỉnh, có 20% các trẻ ñược chuyển ñến từ bệnh viện Phụ sản trong thành phố. Tuổi trung bình của mẹ là 27 tuổi. Đa số là công nhân và buôn bán tự do. 78% các bà mẹ có trình ñộ học vấn dưới lớp 12 Có 37 trẻ nữ và 74 trẻ nam, tỉ lệ nam/nữ 2/1. không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tử vong của 2 nhóm giới tính. Tuổi thai trung bình là 38 tuần, nhóm trẻ sinh non chiếm 20% trong tổng số bệnh nhân, tuổi thai nhỏ nhất là 32 tuần tuổi. Cân nặng lúc sinh trung bình là 2,6kg. Nhóm nhẹ cân chiếm tỉ lệ 36,9%, nhóm rất nhẹ cân chiếm tỉ lệ 5,4%. 80% các trường hợp nhập viện trong vòng 3 ngày ñầu sau sinh, trong ñó nhóm ñược phát hiện và chuyển ñến bệnh viện trong vòng 24 giờ sau sinh là 67%. Tỉ lệ các loại dị tật ñược phân bố: chiếm tỉ lệ nhiều nhất là nhóm không hậu môn, kế ñến là teo ruột non và teo thực quản. Tỉ lệ này tương ñương với các báo cáo khác của bệnh viện Nhi ñồng 1 những năm 2002 và 2003. Tuy nhiên, trong các báo cáo trước, tỉ lệ Hirchsprung chiếm tỉ lệ khá cao là vì các báo cáo ñó bao gồm cả những trường hợp không phẫu thuật mà ñiều trị bảo tồn chờ phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ mô tả giới hạn trong nhóm bệnh nhi ñược phẫu thuật mà thôi. Loại dị tật Ng.Trần Nam 2005 Nhi Đồng 1 2003 Nhi Đồng 1 2002 Kobuta 1984 – 2003 Teo thực quản 23 (20,72%) 14 (2%) 23 (3%) 44 (13,66%) Tắc tá tràng 10 (9,01%) 19 (2%) 15 (2%) 34 (10,05%) Teo ruột non 18 (16,21%) 27 (4%) 30 (4%) 78 (24,2%) Hirschsprung 13 (11,71%) 516 (75%) 577 (79%) 61 (18,9%) Không hậu môn 43 (38,74%) 108 (16%) 87 (12%) 105 (32,6%) Phối hợp 4 (3,6%) Sau phẫu thuật, trẻ tiếp tục ñược hồi sức tại khoa hồi sức Ngoại với các ñặc ñiểm sau Thời gian (ngày) Trung bình ± SD Ngắn nhất Dài nhất Nghiên cứu y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 3 Thời gian ñiều trị Thời gian hỗ trợ hô hấp Thời gian nuôi ăn tĩnh mạch 13.31 ± 5.9 3,8 ± 8,7 11 ± 10 3 0 3 60 60 60 Các ñặc ñiểm về biến chứng trong thời gian hồi sức bao gồm sốc sau phẫu thuật, suy hô hấp do viêm phổi bệnh viện và nhiễm trùng huyết bệnh viện. Tỉ lệ nhiễm trùng huyết bệnh viện chiếm tỉ lệ cao vì nhiều yếu tố kết hợp, chủ yếu do nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài sau phẫu thuật ñường tiêu hóa, tình trạng liệt ruột sau phẫu thuật gây phóng thích vi trùng từ ñường tiêu hóa vào máu. Số lượng Tỉ lệ Sốc sau phẫu thuật Suy hô hấp sau phẫu thuật Nhiễm trùng huyết bệnh viện 37 26 45 33,33% 23,42% 40,54% Trong nhóm nghiên cứu, có 21 trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ 19%. Trong ñó loại dị tật teo thực quản chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất với 42,86%. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng ñến nguy cơ tử vong của nhóm teo thực quản như viêm phổi hít, dị tật tim bẩm sinh phối hợp hoặc các dị tật khác ñi kèm trong hội chứng VARTEL. Tỉ lệ tử vong này rất cao so với các tác giả khác ở nước ngoài khi khảo sát các trừơng hợp dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên thống kê này cũng tương tự với tác giả Nguyễn Kinh Bang, Huỳnh Thị Phương Anh2,5 khảo sát teo thực quản và teo ruột non trong năm 2003 và 2004. Sự khác biệt về tử vong trong các nhóm dị tật có ý nghĩa thống kê. Loại dị tật Tử vong Sống sót χ2 p Teo thực quản 9 (42,86%) 14 (15,56%) 14,65 Tắc tá tràng 0 10 (11,11%) Teo ruột non 6 (28,57%) 12 (13,33%) Không hậu môn 4 (19,05%) 39 (43,33%) Phối hợp 1 (4,76%) 3 (3,33%) Hirschsprung 1 (4,76%) 12 (13,33%) 0,012 Qua phân tích ñơn biến các yếu tố trước phẫu thuật có ảnh hưởng ñến tử vong của trẻ cho thấy các yếu tố như non tháng, nhẹ cân, có tim bẩm sinh, nhập viện trễ trên 24 giờ tuổi, suy hô hấp và sốc trước mổ có ảnh hưởng ñến nguy cơ tử vong có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Tử vong N=21 Sống sót N= 90 OR KTC 95 % χ2 p Giới tính: Nam Nữ Tuổi thai: Non tháng Đủ tháng 13(61,9%) 8(38,1%) 12(54,55%) 9 (10,11%) 61(67,78%) 29 (32,22%) 10 (45,45%) 80 (89,89%) 10,6 3,14 – 36,2 0,26 22,703 0,607 < 0,05 Cân nặng: Rất nhẹ cân Nhẹ cân Đủ cân 6 (100%) 11(26,83%) 4 (6,25%) 0 30 (73,17%) 60 (93,75% 34,08 < 0,05 Tim bẩm sinh: Có Không 14 (48,28%) 7 (8,54%) 15 (51,72%) 75 (91,45%) OR: 10 3,07 – 33,7 22,05 < 0,05 Nhập viện > 24 giờ: Có Không 14 (66,67%) 35(38,89%) 7 (33,33%) 55 (61,11%) OR 3,14 1,0 – 10,06 5,32 < 0,05 Rối loạn NST: Có 1 (4,76%) 5(5,56%) Tử vong N=21 Sống sót N= 90 OR KTC 95 % χ2 p Không Ngạt khi sinh: Có Không Suy hô hấp trước phẫu thuật: Có Không 20(95,25%) 3(14,28%) 18(85,72%) 13 (65%) 7(35%) 85(94,44%) 0 89(100%) 7 (35%) 83(91,21%) OR 19,26 5,18 – 73,3 33,77 0,885 < 0,05 Sốc trước mổ: Có Không 4 (80%) 17 (16,04%) 1 (20%) 89 (83,69%) OR 20,94 1,9 – 104,2 12,73 < 0,05 Sau phẫu thuật, các yếu tố nhiễm trùng huyết bệnh viện, suy hô hấp do viêm phổi, sốc sau phẫu thuật, sử dụng thuốc vận mạch, truyền máu sau phẫu thuật là các yếu tố có ảnh hưởng ñến nguy cơ tử vong của trẻ. Biến số Tử vong N=21 Sống sót N = 90 OR 95% KTC χ2 p NTBV: Có Không 20 (95,23%) 1 (4,77%) 25(27,78%) 65(72,22%) OR 52 7,29 – 218,6 32,14 < 0,01 Suy hô hấp: Có Không 18 (85,71%) 3 (14,29%) 8 (8,89%) 82(91,11%) OR 61,5 13,05 – 36,77 56,02 < 0,01 Sốc sau mổ: Có Không 18(85,71%) 3(14,29%) 19(21,11%) 71(78,89%) OR 22,42 5,52 – 126,4 31,97 < 0,01 Vận mạch: Có Không 19 (90,47%) 2 (9,53%) 7(7,77%) 83(92,23%) OR 112,6 49,27 – 1077 64,92 < 0,01 Truyền máu: Có Không 20 (95,23%) 1 (4,77%) 26(28,88%) 64(71,12%) OR 49,23 6,9 – 207,1 30,87 < 0,01 Phân tích ña biến theo hồi qui Logistic loại nhiều chúng tôi ghi nhận 3 yếu tố suy hô hấp trước phẫu thuật, sốc sau phẫu thuật và sử dụng thuốc vận mạch trong thời gian nằm hồi sức là các yếu tố nguy cơ ñộc lập, ảnh hưởng mạnh lên nguy cơ tử vong của trẻ. Biến số OR thô OR hiệu chỉnh Độ lệch chuẩn 95% KTC p Suy hô hấp trước mổ 19,26 9,94 8,07 2,02 – 48,8 < 0,05 Sốc sau phẫu thuật 22,42 16,29 15,06 2,6 – 99,7 < 0,05 Vận mạch 112,64 34,64 30,8 6,05 – 198 < 0,05 Nhóm sơ sinh hậu phẫu ñường tiêu hóa có 1 số ñặc ñiểm khác biệt so với các nhóm sơ sinh khác. Trước hết là tình trạng xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng phụ thuộc vào loại dị tật. Theo các tác giả nước ngoài, ña số các dị tật teo ruột non có thể phát hiện sớm trong giai ñoạn bào thai bằng siêu âm trong thai kì, ghi nhận bất thường về nước ối hoặc không có hơi trong ruột, và sau khi sinh ra thì dị tật dễ dàng phát hiện là không hậu môn cũng như teo thực quản khi ñặt thông dạ dày không vào quá 10 cm trong quá trình hút nhớt cho trẻ(5,3,10). Tuy nhiên trong báo cáo của chúng tôi, chỉ có 2 trường hợp phát hiện bất thường trong giai ñoạn mang thai qua siêu âm. Các trường hợp khác ñều phát hiện khi trẻ ñã có biểu hiện lâm sàng khi sinh ra. Tổn thương ñường tiêu hóa càng thấp, biểu hiện lâm sàng càng trễ, chính thời gian xuất hiện bệnh trễ càng làm cho các rối loạn của trẻ càng nặng nề như chướng bụng nặng gây mất dịch vào khoang thứ 3, rối loạn nước – ñiện giải, nhiễm trùng từ ñường tiêu hóa, kém hấp thu tiêu hóa gây suy dinh dưỡng...và khi trẻ không ñược phát hiện sớm, thời gian nằm viện tuyến dưới càng nặng gây nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện càng tăng(2,8). Khi chuyển lên tuyến trên trẻ có tình trạng chướng bụng nhiều ảnh hưởng hô hấp, nhiễm trùng huyết, rối loạn nước ñiện giải. Bên cạnh ñó, tình trạng teo hẹp ruột bẩm sinh nguyên nhân chủ yếu là do khiếm khuyết của mạch máu mạc treo và khiếm khuyết của cấu trúc cơ của ống tiêu hóa, ñó là yếu tố ảnh hưởng ñến việc tái tạo nhu ñộng ruột sau phẫu thuật, gây tình trạng nuôi ăn tĩnh mạch kéo dài, tạo ñiều kiện cho nhiễm trùng bệnh viện. Sau phẫu thuật, tình trạng liệt ruột sau phẫu thuật do ñụng chạm vào ruột và do dùng thuốc dãn cơ gây mất dịch vào ñường tiêu hóa (khoang thứ 3), tình trạng xâm lấn của vi trùng xuyên thành cơ tiêu hóa sau phẫu thuật làm xuất hiện tình trạng sốc sau phẫu thuật chủ yếu xảy ra trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. Điều này phù hợp với các báo cáo của các tác giả khác trên thế giới(1,4). Vì vậy các tác giả trên thế giới khuyến cáo việc phát hiện bệnh bằng siêu âm tổng quát lưu ý các bất thường ñường tiêu hóa ngay trong giai ñoạn Nghiên cứu y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nhi Khoa 5 thai kì, khi có bất thường trong siêu âm, trẻ sinh ra ñược lưu ý kĩ hơn tầm soát các dị tật. Khi phát hiện dị tật bẩm sinh ñừơng tiêu hóa có chỉ ñịnh nuôi ăn tĩnh mạch cần lưu ý truyền dịch tích cực trước, trong và sau phẫu thuật nhằm tránh xuất hiện sốc sau phẫu thuật. KẾT LUẬN Các dạng dị tật bẩm sinh ñương tiêu hóa là dạng dị tật ñược phẫu thuật nhiều nhất trong các loại dị tật khác trong giai ñoạn sơ sinh. Tỉ lệ tử vong ñã ñược cải thiện nhiều trong thời gian qua nhưng vẫn còn cao so với các báo cáo trên thế giới. Các yếu tố sinh non, nhẹ cân, có tim bẩm sinh ñi kèm, nhập viện trễ, sốc, suy hô hấp trước và sau phẫu thuật vẫn là các yếu tố ảnh hưởng ñến nguy cơ tử vong của nhóm trẻ hậu phẫu. Trong các yếu tố ñó, suy hô hấp trước phẫu thuật, sốc sau phẫu thuật và dùng thuốc vận mạch là các yếu tố nguy cơ ñộc lập với các yếu tố khác, có ảnh hưởng mạnh ñến nguy cơ tử vong của trẻ. Các yếu tố này là các yếu có thể can thiệp ñiều trị, vì vậy có thể ñiều trị tích cực nhằm tránh xuất hiện các yếu tố ñó, giảm nguy cơ tử vong của trẻ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Auriti C., Macalini A. (2003). “Risk factors for nosocomial infections in a neonatal intensive-care unit” Journal of Hospital Infection (53): pp25 – 30 2. Huỳnh Thị Phương Anh. Nguyễn Văn Hải(2005). “Đánh giá các yếu tố tiên lượng trong ñiều trị teo Hỗng – Hồi tràng”. Luận văn tốt nghiệp nội trú bệnh viện. ĐHYD TPHCM 3. Kubota M. (2005). “The recent trends regarding neonatal GI tract anomalies”. 19th congress of Asian Association pediatric surgery.ABSTRACT 4. Masumoto K. (2003). “The occurrence of unusual smooth muscle bundles expressing alpha smooth muscle actin in human intestinal atresia”. Journal of Pediatric Surgery. 38 (2) 161 - 163. 5. Nguyễn Kinh Bang, Lê Quang Nghĩa (2004). “Những yếu tố tiên lượng qua thực tế ñiều trị teo thực quản tại bệnh viện Nhi Đồng 1”. Luận văn tốt nghiệp nội trú bệnh viện. ĐHYD TPHCM 6. Nguyễn Thị Diệu Huyền (2004). “Tắc ruột sơ sinh”. Bệnh lý sơ sinh: lâm sàng - thủ thuật. Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh, 142 – 150. 7. Nguyễn Trí Dũng (2001). “Hệ tiêu hóa”. Phôi thai học người. Nhà xuất bản Đại học quốc gia TPHCM. trang 159 – 178 8. Paul O., Camboulives J. (1991). “Occulusion intestinales néonales” Réanimation Chirurgicale Pédiatrique. Editions Pradel, Paris, pp. 481 – 505. 9. Phạm Lê An (2005). “Xây dựng mô hình tiên lượng bệnh nhi tại khoa hồi sức bệnh viện Nhi Đồng 2”. Luận án tiến sĩ Nhi Khoa 2004. ĐHYD TPHCM 10. Võ Công Đồng (2004). “chăm sóc thiết yếu sơ sinh”. Bệnh lí sơ sinh: lâm sàng – thủ thuật. Nhà xuất bản TPHCM, trang 1 – 4 11. Yiafat L et al(2000). “Congenital anomalies are an independent risk factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth”. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 90; pp 43 – 49.