Đặc điểm cận lâm sàng của hội chứng mạch vành cấp ở bệnh nhân trên 65 tuổi tại bệnh viện Thống Nhất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 29 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN 65 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Hồ Thượng Dũng*, Nguyễn Thị An** TÓM TẮT Mở đầu: Người có tuổi là nhóm dân số phát triển nhanh nhất của các nước phát triển và đang tăng lên ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ bệnh mạch vành (BMV) tăng lên theo tuổi. Mặt khác, y văn ghi nhận triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng mạch vành cấp (HCVC) ở người lớn tuổi thường không điển hình. Tại bệnh viện Thống Nhất, số người cao tuổi chiếm tỷ lệ khá cao. Mục tiêu nghiên cứu:. Khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân > 65 tuổi nhập viện và điểu trị vì HCVC. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, cắt ngang mô tả. Đối tượng: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HCVC tại bệnh viện Thống Nhất trong thời gian 2005- 2007, gồm 338 bệnh nhân (214 bệnh nhân > 65 tuổi, 124 bệnh nhân ≤ 65 tuổi). Kết quả: Tuổi trung bình là 68,21 ± 11,21. Nam > nữ với tỷ lệ nữ/ nam tăng theo tuổi. NMCT vùng trước vách chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm  65 tuổi, NMCT vùng trước vách- mỏm ở người > 65 tuổi cao hơn. Tỷ lệ bệnh nhân có NMCT vùng sau dưới ở nhóm  65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn 42/80 (52,5%). Nhóm > 65 tuổi có biểu hiện tổn thương rộng, nhiều vùng trên ECG (49% vs 32%, p = 0,02). Chụp mạch vành thực hiện với tỷ lệ thấp hơn ở nhóm > 65 tuổi (29% vs 56,5%; p = 0,01), với tổn thương đa nhánh nhiều (48,4% vs 27,1%; p = 0,01). Rối loạn điện giải giảm K+/ máu nhiều hơn (11,2% vs 4,8%; p = 0,04). Kết luận: Bệnh nhân HCVC > 65 tuổi khi nhồi máu thường có vùng tổn thương rộng hoặc nhiều vùng hơn trên ECG. Mặc dù chụp mạch vành ngày nay là phương tiện chẩn đoán và điều trị được khuyến cáo nhưng được thực hiện với tỷ thấp hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (≤ 65 tuổi). Kết quả CMV cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương đa nhánh cao hơn ở nhóm > 65 tuổi tương tự như ECG. Rối loạn điện giải hạ kali máu và nồng độ creatinine cao hơn thường gặp hơn ở người > 65 tuổi. Từ khóa: Hội chứng mạch vành cấp; Đặc điểm cận lâm sàng; ECG; Chụp mạch vành; Siêu âm tim; Hạ kali máu; Bệnh nhân trên 65 tuổi. ABSTRACT SOME SUB-CLINICAL CHARACTERISTICS OF ACUTE CORONARY SYNDROME IN PATIENTS OVER 65 YEARS OLD AT THONG NHAT HOSPITAL Ho Thuong Dung, Nguyen Thi An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 29 - 35 Background: At Thong Nhat hospital, there is a high proportion of elderly patients. Acute coronary syndrome (ACS) of old patients had clinical sub- clinical characteristics and poorer prognosis. Objectives: We examined the sub- clinical characteristics of acute coronary syndrome (ACS) in elderly patients over 65 years old in comparison with those below 65 years old at Thong Nhat hospital Ho Chi Minh city. Study Methods: Retrospective cross-sectional descriptive study. *Bệnh Viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Bà Rịa Vũng Tàu. Tác giả liên lạc: PGS.TS.Hồ Thượng Dũng ĐT: 0908136361 Email: dunghothuong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Lão Khoa 30 Patients: All of the patients who were diagnosed and treated as ACS at Thong Nhat hosptital Ho Chi Minh city from 1/2005 to 12/2006, including 338 patients. Results: In elderly patient over 65 years old, there are higher ratio of female to male and frequency of multi risk factors. ECG showed higher rate of extended and multi- regions of ischemia/necrosis in patients over 65 years old. In spite of strongly recommendation of guidelines, Coronary angiography (CAG) were performed in lower rate (29% vs 56.5%; p = 0.01) and showed more severe lesion with higher rate of multi vessel disease (48.4% vs 27.1%; p = 0.01). There are higher rate of hypokalemia in patients over 65 years old (11.2% vs 4.8%; p = 0.04). Conclusions: Elderly patients over 65 years old had severe lesions of coronary artery system on ECG (extended and multi- regions of ischemia/ necrosis) and CAG (more severe and diffuse lesions or Multi Vessel Disease (MVD)). Hypokalemia rate was higher in patients over 65 years old. Key words: Acute coronary syndrome (ACS); Characteristics of sub-clinical setting; ECG; CAG; Hypokalemia; Elderly patients over 65 years old. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành rất thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, đặc biệt là dạng cấp tính- Hội chứng mạch vành cấp (HCVC). Hiện nay bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Hội chứng mạch vành cấp trên bệnh nhân lớn tuổi có bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt và tiên lượng xấu hơn với tử suất cao hơn. Bệnh viện Thống Nhất có số lượng bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ khá cao. Việc tìm hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của HCVC trên bệnh nhân ≥ 65 tuổi bị HCVC tại Bệnh Viện Thống Nhất trong thời gian 2005- 2007 cần thiết cho chẩn đoán và điều trị, đó là mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HCVC tại Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh từ 01/ 2005 đến 12/ 2006, được chia thành 2 nhóm: Nhóm I: các bệnh nhân ≤ 65 tuổi Nhóm II: các bệnh nhân > 65 tuổi Ước lượng cỡ mẫu Ước lượng cỡ mẫu theo công thức:  21 / 2 2 Z .P 1 P n d   : xác suất sai lầm loại 1 (0,05)  Z1-/2 = 1,96 P: trị số mong muốn của tỷ lệ. Chọn P = 0,5 để có cỡ mẫu lớn nhất d: sai số cho phép. Chọn d = 0,08. n = 151 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân tử vong sớm trong những giờ đầu chưa ghi nhận được những thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng thì chúng tôi loại trừ. Thu thập dữ kiện Những dữ kiện có liên quan từ hồ sơ bệnh án của đối tượng nghiên cứu theo mẫu thu thập số liệu soạn sẵn. Phương pháp xử lý và phân tích các số liệu Các số liệu được nhập bằng phần mềm Epi Data, và xử lý bằng phần mềm STATA 10.0. So sánh 2 trung bình của biến định lượng chúng tôi sử dụng phép kiểm T-test hoặc phi tham số: Mann-Whitney (Wilcoxon rank-sum test). Đối với các biến định tính chúng tôi dùng phép kiểm chi bình phương. Để kiểm định mối liên quan giữa biến định lượng với biến định tính chúng tôi dùng phép kiểm Chi – Square và hồi qui Logistic. Tiêu chuẩn chẩn đoán Chẩn đoán hội chứng vành cấp: bao gồm: ĐTNKÔĐ, NMCT không ST chênh lên, NMCT có ST chênh lên, theo tiêu chuẩn chẩn đoán của AHA/ACC (2007), dựa vào 3 nhóm triệu chứng: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 31 (1) Cơn ĐTN; (2) Động học thay đổi ECG; (3) Động học men tim. Tuổi là biến định lượng và liên tục, giới là biến định tính gồm hai giá trị là nam và nữ. Tăng huyết áp gồm hai giá trị là có tăng huyết áp và không tăng huyết áp, đồng thời cũng là biến định lượng với trị số huyết áp trung bình, các giai đoạn của tăng huyết áp được phân loại theo tiêu chuẩn của JNC VII 2003. Đái tháo đường gồm hai giá trị là có đái tháo đường và không có đái tháo đường, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa theo phân loại của WHO 1998. Rối loạn lipid máu được phân chia theo tiêu chuẩn phân loại NCEP - ATP III. Bệnh nhân được xem là có hút thuốc lá khi có hút ít nhất 1 gói/ngày trong 1 năm và có hút bất kỳ điếu thuốc nào trong tháng qua, tính đến thời điểm nhập viện (theo thang đo Framingham). Tiền sử gia đình có người bệnh mạch vành sớm khi nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi. Chụp mạch vành được thực hiện tại phòng thông tim BV Thống Nhất theo qui trình chuẩn của bệnh viện. Phân loại tổn thương mạch vành theo tiêu chuẩn của AHA/ACC có cải biên với các típ A, B1, B2, C. Độ nặng của bệnh động mạch vành sẽ được đánh giá qua tổn thương một nhánh, hai nhánh và cả ba nhánh. Các dữ liệu trong nghiên cứu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh trung bình (biến số định lượng) giữa các nhóm bằng phép kiểm T- test và so sánh 2 tỷ lệ (biến số định tính) bằng chi bình phương, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Tuổi 214 bệnh nhân > 65 tuổi (63,3%), 124 bệnh nhân ≤ 65 tuổi (36,7%) Tuổi trung bình: 68,21 ± 11,21. Tuổi nhỏ nhất: 28, lớn nhất: 94 Bảng 1: Phân bố tuổi và giới Nhóm tuổi Nữ Nam Tổng số > 65 tuổi 62 (29,0%) 152 (71,0%) 214 (63,3%) ≤ 65 tuổi 21 (16,9%) 103 (83,1%) 124 (36,7%) Tổng 83 (24,6%) 255 (75,4%) 338 (100,0%) Phân bố giới tính Tỷ lệ chung nam/nữ # 3 Tỷ lệ nam/nữ # 2,45 ở nhóm tuổi > 65 Tỷ lệ nam/nữ # 4,9 ở nhóm tuổi ≤ 65 Tỷ lệ nam/nữ của 2 nhóm tuổi khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) Tuổi: Tuổi trung bình của các bệnh nhân HCVC là 68,21 ± 11,21, tuổi nhỏ nhất là 28, tuổi lớn nhất là 94, lứa tuổi > 65 chiếm tỷ lệ 63,3%. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trong và ngoài nước đã được công bố trước đây. Tác giả Nguyễn Thị Hoàng Thanh là 64,00 ± 14,58, của tác giả Đỗ Kim Bảng là 62,64 ± 10,62, Hoàng Nghĩa Đài: 61,29 ± 6,77 và của tác giả Zahn R. và cộng sự là 61,4 ± 12,5. Điều này có thể do đặc điểm bệnh nhân của bệnh viện Thống nhất Tp HCM có nhiều cán bộ trung cao với tuổi đời cao, người dân thì ít hơn(5,12). Giới: Trong nghiên cứu chúng tôi, nam giới mắc bệnh mạch vành nhiều hơn nữ giới. Kết quả này phù hợp với đặc điểm của các bệnh nhân bệnh ĐMV trong các nghiên cứu trước đây: Phan Xuân Tước, Nguyễn Hữu Tùng, Nguyễn Thị Hoàng Thanh cũng đều ghi nhận bệnh ĐMV xảy ra ở nam giới nhiều hơn nữ giới, điều này cũng phù hợp với y văn thế giới(10,12,14). Tỷ lệ nam/ nữ # 3/1, nếu xét riêng từng nhóm tuổi thì tỷ lệ nam/nữ # 2,45 (nhóm > 65 tuổi) và nam/nữ # 4,9 (nhóm ≤ 65 tuổi): nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh mạch vành ở nữ ngày càng tăng theo tuổi, điều này có thể lý giải thêm là estrogen là yếu tố bảo vệ tim mạch ở nữ, điều này cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu khác. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Lão Khoa 32 Cận lâm sàng Điện tâm đồ (ECG) Bảng 1: Phân bố vùng tổn thương cơ tim trong NMCT có STCL theo nhóm tuổi Vùng nhồi máu > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Trước vách (TV) 20 16,5% 23 28,8% 0,03 Trước bên (TB) 2 1,7% 1 1,3% Trước mỏm (TM) 1 0,8% 0 0,0% Trước rộng 16 13,2% 6 7,5% > 0,05 Sau dưới (SD) 39 32,2% 30 37,5% > 0,05 SD + thất phải 7 5,8% 9 11,3% > 0,05 Trước mỏm + SD 1 0,8% 0 0,0% Trước mỏm + bên 4 3,3% 0 0,0% Trước mỏm + bên + SD 2 1,7% 1 1,3% Trước vách + mỏm 27 22,3% 8 10,0% 0,02 Trước vách + SD 2 1,7% 2 2,5% Sau dưới + 51 42,1% 42 52,5% < 0,05 Rộng, lan rộng (≥ 2 vùng) 59 49% 26 32% 0,02 NMCT vùng trước vách chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm  65 tuổi, NMCT vùng trước vách- mỏm ở người > 65 tuổi cao hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhân có NMCT vùng sau dưới ở nhóm  65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn 42/80 (52,5%). Tỷ lệ bệnh nhân có NMCT rộng, lan rộng (≥ 2 vùng) ở nhóm > 65 tuổi cao hơn nhóm  65 tuổi (59/121- 49%; 26/80- 32%; P = 0,02). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ vùng nhồi máu có khác nhau giữa hai nhóm tuổi: vùng sau dưới và vùng trước vách chiếm tỷ lệ cao ở nhóm ≤ 65 tuổi, ngược lại NMCT rộng và lan rộng thì ở nhóm > 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn (49% ở nhóm > 65 tuổi, 32% nhóm ≤ 65 tuổi, p = 0,02). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây. Tác giả Nguyễn Hữu Tùng ghi nhận tỷ lệ nhồi máu cơ tim rộng và lan rộng ở người có tuổi là 55,7%, tác giả Hòang Nghĩa Đài là 52%. Mặt khác y văn cũng ghi nhận ở người lớn tuổi thường có tổn thương ĐMV lan tỏa khi chụp ĐMV cản quang, như vậy tương ứng trên ECG sẽ có tổn thương rộng hoặc nhiều vùng phối hợp(5,10). Men tim Bảng 2: Giá trị trung bình men tim của bệnh nhân NMCT theo tuổi Trị trung bình > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Tropomin T (ng/ml) 2,62 ± 0,34 2,20 ± 0,31 0,39 CK-MB (UI/L) 135,35 ± 10,50 159,90 ± 17,57 0,23 LDH (UI/L) 1185,34 ± 75,86 1220,67 ± 113,53 0,78 SGOT (UI/L) 315,05 ± 82,34 298,87 ± 54,43 0,87 SGPT (UI/L) 108,14 ± 30,51 126,10 ± 35,81 0,70 Giá trị trung bình men tim giữa 2 nhóm tuổi không có sự khác biệt. Men tim tăng khi cơ tim hoại tử trong NMCT cấp. Mỗi loại men sẽ có thời điểm bắt đầu tăng, đạt nồng độ đỉnh và trở về bình thường khác nhau. Troponin và CK-MB ngoài tính chất đặc hiệu cho hoại tử cơ tim cao còn có giá trị dự đóan mức độ lan rộng của NMCT. Theo kết quả khảo sát giá trị trung bình men tim của bệnh nhân NMCT cấp trong nghiên cứu này cho thấy sự tăng cao không khác nhau giữa hai nhóm tuổi. Kết quả men tim của chúng tôi ghi nhận vào nhiều thời điểm khác nhau sau khởi phát đau ngực do đó kết quả ít có giá trị để dự đóan mức độ lan rộng, tiên lượng và so sánh giữa hai nhóm tuổi. Đây là một hạn chế của nghiên cứu hồi cứu, cần những nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, men tim được lấy cùng ở những thời điểm xác định để tìm thấy có sự khác biệt hay không giữa hai nhóm tuổi. Chụp mạch vành Bảng 3: Tỷ lệ bệnh nhân có chụp mạch vành phân bố theo nhóm tuổi Chụp mạch vành > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Có 62 (29,0%) 70 (56,5%) < 0,001 Không 152(71,0%) 54 (43,5%) < 0,001 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 33 Tỷ lệ bệnh nhân có chụp mạch vành ở nhóm  65 tuổi cao hơn nhóm > 65 tuổi, có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Mặc dù, tái lưu thông mạch vành cấp cứu là biện pháp điều trị tốt nhất được khuyến cáo cho những bệnh nhân HCVC, tuy nhiên biện pháp điều trị này không phải áp dụng được cho tất cả mọi bệnh nhân mà còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố: thời gian nhập viện, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, bệnh lý kèm theo, khả năng tài chánh, mong muốn của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.Trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh nhân > 65 tuổi có tỷ lệ chụp mạch vành thấp hơn nhóm ≤ 65 tuổi (29,0%, 56,5%, p < 0,001). Các tài liệu trong và ngoài nước cũng ghi nhận tương tự. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về chiến lược điều trị tái lưu thông mạch vành thì đã không thu nhận đối tượng bệnh nhân > 75 tuổi. Người lớn tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ về bệnh tật và tử vong đi kèm, và khi thực hiện chụp mạch vành thì nguy cơ thủ thuật cũng xảy ra cũng nhiều hơn. Bảng 4: Tỷ lệ vị trí tổn thương động mạch vành phân bố theo nhóm tuổi Vị trí tổn thương > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Thân chung nhánh T 8 (12,9%) 3 (4,3%) > 0,05 Nhánh liên thất trước 49 (79,0%) 51 (39,8%) > 0,05 Nhánh mũ 33 (53,2%) 33 (47,1%) > 0,05 ĐMV phải 39 (62,9%) 41 (58,6%) > 0,05 Về vị trí tổn thương, trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ vị trí tổn thương không khác nhau giữa hai nhóm tuổi. Vị trí tổn thương thường gặp nhất là động mạch (ĐM) liên thất trước, kế đến là ĐM phải. Nhánh ĐM Mũ gặp ít hơn và ít nhất là thân chung ĐM vành trái. Kết quả này cũng phù hợp với nhận xét của nhiếu tác giả khác (Hoàng Nghĩa Đài; Nguyễn Thị Hoàng Thanh; Nguyễn Mạnh Phan)(5,12,16). Bảng 5: Tỷ lệ số nhánh ĐMV bị tổn thương phân bố theo nhóm tuổi Số nhánh tổn thương > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P 0 5 (8,1%) 5 (7,1%) > 0,05 1 10 (16,1%) 20 (28,6%) > 0,05 2 17 (27,4%) 26 (37,1%) > 0,05 3 30 (48,4%) 19 (27,1%) 0,01 Về tỷ lệ số nhánh ĐMV tổn thương trên mỗi bệnh nhân, nhóm ≤ 65 tuổi tổn thương 2 nhánh ĐMV thường gặp nhất (37,1%). Tổn thương 3 nhánh ĐMV có sự khác biệt giữa hai nhóm tuổi với nhóm > 65 tuổi cao hơn (48,4%; 27,1%) và sự khác biệt này có ý nghĩa. Điều này cũng được ghi nhận tương tự một số tác giả. Hồ Thượng Dũng và cộng sự đã tiến hành chụp mạch vành trên 436 bệnh nhân cũng đã ghi nhận tổn thương 3 nhánh động mạch vành gặp ở đối tượng lớn tuổi cao hơn nhóm trẻ tuổi (8,46% ở nhóm < 60 tuổi, 31,65% ở nhóm 60-75 tuổi, 42,15% ở nhóm > 75 tuổi)(6). Trong nghiên cứu PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy), chỉ 38% của 506 bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi chụp mạch vành nhưng 72% trong số đó bị bệnh động mạch vành đa nhánh, 1324 bệnh nhân tuổi từ 70-80 thì có 57% chụp mạch vành với 68% có tổn thương đa nhánh, 6557 bệnh nhân nhỏ hơn 70 tuổi thì 67% chụp mạch vành với chỉ có 33% có tổn thương đa nhánh. Theo nghiên cứu sổ bộ TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) III đã chọn hơn 800 bệnh nhân lớn hơn 75 tuổi trong số 3300 bệnh nhân với HCVC không ST chênh lên, tỷ lệ chụp mạch vành thì thấp hơn so với người trẻ và kết quả ở người lớn tuổi có tỷ lệ bệnh mạch vành nhiều nhánh cao hơn. Siêu âm tim Bảng 6: Phân suất tống máu (EF) trung bình phân bố theo nhóm tuổi > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P EF trung bình (%) 51,9 ± 13,5 54,6 ± 12,5 >0,05 Qua khảo sát ghi nhận trị trung bình EF giữa hai nhóm tuổi không có sự khác biệt. Kết quả này khác so với các nghiên cứu trước đây. Điều này có lẻ do nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu nên thời điểm làm siêu âm không đồng nhất, có những bệnh nhân được siêu âm lúc giai đoạn hồi sức nặng, có những bệnh nhân siêu âm vào thời điểm bệnh ổn định nên kết quả khó phân tích. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Lão Khoa 34 Điện giải đồ Bảng 7: Giá trị trung bình của từng loại ion máu ở các nhóm nghiên cứu Trị trung bình (mmol/L) > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Na + 139,97 ± 4,22 139,79 ± 5,10 0,77 K + 4,11 ± 0,65 4,07 ± 0,40 0,44 Ca ++ 2,21 ± 0,12 2,23 ± 0,18 0,47 Mg ++ 1,08 ± 0,23 1,05 ± 0,21 0,40 Cl- 104,60 ± 7,54 103,84 ± 4,94 0,80 Giá trị trung bình về các trị số ion của 2 nhóm tuổi không có sự khác biệt. Bảng 8: Tỷ lệ có hạ K+ / máu (< 3.5) ở các nhóm nghiên cứu Hạ K + /máu > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Có 24 (11,2%) 6 (4,8%) 0,04 Không 190 (88,8%) 118 (95,2%) Tỷ lệ hạ K+/máu ở nhóm có > 65 tuổi cao hơn nhóm ≤ 65 tuổi có ý nghĩa. Theo kết quả khảo sát thì giá trị trung bình các ion trong máu không khác nhau giữa 2 nhóm tuổi. Nhưng nếu xét tình trạng có hạ K+/ máu thì nhóm có tuổi có tỷ lệ hạ K+/ máu cao hơn nhóm trẻ (11,2% ở nhóm có tuổi và 4,8% ở nhóm trẻ tuổi, p = 0,04). Điều này phù hợp với nhận định của tác giả Nguyễn Thiện Thành: theo sinh lý chuyển hoá điện giải thì người có tuổi thường thiếu K+, thêm vào người có tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính đi kèm và có thể hay dùng những loại thuốc làm giảm K+ như: thuốc lợi tiểu, thuốc dãn phế quảnlàm cho K+/ máu càng giảm nhiều thêm. Nên trong điều trị chúng ta phải chú ý đến điện giải đồ, duy trì nồng độ K+ trên 4,5 mEq/l và Mg++ ≥ 2 mEq/l để phòng ngừa, làm giảm các biến chứng rối loạn nhịp xảy ra như nhận định của Elliott M. Antman(1). Creatinine máu Bảng 9: Giá trị trung bình của Creatinin/máu của nhóm nghiên cứu Gía trị trung bình (µmol/L) > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Creatinine/ máu 170 ± 160 121 ± 81 < 0,001 Giá trị trung bình của creatinin máu ở nhóm > 65 tuổi cao hơn nhóm ≤ 65 tuổi. Điều này đã được nhiều tác giả ghi nhận. Chức năng thận suy giảm dần theo tuổi, đồng thời người có tuổi thường có nhiều bệnh mạn tính kèm theo: ĐTĐ, tăng huyết áp, tai biến mạch máu nãonên chỉ cần một tác động nhỏ cũng làm cho chức năng thận suy giảm nặng thêm. Chức năng thận suy giảm sẽ làm cho vấn đề điều trị bằng thuốc cũng như chụp mạch vành thêm phức tạp, tỷ lệ tử vong cũng tăng Đường huyết Lấy kết quả xét nghiệm đường huyết trong ngày đầu nhập viện, không xét những bệnh nhân đã được biết có ĐTĐ Bảng 10: Giá trị trung bình đường huyết ngày đầu nhập viện theo nhóm nghiên cứu Giá trị trung bình (mmol/l) > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Glucose/máu 8,31 ± 4,40 7,87 ± 2,67 > 0,05 Giá trị trung bình glucose huyết không khác nhau giữa 2 nhóm tuổi Bảng 11: Tỷ lệ có tăng đường huyết trong ngày đầu nhập viện > 65 tuổi ≤ 65 tuổi P Glucose/ máu > 6,4 mmol/l 112 (74,7%) 66 (66,0%) 0,1 Glucose/ máu ≤ 6,4 mmol/l 38 (25,3%) 34 (34,0%) Sau khi loại trừ các trường hợp có bệnh ĐTĐ kèm theo, giá trị trung bình đường huyết trong ngày đầu nhập viện ở 2 nhóm tuổi đều tăng, nhóm > 65 tuổi là 8,31 ± 4,4 mmol/L, nhóm ≤ 65 tuổi là 7,87 ± 2,67 mmol/L với khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05). Tỷ lệ có tăng đường huyết trong ngày đầu nhập viện của 2 nhóm tuổi là 74,7% đối với nhóm > 65 tuổi và 66% đối với nhóm ≤ 65 tuổi. Kết qủa này cũng tương đồng với các nghiên cứu trước đây: Hòang Nghĩa Đài ghi nhận là 79,4%, tác giả Trần Minh Trí ghi nhận bệnh nhận có đường huyết > 6,1 mmol/l chiếm 83,1%(5,16). Khi gặp stress (nhiễm trùng hay bệnh lý cấp tính) cơ thể sẽ đáp ứng qua nhiều cơ chế thần kinh- hormone gây tăng đường huyết phản ứng. Trong nhồi máu cơ tim cấp, phản ứng tăng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Lão Khoa 35 đường huyết và giảm dung nạp Glucose thường gặp. Tác giả Hoàng Nghĩa Đài ghi nhận tính trạng tăng đường huyết sau NMCT có làm tăng tỷ lệ biến chứng. Gualtierrotti C và cs ghi nhận bệnh nhân ĐTĐ hay tăng đường huyết kéo dài sau NMCT làm tăng nguy cơ tử vong trong tháng đầu NMCT(5). KẾT LUẬN Bệnh nhân HCVC > 65 tuổi khi nhồi máu thường có vùng tổn thương rộng hoặc nhiều vùng hơn trên ECG. Mặc dù chụp mạch vành ngày nay là phương tiện chẩn đoán và điều trị được khuyến cáo nhưng được thực hiện với tỷ thấp hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (≤ 65 tuổi). Kết quả CMV cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương đa nhánh cao hơn ở nhóm > 65 tuổi tương tự như ECG. Rối loạn điện giải hạ kali máu và nồng độ creatinine cao hơn cũng là đặc điểm thường gặp ở người > 65 tuổi, có thể góp phần làm bệnh cảnh và tiên lượng nặng hơn ở người lớn tuổi TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antman EM., Braunwald E. (2005), “ST–Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and Clinical Features”, Heart Disease – A text book of cardiovascular medicine, 7th edition, pp.1141 – 1166. 2. Bassand JP., Hamm CW., Ardissino D., et al (2007), “Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology”, Eur Heart J 2007, doi: 10.1093/eurheartj/ehm161. 3. Cannon CP., Braunwald E. (2005), “Unstable Angina and Non- ST Elevation Myocardial Infarction”, Heart Disease, Anne Lenehan, pp. 1243-1267. 4. Đặng Vạn Phước (2006), Khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam về chuẩn đóan, điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên”, Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006 – 2010, Nxb Y Học, Tp.HCM,tr. 143 – 181. 5. Hòang Nghĩa Đài (2002), Các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp ở người lớn tuổi, Luận văn Thạc sĩ Y học – Đại học Y dược TP.HCM, tr.27 – 51. 6. Hồ Thượng Dũng và cs (2006), “ Kết quả chụp và can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân trên 75 tuổi tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh”, Kỷ yếu báo cáo khoa học- Hội nghị khoa học Tim Mạch tòan quốc lần thứ 11, tr. 98. 7. Kim MC., Kini AS., Fuster V. (2008), “Definitions of Acute Coronary Syndromes”, Hurst’s the Heart, 12th, pp. 1311-1320. 8. Lê Thanh Liêm, Lê Hồng Hà, Lê Thị Thanh Thái, Nguyễn Huy Dung (1990), Một số nhận xét về nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 1988– 1989, Tòan văn hội nghị khoa học lần I của chương trình tim mạch Việt Nam, tr. 43 – 53. 9. Ngô Xuân Sinh (1998), “ Các yếu tố nguy cơ cao gây tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện Hữu Nghị”, Tạp chí Y học, (9), tr. 9-15. 10. Nguyễn Hữu Tùng (2004), Nhận xét một số đặc điểm về bệnh nhồi máu cơ tim cấp ở người có tuổi, Luận văn thạc sỹ Y Học- Đại Học Y Dược Tp. HCM, tr. 26-45. 11. Nguyễn Thị Dung và cs (2002),”Nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện Việt– Tiệp Hải Phòng từ 01/01/1997 đến 30/12/2000”, Kỷ yếu tòan văn các báo cáo khoa học tham dự Đại hội tim mạch Quốc gia lần thứ IX, tr. 248 – 252. 12. Nguyễn Thị Hòang Thanh, Nguyễn Thị Trúc (2003), Đặc điểm nhồi máu cơ tim tại bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, Kỹ yếu tóm tắt báo cáo khoa học- Hội nghị Khoa học Tim mạch khu vực phía Nam lần thứ VI, tr. 195 – 203. 13. Nguyễn Văn Tân, Lê Đức Sỹ, Hồ Thượng Dũng (2008), “ Kết quả chụp động mạch vành qua da ở bệnh nhân lớn tuổi tại bệnh viện Thống Nhất TP. HCM từ tháng 3/2006 đến 7/2007”, Thời sự tim mạch học (119), tr. 26-33. 14. Phan Xuân Tước (1997), Khảo sát những biến chứng của nhồi máu cơ tim giai đoạn cấp tính, Luận văn thạc sĩ Y Học – Đại Học Y Dược Tp.HCM, tr. 26 – 49. 15. Trần Minh Trí (2001), Khảo sát các yếu tố tiên lượng nặng nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện Nguyễn Trãi, Luận văn thạc sỹ Y Học, Đại Học Y Dược Tp. HCM, tr. 29-60. 16. Võ Quảng, Nguyễn Mạnh Phan (1998), Sơ bộ nhận xét về bệnh nhồi máu cơ tim cấp và bán cấp trong 10 năm từ 1986 – 1996 tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM, Kỷ yếu 1998, tr. 272 – 274. 17. Vũ Đình Hải, Hà Bá Miễn (1996), Đau thắt ngực và nhồi máu cơ tim, Nxb Y Học Hà Nội, tr. 7-16.