Đặc điểm - chỉ định và kết quả phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận – bệnh viện bình dân 11/2005-6/2007

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 16 ĐẶC ĐIỂM - CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN – BV BÌNH DÂN 11/2005-6/2007 Văn Tần*, Hồ Nam*, Trần Công Quyền*, Hồ Khánh Đức* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phình ĐMCB là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi. Diễn tiến tự nhiên của túi phình là lớn dần và vỡ. Vỡ túi phình là biến chứng nặng gây tử vong cao Mục tiêu: (1) Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB dưới thận. (2) Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng. (3) Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu cắt dọc các trường hợp AAA được phẫu thuật tại Bv Bình Dân từ 11/2005-6/2007. Kết quả: 60 trường hợp đã được phẫu thuật tại Bv Bình Dân. Dịch tễ - lâm sàng và cận lâm sàng: Nam/nữ: 3,5. Độ tuổi trung bình: 68,6; 18% > 80 tuổi, 3,5% < 50 tuổi. Hút thuốc lá 56%; Không ghi nhận sự khác biệt về dinh dưỡng, tầng lớp xã hội và phân bố địa lý. Hơn 50% có cao huyết áp với các biến chứng tim mạch, thận100% có khối u bụng đập theo nhịp tim; 20% có các dấu hiệu thiếu máu chi dưới cấp và mạn tính. 56% không triệu chứng; 48% có đau bụng trên túi phình và khoảng 10% nhập viện trong tình trạng sốc mất máu. Đường kính trung bình túi phình 55,7mm. 47% có phình chậu kèm theo. Siêu âm doppler và MSCT cho hình ảnh chính xác về túi phình Giải phẫu bệnh thành túi phình: xơ vữa: 90%, viêm hoại tử: 10%. - Chỉ định phẫu thuật: Phình hình thoi d > 4 cm đối với nữ và 4,5 cm đối với nam, phình túi > 3cm, kích thước tăng nhanh (> 0.5cm/6 tháng). Biến chứng: vỡ hay dọa vỡ, dò, thuyên tắc ngoại biên, nghẹt hay gần nghẹt lòng túi phình Bệnh kết hợp: hẹp hay phình các nhánh tạng hay ngoại biên của ĐMC (chậu đùi). - Kết quả: 38,3% mổ cấp cứu do dọa vỡ và vỡ (33%) Kỹ thuật mổ Đường mổ nhỏ, ít bóc tách ĐMC và 2 ĐM chậu, dùng ống ghép thẳng: 64% và ống Y 26,6%, cắm lại ĐMMTT dưới 5%. 2 TH mổ nội soi ổ bụng; 3 TH được đặt stent-graft nội mạch. Kết quả phẫu thuật: Biến chứng chung: 33,3%; tử vong tại Bv: 15% (2,5% mổ kế hoạch, 40% mổ cấp cứu do vỡ). Tất cả các biến chứng và tử vong đều liên quan đến sốc mất máu, rối loạn đông máu, suy đa cơ quan Theo dõi trung bình 1 năm (6 tháng- 2 năm), 1 TH chết vào ngày thứ 38 sau mổ do biến chứng phổi; 1 TH mổ lại do áp xe quanh mảnh ghép sau mổ nội soi ổ bụng và tử vong 6 tháng sau do nhồi máu cơ tim. Kết luận: Tại Việt Nam, 80% phình ĐMC dưới ĐM thận và do nguyên nhân xơ vữa. Phẫu thuật cho kết quả tốt đối với những BN nguy cơ thấp. Những cải tiến kỹ thuật mới đã bước đầu được áp dụng và cho kết quả tốt. ABSTRACT CHARACTERISTIC-INDICATION AND RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF INFRARENAL AAA AT BINH DAN HOSPITAL 11/2005-6/2007 Van Tan, Ho Nam, Tran Cong Quyen, Ho Khanh Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 17 - 29 Background: AAA is a vascular disorder of the elders, the natural evolution of aneurysmal sac is bigger and rupture. The deadly risk is rupture of aneurysm sac, especially when the diameter go up to more than 4 * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 17 cms. Purpose: (1) To find the epidemiologies and the clinical characteristics (risk factors) for a direction of treatment indication. (2) To find the appropriate surgical techniques for reducing the morbidity and mortality. (3) From the results, a recommandation may be proposed. Materials and method: Prespectively, all AAA treated at Binh Dan hospital from 11/2005-6/2007 Results: 60 patients of infrarenal AAA admitted and operated. - Epidemiological and clinical, labo data characteristics: Male / female: 3.5. Mean age: 68.6. 18% of cases > 80 yo, 3.5% < 50 yo. 56% had heavy smoking with no special remarks about nutrition, social classes and geographic distribution. More than a half of AAA have had a high BP with its consequences. 100% of AAA have had an abdominal pulsative mass. 20 % of AAA have had an acute or chronic ischemia of one or two lower limbs. 56% were asymptomatic; 48% had abdominal pain and more 10% were hypovolemic shock. The median diameter was 55.7mm. 47% had iliac aneurysm associated. The dopler US and MSCT shown exactly the charcterisric of aneuvrysmal sac. 2 groups of pathologies are found: atheromatous lesions: 90%, inflammatory and degenerative lesions and non inflammatory, non degenerative lesions: 10%. - Indications of treatment and results: Surgical indications: for the cases: having had a fusiform aneurysm > 4 cms for female and 4,5 cms for male, all sacciliform aneurysm > 3cms. Having had complications due to aneurysm as ruptured or threaten rupture, fistula, distal embolism, obstructed or nearly obstructed of the aneurysm lumen having had concommittent diseases as stenosis or aneurysm of the visceral or peripheric branches of aorta, especially of the iliac or of the iliofemoral arteries. - Results 38.3% was operated in emergency for aneuvrysmal sac ruptured (33%) and threaten ruptured. Surgical techniques: With minimal dissection to control the aorta and the iliac arteries, a straight tube graft is used in 64% and a Y tube, 26.6%, reimplantation of the IMA in 5%. 1/3 of cases are operated in emergency. 2 cases oprerated with laparoscopic and 3 cases with stent-graft. Surgical results: Global complications: 33.3%; mortality in hospital: 15% (2.5% of elective, 40% of ruptured cases). All the complicated and the death cases in hospital related to hemorrhagic shock, bleeding by coagulation defect, cardiac, respiratory, renal problems and MOF. In the follow- up average 1 years (6 month- 1 year), 1 case died on 38th day postop for pulmonary complication; 1 case was reoperated for an abcess around the tube graft and died 6 month later for cardiac choc. Conclusion: In Viet Nam, 80% of the AAA are subrenal and related to arteriosclerosis. The surgical treatment of AAA got excellent result for the good risk patients. Some advanced techniques started to apply in our hospital got good results. ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) dưới ĐM thận là bệnh thường gặp ở người cao tuổi. Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao, phình ĐMCB càng nhiều. Phình ĐMCB có liên hệ với xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên lớn dần, dẫn đến vỡ túi phình. Vỡ phình là biến chứng trầm trọng gây tử vong cao vì sốc mất máu cấp tính. Những bệnh nhân (BN) này thường không được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng. Tại BV Bình Dân TpHCM, trong thập kỹ 90, từ 1/3 đến ½ số bệnh phình ĐMCB dưới ĐM thận phải mổ cấp cứu vì túi phình đã vỡ hay dọa vỡ. Tử vong do mổ cấp cứu > 50%, chưa kể những BN đã tử vong ở nhà, trên đường đến Bv. Đa số tử vong do sốc mất máu, suy đa cơ quan. Ngược lại, BN mổ chương trình thì tỉ lệ tử vong là < 5%.(21). Tại Việt nam chưa có một chỉ định điều trị thống nhất được các nhà chuyên khoa tim mạch công nhận và chưa có 1 phương pháp điều trị thích hợp với những đặc thù người bệnh cũng như chưa có một kết quả điều trị đáng tin cậy được công bố. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân phình ĐMCB Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 18 dưới thận. - Xác lập chỉ định điều trị ngoại khoa thích hợp cho từng nhóm đối tượng - Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu cắt dọc các trường hợp bệnh. Đối tượng nghiên cứu Tất cả những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật AAA tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 11/2005 đến tháng 6/2007. KẾT QUẢ -BÀN LUẬN Lý do nhập viện (n=60) Bảng 1: Lý do nhập viện ở các TH phẫu thuật Lý do vào viện Số BN % Đau bụng 22 37,0 Khối u bụng 36 60,0 Đau chi dưới cách hồi hay bệnh khác 2 3,3 Tổng 60 100.0 Hầu hết BN nhập viện có triệu chứng đau bụng hoặc khối u bụng, chỉ có hơn 3% TH phát hiện tình cờ qua SA bụng vì những bệnh khác. Dịch tễ học (n=60) Nữ: 13, nam: 47. Cư ngụ: TP Hồ Chí Minh: 45%, các tỉnh: 55%. Nghề nghiệp chính: lao động chân tay: 68,3%, lao động trí óc: 31,7%, 90% đã nghỉ lao động. Tuổi TB 68,66 (31-87), 76% nằm trong độ tuổi 60-79. Cân nặng trung bình: 52kg (39-68). BMI trung bình: 19 (14-28). Lâm sàng Thời gian phát hiện phình TB: 8 tháng (1 tháng-3 năm). Hơn ½ TH (56,6%) số BN mổ túi phình chưa có triệu chứng, Hơn 1/3 TH (48%) có đau bụng trong đó > 10% bị sốc mất máu. 60% khối u lệch trái, 42% u bụng ấn đau, 10% U vùng bụng và chậu. ĐK trung bình = 55,7mm (4,2-7,6) - Mạch chi dưới Bảng 2: Tình trạng mạch hạ chi ở các TH phẫu thuật Mạch BN % Bình thường 50 83,3 Mạch bẹn (-) 2 3,3 Mạch nhượng-bàn chân + 2 đã đoạn chi (-) 8 13,3 Tổng 60 100,0 SA Doppler và MSCT ĐMC bụng (3-15 ngày trước mổ) Hình ảnh SA và nhất là CT cho thấy rõ tính chất của các túi phình, các ĐM tạng và chậu, cũng cố thêm cho lâm sàng để có định bệnh chính xác, chỉ định phẫu thuật đúng và phương pháp phẫu thuật thích hợp. Tuy nhiên, 1 số hình ảnh SA và CT về túi phình không phù hợp với tổn thương tìm thấy khi mổ. Sự không phù hợp, đặc biệt là doạ vỡ và vỡ nhiều hơn được tìm thấy khi mổ một phần là do hình ảnh chụp (kỹ thuật) và đọc (phân tích hình ảnh), phần khác là do ngày chụp hình thực hiện trước ngày mổ trung bình > 1 tuần lễ. Bệnh kết hợp Bệnh đa động mạch-tim Bảng 3: Tổn thương tim-mạch đi kèm ở các TH phẫu thuật Bệnh lý BN % Phình ĐM chậu 28 47,0 Hẹp ĐM chậu 2 3,3 Thiểu năng tuần hoàn hạ chi 6 10,0 Hẹp ĐM cảnh >50% 1 1,6 Hẹp ĐM thận >50% 3 5,0 Hẹp ĐM vành (TMCT/SA tim) 49 81,2 Bệnh tim khác (van, cơ tim...) 42 70 Ngoài phình ĐM chậu, hẹp hay tắc các ĐM ngoại biên ảnh hưởng rõ đến kết quả phẫu thuật (xin xem ở phần bàn luận). Một số bệnh kết hợp thêm xảy ra sau mổ, đặc biệt là suy thận, suy hô hấp, nhồi máu cơ tim và nhiễm trùng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 19 Các bệnh kết hợp được hội chẩn và điều trị trước mổ. Riêng các bệnh tim-mạch thì ngoài 2 TH đã đặt stent mạch vành, hầu hết bệnh còn lại chỉ được điều trị nội khoa. Các bệnh kết hợp làm cho phẫu thuật phức tạp hơn và tăng thêm nguy cơ, một phần do bệnh nặng thêm, phần khác là do bệnh mới xuất hiện. Phân phối BN mổ Lý do chỉ định mổ Bảng 4: Chỉ định PT Lý do PT Số BN % Vỡ 2 thì 8 13,3 Vỡ sau phúc mạc 12 20 Vỡ khu trú (phình giả) 1 1,6 Phình ĐMC bụng lớn 36 60 Phình ĐMC bụng nhỏ + phình chậu lớn vỡ 2 3,3 Phình ĐMC bụng nhỏ + hẹp ĐM chậu chung nặng 1 1,6 Tổng số 60 100 Như vậy có 23 BN phải mổ cấp cứu nhưng trong mổ chỉ có 20 túi phình đang vỡ hay đã vỡ, những BN còn lại gồm 1 tắc ĐM chậu cấp tính và 2 do túi phình viêm, bóc tách: Lý do chỉ định mổ cấp cứu Bảng 5: Chỉ định PT cấp cứu Lý do chỉ định PT cấp cứu (n=23): Số BN % Phình ĐMC lớn doạ vỡ và vỡ 14 23,3 Phình chậu lớn dọa vỡ và vỡ + Phình ĐMC nhỏ 3 5,0 Phình giả ĐMC + tắc ruột + nhiễm trùng huyết 1 1,7 Phình ĐMC nhỏ viêm, đau, dọa vỡ 3 0,5 Dò ĐMC vào tá tràng sau mổ phình ĐMC lớn 1 1,7 Phình ĐMC nhỏ + tắc ĐM chậu 1 1,7 Tổng số 23 38,3 Lý do chỉ định mổ kế hoạch Bảng 6: Chỉ định PT kế hoạch Lý do chỉ định PT kế hoạch (n=37) Số BN % Phình ĐMC lớn đơn thuần 16 26,7 Phình ĐMC lớn + phình ĐM chậu 17 28,3 Phình ĐMC lớn + hẹp ĐM chậu 2 3,3 Phình ĐM chậu >30mm + phình ĐMC 2 3,3 Lý do chỉ định PT kế hoạch (n=37) Số BN % bụng nhỏ Tổng số 37 61,7 37 BN có chỉ định mổ kế hoạch do ĐK ngang lớn hơn ngưỡng trong giới hạn chỉ định điều trị nội và theo dõi, hầu hết có triệu chứng đau bụng, trong đó có 2 BN phình ĐMC bụng nhỏ nhưng phình ĐM chậu lớn hơn 30mm. Các chỉ định mổ theo đúng chỉ định đã đề ra trong phương pháp nghiên cứu. Các phương pháp PT Bảng 7: Các phương pháp PT PP PT (n=60) BN % PT kinh điển mở 55 91,7 PT kinh điển /NS 2 3,3 Đặt Stent-graft 3 5,0 Tổng 60 100,0 PP ghép-nối/ PT kinh điển (n=57) BN % Ghép ống thẳng 23 38,3 Ghép ống thẳng + tạo hình 16 26,6 Ghép ống Y 16 26,6 Khâu cổ túi phình hình túi 1 1,6 Khâu chỗ vỡ (hết máu truyền) 1 1,6 Tổng 57 95,0 Đặt stent-graft BN % 2 stent graft 2 3,3 1 stent-graft, coil & nối ĐM đùi 1 1,6 Tổng 3 5 PT kinh điển và nội soi 57 BN 23 BN mổ cấp cứu (20 phình vỡ), 34 BN mổ kế hoạch. Mạch ghép cho nam là dacron 18, cho nữ là dacron 16. Hơn ¼ trường hợp được ghép nối kết hợp với tạo hình với ống ghép thẳng qua đường mổ bụng nhỏ. Stent-graft, 3 BN mổ kế hoạch 2 TH stent-graft 2 nhánh, 1 TH stent-graft 1 nhánh và cầu nối đùi-đùi. Cơ sở y tế thực hiện phẫu thuật Bảng 8: Nơi tiến hành PT Bệnh viện BN % Bình Dân (kíp mổ PGS Văn Tần)/ KĐ 56 93,3 Đại học Y-Dược (Kíp mổ GS Coggia)/ NS 2 3,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 20 Thống Nhất (Kíp mổ PGS Đỗ Kim Quế)/ KĐ 1 1,6 175 (Kíp mổ PGS Văn Tần)/ KĐ 1 1,6 Tổng 60 100,0 Cho đến nay ở nước ta cũng như ở các nước Đông Nam Á, phẫu thuật phình ĐMC bụng kinh điển là cơ bản. Có thể trong vài năm nữa các phẫu thuật ĐMC bụng qua nôi soi hay đặt stent-graft mới phổ biến. Ở các nước đã phát triển, đặt stent-graft để điều trị phình ĐMC bụng mới chỉ được đồng thuận ứng dụng cho những BN mổ mở có nguy cơ cao. Riêng mổ nội soi để ghép ĐMC bụng thì mới được ứng dụng cho những BN phình ĐMC bụng đơn thuần và ít nguy cơ phẫu thuật. Các cải tiến kỹ thuật được ứng dụng trong nhóm bệnh nghiên cứu Cải tiến trong chẩn đoán hình ảnh MSCT có dựng hình ĐMC và các ĐM chậu 3 chiều: 51 BN (40 mổ kế hoạch, 11 mổ cấp cứu). SA Doppler màu cho 60 BN, không có BN nào được chụp hình ĐMC DSA hay MRA. Như vậy, khi 1 BN nghi bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nhập viện, ngoài khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường qui, chụp hình phổi, làm ECG, cần SA để xác định có túi phình ĐMC bụng. Nếu là TH cấp cứu, khi đã biết là phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey +) thì khám lâm sàng kỹ là đủ để phẫu thuật, các xét nghiệm sẽ làm sau. Khi chưa biết chắc phình ĐMC bụng dưới ĐM thận (De Bakey -) thì cần làm MSCT có dựng hình 3 chiều. Riêng trong TH suy thận nặng thì chụp hình MRI hay chụp MSCT bằng cản quang ít ảnh hưởng đến chức năng thận. Trình tự các bước phải thực hiện để định bệnh và để chỉ định phẫu thuật trong nhóm BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nghiên cứu trên cũng được nhiều nhà phẫu thuật đồng tình. Chụp hình ĐMC, vì có nhiều BC và sau chụp hình có cản quang và heparine, không thể mổ cấp cứu được nên trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi đã bỏ qua. Cải tiến trong chỉ định điều trị Chúng tôi chỉ định mổ kế hoạch cho các BN có túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, ĐK > 45mm ở nam và > 40mm ở nữ do đường kính ĐMC bụng người Việt Nam nhỏ hơn đường kính ĐMC người phương Tây. Với các túi phình ĐMC dưới ĐM thận có ĐK nhỏ hơn các ĐK trên, sau khi nhập viện làm đủ bệnh án, chúng tôi cho xuất viện, điều trị nội và theo dõi. Thời gian theo dõi trung bình 13,6 tháng (3-24 tháng). Trong nhóm túi phình nhỏ theo dõi có 2 BN, lớn đến ngưỡng phải mổ kế hoạch, chưa có BN nào trong nhóm bị vỡ túi phình phải mổ cấp cứu, nhưng trong nhóm túi phình lớn chưa bị biến chứng, không đồng ý mổ hay mổ có nguy cơ phẫu thuật rất cao theo dõi, có 1 BN bị vỡ túi phình, TV ngay tại nhà. Trong cả 2 nhóm có 8 BN tử vong trong thời gian theo dõi, ngoài TH vỡ ở nhóm phình lớn, 7 BN còn lại bị TV là do các bệnh nền và tuổi già suy kiệt. Các chỉ định phẫu thuật hay điều trị bảo tồn đã được các nhà phẫu thuật mạch máu(15,16,21) đồng thuận là, trừ các TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận gây BC hay bị BC, ĐK ngang túi phình ĐMC dưới thận phải mổ phải > 2,5 lần ĐK ngang của ĐMC bụng ngay trên túi phình là hợp lý. Các cải tiến trong PT Đường mổ bụng giữa vào phúc mạc vừa và nhỏ được ứng dụng cho 28/37 BN mổ kế hoạch. Với BN ốm, thành bụng mỏng, cho ngủ sâu, chỉ cần đường mổ bụng giữa trên dưới rốn khoảng 100mm là đủ để thực hiện phẫu thuật bóc tách, xẻ, cắt, nối ghép phình ĐMC bụng dưới thận(21). Nếu người bệnh hơi mập thì có thể dùng banh bụng móc lên trước và thêm 1 camera, với dụng cụ phẫu thuật dài là có thể thực hiện được phẫu thuật trọn vẹn, ngay cả với đường mổ < 100mm(17,19). Xẻ phúc mạc nhỏ, vừa đủ, ngay dưới tĩnh mạch thận để phẫu tích và kiểm soát đầu trên; ở đầu dưới, xẻ phúc mạc giữa 30-50mm từ chỗ chia ĐMC-chậu, bóc tách ra 2 bên thay vì xẻ 2 đường trên các ĐM chậu (TK giao cảm còn nguyên, bảo tồn được chức năng sinh dục) đã Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 21 thực hiện trên 48 BN không gặp trở ngại, cũng không tâng thêm thời gian mổ. Không bóc trần các ĐM ở đầu trên và đầu dưới đã được ứng dụng cho 55 BN. Bóc tách cả đoạn ĐMC từ cổ túi phình đến các ĐM chậu là không cần thiết, có thể gây chảy máu do rách các tĩnh mạch và các nhánh ĐM nhỏ. Dùng Foley chận máu hồi lưu từ trong lòng ĐM thay vì kẹp, thực hiện cho 14 BN có ĐM chậu có thành bị xơ cứng và vôi hóa. Chúng tôi cũng đã dùng ống ghép thẳng cho 39 BN trong đó có 16 BN được ghép ống thẳng và tạo hình thay cho ống Y, ngay cả các TH có phình hay hẹp các ĐM chậu. Ứng dụng các cải tiến này đã đem lại những lợi ích là giảm chảy máu, giảm liệt ruột, giảm suy sinh dục sau mổ. Đường khâu nối chắc, nhờ khâu qua thành ĐMC còn lớp ngoài và mô lỏng lẻo bao quanh. Nhờ vừa khâu nối vừa tạo hình, ống ghép thẳng được sử dụng nhiều, giảm được chi phí điều trị. Sau khâu nối, máu lưu thông tốt qua ĐM chậu đến tận đầu xa các chi dưới nhờ không kẹp các ĐMC làm dập nát và tách rời các mảng xơ vữa ở thành mạch. - Cải tiến khâu nối Khâu nối kết hợp với tạo hình ở 16 BN, vì đầu trên và đấu dưới lớn hơn hay nhỏ hơn mạch ghép. Khâu nối với ống ghép đặt trong lòng ĐMC, không cắt ngang thành ĐMC ở 55 BN. Khâu nối trong lòng ĐMC có thể thực hiện ở mức cao, gần sát với lỗ ra ĐM thận trái, tránh được tái phát túi phình ở đầu trên. Khâu nối kết hợp với tạo hình rất cần thiết khi cổ túi phình quá rộng, mặc dù đã lấy mủi khâu ngay dưới ĐM thận (tạo hình bằng cách khâu ngang hay xiên về phía ĐMC, nhất là ở mặt sau) tránh được nối-ghép trên ĐM thận và phải cắm lại ĐM thận. Các kỹ thuật mới đã được ứng dụng - PT đặt stent-graft 3 BN: 2 stent-graft Y, 1 stent graft thẳng + cầu nối đùi-đùi. Parodi, người đầu tiên thực hiện PT đặt stent-graft, điều trị phình ĐMC dưới thận thành công năm 1991. Từ đó, kỹ thuật này được ứng dụng rộng rãi (nhờ các hãng trang thiết bị y tế chế tạo stent-graft ngày càng tinh tế) ở các nước Âu-Mỹ. Những năm gần đây, kỹ thuật được ứng dụng để điều trị cho cả các túi phình ĐMC ngực, ngực-bụng, quai ĐMC (stent-graft có khoét lỗ cho các ĐM tạng, ĐM cảnh) kể cả các TH vỡ túi phình mà HA ổn định(7) (có thể chụp hình MSCT). Tuy nhiên vì stent-graft đắt tiền, phải chế tạo theo đúng kích cỡ và vị trí của túi phình và vì không phải TH nào cũng có thể đặt stent-graft, hơn nữa độ bền chắc chưa được xác định cũng như một số BC nên trong hội nghị quốc tế về PT mạch máu lần thứ 7, năm 2006 ở Kuala Lumpur, nhiều nghiên cứu đối chứng cho thấy, stent-graft có lợi ích rõ trong các túi phình ĐMC ở BN mà PT mở có nguy cơ cao(3,7,21). - PT nội soi 2 BN, ghép dacron thẳng, PT cắt-ghép ĐMC bụng dưới thận qua nội soi ổ bụng đã được ứng từ năm 1995 ở các nước Âu –Mỹ. PT này đã được thực hiện thành công ở Pháp với hàng trăm BN(4,17,19). Trong hội nghị tim-mạch quốc tế Pháp-Việt ở Huế, năm 2005, 3 tác giả Pháp đã báo cáo nhiều TH mổ thành công. PT này có thể thực hiện qua nội soi ổ bụng hoàn toàn hay kết hợp nội soi và mổ hở nhỏ với tay và dụng cụ PT dài, nâng thành bụng hay bơm hơi. Kết quả PT - Biến chứng Trong nghiên cứu, BC chung trong chu phẫu là 33,3%. Trong nhóm mổ kinh điển, BC trong nhóm BN mổ cấp cứu do vỡ túi phình là 60% (12/20), và mổ kế hoạch, BC là 20% (8/23). Trong nhóm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 22 mổ nội soi là 50%. Trong nhóm mổ nội mạch, đặt stent-graft, chưa gặp BC. - Tử vong chung là 15%, 40% trong mổ túi phình vỡ (8/20) và 2,5% trong mổ túi phình lớn chưa vỡ (1/40). - Biến chứng và tử vong trong chu phẫu (n=60)/ tình huống túi phình. Bảng 9: Tình trạng túi phình – BC – TV Tình huống túi phình BN % BC % BC TV % TV Phình vỡ 20 33,3 12 60,0 8 40,0 Phình lớn chưa vỡ 40 66,6 8 20,0 1 2,5 Tổng 60 100,0 20 33,3 9 15,0 Vài chỉ số phẫu thuật quan trọng Bảng 10: Tính chất cuộc mổ Chỉ số Trung bình Nhỏ nhất – lớn nhất Thời gian PT 125,95 ± 37,38 phút 60 – 230 phút Lượng máu mất lúc mổ 682,43 ± 615,11 ml 250 – 3000 ml Thời gian bỏ ống NKQ 90 phút 30 phút – 24 giờ Lưu ở phòng hồi tỉnh-SSĐB 24 giờ 12 giờ - 38 ngày Giúp thở (< 24g) (7/40 BN) 8 giờ 3 – 24 giờ Thở máy (>24g) (4/40 BN) 20,75 ngày 3 – 38 ngày Thời gian mổ, kể cả gây mê, chọc ĐM để theo dõi HA động mạch trực tiếp là trên dưới 2 giờ. Đa số máu mất - máu truyền nhiều, thời gian rút NKQ lâu, thời gian lưu bệnh ở khoa săn sóc đặc biệt, thời gian giúp thở và số BN thở máy đều nằm trong nhóm mổ phình vỡ, mổ cấp cứu. Thay đổi huyết động trong lúc mổ Bảng 11: Thay đổi huyết động lúc mổ Thời điểm HA tối đa (mmHg) HA tối thiểu (mmHg) Trước mổ 145,29 ± 27,39 83,18 ± 18,22 Kẹp ĐMC 151,36 ± 16,60 91,48 ± 10,87 Bỏ kẹp 97,97 ± 11,41 60,45 ± 8,00 Sau mổ 130,86 ± 23,46 73,00 ± 15,93 Sự thay đổi HA khi kẹp và khi nhả ĐMC rất có ý nghĩa, mặc dù đã điều chỉnh HA trước khi kẹp và đã cho truyền dịch nhanh trước khi nhả kẹp. Lưu ý là trong trường hợp kẹp ĐMC mà HA không lên là tim có vấn đề cũng như khi nhả hết kẹp cho máu lưu thông mà HA không xuống là miệng nối hay ĐM hạ lưu không thông. Mổ lại - Lý do và tử vong Có 6 BN phải mổ lại hay mổ thêm trong chu phẫu. Bảng 12: Lý do PT lại – Kết quả Lý do mổ lại Số BN % TV Hoại tử toàn bộ tạng trong ổ phúc mạc (HP 5) 1 1,6 1 Tắc ĐM đùi cấp (HP 1) – Fogarty – Đoạn chi 1 1,6 1 Tắc ĐM đùi cấp (HP 1) – Fogarty – nối đùi-đùi 1 1,6 Tốt Chảy máu ổ bụng (HP 2) – RLĐM 1 1,6 1 Thở máy kéo dài (HP 7) – Khai khí đạo 2 3,3 1 Tổng số 6 10,0 4 – 6,6% Có 2 BN mổ bụng lại, 2 BN mở ĐM đùi thông Fogarty rồi làm cầu nối đùi-đùi hay đoạn chi và 2 BN mổ khai khí đạo do thở máy > 7 ngày. Cả 2 BN mổ bụng lại đều TV do sốc nhiễm trùng (1 hoại tử toàn bộ các tạng trong ổ bụng, 1 rối loạn đông máu do nhiễm trùng nặng), 2 BN nghẹt ĐM đùi, BN đoạn chi bị TV do xuất huyết não, tai biến chạy thân nhân tạo, 2 BN khai khi đạo vì phải thở máy lâu. - Nguyên nhân BC và TV chu phẫu (n=60) Bảng 13: Biến chứng – tử vong chu phẫu Biến chứng Số BN % TV % Sốc mất máu- rối loạn đông máu (CC) 9 15,0 2 3,3 Suy thận cấp (CC) 8 13,3 0 0,0 Suy hô hấp cấp (CC) 4 6,6 2 3,3 Nhồi máu cơ tim cấp (CC) 1 1,6 1 1,6 Suy đa tạng (CC) 2 3,3 2 3,3 Nhiễm trùng và suy kiệt (CC) 3 5,0 1 1,6 Hoại tử các tạng trong ổ bụng (KH) 1 1,6 1 1,6 Bung vết mổ 2 3,3 0 0,0 Tổng số 20BN (30BC) 33,3 9 15 * 9 BN có 2 hay 3 BC Trong 9 BN TV chu phẫu có 8 trường hợp mổ cấp cứu do vỡ túi phình, 1 trường hợp TV sau mổ kế hoạch. Trường hợp TV sau mổ kế hoạch là 1 BN nam, 78 tuổi, được mổ vì phình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 23 ĐMC bụng dưới thận lớn doạ vỡ và phình ĐM chậu, được mổ bán khẩn ghép thẳng và tạo hình. BN đã ăn uống và đi bộ ở ngày thứ 3. Hậu phẫu ngày 5, BN ói, bụng chướng, mổ lại thấy toàn bộ các tạng trong ổ bụng bị hoại tử (gan, dạ dày tá tràng, toàn bộ ruột non ruột già, phúc mạc). Lưu thông máu ở ĐMC, đoạn ghép, ĐM chậu đến 2 chân, ĐM các tạng đều tốt. Theo dõi-Kết quả ngắn và trung hạn: Với 51 BN sống xuất viện, 100% BN được theo dõi, thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng (6-24 tháng), kết quả như sau: Trong nhóm 46 BN mổ kinh điển còn sống qua thời kỳ chu phẫu, 1 BN bị suy hô hấp kéo dài sau mổ cấp cứu vỡ túi phình, phải thở máy. Cơ địa viêm phổi mãn tính nặng (COPD). Tiếp tục thở máy cho đến ngày thứ 38 thì bị nhiễm trùng huyết và suy đa tạng, suy dinh dưỡng, người nhà xin về trong tình trạng tỉnh táo, suy hô hấp, suy thận, suy dinh dưỡng và nhiễm trùng phổi (không đủ tiền để điều trị tiếp). 45 BN còn lại, các bệnh nền trước mổ như cao HA, suy thận, suy hô hấp, thiểu năng vành, suy tuần hoàn não, tiểu đường, thiểu năng tuần hoàn hạ chi được tiếp tục điều trị nội, chưa thấy BN nào bị BC, nặng thêm và TV. Các mạch ghép được SA Doppler kiểm tra định kỳ, tất cả đều thông tốt, chưa thấy BC. Trong nhóm đặt stent-graft, 1 BN phải đặt stent ĐM thận 5 tháng sau mổ vì hẹp do xơ vữa ĐM thận phải và teo thận trái từ trước mổ, gây cao HA và suy thận mạn. Trong nhóm mổ ghép ĐMC qua nội soi ổ bụng, có 1 BN sau mổ 2 tháng phải nhập viện cấp cứu vì khối u lớn ở bụng, đau nhiều, sốt cao. BN được mổ mở cấp cứu với chẩn đoán sau mổ: ápxe lớn quanh ống ghép do nhiễm trùng (Pseudomonas) khối máu tụ (lỗ rò đầu trên mặt sau) - nạo vét mủ, khâu lỗ rò, tưới rửa bằng dung dịch có kháng sinh, dẫn lưu. BN ổn nhưng bị suy kiệt phải nuôi dưỡng qua tĩnh mạch 2 tuần, với kháng sinh đặc hiệu. Xuất viên ở ngày thứ 20, BN theo dõi hàng tháng. 3 tháng sau, BN tái nhập viện vì NMCT, TV sau khi điều trị ở SSĐB trong 7 ngày. Phân tích BC và TV trong theo dõi ngắn và trung hạn 52 BN còn sống Bảng 15: BC – TV khi theo dõi ngắn và trung hạn Phẫu thuật Số BN BC % TV % PT mở kinh điển 47 1 2,1 1 2,1 PT nội soi 2 1 50,0 1 50,0 PT đặt stent-graft 3 0 0,0 0 0 Tổng số 52 2 3,8 2 3,8 Như vậy, trong theo dõi ngắn và trung hạn, 2 BN bị BC và 2 TV. 1 TV trong mổ mở cấp cứu do nhiễm trùng thở máy ngày thứ 38 vì suy hô hấp trên cơ địa COPD và 1 TV do NMCT 5 tháng sau mổ ghép ĐMC bụng qua nội soi sau khi bị nhiễm trùng (Pseudomonas) khối máu tụ quanh ống ghép 45 ngày phải mổ lại. Bàn luận về kết quả phẫu thuật Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị những bệnh nền trước mổ, nhiều tiến bộ về gây mê và phẫu thuật, mổ mở ghép nối phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vẫn còn bị nhiều BC nặng, kéo dài ngày nằm viện, có thể bị dư chứng và TV, nhất là những BN mổ cấp cứu. BC nặng và TV trong mổ cấp cứu do vỡ túi phình cao hơn 10 lần mổ kế hoạch. Có khá nhiều BC không thể chữa khỏi hay chỉ đỡ phần nào. Do vậy, cần biết rõ những nguy cơ trước mổ để tiên liệu kết quả sau mổ. BC tim Bệnh mạch vành gây BC và TV chính sau mổ kế hoạch ĐMC bụng. Nhồi máu cơ tim cấp, loạn nhịp tim và suy tim ứ máu đều có thể xẩy ra. Một nghiên cứu ở Canada với 666 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận cho thấy 4,8% TV do bệnh mạch vành, chiếm 62,5% các trường hợp TV(10). Tương tự như trên, với 350 BN mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở bệnh viện Cleveland Mỹ, TV do tim là 3,2%(1). Như vậy để giảm những BC nghiêm trọng do tim, cần phải khảo sát cẩn thận tình trạng mạch vành và điều trị hiệu quả trước mổ. Trong nhóm bệnh nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 24 cứu của chúng tôi (60 BN mổ), có 2 BN bị NMCT cấp sau mổ dẫn đến TV. BC phổi Hút thuốc lá và COPD, hen suyển, nhiễm trùng phổi là những nguyên nhân chính gây suy hô hấp sau mổ. Ngưng hút thuốc 1-2 tuần trước mổ, lượng giá chức năng hô hấp, đo khí trong máu trước mổ cho các đối tượng trên là cần thiết. Nếu chức năng hô hấp chưa đạt thì phải cho lý trị và các điều trị hô hấp khác, chừng nào chức năng hô hấp vượt ngưỡng cho phép mới mổ. Suy hô hấp là nguyên nhân quan trọng gây TV sau mổ phình ĐMC bụng(1). Trước mổ BN có thở gắng sức với PO2 < 50%, PCO2 tăng, FEV1 < 1,0 là suy hô hấp nặng, chưa nên mổ kế hoạch phình ĐMC bụng(10). Một nghiên cứu đa trung tâm(9) cho thấy suy hô hấp sau mổ phình ĐMC bụng kế hoạch là 8,4%. Suy hô hấp sau mổ kéo dài ngày nằm viện và tốn kém hơn cả bệnh mạch vành(10). Trong nghiên cứu chúng tôi có 2 BN bị COPD trước mổ trong 60 BN mổ, gây suy hô hấp nặng sau mổ. 1 BN phải thở máy lâu và nhiều lần đến ngày thứ 38 thì người nhà xin về do suy dinh dưỡng nặng và nhiễm trùng huyết. 1 BN khác, cũng trong tình trạng trên, phải thở máy và nuôi dưỡng gần 1 tháng ở khoa săn sóc đặc biệt thì qua khỏi. Trong nhóm bệnh nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN bị suy hô hấp phải giúp thở kéo dài 48 giờ sau mổ là 5% (3 BN). Qua các nghiên cứu, các tác giả(9) cho thấy gây tê ngoài màng cứng thay vì gây mê ở những BN bị suy hô hấp, sẽ giảm BC hô hấp và tim sau mổ. Các nghiên cứu mới đây(1) cũng cho thấy, ở những BN này, nên mổ đường sau phúc mạc và gây tê ngoài màng cứng hay đặt stent-graft thì hậu phẫu sẽ giảm BC suy hô hấp, phải thở máy lâu. Trong TH mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ, BC hô hấp rất cao. Một báo cáo ở bệnh viên Mayo trong thời gian 1980-1989 cho thấy BC hô hấp dẫn đầu các BC sau mổ. Suy hô hấp là 48% và 14% phải mở khí quản ra da. Nhờ chăm sóc tốt ở phòng săn sóc đặc biệt, đa số BN ra khỏi BC nhưng thời gian nằm viện kéo dài và chi phí điều trị tăng cao. Suy thận Có thể xảy ra 6% ở các TH mổ kế hoạch và 75% các TH phình ĐMC bụng vỡ mổ cấp cứu(5). Hoại tử ống thận cấp là hậu quả của hạ HA kéo dài, của thuyên tắc ĐM thận do mảng xơ vữa tróc ra từ những đoạn ĐM gần ĐM thận trong quá trình kẹp ĐMC. Có thể tránh BC này bằng cách kẹp ĐMC đầu trên ở đoạn không bị xơ vữa nặng. Trong 60 BN nghiên cứu chúng tôi, đa số các TH suy thận trước mổ đều bị suy thận nặng thêm, ngoài ra ít nhất có thêm 5 BN mới xuất hiện suy thận sau mổ phình vỡ, đa số là do HA hạ kéo dài phải dùng thuốc vận mạch và ít nhất 1 TH đã là nguyên nhân chính gây TV trong bệnh cảnh suy đa tạng. Chảy máu(9,10) Chảy máu trong lúc mổ phình ĐMC bụng thường do lỗi kỹ thuật và vì truyền nhiều máu dẫn đến rối loạn đông máu. Ngoài ra, thời gian kẹp ĐMC lâu sẽ làm tăng rối loạn đông máu. Chảy máu trong mổ hay sau khi mổ thường là ở các lỗ của ĐM mạc treo tràng dưới hay ĐM sống lưng chưa khâu kỹ, từ đường khâu nối, từ đường xẻ vách túi phình, từ các tĩnh mạch quanh cổ túi phình hay quanh các ĐM chậu. Cần cầm máu cẩn thận tất cả các vùng trên. Rắc rối nhất là chảy máu do chấn thương các tĩnh mạch lớn như các tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thượng thận, nhánh của tĩnh mạch thận trái trong mổ cấp cứu. Nếu gặp khó có thể cắt-buộc các tĩnh mạch trên. Tĩnh mạch thận trái cũng có thể kẹp-cắt tạm khi phẫu tích cổ túi phình và khâu nối lại sau khi ghép. Không nên phẫu tích các ĐM chậu phía sau để luồn dây hay kẹp nếu ĐM và tĩnh mạch dính với nhau quá chặt sẽ gây tổn thương tĩnh mạch. Trong trường hợp này nên luồn foley vào động mạch chậu qua đường mở túi phình, bơm bóng để chận máu chảy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 25 ngược. Tỷ lệ bất thường giải phẫu của tĩnh mạch thận trái là từ 2 đến 7% như tĩnh mạch đi sau ĐMC, đi vòng cả trước lẫn sau ĐMC. Những bất thường này làm cho tĩnh mạch dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ túi phình. CT scan trước mổ có thể phát hiện những bất thường tĩnh mạch giúp phẫu tích và kẹp cổ túi phình an toàn hơn. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ thì phải mổ lại để cầm máu sớm nhưng cần chuẩn bị đầy đủ máu, các yếu tố đông máu và khảo sát chức năng đông máu trước. Khi mổ lại, nếu máu chảy khắp nơi ở phẫu trường thì thường là do hạ nhiệt độ, rối loạn đông máu, truyền nhầm nhóm máu hay dị ứng heparine. Tổn thương tĩnh mạch thận trái thường xảy ra khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng vỡ, vì vậy cần kẹp tạm ĐMC trên ĐM thân tạng, phẫu tích cẩn thận cổ túi phình rồi chuyển kẹp xuống. Trong TH rối loạn đông máu do truyền nhiều máu thì cần truyền bổ sung các yếu tố đông máu thiếu, ủ ấm BN. Đông máu nội mạch rãi rác (DIC) thường do truyền nhầm nhóm máu hoặc do do kẹp ĐMC lâu, nhất là kẹp ĐMC cao trên ĐM thận tạng. Điều trị gồm ngưng truyền máu, xét nghiệm lại nhóm máu, nếu nhóm máu truyền là đúng thì điều trị DIC theo kết quả phòng xét nghiệm. Lưu ý là có thể lầm lẫn với hội chứng tiêu sợi huyết (fibrinolyse). Trong nghiên cứu chúng tôi, chảy máu trong lúc mổ và sau mổ gây hạ HA kéo dài, phải dùng thuốc vận mạch là nguyên nhân chính dẫn đến suy đa tạng. Có 2 BN phải mổ lại nhưng do rối loạn đông máu nặng và nhiễm trùng nên máu tiếp tục chảy dẫn đến TV. Chi dưới bị thiếu máu và thuyên tắc mạch(18) Nếu trước mổ, ở mỗi chân, 4 mạch đều sờ thấy rõ, sau mổ chân bị thiếu máu, lạnh, tím, tê đau, liệt, mạch không sờ được là do kỹ thuật ghép nối. Các nguyên nhân có thể là: 1- đầu nối trên nằm dưới chỗ hẹp ĐMC; 2- ống ghép bị xoắn, hay bị chèn ép; 3- nghẹt ĐM sau chỗ nối do xơ vữa; 4- nghẹt ĐM ngay chỗ nối hay dưới chỗ nối do mảng xơ vữa bong ra vì khâu hay kẹp; 5- nghẹt xa các ĐM lớn hay ĐM nhánh do máu cục trôi xuống hay hình thành tại chỗ tổn thương nội mạc; 6 cho thuốc kháng đông chưa đủ. Ngoài các nguyên nhân trên, rất hiếm khi BN bị dị ứng heparine hay bệnh lý tăng đông do protein S, C, antithrombin III hay hiện diện kháng thể anticardiolipin. Phẫu tích ĐMC và các nhánh phải cẩn thận, tránh làm tróc các mảng xơ vữa. Cho heparine trước khi kẹp ĐMC. Kẹp ĐMC và ĐM chậu ở chỗ không bị xơ cứng. Kẹp ĐM chậu trước khi kẹp ĐMC. Sau khi kẹp ĐMC, xẻ túi phình, nạo vét sạch các mảng xơ vữa và máu cục, đặc biệt ở gần miệng nối. Mũi kim khâu đi từ trong lòng ĐM ra ngoài để tránh làm tách mảng xơ vữa. Khâu nối xong, mở kẹp đầu dưới trước cho máu hồi lưu rồi dùng tay ép 2 ĐM chậu, nhả kẹp đầu trên cho máu phụt mạnh ra chỗ nối chưa siết chỉ để cho các mảng xơ vữa và máu cục nhỏ trôi hết ra ngoài rồi siết chỉ và ngưng ép ĐM chậu. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 2 BN phải cưa chi mà 1 TV sau đó do xuất huyết nảo sau khi chạy thận nhân tạo. Cả 2 BN nhân này đều bị thiếu máu chi dưới trước mổ. Sau mổ thiếu máu nặng thêm, mặc dù đã thông Fogarty ĐM đùi và 1 BN phải làm cầu nối đùi- đùi. BC vết mổ và đường mổ Sau mổ bụng ghép phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, các tác giả đều nhận thấy thoát vị đường mổ cao hơn nhiều so với mổ bụng điều trị hẹp ĐM chủ-chậu. Nhiều báo cáo cho thấy thoát vị đường mổ ở PT phình là 37% trong lúc PT hẹp chỉ là 10%(6). Vì không rõ nguyên nhân, các tác giả cho rằng BN phình ĐMC bụng dưới ĐM thận có những bất thường về cấu trúc mô liên kết. So với đường mổ bụng giữa, đường mổ bụng-hông trái vào sau phúc mạc gây đau nhiều và sổ bụng (11%). Tuy nhiên, đường mổ sau phúc mạc giúp giảm ngày nằm viện và giảm liệt ruột. Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết được mổ đường giữa trên-dưới rốn. Nhờ cải tiến đường mổ nhỏ và nhờ khâu tăng cường bằng chỉ prolene, chúng tôi chưa bị bung thành bụng trong hậu phẫu hay thoát vị đường mổ trong theo dõi ngắn và trung hạn cả 58 BN. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 26 Nhiễm trùng vết mổ khoảng 2% (nông 1,5% và sâu 0,5%)(20). Đáng ngại nhất là nhiễm trùng mạch ghép, thường xảy ra ở chỗ nối đầu dưới ngay ở đùi hay chậu ngoài và nữ bị nhiều hơn nam. Trong nghiên cứu chúng tôi, có 1 TH nhiễm trùng vết mổ nông và 1 TH nhiễm trùng mạch ghép (TH này phải mổ bụng lại và đã qua khỏi). Thiếu máu tủy sống(9,10) Liệt sau mổ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận hiếm gặp, thường do ĐM chậu trong bị khâu hay tắc. Liệt thường kèm theo thiếu máu đại tràng và hoại tử da vùng mông. Mặc dù BC này không thể phòng ngừa nhưng có thể làm giảm bằng cách tránh gây thuyên tắc ĐM chậu trong và phải bảo đảm ít nhất một ĐM chậu trong hoạt động tốt, trong đó có các nhánh ĐM chậu lưng và thiêng bên. Trong TH cả hai ĐM chậu trong đều bị tắc thì phải cắm lại ĐM mạc treo tràng dưới. Trong nghiên cứu chúng tôi, chưa có TH nào bị liệt. Rò dưỡng trấp trong ổ bụng gây báng bụng(9,10) Là BC ít xảy ra. Triệu chứng gồm chướng bụng sau mổ, siêu âm thấy có nhiều dịch, chọc dò rút được dịch trắng như sữa. BC này thường do phẫu tích cổ túi phình làm rách bể Pecquet hay làm đứt các nhánh lớn của mạch bạch huyết. Điều trị gồm chọc hút và nuôi dưỡng bằng dung dịch nghèo mỡ nhưng giàu triglycerides chuỗi trung bình. Nếu không giảm thì thử nuôi dưỡng qua tĩnh mạch toàn phần. Mô bụng, khâu chỗ rò khi các biện pháp trên không hiệu quả. Vết mổ ở bẹn có thể bị rò dưỡng chấp khoảng 4% làm cho BN phải nằm viện lâu. lỗ tìm khâu hay chích xơ các chỗ nghi rò, nếu không hết, mổ dẫn lưu vùng dò ra xa dưới đùi sẽ hết. Trong nghiên cứu chúng tôi, chưa có TH nào bị dò dưỡng chấp ổ bụng hay vùng bẹn sau mổ. Biến chứng tiêu hóa(13) Thiếu máu đại tràng Sigma trong PT cắt- ghép túi phình ĐM bụng, có thể gặp 1-6%. Khi có các biểu hiện lâm sàng như tiêu ra máu, chướng bụng, bạch cầu tăng hay dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ thì cần soi đại tràng sigma ngay. Đa số TH, tổn thương chỉ giới hạn ở niêm mạc. Khi tổn thương lan đến lớp cơ, tình trạng chít hẹp sẽ xảy ra và phải cắt đoạn đại tràng trong những ngày sau đó. Nếu tổn thương xảy ra ở cả 3 lớp thành đại tràng, cần phải cắt bỏ lập tức đoạn đại tràng bị hoại tử, làm hậu môn nhân tạo nòng súng càng sớm càng tốt để tránh BC nhiễm trùng mạch ghép. Rất may, trong nghiên cứu chúng tôi nhờ khảo sát đại tràng sigma kỹ trước khi đóng bụng và 2% phải cắm lại ĐM màng treo tràng dưới nên chưa có TH nào bị BC trên nhưng hoại tử toàn bộ ruột, kể cả dạ dày, tuỵ, gan và lách, chúng tôi gặp 1 TH. Ngày thứ 5 sau mổ, BN bị viêm phúc mạc, mổ bụng thấy toàn bộ các tạng trong ổ bụng bị hoại tử. Thám sát ĐMC và các nhánh không thấy bị nghẹt nên chưa rõ lý do. Rối loạn sinh dục(14) Suy sinh dục có thể do thần kinh hay do máu nuôi. Về thần kinh, hệ giao cảm và đối giao cảm chạy dọc theo bờ trước trái ĐMC và băng qua ĐM chậu chung trái khi bóc tách cần được bảo tồn. Tổn thương các nhánh thần kinh này sẽ gây suy sinh dục thêm 30%. Về mạch máu, cần giữ lại 1 ĐM chậu trong thông tốt. Ngoài ra, để tránh thuyên tắc các ĐM nhỏ ở sàn chậu, khi ghép xong, cần mở kẹp các ĐM chậu trước và cho máu trào ngược, đẩy các mảnh xơ vữa nhỏ rời ra và máu cục ra ngoài. Đa số BN trong nhóm nghiên cứu là người > 70, nên chúng tôi không lưu ý vấn đề này nhưng trong phẫu thuật, chúng tôi luôn tránh cắt ngang phúc mạc trước ĐM chậu chung trái. TV chu phẫu trong mổ kế hoạch phình ĐMC bụng dưới ĐM thận giảm rất nhiều nhờ những tiến bộ về chuẩn bị trước mổ, gây mê, phẫu thuật và hồi sức, nhất là kỹ thuật không cắt bỏ túi phình và ghép từ trong lòng ĐMC. Phân tích các nguyên nhân cho thấy, các BC dẫn đến TV trong chu phẫu với 383 TH mổ kế hoạch năm 1989 (Nhóm ARCHIV, Pháp) như sau: Bảng 16: BC – TV chu phẫu của nhóm ARCHIV, Pháp, 1989 Nguyên nhân TV BC TV Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 27 Số ca % Số ca % BC tim 4,4 1,6 - Nhồi máu cơ tim 4 3 - Suy tim 4 3 - Loạn nhịp tim 9 0 BC phổi 9,9 - Thở máy >72 giờ 10 1 - Bệnh phổi 28 0 BC thận 7,0 - Tăng creatinine 25 0 - Lọc thận 2 0 BC mạch máu 4,6 - Chảy máu 4 0 - Tai biến MM não 1 1 - TIA 4 0 - Thiếu máu ruột 4 2 - Thiếu máu cấp hạ chi 7 0 2 nhóm BC gây TV chu phẫu cao là nhồi máu cơ tim và hoại tử đại tràng rồi đến tai biến mạch máu não. Tổng hợp các báo cáo với số BN mổ nhiều ở các trung tâm phẫu thuật mạch lớn trên thế giới cho thấy TV chu phẫu trong mổ kế hoạch là từ 4- 6% và trong mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ là 50%. TV muộn thêm 2% Bảng 17: Tỷ lệ TV sau mổ Tác giả Năm Số BN % TV Fielding 1960-1980 222 8,0 Hollier 1970- 1975 998 2,8 Diehl 1974-1978 350 5,1 Pasch 1974-1982 413 5,6 Crawford 1971-1980 270 1,9 Leather 1984-1989 299 3,7 Johnston 1986 666 4,8 Whitmore 1972-1979 110 0,9 Scobie 1970-1975 137 4,0 TV trong mổ cấp cứu do túi phình vỡ hoặc gây BC cấp tính và trong mổ kế hoạch trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi cũng tương đương với các kết quả của các nước trên thế giới (Bảng 18). TV trong mổ kế hoạch thay đổi từ 2% đến 7%, trung bình là 4%, TV trong mổ cấp cứu do vỡ là từ 25% đến 60%, trung bình 40-50%. Tổng hợp TV phẫu thuật kế hoạch và cấp cứu của các tác giả báo cáo trong Hội nghị PT Mạch máu châu Á tại Kulua Lumpur năm 2006. Bảng 18: Tỷ lệ TV sau mổ cấp cứu, kế hoạch Quốc gia Tác giả Số BN Năm TV/CC TV/KH Nhật(8) Inoue K 26 2004-05 31,0% Hông Kong(12) Lam YH 81 1998- 05 51,0% Essex(13) Lim C 40 60,0% Malaysia(16) Naresh G 136 2004-05 28,5% 5,3% Ấn Độ(2) Balakrishnan D 36 1997- 06 22,2% Châu Âu(7) Harris P 2001-05 7,0% Việt Nam(21) Văn Tần 654 1991-05 25,0% 2,0% Korea(11) Kim HH 146 1991-05 36,4% 6,4% Việt Nam Văn Tần 60 2005-06 40,0% 2,5% Cũng như ở nước ta, hầu hết TV là do mổ cấp cứu túi phình vỡ. Thật ra khi phân tích kỹ, tùy theo loại vỡ: vỡ sau phúc mạc, vỡ trong phúc mạc hay vỡ sau phúc mạc rồi trong phúc mạc (vỡ 2 thì). Vỡ 2 thì và vỡ trong phúc mạc là vỡ túi phình nặng nhất do BN vừa bị sốc mất máu vừa bị rối loạn đông máu. Loại vỡ sau phúc mạc, chưa bị sốc mất máu có tiên lượng tốt hơn 2 loại vỡ kia. Nếu BN không bị TV trước mổ và trên bàn mổ thì các BC sau mổ chính là rối loạn đông máu, hạ huyết áp kéo dài và suy đa tạng mà đặc biệt là suy hô hấp, suy thận rồi suy tim và nhiễm trùng do thở máy nhiều ngày trong phòng săn sóc đặc biệt. Trong theo dõi trung và dài hạn, tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ phình ĐMC bụng cấp cứu do vỡ và mổ kế hoạch theo các tác giả lớn trên thế giới như sau. Bảng 19: Tỷ lệ sống 5 năm sau mổ % sống > 5 năm Tác giả Năm Số BN Mổ kế hoạch Mổ cấp cứu Hollier 1970-1975 1112 67,5 Crawford 1955-1980 920 63,0 Hicks 1966-1973 289 60,0 40,0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 28 % sống > 5 năm Tác giả Năm Số BN Mổ kế hoạch Mổ cấp cứu Reigel 1980-1985 528 74,0 Sorcide 1976-1980 434 71,0 27,6 Vohra 1981-1986 338 83,0 78,0 Johnson 1952-1980 321 63,0 Hertzer 1969-1973 343 68,0 Rohrer 1977-1987 165 75,0 51,0 Blondeau 1951-1967 860 60,0 Nachbur 1978-1984 309 67,1 28,4 Như vậy tính trung bình, tỷ lệ sống trên 5 năm là 72 ± 5,6%, và tỷ lệ sống trên 5 năm ở BN mổ cấp cứu thấp hơn so với mổ kế hoạch có ý nghĩa. Các nguyên nhân TV muộn thường gặp như sau Bảng 20: Nguyên nhân TV muộn Nguyên nhân Crawford (n=920) Hertzer (n=286) Hicks (n=298) Hollier (n=1112) Tim 39 43 141 38,5 Ung thư 10 14 23 13,7 Thần kinh 9,4 11 2 6,4 Phổi 8,6 8 1,1 Mạch máu 7,4 6 7 11,8 Thận 5,4 5 Nguyên nhân khác 7,7 12 10,1 Không rõ 25 25 18,4 Dựa vào các kết quả phân tích các nguyên nhân gây TV muộn, các tác giả khuyến cáo, ngoài các BN tuổi cao bị bệnh cơ tim và bệnh não bộ không hồi phục, bệnh ung thư phát hiện trễ, ở những BN còn lại, để cải thiện phần đời sau mổ, nên theo dõi định kỳ mạch vành, mạch cảnh và ĐMC để cứu chữa kịp thời những tổn thương mới xảy ra. KẾT LUẬN AAA không hiếm gặp ở các khoa mạch máu. Đa số gặp ở nam giới. Đa số các TH là không có triệu chứng lâm sàng, được phát hiện tình cờ qua siêu âm. Điều đó nói lên vai trò của người bác sĩ tổng quát trong phát hiện bệnh. Chỉ định phẫu thuật khi: - Phình có đường kính ngang > 45mm ở nam và > 40mm ở nữ. - Kích thước lớn nhanh (đường kính ngang phát triển > 2-3mm/ 3 tháng). Đau hay dọa vỡ và vỡ; rò vào ống tiêu hóa hay rò vào TM. - Phình ĐMCBN dưới ĐM thận gây biến chứng như ngẹt hẹp lòng, chèn ép các tạng lân cận, thuyên tắc mạch chi dưới. Phình ĐMCB dưới ĐM thận kèm phình ĐM chậu có đường kính ngang > 30mm, hẹp hay tắc các ĐM chậu-đùi do xơ vữa. Chúng tôi đã cải tiến pp phẫu thuật đạt hiệu quả cao về lâm sàng và kinh tế. Tuy nhiên tỉ lệ tử vong và biến chứng của chúng tôi còn cao 15% trong đó mổ kế hoạch là 2,5% và cấp cứu do vỡ phình là 40%. Do đó cần cải thiện hơn về công tác chẩn đoán, quản lý bệnh để tránh biến chứng vỡ; nâng cao kỹ năng phẫu thuật, hồi sức tốt nhằm làm giảm các biến chứng hậu phẫu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen BT: Preoperative medical evaluation for AAA surgery. Chap 11 in Surgery of Aorta & its Branches, Gewertz& Schwartz. Saunder Company Eit 2000, p 113- 123 2. Balakrishnan D et al: Surgery for AAA- An Indian perpestive; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. 3. Chang G, Li XX et al: EVAR of AAA; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. 4. Coggia JM: chirurgie conventionelle et laparoscopiqe de l’AAA; 3e Rencontres internationals Franco- Vietnamiennes de Pathologie Cardio-vasculaire Me1dico- chirurgicale, Vietnam-Hue 12/2005. 5. Crawford JL: Infrarenal AAA, factor influencing survival after operationperformed over 25 years period. Ann Surg 1992; 15:12-20 6. Hall KA et al: Abdominal wall hernia in patients with AAA versus aortoiliac occlusive disease. Am J Surg 1995; 170:572-576 7. Harris P: Indication and results of fenestrated stent-graft in the juxtarenal AAA; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8- 2006. 8. Inoue K et al: 26 cases of ruptured AAA; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. 9. Johnston KW: Multicenter posspective study of nonruptured AAA. Part II: Variables predicting morbidity and mortality. J Vasc, Surg. 1989;9:437-447. 10. Kazmers A et al: The impact of complication after vascular surgery in Veterans Affairs Medical Center. J Surg Research 1997; 62-66. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 29 11. Kim HK et al: Long term results and causes of death after AAA repair; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. 12. Lam YH et al: Management of ruptured AAA in a defined Chinese population; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8- 2006. 13. Lim C et al: Factors influencing perioperative mortality after ruptured AAA; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. 14. Miles JR et al: Aortoiliac operation and sexual dysfunction. Arch Surg 1982;117:1177-1181. 15. Nagi GS, Rajendran S, Rajan MR et al: Is there an universal single threshole diameter for AAA repair ? the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. 16. Naresh G, syafferi m, Chew LG et al: Repair of AAA, the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. 17. Peiffert B; Chirurgie laparoscopique des anevrismes de l’aorte sous re1nale avec assistance manuelle, une experience de 4 ans; 3e Rencontres internationals Franco- Vietnamiennes de Pathologie Cardio-vasculaire Me1dico- chirurgicale, Vietnam-Hue 12/2005. 18. Reilly JM: Vascular Surgery: Theory and practice. International Edit 1999. 19. Sarradon P: chirurgie aortique par la technique ARVA (abord retroperitoneal antero-lateral; video-assiste): procedure mini-invasive, simple et peu couteuse; 3e Rencontres internationals Franco-Vietnamiennes de Pathologie Cardio-vasculaire Me1dico-chirurgicale, Vietnam-Hue 12/2005. 20. Subramaniam P: infected aortic graft- The Adelaide experience; the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. 21. Văn Tần et al: progresses in the treatment of infrarenal AAA for the Vietnamese pts: reported in the 7th international Congress on the Society for Vascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 8-2006. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 30 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 31