Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân ung thư âm đạo tại bệnh viện ung bướu thành phố Hồ Chí Minh từ 1990 – 2010

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 469 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH NHÂN UNG THƯ ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 1990 – 2010 Lưu Văn Minh* TÓM TẮT Qua khảo sát 162 trường hợp ung thư âm ñạo ñược ñiều trị tại Bệnh viện Ung bướu TP. HCM từ năm 1990 ñến năm 2010, chúng tôi rút ra một số ghi nhận sau: Ung thư âm ñạo là dạng bệnh lý rất hiếm gặp của ung thư phụ khoa, (0,65%). Tuổi mắc bệnh thường gặp là 50 – 59 tuổi, ñây là những phụ nữ lớn tuổi và ñã mãn kinh. Đa số bệnh nhân là nội trợ và làm ruộng và buôn bán nhỏ (> 70%). Trình ñộ văn hóa rất thấp: Mù chữ và cấp I (80%). Nơi cư ngụ phần lớn là các tỉnh, chiếm ¾ trường hợp. Có 68 bệnh nhân (41,97%) ñược cắt tử cung trước ñó do một bệnh lý lành tính, hoặc CIN 2+. Y văn ghi nhận khoảng 50% bệnh nhân carcinôm tế bào gai âm ñạo có tiền sử cắt tử cung trước ñó. Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử cung, nhất là năm ñầu tiên bằng tế bào học âm ñạo và soi âm ñạo. Phẫu thuật cắt tử cung không nên xem là một ñiều trị triệt ñể cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%.Theo dõi và tái khám bệnh nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm ñạo và nếu cần sẽ soi âm ñạo, ñặc biệt là trong 4 năm ñầu tiên sau cắt tử cung. SUMMARY EPIDEMIOLOGIES OF VAGINAL CANCER PATIENTS IN HO CHI MINH CITY CANCER HOSPITAL – 1990 - 2010 Luu Van Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010 : 469 - 475 In the retrospective study for 162 cases of primary vaginal cancer treated in HCM city cancer hospital from 1990 to 2010, there are some remarks: Vaginal cancer is rarely gynecologic cancer. The common age range of the primary vaginal cancer is 50 – 59 ys. Almost of the patients were low socio - economic level (> 70%). There were 68 patients (41.9%) having hysterectomy previously for CIN 2+ or benign tumor.Should follow - up the patients after hysterectomy by Pap smear and colposcopy. Hysterectomy should not be radical treatment for CIN 2+, because it can come to VAIN 2+ up 7.4%. Follow - up and take care the patients carefully, take the Pap smear and colposcopy, especially during 4 years after hysterectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư âm ñạo là dạng bệnh rất hiếm gặp trong các ung thư phụ khoa nói riêng, và trong bệnh cảnh ung thư nói chung. Theo tác giả Nguyễn Chấn Hùng, bệnh thừơng gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi, và xuất ñộ không tới 1 ca trong số 100.000 phụ nữ hằng năm(12). Theo Nguyễn Sào Trung trong Bệnh học Ung Bướu cơ bản: Ung thư âm ñạo nói chung rất hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 1/20 ung thư sinh dục nữ và 1/200 ung thư của nữ giới. Nếu so với các bệnh ung thư phụ khoa khác, chiếm tỉ lệ nhỏ: Bằng ½ ung thư âm hộ, 1/3 ung thư nội mạc tử cung, 1/40 ung thư cổ tử cung. 90% trường hợp xảy ra ở người già, sau mãn kinh. Đỉnh cao là 55 - 60 tuổi(13). Theo số liệu của Hiệp hội Ung thư Mỹ, mặc dù các tổn thương thứ phát ở âm ñạo từ các ung thư nguyên phát của ñường sinh dục nữ thường xảy ra, nhưng ung thư nguyên phát của âm ñạo rất hiếm, chỉ chiếm khoảng 1 - 2% của tất cả các ung thư phụ khoa. Tần suất cuả carcinôm tế bào gai của âm ñạo là 0,6 trong 100.000 phụ nữ ở Mỹ(2). Theo Novak, tần suất của ung thư âm ñạo là 0,6 trong số 100.000 phụ nữ hàng năm, và tuổi trung bình của bệnh nhân carcinôm tế bào gai ở âm ñạo là 60 tuổi.(7) Chưa có công trình nào nghiên cứu về bệnh này từ trước tới nay trong cả nước. Từ những nhận ñịnh trên, chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Khảo sát các trường hợp ung thư âm ñạo tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong 20 năm, từ năm 1990 – 2010. Mục tiêu cụ thể * Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM. Địa chỉ liên lạc: BS. Lưu Văn Minh. Email: luuvanminh@ymail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 470 Khảo sát một số ñặc ñiểm dịch tễ học của ung thư âm ñạo. Từ ñó rút ra một số nhận ñịnh về ung thư âm ñạo. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi khảo sát các trường hợp ung thư âm ñạo nguyên phát nhập viện tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong 20 năm, từ/1990 ñến 2010. Các trường hợp ung thư âm ñạo do di căn từ cơ quan khác ñến chúng tôi không khảo sát trong loạt nghiên cứu này. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu và thống kê mô tả các trường hợp khảo sát trên. Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 7.5. So sánh kết quả với các công trình khác. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong hai mươi năm từ 1990 – 2010, Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh ñã có 162 trường hợp ñược chẩn ñoán là ung thư âm ñạo nhập viện. Nếu so với các bệnh ung thư phụ khoa khác, ñây là dạng bệnh hiếm gặp. Cùng thời gian trên, tỷ lệ ung thư âm ñạo so với các ung thư phụ khoa khác như sau: 162/22000 (ung thư cổ tử cung) tỷ lệ 0,73%. 162/510 (ung thư âm hộ) tỷ lệ 31,76%. 162/702 (ung thư nội mạc tử cung) tỷ lệ 23,07%. Theo Trung Tâm Ung Thư Memorial ở Newyork Mỹ: Ung thư âm ñạo bằng ½ ung thư âm hộ, 1/3 ung thư nội mạc tử cung, và 1/40 ung thư cổ tử cung. Theo FIGO, các trường hợp ñược xếp là ung thư âm ñạo chỉ khi vị trí nguyên phát của ung thư ở ngay trong âm ñạo. Vì thế ñây là vị trí ung thư rất hiếm gặp. Lý do nhập viện Nơi chuyển Số ca % XHAĐ 94 58.02 BVTD 27 16.67 Bv Hùng Vương 11 6.79 Bv An Giang 4 2.47 Bv Gia Lai 1 0.62 Bv Bình Thuận 1 0.62 Bv Cần Thơ 5 3.09 Bv Bình Dân 1 0.62 Bv Tiền Giang 5 3.09 Bv Minh Hải 1 0.62 Bv Nhân Dân 7 4.32 Bv Nguyễn Tri Phương 2 1.23 Bv Vĩnh Long 3 1.85 Tổng Cộng 162 100.00 Với 162 ca ung thư âm ñạo nhập viện trong 20 năm, từ 1990 ñến 2010, có 94 ca ñến vì xuất huyết âm ñạo bất thường, chiếm tỷ lệ 58,02%. 68 ca do các bệnh viện khác chuyển ñến chiếm tỷ lệ 41,9%. 68 ca chuyển ñến hầu hết ñã có mổ cắt tử cung trước ñó. Sự phân bố về tuổi THẬP NIÊN 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 Tổng cộng TS 4 11 19 58 40 21 9 162 % 2,46 6,79 11,72 35,80 24,69 12,96 5,55 100 Theo Devita, ung thư nguyên phát của âm ñạo thường xuất hiện ở phụ nữ lớn tuổi, 70 – 80% trường hợp trên 60 tuổi. Ngoại trừ loại ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng thường gặp ở khoảng tuổi từ 15 – 22 tuổi. Ung thư âm ñạo hiếm gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi(4). Theo Ung Thư học Lâm sàng của giáo sư Nguyễn Chấn Hùng, ung thư âm ñạo thường gặp ở phụ nữ trên 50 tuổi(12). Theo Herbst và cộng sự, 47,1% bệnh nhân trên 60 tuổi, ñỉnh cao nằm trong khoảng tuổi từ 50 ñến 70 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 471 tuổi, tuổi trung bình trong khoảng 60 – 65 tuổi(2). Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, tuổi nhỏ nhất là 26 tuổi và tuổi lớn nhất là 87 tuổi. Đỉnh cao tuổi thường gặp là 50 – 59 tuổi, tuổi trung bình là 58 tuổi, không ghi nhận ñược dưới 20 tuổi. Như vậy, so với các tác giả khác, số liệu nghiên cứu của chúng tôi không có gì khác biệt lớn, ngoại trừ loạt nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào dưới 20 tuổi. Nghề nghiệp Nghề Nội trợ Làm ruộng Buôn bán CNV Làm mướn Giáo viên Già Tổng TS 72 38 16 8 4 1 23 162 TS 72 38 16 8 4 1 23 162 % 44.44 23.46 9.88 4.94 2.47 0.62 14.20 100.00 Nghề nghiệp phổ biến của bệnh nhân là nội trợ (44%), làm ruộng (23%), và buôn bán nhỏ (9,8%). Như vậy các nghề nghiệp trên chiếm hơn 70%. Đây là tầng lớp có thu nhập thấp trong xã hội, ít có ñiều kiện hiểu biết về y học ñể cảnh giác phát hiện bệnh. Theo các tác giả, thì có mối tương quan tiêu cực giữa tỷ lệ mắc bệnh ung thư âm ñạo và tầng lớp kinh tế xã hội(7). Trình ñộ văn hóa Lớp 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tổng TS 46 23 17 16 11 16 12 5 4 2 3 3 4 162 % 28.40 1.20 10.49 9.88 6.79 9.88 7.41 3.09 2.47 1.23 1.85 1.85 2.47 100.00 Như vậy mù chữ và cấp I chiếm gần 80% số bệnh nhân. Trình ñộ văn hóa thấp chắc chắn có ảnh hưởng rất lớn ñối với quá trình phát hiện và ñiều trị bệnh. Tình trạng kinh nguyệt Kinh nguyệt Còn Hết TS TS 34 128 162 % 20,98 79,01 100 Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi, ña số bệnh nhân ñều mãn kinh chiếm tỷ lệ 79%. Chỉ có 21% bệnh nhân là còn kinh nguyệt. Điều này cho thấy ung thư âm ñạo thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi. Tình trạng kinh nguyệt của bệnh nhân hoàn toàn phù hợp với khoảng tuổi thường gặp của nghiên cứu là 50 – 59 tuổi và cũng phù hợp với khoảng tuổi ghi nhận ñược của các tác giả khác ñã ñược nêu ở trên. Tiền căn sinh sản Số con 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 TC TS 10 15 21 32 22 15 20 10 9 4 2 1 1 162 Số con thấp nhất là 1, số con cao nhất là 14, số con thường gặp là 3 và số con trung bình là 4. Có 10 trường hợp không sanh con. Theo Laila I. Muderspach ung thư cổ tử cung và ung thư biểu mô tế bào gai âm ñạo có cùng những yếu tố nguy cơ, trong ñó có yếu tố sanh ñẻ nhiều(2). Tuy nhiên ña số các tác giả khác không ghi nhận sanh ñẻ nhiều có phải là yếu tố nguy cơ của ung thư âm ñạo hay không. Tiền căn cá nhân Tiền căn Cắt TC NgoạI TQ Lao Cao HA Bướu BT Không TS 68 7 6 17 1 63 68 bệnh nhân có tiền căn cắt tử cung do bệnh lý lành tính như bướu sợi tử cung hoặc các tổn thương CIN 2+, thời gian gần nhất là 5 năm và xa nhất là 17 năm, chiếm tỷ lệ 41,97%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 472 Theo MUDERSPACH khoảng 35 – 59% bệnh nhân bị ung thư biểu mô tế bào gai âm ñạo là có tiền sử cắt tử cung trước ñó, thường là do một bệnh lành tính nào ñó. Điều này chưa ñược giải thích lý do tại sao(2). Cũng theo tác giả trên, ung thư cổ tử cung có liên hệ ñến việc gia tăng tỷ lệ ung thư biểu mô âm ñạo. Tuy nhiên, một ung thư ở âm ñạo ñược phát hiện sau 5 năm ñiều trị ung thư cổ tử cung ổn ñịnh, lúc ñó ñược phép chẩn ñoán là ung thư âm ñạo nguyên phát. Như vậy, có sự phù hợp nhất ñịnh trong loạt nghiên cứu của chúng tôi và tác giả trên. Xuất ñộ VaIN sau cắt tử cung vì CIN: Theo các tác giả tại Khoa Sản phụ khoa thuộc Bệnh viện Đại học Gasthuisberg, Leuven Bỉ, cắt tử cung toàn phần vì bị CIN thường ñược xem là ñiều trị tận gốc cho CIN, nhưng có thể sau ñó sẽ bị VaIN với tỷ lệ thay ñổi là từ 0,9 ñến 6,8%. Các tác giả ñã hồi cứu 3030 bệnh nhân bị CIN 2+ không có tiền sử VaIN ở Bệnh viện Đại học Gasthuisberg, Lauven, Bỉ từ tháng 06/1989 ñến tháng 12/2003. Các tác giả ghi nhận ñược 125 bệnh nhân có mổ cắt tử cung toàn phần vì CIN 2+ trong vòng 6 tháng sau khi ñược chẩn ñoán và xem lại các kết quả Pap’s smear của họ sau mổ. Kết quả ghi nhận 31 bệnh nhân (24,8%) không theo dõi ñược. 7 trên 94 bệnh nhân trong nhóm theo dõi ñược (7,4%) bị VaIN 2+, trong ñó có 2 bệnh nhân thành ung thư âm ñạo xâm lấn. Thời gian trung bình giữa cắt tử cung ñến khi chẩn ñoán VaIN 2+ là 35 tháng (5 – 103 tháng). Ghi nhận này có ý nghĩa thống kê với p = 0,003. Như vậy, theo các tác giả cắt tử cung toàn phần có lẽ không nên ñược xem là ñiều trị tận gốc cho CIN 2+ vì tỷ lệ VaIN 2+ sau ñó là khá cao 7,4%. Sau ñây là các số liệu ñược các tác giả nghiên cứu công bố: Bảng 1. Đặc ñiểm nhóm nghiên cứu. n (%) Phụ nữ có theo dõi (%) Phụ nữ không theo dõi (%) P TỔNG SỐ 125 (100) 94 (75.2) 31 (24.8) Mãn kinh 50 (40) 36 (38.3) 14 (45.2) .20 Cắt tử cung Đường bụng 72 (57.6) 58 (61.7) 14 (45.2) .021 Đường âm ñạo 53 (42.4) 36 (38.3) 17 (54.8) .021 Grade CIN2 11 (8.8) 6 (6.4) 5 (16.1) .012 CIN3 89 (35.6) 70 (74.5) 19 (61) .96 CxCaIa1 25 (20) 18 (19,1) 7 (2.6) .30 Tuổi trung bình (y) 48.5 48 50.1 .374 Bảng 2. So sánh những phụ nữ không bệnh và bị VaIN 2 sau mổ. Có theo dõi Không bệnh VAIN 2+ P Tổng số (%) 94 (100) 87 (92.6) 7 (7.4) Mãn kinh (%) 66/94 (70.2) 60/87 (69.0) 6/7 (85.7) .16 Cắt tử cung (%) Đường bụng 58/94 (61.7) 52/87 (59.8) 6/7 (85.7) .078 Âm ñạo 36/94 (38.3) 35/87 (40.2) 1/7 (14.3) .08 Tuổi trung bình (N) 48 46,9 61 .003 Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 64 61,8 90 Bảng 3. Các ñặc ñiểm bệnh nhân Vain Bệnh Tuổi CIN Soi Cách GPB Bờ Kết thúc Thời Điều trị Theo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 473 nhân (N) trước âm ñạo trước mổ diện cắt nghiên cứu gian (tháng) dõi (tháng) P1 35 Không Không Bụng CIN2 Âm tính VAIN 2 68 Không 149 P2 51 CIN 2 - 3 Không Bụng CIN3 Âm tính VAIN 2 28 Laser 82 P3 64 CIN 3 Không Âm ñạo CIN3 Âm tính VAIN 2 35 Laser 47 P4 75 Không Không Bụng CIN3 Âm tính VAIN 3 5 Xạ trị 27 P5 66 Không Không Bụng CxCaIa1 Âm tính VAIN 3 10 Không 98 P6 72 Không Không Bụng CIN3 Nghi ngờ Vaginal Cancer 103 Xạ trị 121 P7 64 Không Không Bụng CIN3 Âm tính Vaginal Cancer 67 Xạ trị + hóa trị 104 Bảng 4. So sánh y văn bệnh nhân bị VAIN sau cắt tử cung vì CIN Nghiên cứu Gemmel et al20 Wiener et al21 Kalogirou et al22 Barabinsa et al23 Leuven Thời ñiểm 1967 - 1977 1955 - 1977 1981 - 1991 1998 - 2003 1989 - 2003 Số ca theo dõi/số cắt tử cung 219/341 43/195 793/993 Không biết 94/125 Theo dõi (tháng) 120 240 120 37 (12 - 60) 64 (36 - 156) Tuổi trung bình 35 (22 - 66) Không biết 57 (35 - 75) 49 (36 - 64) 48 (35 - 75) Bệnh ở CTC khi mổ CIN3 CIN1 - CIS CIN3 to CIS CIN1 - 3, (66% CIN2 và 3) CIN2 tới CaIa1 (71.2% CIN2 và 3) Grade khi dừng nghiên cứu (VAIN) VAIN1 - 3 VAIN1 to vaginal cancer VAIN1 - 3 VAIN1 - vaginal cancer VAIN2 - vaginal cancer Xuất ñộ VAIN: n/N (%) 8/219 (4.0%) 6 5/43 (0.1 - 4.7%) 41(5.1%) 5/9 4 7/94 (7.4%), 1 Cắt tử cung ñường bụng Không biết 190/195 40/41 Không biết 6/7 Thời gian không bệnh Dưới 12 tháng Dưới 24 tháng 24 tháng Không biết 45 tháng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 474 Qua các công trình nghiên cứu trên, các tác giả ñưa ra một số kết luận và khuyến cáo như sau: Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử cung, nhất là năm ñầu tiên bằng tế bào học âm ñạo và soi âm ñạo. Phẫu thuật cắt tử cung không nên xem là một ñiềt trị triệt ñể cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%. Theo dõi và tái khám bệnh nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm ñạo và nếu cần sẽ soi âm ñạo, ñặc biệt là trong 4 năm ñầu tiên sau cắt tử cung. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 162 trường hợp ung thư âm ñạo nguyên phát nhập viện tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh trong 20 năm, từ năm 1990 ñến năm 2010, chúng tôi rút ra một số nhận ñịnh như sau : + Ung thư âm ñạo là dạng bệnh lý rất hiếm gặp của ung thư phụ khoa, (0,65%). Tuổi mắc bệnh thường gặp là 50 – 59 tuổi, ñây là những phụ nữ lớn tuổi và ñã mãn kinh. + Đa số bệnh nhân là nội trợ và làm ruộng và buôn bán nhỏ (>70%). Trình ñộ văn hóa rất thấp: Mù chữ và cấp I (80%). Nơi cư ngụ phần lớn là các tỉnh, chiếm ¾ trường hợp. + Có 68 bệnh nhân (41,97%) ñược cắt tử cung trước ñó do một bệnh lý lành tính, hoặc CIN 2+. Y văn ghi nhận khoảng 50% bệnh nhân carcinôm tế bào gai âm ñạo có tiền sử cắt tử cung trước ñó. + Nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử cung, nhất là năm ñầu tiên bằng tế bào học âm ñạo và soi âm ñạo. + Phẫu thuật cắt tử cung không nên xem là một ñiều trị triệt ñể cho các tổn thương CIN 2+ vì tỷ lệ phát triển thành VaIN 2+ là 7,4%. + Theo dõi và tái khám bệnh nhân cẩn thận, làm phết tế bào âm ñạo và nếu cần sẽ soi âm ñạo, ñặc biệt là trong 4 năm ñầu tiên sau cắt tử cung. Tóm lại, ung thư âm ñạo là ung thư phụ khoa rất hiếm gặp. Xảy ra ở phụ nữ lớn tuổi và ñã mãn kinh. Triệu chứng báo ñộng là xuất huyết âm ñạo bất thường, nên tăng cường theo dõi cho các bệnh nhân sau cắt tử cung, nhất là năm ñầu tiên bằng tế bào học âm ñạo và soi âm ñạo.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Barber.Hugh.r.k,MD. Manual of gynecologic Oncology, second edition, J.B Lippincott company Philadelphia.Cancer of the vagina, P 212 - 229. 1989. 2. Cameron.r.b, MD. Practical Oncology. First edition. Appleton and Lange Norwalk. Connecticut. Malignancies of the vagina P 377 - 384. 1994. 3. Cartier.r, MD. Practical colposcopy. Second edition Gustav Fischer Verlag - Stuttgart - Newyork. Invasive carcinomas, P 215 - 260. 1984. 4. Devita.VT, Hellman.JS, Rosenberg.SA. Cancer, Principles and practice of Oncology, 3rd edition. JB Lippincott company, Philadelphia. Carcinoma of the vagina P 1162 - 1168. 1989. 5. Fletcher.GH, MD. Textbook of Radiotherapy. 3rd edition. Lea and Febiger, Philadelphia. Female pelvis, P 720 - 788. 1980. 6. Greenhill.JP, MD. Surgical gynecology. 3rd edition. Igaku Shoin LTD. TOKYO. Carcinoma of vagina, P 266 - 280. 1963. 7. Jone III. HW, Wentz.AC, Burnett.LS. Novak’s Textbook of gynecology. 11th edition. Williams and Wilkins. Invasive cancer of the vagina, P 679 - 710. 1988. 8. Lê Văn Xuân, Giải phẫu bệnh các ung bướu thông thường, tài liệu lưu hành nội bộ Trung Tâm Ung Bướu TP Hồ chí Minh - Phòng Giải phẫu bệnh, Ung bướu âm ñạo, trang 12 - 19, 1991. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 475 9. Meredith.WJ. Radium dosage. 2nd edition. E and S Livingstone LTD. Edinburgh and London, P42-49.1967. 10. Mould.RF, Gutler.MW. Brachytherapy teaching couse. Hochiminh city VIETNAM, 21-22 July 1994. 11. Nguyễn Chấn Hùng và cộng sự, Đặc san khoa học kỹ thuật, Trung tâm ung bướu TP Hồ chí Minh, trang 34, 65-73, 151. 1995. 12. Nguyễn Chấn Hùng, Ung thư học lâm sàng tập 2, Trường ñại học Y Dược TP Hồ chí Minh, Ung thư âm ñạo, trang 242 - 243, 1986. 13. Nguyễn Sào Trung – Nguyễn Chấn Hùng, Bệnh học ung bướu cơ bản, Trung tâm ñào tạo và bồi dưỡng cán bộ Y Tế TP Hồ chí Minh, Bướu và tổn thương dạng bướu cuả âm ñạo, trang 217 - 220, 1992. 14. Nori.D, MD . Activity, Gynecological high dose rate brachytherapy supplement. Nucletron 1991. 15. Paterson.R, MD. The treatment of malignant disease by radiotherapy, 2nd edition. Edward arnold LTD. LONDON,P 331-359 1963. 16. Perez.CA, MD . Brady.LW, MD . Radiation oncology. J.B Lippincott copany, Philadelphia, P 1023 - 1035.1987. 17. Pierquin.B, Wilson.JF, Chassagne.D . Modern brachytherapy. Masson publishing USA, INC, P175-203. 1987. 18. Trần Phương Hạnh, Bệnh học ñại cương, Nhà xuất bản Y Học, Ung Thư, trang 180 - 258, 1993. 19. Trường Đại Học Y Hà Nội, Sản phụ khoa, nhà xuất bản Y Học, giải phẫ u bộ sinh dục nữ,trang 13 – 25,1979. 20. Willson.JR, MD. Beecham.CT, MD . Carrington.ER, MD . Obstertrics and Gynecology. 3rd edition. The C.V Mosby company, Saint Louis. Malignant vaginal lesions, P 631 - 647. 1966. 21. Wyckoff.H.O ICRU report 38 . Dose and Volume specification for reporting intracavitary therapy in gynecology December 15 , 1991.