Khảo sát các yếu tố dự đoán nguy cơ chảy máu tái phát ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết sau nội soi cầm máu

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 112 KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ DỰ ĐOÁN NGUY CƠ CHẢY MÁU TÁI PHÁT   Ở BỆNH NHÂN LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG XUẤT HUYẾT SAU NỘI SOI  CẦM MÁU   Nguyễn Thị Diễm*, Lê Thành Lý*  TÓM TẮT  Cơ sở: Đánh giá các yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát sau nội soi điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng xuất  huyết có lợi ích giúp xác lập các biện pháp xử trí thích hợp trên bệnh nhân nguy cơ cao. Mục tiêu nghiên cứu là  xác định các yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát sau nội soi điều trị.  Phương pháp: Các đối tượng nghiên cứu có loét dạ dày tá tràng được nội soi điều trị nhập vào khoa tiêu  hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/2010 đến 05/2013. Các dữ liệu được ghi nhận bao gồm: bệnh cảnh lâm sàng, đặc  điểm về kết quả nội soi và phương pháp điều trị. Phân tích hồi quy đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố  nguy cơ độc lập dự đoán chảy máu tái phát sau nội soi điều trị.  Kết quả: 207 bệnh nhân thỏa điều kiện nghiên cứu với độ tuổi trung bình 50,04 ± 18,11, giới nam/nữ =  2,9/1. Tỷ lệ chảy máu tái phát là 19,8%. Các yếu tố dự đoán nguy cơ chảy máu tái phát sau nội soi điều trị là:  tình trạng chảy máu đang tiếp diễn theo phân loại Forrest (Ia, OR 5,55 với độ tin cậy 95% : 1,65‐18,63; Ib, OR  3,97, dộ tin cậy 95%: 1,49‐9,65); kích thước ổ loét ≥ 2 cm (OR 18,38, độ tin cậy 95%: 5,78 ‐ 58,48); vị trí loét tá  tràng ở mặt sau dưới (OR 4,72, dộ tin cậy 95%: 1,13‐19,6); liều thuốc ức chê bơm proton thấp (PPI) (PPI tiêm  tĩnh mạch < 3 lần/ngày hoặc PPI đường uống) (OR 3,2, độ tin cậy: 1,12 ‐ 14,73).  Kết luận: Các yếu tố dự đoán nguy cơ chủ yếu chảy máu tái phát sau nội soi điều trị là loét Forrest Ia, Ib,  kích thước ổ loét lớn, vị trí loét tá tràng mặt sau dưới và liều PPI thấp. Những yếu tố dự đoán độc lập này có thể  sử dụng hữu ích trong theo dõi và xử trí các trường hợp loét dạ dày tá tràng xuất huyết sau nội soi điều trị.  Từ khóa: Loét dạ dày tá tràng xuất huyết, nội soi điều trị.  ABSTRACT  PREDICTORS OF REBLEEDING AFTER ENDOSCOPIC THERAPY FOR PEPTIC ULCER BLEEDING  Nguyen Thi Diem, Le Thanh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ No 4 ‐ 2014: 112 ‐ 116  Objectives: Futher  knowledge  regarding  the predictors  of  rebleeding  after  endoscopic  therapy  for peptic  ulcer bleeding (PUB) may be useful for establishing additional haemostatic measures in very high‐risk patients.  The aim of study was to identify predictors of rebleeding after endoscopic therapy.  Methods: Consecutive patients with bleeding peptic ulcers who received endoscopic therapy between May  2010 and May 2013 at Cho Ray hospital were studied. Data on clinical presentation, endoscopic, and treatment  outcomes were collected prospectively. Multiple logistic regession analysis was used to indentify independent risk  factor for rebleeding after endoscopic therapy.  Results: During the study period, 207 patients were admitted with bleeding peptic ulcer required endoscopy  treatment: with a mean age of 50.04 (SD 18.11), male/female= 2.9/1. The pooled rate of rebleeding after endoscopic  therapy was  19.8%.  The  independent  predictors  of  rebleeding  after  endoscopic  therapy were  active  bleeding  (Forrest Ia, OR 5.55, 95% CI: 1.65‐18.63; Forrest Ib, OR 3.79, 95%CI: 1.49‐9.65), large ulcer size (≥ 2cm) (OR  18.38, 95% CI: 5.78‐58.48), posterior duodenal ulcer (OR 4.72, 95%CI: 1.13‐19.6), low dose PPI therapy (IV PPI  < 3 times/day or oral PPI) (OR 3.2, 95%CI: 1.12‐14.73).  * Khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Chơ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS.BS. Lê Thành Lý   ĐT: 0913857594  Email: lybvcr@ gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 113 Conclusions: Mayjor predictors for rebleeding in patients receiving endoscopic therapy are active bleeding  at endoscopy,  large ulcer size, posterior duodenal ulcer,  low dose PPI therapy. These  independent predictors of  recurrent hemorrhage after endoscopic therapy may be used to select patients who are most likely to benefit from  aggrestive post‐hemostasis care including intensive care unit observation.  Keywords: Peptic ulcer bleeding, endoscopic therapy.  NHẬP ĐỀ  Xuất  huyết  tiêu  hóa  trên  là  tình  trạng  cấp  cứu thường gặp và nguyên nhân chủ yếu là do  loét dạ dày tá tràng(3). Hiện nay việc điều trị loét  dạ dày tá tràng xuất huyết bao gồm hồi sức nội  khoa,  nội  soi  cầm máu  kết  hợp  với  sử  dụng  thuốc ức chế bơm proton truyền tĩnh mạch. Tuy  nhiên  tỉ  lệ chảy máu  tái phát  là 10  ‐ 20% và  tử  suất vẫn  còn  cao  6  ‐  10%(1,7). Qua  thực  tế  lâm  sàng  cũng  như  các  nghiên  cứu  cho  thấy  chảy  máu  tái phát  là yếu  tố  tiên  lượng  tử vong. Các  thang điểm được sử dụng hiện nay như Rockall  lâm  sàng, Rockall  đầy  đủ,  Blatchford  không  nhằm mục đích đánh giá nguy cơ chảy máu tái  phát sau nội soi cầm máu. Do đó việc nhận định  có hay không có nguy cơ chảy máu tái phát sau  nôi  soi cầm máu  để có hướng xử  trí  thích hợp  như nội soi kiểm  tra, quyết định  thời gian nằm  viện nhằm cải  thiện kết quả và giảm chi phí  điều trị. Điều đó thúc đẩy chúng tôi thực hiện đề  tài này giúp nhận định những yếu tố tiên đoán  mạnh  nhất,  hằng  định  nhất  cho  chảy máu  tái  phát sau nội soi cầm máu ở bệnh loét dạ dày tá  tràng xuất huyết.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Tất  cả  các  bệnh  nhân  loét  dạ  dày  tá  tràng  xuất huyết được nội soi cầm máu tại bệnh viện  Chợ  Rẫy  trong  thời  gian  từ  tháng  5/2010  đến  tháng 5/2013 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  ‐ Tuổi ≥ 16  ‐ Bệnh  nhân  nôn  ra máu  hoặc  nôn  ra  chất  giống bã cà phê trước nội soi cầm máu.  ‐  Tiêu  phân  đen  hoặc  tiêu  máu  bầm  đen  trước nội soi cầm máu.   ‐ Có dấu chứng xuất huyết mới từ ổ loét ở dạ  dày tá tràng và được cầm máu qua nội soi.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân  được  nội  soi  cầm máu  ở  tuyến  trước, có tình trạng chảy máu tiếp diễn, tử vong  trong khi cầm máu qua nội soi.  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên  cứu  hồi  cứu, mô  tả  cắt  ngang  có  phân tích.  Phương pháp chọn mẫu  Chọn mẫu đồng bộ liên tiếp trong thời gian  nghiên cứu.  Phương tiện nghiên cứu  Phương  tiện nghiên  cứu  là hồ  sơ bệnh án  được  lưu  trữ  tại  phòng  hồ  sơ  của  bệnh  viện  Chợ Rẫy.  Phương pháp thu thập số liệu  Chọn tất cả các hồ sơ thoả tiêu chuẩn chọn  bệnh và ghi nhận dữ kiện theo phiếu thu thập  số liệu.  Xử lý số liệu  ‐ Số  liệu  thu  thập qua bệnh án nghiên  cứu  được mã hóa, nhập dữ liệu và xử lý bằng phần  mềm SPSS phiên bản 18.0  ‐ Các kiểm định có ý nghĩa thống kê khi  trị  số p <0,05.  KẾT QUẢ  Trong thời gian từ tháng 5/2010 đến tháng  5/2013  tại  bệnh  viện Chợ Rẫy,  chúng  tôi  thu  thập 207 trường hợp loét dạ dày tá tràng xuất  huyết  được nội  soi  cầm máu  thỏa  tiêu  chuẩn  chọn bệnh.   Tuổi  TB  của  bệnh  loét  DDTT  xuất  huyết  được nội soi cầm máu là 50,04 ± 18,11.  Phân bố theo giới tính : nam/nữ = 2/1.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 114 Bảng 1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi   Nhóm tuổi Tỉ lệ (%) ≥ 40 18,8 41-59 39,6 ≥ 60 41,5 Bảng 2: Phân bố HATTh lúc nhập viện  HATTh (mmHg): Số bệnh nhân % >100 40 43 90-100 78 37,7 <90 89 19,3 Biểu đồ 1: Phân bố triệu chứng lâm sàng  Bảng 3. Tình trạng chảy máu của ổ loét  Phân độ Forrest Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Ia 22 10,6 Ib 70 33,8 IIa 77 37,2 IIb 38 18,4 Bảng 4: Kích thước ổ loét  Kích thước Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) < 1 cm 126 60,9 1-2 cm 55 26,6 > 2 cm 26 12,6 Bảng 5: Phân bố cách sử dụng thuốc ức chế bơm  proton (PPI)  Cách sử dụng PPI Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Liều thấp 69 33,3 Esomeprazole liều cao 118 57 Rabeprazole liều cao 20 9,7 Biểu đồ 2: Phân bố vị trí ổ loét  21,7% 32,4% 10,6% 2,9% 11,1% 71,0% 6,3% 36,7% 17,4% 0% 20% 40% 60% 80% Ói máu tươi Ói máu bầm Ói máu đen Tiêu máu tươi Tiêu máu bầm Tiêu máu đen Ngất Chóng mặt Đau thượng vị 11,6% 12,1% 11,1% 16,9% 32,4% 15,5% 1,9% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Tâm vị BCL BCN Hang môn vị Mặt trước HTT Mặt sau HTT Vị trí khác Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 115 Biểu đồ 3: Tỉ lệ chảy máu tái phát  Bảng 6: Liên quan giữa các yếu tố tiên đoán và  CMTP  Các yếu tố dự đoán OR hiệu chỉnh 95% KTC P HATTh < 90 mmHg 1,83 0,59-5,62 0,291 Mặt sau HTT 4,72 1,13-19,6 0,033* Forrest Ia 5,55 1,65- 18,63 0,006* Forrest Ib 3,79 1,49- 9,65 0,005* Ổ loét 1-2 cm 3,11 1,17- 8,26 0,142 Ổ loét > 2 cm 18,38 5,78- 58,48 0,0001* HST <100 (g/l) 7,11 0,86-58,56 0,068 Sử dụng PPI liều thấp 3,2 1,12-14,73 0,002* (*) có ý nghĩa thống kê  BÀN LUẬN  Loét dạ dày tá tràng xuất huyết có thể gặp ở  mọi  lứa tuổi nhưng phần nhiều gặp ở tuổi trên  40 và tỉ lệ này tăng dần theo tuổi, có lẽ liên quan  đến nhu cầu sử dụng NSAIDs và aspirin ở người  lớn tuổi (do có bệnh lý tim mạch và bệnh khớp).   Tỉ lệ nam/nữ =2,9/1, nhiều tác giả cho rằng  do nam giới  tiếp  xúc với  các yếu  tố nguy  cơ  nhiều hơn nữ giới  (thuốc  lá,  rượu bia,  stress,  H. pylori,...).   Tỉ lệ chảy máu tái phát trong nghiên cứu của  chúng tôi là 19,8%. Qua các nghiên cứu từ 1990  đến nay  tỉ  lệ chảy máu  tái phát  thay đổi  từ 10‐ 20%  tùy  thuộc vào phương  cách  điều  trị  trong  từng nghiên cứu(4,8,6).  Kết  quả  nghiên  cứu  cho  thấy  nhóm  bệnh  nhân có  trị  số HATTh < 90 mmHg có nguy cơ  chảy máu tái phát cao hơn nhóm BN có HATTh  >100mmHg  (khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  p=0,025).  Mặc  dù  chỉ  số  huyết  áp  đơn  thuần  không phải là chỉ điểm đáng tin cậy để đánh giá  mức  độ  xuất  huyết  hoặc  sốc,  huyết  áp  có  thể  bình  thường  thậm chí  tăng do phản xạ co mạch  ngoại vi để bù trừ cung  lượng tim nhưng chỉ số  HATTh < 90 mmHg vẫn được sử dụng một phần  tiêu chuẩn trong định nghĩa sốc. Qua kết quả trên  thì chỉ số HATTh < 90mmHg có ý nghĩa tiên đoán  chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu.  Ổ loét đang phun máu có nguy cơ chảy máu  tái phát cao hơn gấp 15 lần đối với ổ loét có cục  máu đông, đối với những BN có ổ  loét đang rỉ  máu sẽ có nguy cơ chảy máu tái phát cao hơn 7,2  lần so với ổ loét có cục máu đông, sự khác biệt có  ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy có nhận  định giống nhau giữa các tác giả về yếu tố đang  chảy máu của ổ loét (máu phun hay rỉ) có giá trị  quan trọng và ý nghĩa trong tiên đoán chảy máu  tái phát sau nội soi cầm máu(2,9).   Qua phân tích hồi quy đơn biến thì ổ loét có  kích thước > 2cm và kích thước 1 ‐ 2 cm có nguy  cơ  chảy máu  tái  phát  cao  hơn  ổ  loét  có  kích  thước < 1cm,  sự khác biệt  có ý nghĩa  thống kê  với p <0,05. Với kích thước ổ loét lớn tổn thương  nhiều mạch máu,  nội  soi  cầm máu  trên  diện  thương tổn rộng cho kết quả hạn chế nên nguy  cơ chảy máu tái phát cao.  Yếu  tố  ổ  loét  ở  mặt  sau  HTT  (hành  tá  tràng)  liên quan có ý nghĩa đến chảy máu  tái  phát. Mặc dù có những nhận định khác nhau  nhưng  phần  lớn  nghiên  cứu  bao  gồm  của  chúng  tôi đều cho rằng vị  trí mặt sau hành  tá  tràng  có  ý  nghĩa  quan  trọng  trong  tiên  đoán  chảy máu tái phát. Nơi có động mạch vị tá với  kích thước lớn, là vị trí mù rất khó tiếp cận, và  không  thể  trực diện  tiến hành những phương  pháp cầm máu trong khi nội soi. Vị trí mặt sau  hành  tá  tràng  trong  kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  là một  yếu  tố  tiên  đoán  cho  tình  trạng chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu.  Trong nghiên cứu của chúng  tôi chọn điểm  cắt  của HST  (huyết  sắt  tố)  là  100 g/l qua phân  tích hồi quy đơn biến cho kết quả HST <100 g/l  cũng  là một yếu  tố độc  lập có giá  trị  tiên đoán  cho chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu đáng  tin cậy.  19,8% 80,2% Có Không Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 116 Khi phân  tích  tương  tự  cho việc  sử dụng  thuốc ức chế bơm proton cho kết quả sử dụng  thuốc  ức  chế  bơm proton  liều  thấp  là  yếu  tố  tiên  đoán  cho  chảy máu  tái  phát  sau  nội  soi  cầm máu.   Trong phân tích hồi qui đơn biến, các yếu tố  tiên  đoán nguy cơ CMTP  liên quan có ý nghĩa  trong bệnh  loét dạ dày  tá  tràng  xuất huyết  tái  phát bao gồm: HATTh  (huyết áp  tâm  thu) < 90  mmHg, vị  trí ổ  loét ở mặt sau hành  tá  tràng, ổ  loét  đang  chảy máu hoặc  rỉ máu, kích  thước  ổ  loét 1‐2 cm, kích thước ổ loét > 2cm, giá trị HST<  100 g/l,  sử dụng  thuốc ức chế bơm proton  liều  thấp. Những biến này được đưa vào phân  tích  bằng mô hình hồi qui  logistics  đa biến  để  tiên  đoán tình trạng CMTP cho kết quả HATTh < 90  mmHg với OR=1,83 KTC (0,59 ‐ 5,62), vị trí ổ loét  ở mặt sau hành tá tràng với OR = 4,72 KTC (1,13  ‐ 19,6), ổ loét Forrest Ia với OR = 5,55 KTC (1,65 ‐  18,63), ổ loét Forrest Ib với OR = 3,79 KTC (1,49 ‐  9,65), kích thước ổ loét ≥ 1cm với OR = 3,11 (1,17‐  8,26),  ổ  loét  >  2cm với OR  =  18,38 KTC  (5,78  ‐  58,48),  giá  trị HST  <100  g/lvới OR  =  7,11 KTC  (0,86 ‐ 58,56). Tuy nhiên chỉ vị trí ổ loét ở mặt sau  hành  tá  tràng,  ổ  loét  đang phun máu,  ổ  loét  rỉ  máu,  ổ  loét > 2cm,  sử dụng  thuốc  ức  chế bơm  proton  liều  thấp  liên quan có ý nghĩa với chảy  máu tái phát sau nội soi cầm máu với p < 0,05.   Các yếu tố tiên đoán chảy máu tái phát sau  nội soi cầm máu trong nghiên cứu của chúng tôi  cũng tương tự như nhiều tác giả khác, điển hình  trong  một  phân  tích  gộp  của  Garcia  L  và  cs  (2011)(5).  Đôi khi  các yếu  tố  có  thay  đổi  trong  từng  nghiên  cứu  do  khác  nhau  về  cỡ  mẫu,  phương  pháp  can  thiệpnhưng  nhìn  chung  không có sự khác biệt lớn.   KẾT LUẬN   ‐  Tuổi  xuất  hiện  loét  dạ  dày  tá  tràng  xuất  huyết  là 50 ± 18,11 và  tỉ  lệ xuất hiện bệnh này  tăng dần theo tuổi.  ‐ Tỉ lệ chảy máu tái phát sau nội soi cầm máu  là 19,8%.  ‐  Ổ  loét  được  phân  loại  Forrest  Ia,  ổ  loét  được phân  loại Forrest  Ib, vị  trí  ổ  loét  ở mặt  sau hành tá tràng, kích thước ổ  loét > 2cm, sử  dụng  thuốc  ức  chế  bơm  proton  liều  thấp  là  những yếu  tố độc  lập  tiên đoán chảy máu  tái  phát sau nội soi cầm máu.  ‐ Nhằm cải  thiện  tỉ  lệ  tử vong ở bệnh nhân  loét dạ dày tá tràng xuất huyết cần theo dõi sát  tình trạng xuất huyết sau nội soi cầm máu và xử  trí tích cực khi có các yếu tố tiên đoán chảy máu  tái phát.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Adler  DG,  Leighton  JA,  Davila  RE,  et  al.  (2004),  “ASGE  guideline: the role of endoscopy in acute non‐variceal upper‐ GI hemorrhage”. Gastrointest Endosc; 60 (4) : pp.497‐504.  2. Brullet E, Calvet X, Campo R, et al. (1996), “Factors predicting  failure of endoscopic  injection  therapy  in bleeding duodenal  ulcer”. Gastrointest Endosc; 43: pp.111 – 6.   3. Button LA, Roberts SE, Evans PA, Goldacre MJ, et al.(2011),  “Hospitalized  incidence  and  case  fatality  for  upper  gastrointestinal bleeding from 1999 to 2007”. Gastroenterology;  141(1): pp. 62‐70.   4. Daneshmed  TK,  Hawkey  CT,  Langman  MT  (1992),  “Omeprazole versus placebo for acute upper gastro intestinal  bleeding:  randomised double blind  controlled  trial”. Bristish  Medical Journal; 304(6820): pp. 143‐147.  5. Garcia L, Villoria A, et al (2011), “Meta‐analysis: predictors of  rebleeding  after  endoscopic  treatment  for  bleeding  peptic  ulcer”. Aliment Pharmacol Ther ;34: pp. 888‐900.  6. Hearnshaw SA, Logan RF, et al (2010), “Outcomes following  early red blood cell transfusion in acute upper gastrointestinal  bleeding”. Alimentary Pharmacol Ther ; 32: pp. 215‐224.  7. Hearnshaw SA, Logan RF, Lowe D, Travis SP (2001), “Acute  upper  gastrointestinal  bleeding  in  the  UK:  patient  characteristics,  diagnoses  and  outcomes  in  the  2007  UK  audit”. Gut; 60(10): pp. 1327‐35.  8. Lê Thành Lý và cs (2007), “ Đánh giá hiệu quả ban đầu điều  trị  bằng  tiêm  truyền  tĩnh mạch  thuốc  esomeprazole  trong  phòng ngừa chảy máu tái phát sau nội soi điều trị xuất huyết  do loét dạ dày tá tràng”. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam; 3(9),  tr. 525‐27.  9. Wang CH, et al.(2010) “ High‐Dose vs Non‐High‐Dose proton  Pump Inhibitors After Endoscopic Treatment in Patients with  bleeding  Peptic  Ulcer:  A  systematic  Review  and  Meta‐ analysis  of  Randomized  Controll  Trials”.  Arch  Intern Med;  170(9):751‐758.  Ngày nhận bài báo:      03/06/2014  Ngày phản biện đánh giá bài báo:  09/08/2014  Ngày bài báo được đăng:    30/08/2014