Điều trị dị dạng mạch máu tủy bằng can thiệp nội mạch

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  335 ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU TỦY BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH  Trần Quốc Tuấn*  TÓM TẮT  Mục tiêu: nghiên cứu về kết quả điều trị dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) bằng can thiệp nội mạch tại BV  Đại Học Y Dược Tp. HCM (BV ĐHYD).  Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca, mẫu bao gồm các BN DDMMT được điều trị bằng  phương pháp can thiệp nội mạch gây tắc DDMMT bằng keo tại BV ĐHYD Tp. HCM từ 2009‐2014. Thang  điểm Aminoff‐Logue được dùng để lượng giá lâm sàng BN.  Kết quả: Có 75 BN DDMMT được điều trị can thiệp nội mạch. Kết quả cho thấy DDMMT type 1 chiếm  40%, type 2 và 3 chiếm 20%, type 4 chiếm 40%.Can thiệp nội mạch tỏ ra hiệu quả, với 97% các DDMMT type 1  và 63% các DDMMT type 4 được gây tắc hoàn toàn. 7% thất bại không can thiệp được, và tỷ lệ tái thông nói  chung là 15 %. Biến chứng mạch máu tủy liên quan đến can thiệp gặp ở 10.6% số BN (8/75 trường hợp), trong  đó 1 trường hợp tử vong do xuất huyết dưới nhện, và 1 trường hợp liệt tứ chi sau can thiệp DDMMT tủy cổ  type 2.Sau theo dõi trung bình 19± 9,7 tháng (từ 2 tháng đến 37 tháng), có 80% BN cải thiện về lâm sàng, và 5  BN (7%) diễn tiến nặng thêm. Ngoài ra chỉ có tình trạng lâm sàng trước điều trị có ảnh hưởng trực tiếp đến lâm  sàng BN sau can thiệp một cách có ý nghĩa thống kê.  Kết luận: Nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch gây tắc là một phương pháp điều trị khá hiệu quả cho loại  bệnh lý này, tuy vẫn còn một số hạn chế.   Từ khóa: Dị dạng mạch máu tủy; Can thiệp nội mạch gây tắc  ABSTRACT  ENDOVASCULAR TREATMENT FOR SPINAL ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS  Tran Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 335 – 341  Objective: to study the effect of endovascular treatment on sinal arteriovenous malformations (SAMVs).   Method:  We  prospectively  studied  patients  who  were  diagnosed  with  spinal  AVMs  and  treated  endovascularly with NBCA glue at the University Medical Center_HCM City from January 2009 to September  2013. The Aminoff‐Logue disability scale was used to evaluate clinical features of the patients.  Results: Seventy‐five SAVM patients were treated by endovascular occlusion. 40% were type 1, type 2 and  type  3  together made up  20%,  and  40% were  type 4.Endovascular  treatment deemed  effective with  absolute  occlusion achieved in 97% of type 1 and 63% of type 4 patients. Failure rate was 7%, and recanalization occurred  in  15%.  Complications  existed  in  10.6%  of  cases,  2  of  which  is  severe  with  1  death  due  to  subarachnoid  hemorrhage and 1 tetraplegia after treating a type 2 cervical SAVM.After the mean following time of 19 ± 9.7  months (from 2 to 37 months), clinical recovery was achieved in 80% of cases. 5 patient (7%) was worse during  follow‐up, mostly  in  type 2  and 3. Only  the patientsʹ  clinical presentation  before  treatment was  found  to  be  statistically related with clinical outcome.  Conclusion:  Endovascular  treatment  for  spinal  AVMs  were  found  to  be  effective,  with  some  minor  limitation.   Key words: sinal arteriovenous malformations (SAMVs); endovascularly with NBCA glue  * Bộ Môn Ngoại Thần Kinh_ĐH Y Dược Tp HCM  Tác giả liên lạc: Trần Quốc Tuấn  ĐT: 0909383804  Email: drt.qtuan@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 336 ĐẶT VẤN ĐỀ  Dị  dạng mạch máu  tủy  (DDMMT)  là một  nhóm bệnh  lý khá hiếm, chiếm khoảng 4% các  bệnh  lý  gây  choán  chỗ  trong  ống  sống(14). Tuy  hiếm gặp nhưng nếu không phát hiện và điều trị  sớm  thì bệnh  thường diễn  tiến nặng và rất khó  hồi  phục  với  yếu  liệt  và mất  cảm  giác  2  chân  hoặc  tứ  chi  tùy  vị  trí  thương  tổn,  rối  loạn  cơ  vòng,  thậm chí  tử vong(14). Những di chứng để  lại tuy ít khi gây tình trạng sống thực vật nhưng  vẫn  có  thể  ảnh  hưởng  nghiêm  trọng  đến  chất  lượng  sống  của  người  bệnh.  Trái  lại  nếu  phát  hiện và điều trị kịp thời thì khả năng có thể điều  trị  khỏi,  cải  thiện  triệu  chứng  hoặc  ít  nhất  là  ngăn  cản  triệu  chứng  tiến  triển  thêm  cho bệnh  nhân là rất lớn.  Hiện nay tại Tp.HCM nói riêng và Việt Nam  nói chung, vi phẫu  thuật điều  trị DDMMT vẫn  chưa phát triển mạnh, trong khi đó can thiệp nội  mạch  điều  trị DDMMT  đã  được  triển  khai  và  thực hiện từ 2008 tại BV Đại Học Y Dược. Hiện  nay tại Tp. HCM, can thiệp nội mạch là phương  pháp duy nhất  đang  được  áp dụng  cho nhóm  bệnh  lý DDMMT. Do đó việc nghiên cứu đánh  giá hiệu quả của phương pháp này  là điều hết  sức cần thiết.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Là những bệnh nhân  (BN) được chẩn đoán  xác  định DDMMT,  được  điều  trị bằng phương  pháp can thiệp nội mạch tại BV Đại Học Y Dược  từ tháng 1/2009 đến tháng 3/2014.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca bệnh  (75 bệnh nhân được chẩn đoán DDMMT và can  thiệp nội mạch).  Phương pháp thực hiện  Bệnh nhân nhập viện được thu thập và phân  tích các dữ liệu: tuổi, giới, tình trạng bệnh nhân  lúc nhập viện  theo  thang  điểm Aminoff‐Logue  đã hiệu chỉnh về dáng đi và sự đi tiểu (xem bảng  2.1),  phân  loại  DDMMT  trên  DSA  (xem  bảng  2.2),  các biến  chứng  trong và  sau  can  thiệp, và  kết quả điều trị sau can thiệp nội mạch.  Bảng 2.1: Thang điểm Aminoff‐Logue hiệu chỉnh  Dáng đi 0đ - Không yếu liệt chân. 1đ - Có yếu nhẹ 2 chân, không giới hạn vận động. 2đ - Có giới hạn đi lại, nhưng tự đi lại được. 3đ - Cần chống gậy 1 tay mới đi được. 4đ - Cần chống 2 tay (gậy, khung tập đi) mới đi được. 5đ - Phải ngồi xe lăn, không đi được. Sự đi tiểu 0đ - Đi tiểu bình thường. 1đ - Tiểu khó, tiểu lắt nhắt. 2đ - Thỉnh thoảng tiểu són hay bí tiểu 3đ - Hoàn toàn không tự chủ được. Bảng 2.2: Phân loại DDMT  Mô tả Type 1 thông nối động tĩnh mạch màng cứng (Dural AVF) Type 2 dị dạng động tĩnh mạch dạng búi (Glomus AVM) trong nhu mô tủy. Type 3 Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) có cả phần trong và phần ngoài tủy, thường phân bố theo cùng đốt phôi (metameric). Type 4 Thông nối động tĩnh mạch cạnh tủy sống, tức là dưới màng cứng ngoài tủy. (Paraspinal Fistula) Xử lý số liệu  Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Phân bố theo tuổi và giới  DDMMT  type  1  thường  gặp  ở  trung  niên‐ người  già.  Tuổi  dao  động  từ  41  đến  50,  trung  bình 45 tuổi. Tỷ lệ nam:nữ = 4:1.  Các DDMMT  type 2 và 3 hay gặp  ở  thanh  thiếu niên và người trẻ, tuổi trung bình 21, tuổi  dao  độngtừ  11  đến  20;  và  tỷ  lệ  nam:  nữ  gần  ngang nhau.  DDMMT  type 4 hay gặp ở  lứa  tuổi  trẻ hơn  type 1, nhưng lớn hơn type 2 và 3. Tỷ lệ nam: nữ  ở loại này cũng gần ngang nhau.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  337 Điểm Aminoff‐Logue lúc nhập viện  Các  bệnh  nhân  có  điểm  Aminoff‐Logue  trung bình lúc nhập viện là 4.4 ± 2.1đ.  Phân loại DDMMT trên DSA   Bảng 1  Loại DDMMT Số trường hợp Tỷ lệ (%) Type 1 30 40 Type 2 13 17.3 Type 3 2 2.7 Type 4 30 40 Tổng cộng 75 100 Kết quả gây tắc   Bảng 2  Type 1 Type 2 Type 3 Type 4 Tổng cộng Tắc hoàn toàn 29 0 0 19 48 Tắc một phần 0 10 2 7 19 Thất bại (không gây tắc) 1 3 0 4 8 Tổng cộng 30 13 2 30 75 Nhận  xét:  Phần  lớn  các  DDMMT  type  1  (97%) được tắc hoàn toàn, và tỷ lệ này ở type 4 là  63%. Có 8 trường hợp không gây tắc được, trong  đó 4 trường hợp (ở type 1 và type 2) có ĐM nuôi  tủy chung với ĐM cần tắc, và 4 trường hợp còn  lại  ở  type  4  không  chọn  lọc  được  vì  cấu  trúc  mạch máu ngoằn ngoèo.  Biến chứng liên quan mạch máu tủy trong  và ngay sau can thiệp   Bảng 3  Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tử vong 1 1,3 Tổn thương mạch máu rễ 1 1,3 Tổn thương ĐM gai trước 2 2,7 Yếu liệt sau can thiệp 3 4 Xuất huyết dưới nhện 3 4 Xuất huyết tủy 1 1,3 Máu tụ vùng bẹn 6 8 Nhận xét: Tổng số BN có vấn đề trong hoặc  sau can thiệp chiếm 10.6% (8 trường hợp), trong  đó 1 BN DDMMT tủy cổ type 2 xuất huyết dưới  nhện và xuất huyết tủy cổ sau can thiệp gây tử  vong. 2 BN  tổn  thương ĐM Adamkiewickz và  ĐM gai trước gây xuất huyết dưới nhện nhưng  tự cầm máu  sau 10 phút, 1  trong số này yếu 2  chân và diễn tiến dãn não thất phải đặt dẫn lưu  não thất ngoài, cả 2 đều ổn định, hồi phục tốt và  được cho xuất viện sau đó 7 ngày. 1 BN yếu 2  chân  nặng  hơn  từ  3/5  còn  1/5  sau  can  thiệp  DDMMT ngực và 1 BN liệt tứ chi từ 4/5 còn 0/5  sau can thiệp DDMMT cổ, cả 2 đều là DDMMT  type 2. 1 BN DDMMT type 1 có tổn thương ĐM  rễ nuôi dị dạng trong lúc can thiệp nhưng hoàn  toàn không ảnh ưởng lâm sàng BN sau đó. 6 BN  có máu  tụ vùng bẹn  sau  can  thiệp,  (3  trong  số  này là các BN diễn tiến nặng kể trên) và máu tụ  này  sau  đó  tự hấp  thu, không gây  ảnh hưởng  lâm sàng.  Như vậy trong 10.6% (8 BN) biến chứng của  thủ thuật, có 1 BN (1,3 %) tử vong, 4 BN (5.3%)  có lâm sàng nặng hơn, và 3 BN (4%) không ảnh  hưởng lâm sàng.  Diễn tiến hình ảnh DSA mạch máu tủy sau  3 tháng (Bảng 4)  Tất cả các BN can thiệp thành công đều được  chụp DSA kiểm  tra sau 6  tháng và so sánh với  DSA ngay sau can thiệp. Kết quả thu được:  Bảng 4  Kết quả Nhóm BN đã tắc hoàn toàn Nhóm BN tắc một phần Tổng số Tỷ lệ (%) Tái thông 5 5 10 15 Ổn định, không đổi 43 12 55 82 Tự tắc thêm ------ 2 2 3 Tổng cộng 48 19 67 100 Nhận xét: Trong 48 BN được  tắc hoàn  toàn  có 10,5% (5 BN) bị tái  lập đường dò. Còn trong  số các BN  tắc một phần, có 26,3%  (5/13 BN)  tái  thông vị trí tắc. Tuy vậy các BN này không diễn  tiến  nặng  hơn  về  lâm  sàng.  Tất  cả  các  BN  tái  thông sau  tắc hoàn  toàn đều được gây  tắc ĐM  nuôi chứ không tắc được TM dẫn lưu, 1 trong số  đó là type 1 và 4 BN là type 4.  Diễn tiến sau 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, và 2  năm theo dõi  Sau 3 tháng theo dõi, 68% số BN có cải thiện  về lâm sàng theo thang điểm Aminoff‐Logue (A‐ Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 338 L), chỉ 2 BN (2,7%) có điểm A‐L tăng so với điểm  A‐L ngay sau can thiệp. Điểm A‐L trung bình 3  tháng sau can thiệp là 2,8 ± 2,2.  Trong số 69 BN  theo dõi sau 6  tháng, phần  lớn (68%) có lâm sàng ổn định không đổi so với  thời  điểm 3  tháng  sau  can  thiệp. Có 21  trường  hợp (30,4%) tiếp tục cải thiện thêm.  Trong số 53 BN theo dõi sau 1 năm, hầu hết  (94%) có lâm sàng ổn định không đổi so với thời  điểm  6  tháng  sau  can  thiệp. Có  1  trường  hợp  DDMMT type 3 xấu đi về lâm sàng, và 2 trường  hợp cải thiện thêm.  Sau 2 năm theo dõi 37 trường hợp, có 36 BN  lâm  sàng  ổn  định  không  thay  đổi,  1  BN  DDMMT  type  2  có diễn  tiến  nặng  dần  nhưng  không  can  thiệp  được  do  cấu  trúc mạch máu  không thuận lợi.  Liên quan giữa một số yếu tố với lâm sàng  trước và sau can thiệp  Dùng  phép  kiểm  X2,  ngưỡng  sai  lầm  0,05,  chúng  tôi  chưa  thấy mối  liên  quan  có  ý nghĩa  thống kê giữa tuổi, giới tính, thời gian bệnh, và  loại DDMMT với  lâm sàng BN  trước can  thiệp  cũng như lâm sàng BN sau can thiệp.  Liên quan giữa lâm sàng trước can thiệp và  lâm sàng 6 tháng sau can thiệp  Ta  có bảng phân bố  lâm  sàng  trước và  sau  can thiệp  Bảng 5: Phân bố lâm sàng trước và sau can thiệp  Lâm sàng trước can thiệp Lâm sàng sau can thiệp Nhẹ (≤ 2đ) Trung bình (3-5đ) Nặng (6- 8đ) Tổng cộng Nhẹ 26 0 1 27 Trung bình 15 17 0 32 Nặng 3 3 9 15 Tổng cộng 44 20 10 74 Qua  đó,  lâm  sàng BN  trước  can  thiệp và 6  tháng sau can thiệp có liên quan với nhau (phép  kiểm 2, ngưỡng sai lầm 0,001).  Lưu ý  rằng với  các BN biểu hiện  lâm  sàng  đột ngột với xuất huyết tủy hoặc nhồi máu tủy,  chúng tôi điều trị nội khoa ít nhất 2 tuần đến khi  tình  trạng  BN  ổn  định  mới  can  thiệp  theo  khuyến cáo chung trên thế giới.  BÀN LUẬN  Tuổi  Nhìn chung phân bố  tuổi  trong nghiên cứu  này khá phù hợp với  các nghiên  cứu  đã  được  công bố trước đó, thể hiện qua các bảng sau:  Bảng 6: So sánh đỉnh tuổi thường gặp trong  DDMMT  Các nghiên cứu Type 1 Type 2+Type 3 Type 4 Tác giả 41-50 11-20 31-40 Olfield(14) 51-70 11-30 31-40 Symon và cs(13) 50-70 < 40 Rosenblum và cs(11) 41-60 11-30 Bảng 7: So sánh tuổi trung bình trong DDMMT  Các nghiên cứu Type 1 Type 2+ Type 3 Type 4 Tác giả 45 21,2 40 35,9 Barrow và cs(1) 33,3 Rosenblum và cs(2) 49 27 Berenstein và Lasjaunias(3) 56 22 Dễ  nhận  thấy  rằng  quy  luật  phân  bố  tuổi  trong các type vẫn là: tuổi BN trẻ nhất trong type  2 và type 3, lớn nhất trong type 1, và trung bình  trong type 4.  Giới tính  Bảng 8: So sánh phân bố giới tính  Nghiên cứu Type 1 Type 2+ type 3 Type 4 Tác giả 4:1 0,67:1 1,4:1 1,3:1 Oldfield(14) 4:1 1,5:1 0,8:1 Barrow và cs(1) 1:1 Berenstein và Lasjaunias(3) 5:1 1,2:1 Qua đó  ta  thấy phân bố giới  tính  thu được  trong nghiên cứu này khá phù hợp với các báo  cáo trước đó, với tỷ lệ nam:nữ khảng 5:1 với type  1, và khoảng 1:1 với các type khác.  Tỷ lệ các loại DMMT  Theo  kết  quả  DSA  thu  được,  ta  có  tỷ  lệ  DDMMT type 1 là 40%, type 2 và type 3 cộng lại  là 20%, và type 4 là 40%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  339 Bảng 9:So sánh tỷ lệ các loại DDMMT  Nghiên cứu Type 1 (%) Type 2 + 3 (%) Type 4 (%) Tác giả 40 20 40 Berenstein(3) 35% 45% 20% Thompson(14) -------------- ------------------ 10-20% Rosenblum và cs(11) 34,6% 65,4% Có  thể  thấy  tỷ  lệ  DDMMT  type  1  trong  nghiên cứu này  là  tương đương so với các báo  cáo kinh điển trước đó. Tuy nhiên tỷ lệ DDMMT  type 4  đặc biệt  cao hơn các  số  liệu  đã  công bố  (40%  so  với  10‐20%).  Kết  quả  này  gợi  ý  rằng  phân  bố  các  type DDMMT  trong  dân  số  Việt  Nam chúng ta có thể khác biệt so với các dân số  khác, với type 4 có tỷ lệ cao hơn hẳn.  Kết quả gây tắc bằng keo NBCA  Kết quả gây tắc đạt được khá tốt với 97% các  DDMMT  type  1 và 63% DDMMT  type 4  được  gây tắc hoàn toàn. Với các type 2 và 3, không có  trường hợp nào loại bỏ được hoàn toàn dị dạng  bằng  keo. Có  8  trường  hợp  can  thiệp  thất  bại  (tương ứng với 10,6% tổng số BN).   Ta có bảng so sánh:  Bảng 10: So sánh tỷ lệ tắc hoàn toàn  Nghiên cứu Type 1 Type 4 Tác giả 975% 63% Berenstein và cs(3,4) 90% 50% Rodesch và cs(10) 70% Narvid và cs(6) 69% Qua đó,  ta  thấy can  thiệp nội mach gây  tắc  bằng keo NBCA cho kết quả gây  tắc rất  tốt với  các DDMMT  type 1, và cũng khá khả quan với  các DDMMT  type 4. Các DDMMT Type 2 và 3  nhìn chung chưa thể  loại bỏ triệt để được bằng  can thiệp gây tắc.  Biến chứng trong và ngay sau can thiệp  Có  khoảng  10,6%  số  trường  hợp  xuất hiện  biến  chứng  do  kỹ  thuật  can  thiệp,  trong  đó  5  trường hợp (6,6%) khiến lâm sàng BN nặng hơn,  với 1 BN (1,3%) tử vong và 1 BN liệt hoàn toàn  không hồi phục  sau  đó. Tỷ  lệ  có máu  tụ vùng  bẹn là khoảng 8%.  Theo  y  văn  chung  về  can  thiệp  nội mạch  (bao gồm can  thiệp tim mạch, mạch máu ngoại  vi và mạch não),  thì  tỷ  lệ biến chứng vùng đặt  ống thông ĐM đùi là khoảng 10%, trong đó hay  gặp nhất là máu tụ vùng bẹn(5). Tỷ lệ xuất huyết  dị dạng tái phát sau can thiệp các DDMMT dưới  màng cứng (các type 2 đến 4) là khoảng 4% theo  Berenstein(3), và  tỷ  lệ  suy  thận  cấp do  chất  cản  quang  sau  can  thiệp  nói  chung  thay  đổi  từ  1‐ 3%(7,8). Tỷ lệ biến chứng liên quan đến can thiệp  mạch máu  tủy nói  chung  được  chấp nhận khi  dưới  10%  với  các  DDMMT  trong màng  cứng  (type 2‐4) và 4% với DDMMT type 1.  Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng trong và ngay  sau can thiệp nội mạch  là không cao, tuy nhiên  khi có biến chứng xảy ra thì tình trạng BN có thể  nặng nề, nhất là với các DDMMT vùng cổ.  Sự cải thiện lâm sàng sau 3 tháng  Theo kết quả, có 68% cải thiện điểm A‐L sau  3  tháng  theo  dõi,  29%  không  thay  đổi  so  với  trước điều trị, và chỉ 2 trường hợp diễn tiến nặng  thêm sau 3 tháng. Có thể kiểm định mức độ cải  thiện  điểm A‐L  bằng  cách  so  sánh  trung  bình  điểm A‐L  trước  và  sau  can  thiệp.  Ta  có  điểm  trung bình trước can thiệp là 4,4 ± 2,1, và 3 tháng  sau can thiệp là 2,8 ± 2,2. Mức độ cải thiện trung  bình  là 1,6 ± 1,8 điểm, và sự cải  thiện này có ý  nghĩa  thống kê  (T= 7,13, phép kiểm Student  số  liệu đôi, ngưỡng sai lầm 0,1%).  Kết quả này phù hợp với các báo cáo  trước  đó. Theo Berenstein và cs, 77% số BN của họ có  cải  thiện  về  lâm  sàng(3).  Theo  Rodesch  và  cs,  trong  thống kê của họ có 60% cải  thiện về  lâm  sàng  và  25%  ổn  định  không  thay  đổi(9). Nhìn  chung,  tỷ  lệ cải  thiện  lâm sàng sau điều  trị can  thiệp nội mạch là khá cao.  Diễn tiến hình ảnh DSA mạch máu tủy sau  6 tháng  DSA mạch máu tủy kiểm tra sau 6 tháng cho  kết quả tái thông xuất hiện ở 10/69 trường hợp,  trong đó 5 trường hợp đã tắc hoàn toàn trước đó  và 5 trường hợp đã tắc một phần (định nghĩa tái  thông đối với các trường hợp tắc một phần là khi  chỗ  thông  nối  lớn  hơn  và  lưu  lượng máu  cao  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 340 hơn so với hình chụp ngay sau khi tắc). Như vậy  tỷ lệ tái thông trên các trường hợp tắc hoàn toàn  là 5/48 hay 10,5%, và ở các  trường hợp  tắc một  phần là 5/19 hay 26,3%.  Tái thông sau gây tắc có thể nói là một trong  những điểm yếu chính của can  thiệp nội mạch  trong điều trị DDMMT. Tỷ lệ tái thông cho đến  nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Rodesch và cs cho  rằng họ chưa bao giờ gặp một  trường hợp nào  tái  thông  sau  khi  đã  tắc  hoàn  toàn  bằng  keo  NBCA(3,9). Trong khi  đó  Steinmetz  đưa  ra  tỷ  lệ  40‐60% tái thông khi dùng NBCA trong bài phân  tích  tổng  hợp  các  báo  cáo  từ  1979‐2002  của  mình(12). Nghiên  cứu  của Nimi và  cs năm  1997  cho kết quả 23% tái thông(3).   Theo dõi sau 6 tháng  Có  69  BN  trong mẫu  được  theo  dõi  từ  6  tháng  trở  lên, và  điểm A‐L  trung bình  của  các  BN  tại 2  thời  điểm 3  tháng và 6  tháng sau can  thiệp khác nhau  chưa  có ý nghĩa  thống kê  (T=  1,8, phép kiểm Student  số  liệu  đôi, ngưỡng  sai  lầm 0,05).  Theo dõi sau 1 năm và 2 năm  Trong 53 BN được theo dõi ít nhất 1 năm trở  lên, và 37 trường hợp theo dõi 2 năm trở lên. Trừ  vài trường hợp cá biệt, còn  lại đều có  lâm sàng  ổn định không thay đổi so với thời điểm sau can  thiệp 6 tháng. Qua đó, ta thấy tất cả các BN đều  không hồi phục thêm trong thời gian từ 6 tháng  đến 1 năm sau can thiệp.   KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  75  trường  hợp  DDMMT  được  điều  trị bằng phương pháp can  thiệp nội  mạch, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:  Đặc điểm bệnh nhân:  DDMMT type 1 gặp ở nam nhiều hơn nữ với  tỷ lệ nam:nữ = 4:1, và thường gặp ở trung niên‐ người già. Các DDMMT  type 2 và 3 hay gặp ở  thanh thiếu niên và người  trẻ, và  tỷ  lệ nam: nữ  gần ngang nhau. DDMMT type 4 hay gặp ở lứa  tuổi trẻ hơn type 1, nhưng  lớn hơn type 2 và 3.  Tỷ lệ nam: nữ ở loại này cũng gần ngang nhau.  Đặc điểm phân phối của các loại DDMMT  Tỷ lệ phân phối các loại DDMMT trong dân  số Việt Nam có thể có khác biệt so với các dân số  khác, với type 1 và 4 chiếm phần lớn.  Hiệu quả điều trị DDMMT bằng can thiệp  nội mạch  Can thiệp nội mạch gây tắc bằng keo NBCA  có hiệu quả khá cao trong điều trị DDMMT, với  97%  các DDMMT  type  1 và  63%  các DDMMT  type 4 được gây tắc hoàn toàn. Có 10,6% thất bại  không  can  thiệp  được,  và  tỷ  lệ  tái  thông  nói  chung  là  15%.  Tỷ  lệ  tái  thông  này  cao  hơn  ở  nhóm  gây  tắc  không  hoàn  toàn  (26,3%)  so  với  nhóm BN được gây tắc hoàn toàn (10,5%). Biến  chứng trong và sau can thiệp gặp ở 10,5% số BN.  Sau 3  tháng  theo dõi, 68% có cải  thiện  triệu  chứng  theo  thang  điểm A‐L. Mức  độ  cải  thiện  trung bình là 1,6 ± 1,8 điểm.  Nghiên cứu gợi ý rằng thời điểm 3 tháng và  6 tháng sau can thiệp có thể dùng làm mốc thời  gian theo dõi BN, trong đó 3 tháng là mốc đánh  giá BN sau can thiệp có hồi phục hay không, và  6 tháng là mốc hồi phục tối đa của hầu hết BN.  Ngoài ra nghiên cứu cho thấy tình trạng lâm  sàng  trước điều  trị có  ảnh hưởng  trực  tiếp đến  lâm sàng BN sau can thiệp.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Barrow DL, Colohan ART, and Dawson R (1994). ʺIntradural  Perimedullary Arteriovenous Fistulas  (Type  IV Spinal Cord  Arteriovenous Malformations).ʺ Journal of Neurosurgery, 81(2),  pp. 221‐229.  2. Berenstein A, Lajaunias P,  and Brugge KGT  (2001).  ʺSpinal  and  Spinal  Cord  Arteries  and  Veinsʺ,  Surgical  Neuroangiography. Springer, pp. 73‐164.  3. Berenstein A, Lajaunias P,  and Brugge KGT  (2004).  ʺSpinal  Arteriovenous  Malformationsʺ,  Surgical  Neuroangiography.  Springer, pp. 738‐872.  4. Berenstein  A,  Lajaunias  P,  and  Brugge  KG  (2004).  ʺSpinal  Dural  Ateriovenous  Fistulaeʺ,  Surgical  Neuroangiography  Springer   5. Moore  WS,  and  Ahn  SS  (2001).  Endovascular  Surgery.  Saunders, pp. 302‐303.  6. Narvid J, Hetts SW, Larsen D, and Neuhaus J (2008). ʺSpinal  dural  ateriovenous  fistulae:  clinical  features  and  long‐term  results.ʺ Neurosurgery (62), pp. 159–167.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Mạch Máu Não và Xạ Phẫu  341 7. McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, OʹNeill  WW (1997). ʺAcute renal failure after coronary intervention:  incidence,  risk  factors,  and  relationship  to  mortality.ʺ  American Journal of Medicine, 103(5), pp. 368‐375.  8. Rihal  CS,  Textor  SC,  Grill  DE,  and  Berger  PB  (2002).  ʺIncidence and Prognostic Importance of Acute Renal Failure  After Percutaneous Coronary  Intervention.ʺ Circulation,  105,  pp. 2259‐2264.  9. Rodesch  G,  Hurth  M,  Alvarez  H,  David  P,  Tadie  M,  Lasjaunias  Pl.  (2003).  ʺEmbolization  of  Spinal  Cord  Arteriovenous Shunts: Morphological and Clinical Follow‐up  and Results. Review of 69 Consecutive Cases.ʺ Neurosurgery,  pp. 40‐50.  10. Rodesch  G, Hurth M,  Alvarez H,  Tadie M,  Lasjaunias  P  (2005).  ʺSpinal  Cord  Intradural  Arteriovenous  Fistulae:  Anatomic,  Clinical,  and  Therapeutic  Considerations  in  a  Series of 32 Consecutive Patients Seen between 1981 and 2000  with  Emphasis  on  Endovascular  Therapy.ʺ  Neurosurgery,  57(5), pp. 973‐983.  11. Rosenblum  B,  Oldfield  EH,  Doppman  JL,  and  Chiro  GD  (1987).  ʺSpinal  arteriovenous malformations:a  comparisonof  dural arteriovenousfistulas andintradural AVMʹs in81patients  ʺ Journal of Neurosurgery, 67(6), pp. 795‐802.  12. Steinmetz MP, Chow MM, Krishnaney AA,  and Andrews‐ Hinders D  (2004).  ʺOutcome  after  the  Treatment  of  Spinal  Dural  Arteriovenous  Fistulae:  A  Contemporary  Single‐ institution Series and Meta‐analysis.ʺ Neurosurgery, pp. 77‐88.  13. Symon  L,  Kuyama  H,  and  Kendall  B  (1984).  ʺDuralArteriovenous  Malformations  of  The  Spine:  Clinicalfeatures  andsurgicalresultsin55cases  ʺ  Journal  of  Neurosurgery, 60, pp. 238‐247.  14. Thompson BG, and Oldfield EH (2004). ʺSpinal Arteriovenous  Malformationsʺ, Youman’s Neurological Surgery. Saunders, pp.  2375‐2419.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   2/11/2014  Ngày bài báo được đăng:    5/12/2014