Đặc điểm dịch tễ bệnh phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận ở người Việt Nam

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ BỆNH PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI ĐỘNG MẠCH THẬN Ở NGƯỜI VIỆT NAM Văn Tần*, Trần Công Quyền* và CS TÓM TẮT Mục tiêu: tìm những đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phình động mạch chủ (đmc) bụng dưới động mạch (đm) thận ở người Việt Nam để phát hiện những yếu tố liên quan chủ yếu đến sự hình thành, phát triển túi phình ở người Việt Nam, qua đó có kế họach theo dõi, điều trị thích hợp, tránh biến chứng . Phương pháp: điều tra tiền cứu cắt ngang từ 1/10/2005 đến 15/7/2007 những bệnh nhân (bn) phát hiện phình đmc bụng dưới đm thận nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay không mổ, thu thập những dữ liệu về tuổi, giới, nghề, nơi cư trú, tiền sử các triệu chứng lâm sàng, các kết quả sinh hóa máu, X quang, siêu âm, CT scan Phân tích số liệu trên để tìm những yếu tố đặc biệt liên quan đến bệnh từ đó có những khuyến cáo thích hợp cho việc theo dõi, điều trị. Kết quả: có 141 bn, 81 bn điều trị không mổ (57,4%) và 60 bn được mổ sửa túi phình (42,6%). tỉ lệ nam/nữ 4/1, tuổi trung bình 74,1( 42-92), hầu hết không mập (BMI trung bình 18). Cư trú tại thành thị gần bằng nông thôn (53,2%, 46,8%). Lao động chân tay gấp 4 lần lao động trí óc (77,9%, 18,43%). Cao huyết áp đm 68%, hút thuốc lá nhiều 56%, bệnh mạch vành 51%. Khi khám 95% trường hợp (th) sờ được khối u bụng với dấu Debaky (+) chiếm 93%, 47,5% bn đau khối u bụng, 28,3% có tổn thương mạch máu hạ chi. Xét nghiệm cho thấy 49,6% có rối lọan Lipid máu, 19,1 % rối lọan chức năng thận, 13,5% có tiểu đường. Trên 90% bn có bất thường trên ECG, 79,3% bn có hình ảnh thiếu máu cơ tim trên siêu âm tim. Siêu âm Doppler cho thấy 90% th túi phình hình thoi, 4,25% hình túi, vỡ 13,46%, 81,6% có xơ vữa thành mạch, 7,8% viêm dày thành mạch, tách vách 7,8%. MSCTA cho kết quả khá khác biệt với siêu âm Dopper với 95,3% phình hình thoi, 4,7% hình túi, vỡ hay dọa vỡ 16,51%, phình viêm 14,96%, 3,93% có nhiều hơn 1 túi phình trên đmc. Kết luận: Phình đmc bụng dưới đm thận là bệnh lý của người cao tuổi, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Điều kiện sống, lao động, thể trạng rất ít liên quan đến sự hình thành, phát triển túi phình. Phần lớn bệnh nhân có cao huyết áp đm, thiếu máu cơ tim, hút thuốc lá nhiều. Hầu hết sờ thấy khối phình. Rối lọan Lipid máu, xơ vữa đm, có liên hệ mật thiết đến hình thành và phát triển túi phình. MSCTA có tái tạo 3 chiều vẫn là hình ảnh tốt nhất hiện tại để đánh giá trong bệnh lý phình đmc bụng dưới đm thận. ABSTRACT PARTICULARITIES OF EPIDEMIC OF INFRARENAL ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM IN VIETNAMESE Van Tan, Tran Cong Quyen et al * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 116 - 126 Objective: to find clinical, para-clinical, epidemic particularities of infrarenal AAA of Vietnamese, therefore detected main factors relationship with creation & development Aneurysm, we can rely on this study to monitor, therapy as well as avoid complication. Method: This study is prospective, cross-sectional. We chose all patients with infrarenal AAA who were operated or not on admitted to Binh Dan Hospital from 01/10/2005 to 15/07/2007, collected data for * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 2 age, sex, occupation, place, history....and clinical sign, para- clinical, X-ray, ultrasound, CT-scan...To analyze data find concerned factors this disease from that point give the fit-recommendations for monitoring and AAA therapy. Result: Group study was 141 patients, 81 patients treated no surgery and 60 patients were operated. Rate of sex: male:female = 4:1, mid-age 74.1 (42-92), BMI is 18. Lived in urban the same rural (53.2%, 46.8%). Manual labor was 4 times more than intellectual work. (77.9%, 18.43%). High blood pressure was 68%, smoking was 56%, and coronary disease was 51%. 95% cases feeling tumor in abdomen with debaky (+) sign was 93% and 47.5% patients with pain. 28.3% patients have lower limbs ischemia. Blood test shown that 49.6% patients disordered lipid, 19.1% patients have renal insufficiency, 13,5% with diabetes. Over 90% patients was abnormal ECG, 79.3% patients have myocardic ischemia on Doppler US. The colour Doppler US detected 90% patients with fusi-form aneurysm, 4.25% patients with saccili-form, ruptured AAA 13.46%, etheromatous arteries 81,6%, and inflammatory arteries 7.8%, dissecting of aortic wall 7.8%. The MSCTA detected quite different images: 95.3% fusi-form, 4.7% saccili-form, ruptured AAA 16.51%, inflammatory arteries 14.96%, 3.93% patients have more one aneurysm. Conclusion: Infrarenal AAA was older disease. Rate male was sick more than female. Living condition, labor, and habitués were a little relation to create and develop aneurysm. Most patients have arterial hypertension, myocardic ischemia, and smoking. Almost patients have an abdominal pulsative mass. Disordered lipidemia, atherosclerosis, have a relationship with creation and development of AAA. MSCTA is the best present technique assess infrarenal AAA. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phình đmc bụng dưới đm thận thường gặp ở người cao tuổi và có liên hệ với xơ vữa thành mạch. Diễn tiến tự nhiên là túi phình sẽ lớn dần dẫn đến vỡ. Vỡ túi phình đmc là biến chứng (BC) trầm trọng, gây tử vong (TV) cao vì sốc mất máu cấp tính. Những bn này thường không được quản lý, theo dõi và điều trị dự phòng(5, 20, 22). Tại bệnh viện Bình Dân, thành phố Hồ Chí Minh, thống kê cho thấy tỉ lệ TV khi mổ cấp cứu phình ĐMC bụng dưới ĐM thận vỡ hay dọa vỡ cao trên 50%, chưa kể những BN TV ở nhà, trên đường đến bệnh viện và ở phòng cấp cứu trước mổ. Ngược lại, những BN được mổ kế hoạch, TV chỉ dưới 5%. Để có thể điều trị bệnh kịp thời cần tìm ra các yếu tố liên quan tạo thuận lợi cho bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận hình thành, phát triển và vỡ để phòng ngừa. Ở Việt Nam, có một vài nghiên cúu bước đầu về dịch tể học và những đặc điểm của bệnh phình ĐMC bụng nhưng chưa đầy đủ(5, 22). Vì vậy chúng tôi thấy cần phải nghiên cứu sâu vấn đề dịch tễ của bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của BN bị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Điều tra tiền cứu cắt ngang từ ngày 1/10/2005 đến 15/7/2007 những bệnh nhân phát hiện bị bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận nhập bệnh viện Bình Dân, có mổ hay không mổ, về dịch tễ học: tuổi, giới, nghề; về xét nghiệm: sinh hóa máu: lipid, urê, creatinin; về hình ảnh: SA Doppler màu ĐMC bụng và các nhánh, ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM vành, ĐM hạ chi; MSCT ĐMC bụng và các nhánh. Từ các kết quả trên tìm các đặc điểm bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, các yếu tố liên quan để có thể phần nào phòng ngừa, phát hiện bệnh, nhưng chủ yếu để theo dõi diễn tiến và chỉ định điều trị thích hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 3 TỔNG QUAN Dịch tễ học Trên thế giới, phình ĐMC bụng ở dưới ĐM thận là phình ĐMC thường gặp nhất(8,10,12,13,19). Ở nước ta cũng vậy(22). Theo định nghĩa, phình ĐMC bụng là một đoạn ĐMC bụng dãn lớn ít nhất 50% đường kính ĐMC bình thường ngay trên túi phình của người đó. Vì đường kính (ĐK) ĐMC bụng lớn dần theo tuổi và rất khác biệt giữa nam và nữ nên trong thực tế, ở các nước phương Tây, khi ĐK đoạn ĐMC dãn > 30mm thì gọi là phình. Thành mạch dãn rộng do sự thoái hóa mạn tính thành mạch, thường do xơ vữa, làm cho thành mạch giảm dần tính đàn hồi, không đáp ứng nhịp nhàng với áp lực thay đổi trong lòng mạch khi tim hoạt động dẫn tới nơi dãn ngày càng rộng hơn. Kích thước túi phình thường tăng chậm trong nhiều năm rồi thình lình lớn nhanh và vỡ ra(6,16). Bệnh thường liên quan với tuổi, giới, gia đình; nhiễm trùng, xơ vữa, tăng hoạt động men protease trong thành mạch, rối loạn tổng hợp sợi collagen và fibrillin(6,16). Ở các nước công nghiệp, tỷ lệ phình ĐMC bụng ở người cao tuổi là 2%. Các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ phình ĐMC bụng tăng rõ qua mỗi thập kỷ, một phần là do tuổi thọ tăng và phần khác là do phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng tốt hơn(1,16). Bệnh thường xảy ra ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ là từ 3/1 đến 8/1, nhưng từ 70 tuổi trở lên thì nam nữ gần như nhau(21). Yếu tố gia đình của bệnh phình ĐMC đã được xác định rõ (21): di truyền và liên hệ với giới tính. Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận ở giới nữ hầu như luôn có tiền căn gia đình. Nguy cơ của những thành viên thế hệ sau gấp 11.6 lần hơn thành viên thế hệ trước có cùng giới và tuổi. Vì vậy, nên tầm soát bằng SA cho những thành viên nữ trong gia đình BN phình ĐMC bụng. Ở nữ giới, phình ĐMC gia đình có khuynh hướng xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn(21). Xơ vữa thành mạch là nguyên nhân chính gây phình ĐMC bụng. Xơ vữa thành mạch cũng là bệnh chung cho cả hệ thống ĐM, thường gây hẹp các ĐM trung bình và nhỏ. Vì thế khi phát hiện phình ĐMC bụng, có thể có nhiều tổn thương ở các ĐM khác, hoặc chưa hoặc đã gây ra triệu chứng như ĐM vành là từ 33% đến 68%, ĐM các chi dưới là 25%, ĐM cảnh là 20%, ĐM thận là 15%(8). Hình 1: Phình ĐMC hình thoi Hình 2: Phình ĐMC lớn Các yếu tố thuận lợi làm cho phình ĐMC bụng phát triển nhanh và vỡ là cao HA, đặc biệt là cao HA tâm trương. hút nhiều thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn. Điều này được chứng minh trong các nghiên cứu giải phẫu tử thi ở người cao HA và hút thuốc lá, tỷ lệ phình ĐMC bụng chưa vỡ là từ 38% đến 60% và vỡ là 75%(8). Phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận thường gặp nhất, chiếm hơn 80% các TH phình ĐMC. Nhiều nghiên cứu về sự hình thành và phát triển túi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 4 phình ĐMC đoạn dưới ĐM thận cho thấy: 1- Đoạn ĐMC này có ít lớp mô-tế bào đàn hồi (elastic lamellae) so với các đoạn ĐMC phía trên, 2- Thành mạch đoạn nầy ít máu nuôi (vasa vasorum) lại thường bị xơ vữa nên đàn hồi kém, 3- Huyết động học tác động lên thành mạch mạnh hơn ở các đoạn trên, vì đoạn ĐMC này không có mạch nhánh lớn và dòng chảy dội lại khi vấp phải chỗ chia đôi ĐM chậu, 4- Đoạn ĐMC này di động nhiều hơn so với đoạn trên. Dạng phình ĐMC bụng dưới ĐM thận điển hình là hình thoi, thường phát triển ngay dưới ĐM thận kéo dài đến chỗ chia đôi của ĐMC- chậu (hình Hình 1, Hình 2). Diễn tiến túi phình Trong quá trình phát triển, qua nhiều năm, túi phình không gây ra triệu chứng cho đến khi đủ lớn mới có triệu chứng. Đau là triệu chứng thường gặp. Đau nhiều, liên tục ở vùng túi phình là triệu chứng báo hiệu túi phình sắp vỡ. Hai BC quan trọng khác của túi phình là tắc lòng túi phình do huyết khối và tắc xa do cục huyết khối trên thành túi phình tách ra, trôi theo dòng máu đến các ĐM chi dưới gây hoại tử chi, nếu không cứu chữa kịp thời. Hình 3: Phình ĐMC vỡ (cắt ngang) Nguy cơ vỡ phụ thuộc trực tiếp vào kích thước của túi phình (Hình 3). Ở các nước phương Tây, vỡ túi phình là diễn tiến tự nhiên của những túi phình có ĐK >60mm(8,10,19). Khi đường kính túi phình > 50mm, nguy cơ vỡ hàng năm là từ 20 đến 40%. Ở Mỹ tử vong do vỡ phình ĐMC bụng hàng năm là 15.000 người(14). Nguy cơ vỡ phình ĐMC bụng dưới ĐM thận / ĐK túi phình(7, 9, 10) Kích thước túi phình Nguy cơ vỡ trong 5 năm < 50mm 2% 50 – 59mm 25% 60 – 69mm 35% > 69mm 75% Túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn dần theo thời gian. Trung bình mỗi năm, túi phình ĐMC dưới ĐM thận lớn thêm 5mm ĐK(4,11), túi phình càng lớn thì tốc độ lớn càng nhanh. Phình có thể lớn nhanh bất thường phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như HA tâm trương cao, hút thuốc lá, bệnh phổi tắc nghẽn, suy tim nặng và lớn tuổi. Vì vậy, nếu túi phình lớn nhanh (> 5mm/ năm), đau bụng (sắp vỡ), gây BC tại chỗ (hẹp, nghẹt, rò) hay gây BC xa (tắc mạch hạ chi) thì nên chuẩn bị PT. Lâm sàng và định bệnh Ở nhóm BN được khám bệnh định kỳ, đa số phình ĐMC dưới ĐM thận (75%) được phát hiện khi chưa có triệu chứng như thấy hay sờ được một khối u bụng đập theo nhịp tim không đau, SA thấy được túi phình. Khám lâm sàng cẩn thận vẫn là phương pháp chẩn đoán chính trong phần lớn TH phình ĐMC bụng dưới ĐM thận. Túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận thường sờ thấy quanh rốn. Theo De Bakey, nếu bờ trên túi phình sờ được ở dưới bờ sườn, túi phình ĐMC chắc hẳn nằm dưới ĐM thận. Ở những BN ốm, đặc biệt ở những người cột sống ưỡn, có thể sờ thấy ĐMC, dễ nhầm với ĐMC bị phình, ĐMC ngoằn ngoèo lệch trái, di động được là những tính chất giúp phân biệt với túi phình ĐMC. Túi phình ĐMC cũng có thể nằm lệch sang phải hay trái đường giữa bụng. Sờ túi phình sẽ có cảm giác một khối u co dãn theo chiều ngang đập theo nhịp tim (đập mạch). Kích thước túi phình có thể ước lượng được khi sờ, ở những BN ốm. Ở những BN mập khi túi phình sờ được thì thường lớn hơn 60mm. Túi phình đau thường gặp do có máu đông chen vào thành mạch và 1 mảng của lớp trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 5 thành mạch (intima) hay cả lớp giữa (media) tách ra, lớp ngoài (adventice) bung lớn, khiến cho khối phình có hình ảnh không đều (hình MSCT tái tạo 3 chiều cho thấy túi phình hình thoi vách không đều), sẽ là nguy cơ sắp vỡ. Túi phình lớn có thể chèn ép hỗng tràng hay tá tràng gây nghẹt ruột cao. Định bệnh nhờ chụp hình bụng đứng không sửa soạn và siêu âm bụng. Túi phình viêm thường gây đau bụng và đau lưng âm ỉ, mơ hồ ở 2/3 trường hợp. BN còn có các triệu chứng mệt mỏi, mất ký, chán ăn, tốc độ máu lắng cao trong ¾ BN. Chèn ép các tạng do mô xơ viêm quanh túi phình có thể xảy ra với tá tràng, tĩnh mạch chủ dưới và niệu quản. Hình 4: Siêu âm phình ĐMC Hình 5: Siêu âm phình ĐMC vỡ SA, đặc biệt là SA Doppler, là phương tiện chẩn đoán hình ảnh (Hình 4, Hình 5) đơn giản, an toàn, rẻ tiền, được xử dụng trước tiên để chẩn đoán và để theo dõi túi phình ĐMC dưới ĐM thận. SA tốt còn được dùng để đánh giá dòng chảy các ĐM thận, ĐM các tạng và ĐM chậu- đùi. Tuy nhiên SA không cho thầy đầy đủ thông tin về đoạn ĐMC cạnh thận và trên thận, cũng như túi phình ĐMC dưới ĐM thận ở những BN mập hay ở những BN có nhiều hơi trong ruột non. Hình 6: Hình MSCT thẳng Hình 7: Hình MSCT chếch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 6 CT có cản quang có thể cung cấp chính xác những đặc điểm của toàn bộ ĐMC. Những phần mềm CT xoắn và nhất là MSCT (Hình 6, Hình 7) giúp tái tạo hình ảnh 3 chiều của túi phình và của ĐMC. Độ chính xác của CT không bị ảnh hưởng bởi hơi trong ruột, tình trạng béo phì. CT cung cấp thông tin chính xác về đặc điểm, độ dày của thành mạch, vị trí của các ĐM thận và ĐM chậu để dự kiến vị trí cắt - ghép. CT đặc biệt hữu ích khi khảo sát tình trạng vỡ, tách vách, lòng mạch, mô chung quanh (viêm, máu nằm ngoài lòng ĐMC). CT còn được dùng trong giai đoạn hậu phẫu để phát hiện, đánh giá các BC nghi ngờ của mạch ghép. Chống chỉ định CT có cản quang ở người bị suy thận và người bị dị ứng với thuốc cản quang có iodine. MRI (Hình 8) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn SA và CT. Hình ảnh 3 chiều cho phép quan sát lòng túi phình, các cấu trúc giải phẫu bên ngoài theo 4 hướng nhìn khác nhau, cho phép bác sĩ PT thấy được chỗ hẹp, ĐM thận và mối liên hệ với cấu trúc quanh ĐM. Tuy nhiên khảo sát ĐMC bằng MRI cũng có những hạn chế như khi chưa có phần mềm hỗ trợ thích hợp, tốn kém, hạn chế kỹ thuật ở BN mập hay ở BN có đặt máy tạo nhịp tim. Cho nên, MRI chỉ nên sử dụng thay cho CT có cản quang hay chụp hình ĐMC xóa nền (DSA) ở những BN bị dị ứng thuốc cản quang hay BN bị suy thận nặng. Chụp hình ĐM, nhất là DSA (Hình 9) tuy không cho biết chính xác kích thước cũng như có phình ĐMC hay không nhưng khá hữu ích khi khảo sát đặc điểm giải phẫu của ĐMC, đặc biệt là các ĐM thận, ĐM tạng và ĐM tuỷ sống. Trước kia, khi chưa có CT xoắn hay MSCT, chụp hình ĐMC để biết những chi tiết cần thiết của ĐMC và các nhánh trước khi PT là cần thiết. Vì chụp hình ĐMC có thể gây BC như tách vách, thuyên tắc ĐM ở chỗ luồn kim nên không có chỉ định đại trà. Ngày nay MSCT 64 có phần mềm, tái tạo 3 chiều có thể cho thấy gần toàn bộ các mạch nhánh lớn nhỏ, kể cá các tuần hoàn bàng hệ và các chỗ rò trong các khối u mạch máu. Do đó, có thể chỉ dùng MSCT có cản quang là đủ để định bệnh và đủ để chỉ định điều trị và PT (trừ TH suy thận thì phải dùng MRI). Hình 8: Hình ảnh MRI Hình 9: Hình chụp DSA ECG thường qui không đủ để đánh giá bệnh tim tiềm ẩn. Chụp ĐM vành tốn kém và có thể gây BC, không phải là phương pháp tầm soát thích hợp cho những BN không triệu chứng. SA tim lúc nghỉ bỏ sót nhiều BN bị bệnh mạch vành tiềm ẩn và không phát hiện được đa số TH mất khả năng bù trừ của tim. SA tim kích thích bằng dobutamine hay xạ hình cơ tim bằng dipyridamole-thallium giúp phát hiện bệnh mạch vành tốt hơn. SA tim kích thích bằng dobutamine có thể khảo sát những thay đổi cử động thành cơ tim bằng cách tăng liều dobutamine, xạ hình tim bằng dipyridamole- thallium thường được sử dụng trước mổ rộng rãi hơn để đánh giá nguy cơ bệnh cơ tim. Kết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 7 quả xạ hình dựa trên vùng bắt đồng vị phóng xạ chọn lọc. Bình thường, đồng vị phóng xạ được hấp thu đều khắp cơ tim, vùng nhồi máu cũ (sẹo) không bắt đồng vị phóng xạ, kể cả ở thời điểm chậm, vùng cơ tim thiếu máu còn khả năng sống, bắt đồng vị phóng xạ chậm do có sự phân phối lại máu. Mới đây Eagles và CS đưa ra 5 yếu tố nguy cơ tim sau mổ: (1) BN > 70 tuổi; (2) BN có tiền sử nhồi máu cơ tim với sóng Q rõ trên ECG; (3) BN bị tiểu đường; (4) BN bị CHF, (5) BN có cơn đau thắt ngực. Các yếu tố trên cho biết hẹp-nghẹt mạch vành ở những bệnh nhân này cao và phải chụp hình mạch vành để điều trị mạch vành cùng lúc hay trước khi mổ cắt-ghép ĐMC bụng. Bệnh suy tim ứ máu, bệnh van tim, nếu EF > 60% thì có thể mổ ghép phình ĐMC bụng an toàn, nhưng nếu EF thấp hơn thì cần điều trị bệnh tim trước hay thay đổi kỹ thuật mổ và kỷ thuật vô cảm. Có thể tiên lượng nguy cơ tim sau mổ qua hoạt động hằng ngày của BN, được đánh giá theo DAI (Duke Activity Index): đơn vị tính là MET. 1 MET = Oxy tiêu thụ ở 1 người nam 40 tuổi, 70 kg khi nghỉ. Nếu BN tiêu thụ oxy < 4 MET thì nguy cơ tim sau mổ rất cao. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tổng cộng có 141 bệnh nhân (Trích ngang 81 BN chưa mổ và 60 BN đã mổ): Bảng 1 Chỉ định điều trị BN Tỉ lệ % ĐT nội khoa-theo dõi 81 57,4 ĐT ngoại khoa 60 42,6 Tổng 141 Phái Bảng 2 Phái Nam Nữ Tổng Số bn 112 29 141 Tỷ lệ % 79,4 20,6 Tuổi Bảng 3 Tuổi BN Tỉ lệ % < 50 5 3,5 Tuổi BN Tỉ lệ % 50-59 6 4,3 60-69 32 22,7 70-79 71 50,4 80-89 25 17,7 > 89 2 1,4 Tổng 141 100 Tuổi trung bình: 74,1, đa số tập trung trong độ tuổi 60-80. Nam bị phình ĐMC bụng nhiều hơn nữ 4 lần (Nam= 79,4%, nữ = 20,6%). Hầu hết không mập (Cân nặng trung bình 56kg, BMI trung bình: 18). Cư trú Bảng 4 Cư trú BN Tỉ lệ % TP HCM 75 53,2 Các tỉnh 66 46,8 Tổng 141 100 Cư trú TP Hồ Chí Minh: 53,2%, các tỉnh: 46,8%. Nghề Bảng 5 Nghề BN Tỉ lệ % Lao động chân tay 112 77,94 Lao động trí óc 26 18,43 Không lao động (thương tật) 3 2,12 Tổng số 141 100 Đa số là nam lao động chân tay, mức sống thấp đã nghỉ do tuổi cao, sức yếu. Số lao động trí óc đa số ở thành thị, hầu hết đã nghỉ hưu. Tiền căn Bảng 6 Tiền căn BN Tỉ lệ % Cao HA 96 68 Hút thuốc lá nhiều 79 56 Bệnh mạch vành 72 51 NMCT cấp 2 1,4 Đã đặt stent mạch vành 6 4,3 Lao phổi cũ và mới 9 6,4 Đoạn chi/ vết thương 1 0,7 Đoạn chi/tắc mạch 1 0,7 Tắc ĐM 2 chân 1 0,7 Suy tủy 1 0,7 Di chứng TBMMN 2 1,4 Đa số bị cao HA nhưng chỉ hơn 50% được điều trị và theo dõi. Hút thuốc lá nhiều chiếm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 8 hơn 50% các trường hợp. Ngoài ra bệnh mạch vành và bệnh phổi chiếm một tỉ lệ rất đáng kể trong tiền căn. Lý do nhập viện Bảng 7 Lý do nhập viện chính BN Tỉ lệ % Khối u bụng đau 67 47,5 Đau bụng quanh tốn hay đau lưng 54 38,2 Đi đau cách hồi 4 2,8 Đau chân 4 2,8 Mệt, suy mòn 7 4,9 Tiểu máu 2 1,4 Bí tiểu 1 0,7 Táo bón 1 0,7 Tiêu phân đen 1 0,7 Tổng 141 100 47,5% bệnh nhân nhập viện là do khối u bụng đau, 14% là do phát hiện tình cờ khi khám những bệnh khác cho thấy bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận chưa được phát hiện và quản lý tốt, bệnh nhân đến bệnh viện điều trị khi đã có biến chứng. Lâm sàng Khối u bụng Bảng 8 U bụng BN Tỉ lệ % Thấy được 104 73,75 Sờ được 134 95 De Bakey (+) 132 93,6 U tại rốn 51 36,17 U lệch trái 74 52,48 U lệch phải 16 22,56 2-3 khối u 18 25,38 Đau trên hay quanh u 31 21,98 Bụng căng, phản ứng, không rõ u 8 5,67 Hầu hết BN có khối u bụng sờ được với dấu hiệu De Bakey (+) Bệnh mạch máu phụ thuộc Bảng 9 Dấu hiệu BN Tỉ lệ % Thiếu máu chi dưới nặng 11 7,8 Mạch bẹn 2 bên (-) 7 5 Mạch nhượng (-) 17 12 Mạch bàn, cổ chân (-) 40 28,3 Có 28,3% có tổn thương mạch máu hạ chi đi kèm nên trước mổ cần khám kỹ mạch bẹn, mạch nhượng và mạch cổ, bàn chân. Nếu mạch không rõ nên cho chụp MSCTA hay DSA các ĐM từ chậu xuống bàn chân để có chỉ định mổ sớm với các phương pháp phẫu thuật thích hợp. Bệnh kết hợp Bảng 10 Bệnh kết hợp hiện mắc BN Tỉ lệ % Bệnh van tim, rung nhĩ, tăng áp phổi 63 44,6 Bệnh phổi (viêm mãn, COPD, lao, ung thư) 12 8,5 Suy thận 22 15,6 Tiết niệu khác (Sỏi, u) 4 2,8 Bệnh tuyến tiêu hoá lành tính (viêm, lao, tăng áp TM cửa) 10 7 U tuyến tiêu hoá 4 2,8 Bệnh ống tiêu hoá lành tính (viêm loét, lao, túi ngách) 6 10 Bệnh ống tiêu hoá ác tính 2 1,4 Suy tuỷ 1 0,7 Tiểu đường 15 10,6 Thiếu máu mãn tính 17 12 Tiểu cầu < 70.000 2 1,4 Các bệnh nền quan trọng như tim, đặc biệt là suy tin ứ máu, bệnh phổi, đặc biệt là COPD, suy thận, tiểu đường chiếm một tỉ lệ quan trọng, cần điều trị trước khi mổ ghép ĐMC bụng kế hoạch hầu giảm tỉ lệ BC và TV sau mổ. Đặc điểm xét nghiệm Sinh hoá máu Bảng 11 Sinh hoá máu Số BN % VDRL + 2 1,4 RL lipid máu (Cholesterol, Triglycerid, HDL, LDL) 70 49,6 Creatinine >100 27 19,1 Đường > 8 19 13,5 Hct < 30% 18 12,8 Bạch cầu>10.000 18 17 Rối loạn chuyển hoá các thành phần lipid máu Bảng 12 Các thành phần lipid máu bất thường Số BN % Cholesterol > 4.9mmol/l 63 44,7 Triglycerid > 1.7mmol/l 73 51,7 HDL < 0.9mmol/l 19 13,4 LDL > 4mmol/l 78 55,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 9 Xét nghiệm cho thấy, đa số có rối loạn chuyển hoá lipid, trên 50%, đặc biệt là rối lọan các thành phần lipid chính gây xơ vữa ĐM, nguyên nhân dẫn đến cao huyết áp và các bệnh mạch vành, mạch thận, mạch cảnh. Ngoài ra suy thận và tiểu đường cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể. Thiếu máu và bạch cầu cao, đa số là do một số túi phình bị vỡ, đang chảy máu. Đặc điểm hình ảnh ECG Hơn 90% BN có bất thường trên các chuyển đạo của điện tâm đồ. Bảng 13 ECG (n=141) BN Tỉ lệ % TN vành 95 67,3 Sẹo NMCT 4 2,8 Ngoại tâm thu 7 5 Block A-V 13 9,2 Rung nhĩ 3 2,1 Tổng 132 93,62 SA tim Gần 80% có hình ảnh thiếu máu cơ tim nhưng hầu hết EF > 60% Bảng 14 Hình ảnh SA tim (n=121) BN Tỉ lệ % TMCT 96 79,3 Hở van tim 46 38,1 Tăng áp ĐM phổi 5 4,2 EF > 60% 118 97,5 Tuy trên các chuyển đạo và hình ảnh, ECG và SA tim ghi nhận nhiều bất thường về cơ tim và van tim nhưng hầu hết chức năng tống máu tim được bảo tồn. Tuy nhiên, vấn đề quan trọng là thiếu máu cơ tim do thiểu năng vành, cần phải chú trọng điều trị trước, hầu giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim, một BC gây TV dẫn đầu sau mổ ghép phình ĐMC bụng. SA Doppler ĐM Bảng 15 Hình ảnh SA Doppler ĐMC bụng BN Tỉ lệ % Hình thoi 127 90 Hình túi 6 4,25 Vỡ tự do 6 4,25 Doạ vỡ, vỡ sau phúc mạc 13 9,21 Xơ vữa 69 49 Hình ảnh SA Doppler ĐMC bụng BN Tỉ lệ % Huyết khối 106 75,17 Vách mỏng 15 10,60 Viêm dày thành mạch 11 7,80 Tách vách 20 14,1 SA Doppler cho biết đặc điểm của túi phình, các tình huống bất thường của vách và dòng chảy trong lòng túi phình. Đa số là hình thoi, vỡ và doạ vỡ chiếm 14%, huyết khối trong túi phình chiếm 75%. Bảng 16 Hình ảnh SA Doppler ĐM khác BN Tỉ lệ % Hẹp ĐM cảnh > 50% khẩu kính 6 4,2 Giảm máu chảy trong ĐM cảnh 8 5,7 Hẹp ĐM thận > 50% 2 1,4 Hẹp-tắc ĐM chậu 5 3,5 Phình ĐM chậu 25 17,7 Tắc ĐM hạ chi 9 6,9 Giảm máu đến hạ chi 19 13,5 SA Doppler các ĐM ngoại biên cho thấy phình ĐM chậu kết hợp khá cao nhưng hẹp, tắc các ĐM cảnh, ĐM thận, ĐM hạ chi không cao nhưng những tổn thương hẹp hay tắc như thế làm tăng nguy cơ phẫu thuật cắt ghép ĐMC bụng. MSCTA (n=127), MRA (n=1): Bảng 17 Tổn thương Kích thước túi phình TB (mm) Trung bình Min-Max Kích thước 3 chiều (Trước Sau/Ngang/Dài) 40,1/41,3/70,5 (20-80) ĐK ngang ĐMC ngay dưới ĐM thận TB 17,8 (15-21) Đầu túi phình cách ĐM thận T 33,3 (5-70) Hình dạng túi phình Số th Tỉ lệ Phình hình thoi 121 95,3% Phình hình túi 6 4,7% Trạng thái túi phình Phình doạ vỡ (thành không đều, vách mỏng) 15 11,81% Phình vỡ (rò máu, phình giả) 6 4,70% Phình tách vách, xơ vữa, vôi hoá, huyết khối 87 68,50% Phình viêm 19 14,96% Tổn thương kèm ở ĐM khác Phình ĐMC bụng 2, 3 túi 5 3,93% Phình ĐMC bụng + phình ĐMC chậu 52 40,94% Phình ĐMC bụng + phình ĐMC ngang & trên thận 14 11,02% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 10 Tổn thương Phình ĐMC + phình các ĐM tạng 2 1,58% Phình ĐMC + Hẹp ĐM tạng + Dãn ĐM tạng bù trừ 3 2,36% Phình ĐMC bụng + hẹp ĐM chậu-đùi 9 7,08% So sánh về kết quả hình ảnh ĐMC bụng và túi phình qua SA Doppler và MSCT cho thấy có những khác biệt quan trọng sau: - Đường kính ĐMC và túi phình trên SA luôn nhỏ hơn MSCT khoảng 10% - SA Doppler cho biết túi phình ngang thận thường cao hơn MSCT - SA Doppler cho biết túi phình các ĐM chậu < 50% so với MSCT - Các loại phình vỡ, doạ vỡ, tách vách, phình giả đều khó thấy trên SA Doppler Các số liệu sai biệt cụ thể của SA Doppler, MSCT và phẫu thuật phình ĐMC bụng được ghi nhận như sau: Bảng 1 Tổn thương Phình chưa BC Tách vách Dọa vỡ Vỡ BN % BN % BN % BN % SA Doppler (n=60) 41 68 9 15 3 5 7 12 MSCT (n=51) 30 58,8 4 7,8 5 9,8 12 23,5 Mổ tìm thấy (n=60) 28 47 5 8 9 15 18 30 Kiểm chứng lại khi mổ, MSCT cho hình ảnh chính xác hơn SA Doppler màu, Tuy nhiên, SA Doppler màu làm tốt có thể cho biết các chỉ số cần thiết khá chính xác cho hơn 90% trường hợp phình ĐMC chưa bị vỡ. Nhận xét và bàn luận về các đặc điểm dịch tể học, lâm sàng, cận lâm sàng: Về phái, tuổi trung bình, độ tuổi mắc phải, nguyên nhân, môi trường cư trú và địa lý, tổn thương, tình huống phát hiện, tỉ lệ vỡ... không có gì khác biệt so với kết quả nghiên cứu ở các nước Á châu đang phát triển (3, 17, 18) nhưng đối với các nước đã phát triển ở Âu-Mỹ thì trong 1 số lĩnh vực có khác biệt rõ: ở các nước Âu-Mỹ (1, 2, 15, 16), nam bị phình ĐMC bụng nhiều hơn nữ từ 5 đến 8 lần, tỉ lệ xơ vữa thành mạch cao hơn nhưng viêm thành mạch thì thấp hơn, khối u bụng ít thấy hơn và đường kính ngang túi phình khi phát hiện lớn hơn. Về thói quen và tiền căn, BN chúng ta hút thuốc lá nhiều hơn và tiền căn gia đình thì không rõ, nhất là ở nữ. Điều kiện sống và chế độ ăn ít ảnh hưởng đến việc phát sinh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận. Về tình huống phát hiện thì đa số nhập viện cấp cứu vì đau ở khối u bụng, số TH phát hiện tình cờ rất ít và số BN được định bệnh trước và theo dõi cũng chưa nhiều, bằng chứng là trong nghiên cứu nầy chỉ có 2 trong 40 BN mổ kế hoạch có đến khám, được định bệnh và được theo dõi vì túi phình nhỏ khi khám lần đầu. Rối lọan mỡ trong máu và xơ vữa động mạch chiếm tỉ lệ khá cao cho thấy nó có liên hệ mật thiết đến sự hình thành, phát triển của phình ĐMC bụng dưới ĐM thận. Điều trị nội khoa rối lọan mỡ trong máu có thể là chậm lại sự phát triển của túi phình. Mặt khác, ở những bệnh nhân có rối lọan mỡ máu kéo dài cần SA động mạch chủ để phát hiện sớm túi phình có thể có. Đáng lưu ý là số BN bị rối loạn chuyển hoá lipid , đa số có cao HA chưa được điều trị và theo dõi. Về định bệnh và chỉ định điều trị, ngoài khối u bụng đau, hầu hết được xác định qua SA bụng, một số trường hợp vì sinh hiệu không ổn đã mổ cấp cứu hay bán cấp cứu an toàn mà không cần chụp hình ĐMC (MSCT, MRA hay DSA). Điều bất toàn của SA bụng là khó phát hiện phình ĐM chậu cũng như xác định vị trí đầu trên túi phình và phình ở các đoạn ĐMC trên ĐM thận. Vì vậy để có chỉ định điều trị và phương pháp phẫu thuật, trừ TH cấp cứu, cần chụp hình MSCT hay MRI (TH suy thận nặng) ĐMC, ĐM chậu-đùi và túi phình. Đặc biệt có một trường hợp phát hiện phình ĐMC bụng dưới ĐM thận khi mổ bụng thám sát do bệnh lý đại tràng, mặc dù trước mổ có làm SA và CT scanner ổ bụng, cho thấy cần nghĩ đến bệnh lý phình ĐM để truy tìm khi làm chẩn đoán hình ảnh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 11 Về bệnh kết hợp, đáng lưu ý là bệnh tim mà thiếu máu cơ tim cũng như hở van được phát hiện trên ECG và trên SA tim rất cao. Ngoài ra, xơ vữa và hẹp hay nghẹt ĐM chậu-đúi-khoeo, cẳng chân, bàn chân, ĐM cảnh, ĐM thận và ĐM các tạng trong ổ bụng, bệnh phổi, suy thận, tiểu đường chiếm 1 tỉ lệ đáng kể cũng ảnh hưỡng nhiều đến kết quả phẫu thuật. KẾT LUẬN Khảo sát trên 141 BN, gồm 81 BN chưa mổ và 60 BN mổ, cho thấy: - Phình ĐMC bụng dưới ĐM thận là bệnh lý của người cao tuổi (trung bình: 74,1 tuổi), nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (Nam/nữ = 4,3). Điều kiện sống, lao động, cân nặng (trung bình 56Kg), BMI (trung bình: 18) rất ít liên quan đến sự hình thành, phát triển túi phình. - Phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh lý tim mạch (cao HA = 60%, đã và đang điều trị bệnh tim mạch = 37%, bệnh tiểu đường 8%, biết có túi phình 17%) và hút thuốc lá nhiều (56%). - Khám lâm sàng, khi có nghĩ đến bệnh lý phình ĐMC bụng, sẽ phát hiện được túi phình trong đa số TH (U bụng: 95%), đồng thời ghi nhận những bệnh thường kết hợp (bệnh mạch máu nơi khác: 34%, bệnh nội khoa: 37%, HA cao: 68%). - Chú ý xét nghiệm phát hiện rối lọan mỡ trong máu (72%), Suy thận (29%), tiểu đường (9,5%). - Phát hiện bệnh mạch vành (51%) bằng SA Doppler tim. Thực hiện xạ hình cơ tim trong một số trương hợp đặc biệt để điều trị kết hợp. - MSCTA có tái tạo 3 chiều vẫn là hình ành tốt nhất hiện tại để đánh giá trong bệnh phình ĐMC bụng dưới ĐM thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alcorn HG et al (1996): Risk factors for AAA in older adults enrolled in the C-V health study. aterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16:963-970. 2. Allen BT (2000): Preoperative medical evaluation for AAA Surgery. Chap 11 in ‘Surgery of Aorta & its Branches, Gewertz & Schwartz. Saunders Company Eit 2000, p 113-123. 3. Balakrishnan D et al (2006): Surgery for AAA- An Indian perspective. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Kuala Lumpur, August 2006. Abstract book p 103. 4. Bernstein EF et al ( 1984): Growth rates of small AAA. Surgery 1974; 89:765-773 5. Cao van Thinh (2002): AAA: clinical characteristics, diagnosis, therapeutic indications, prognostic fators and early results. Ph.D thesis. HCM Medical School. 2002 6. Cole W et al (1994): Proceeding of the workshop on the control of AAA. Chron dis Can (suppl) 1994;15:S1-S64. 7. Crawford JL (1981): Infrarenal AAA, factor influencing survival after operation performed over a 25 years period. Ann Surg. 1981;195:699-709. 8. Cronenwett JL et a (1985)l: Acturial analysis of variables associated with rupture of small AAA. Surgery 1985;98:472- 483 9. Darling RC III et al (1989): Are familial AAA different ? J Vasc Surg 1989; 10:39-43 10. De Bakey ME, Cooley DA (1953) Surgical treatment of AAA by resection and restoration of continuity with homograft. Sur Gynec Obtet 97:257,1953. 11. Delin A et al (1985): Growth rates of AAA mesured by CT. Br J Surg 1985;72;530-532. 12. Ernst CB, Tyndall SH (1995): Infrarenal AA: Vascular Surgery: Theory and Practice, International Edit. Allain D Callow, Calvin B Ernst.1995. Chap 65, pp 921-937 13. Estes JE Jr (1950): AAA: A study of 102 cases. Circulation 1950;1: 258-264 14. Hollier LH et al (1992): Recommanded indications for operative treatment of AAA. J Vasc Surg 1992; 15:1046-1056. 15. Johnston KW (1989): Multicenter postspective study of nonruptured AAA. Part II:Variables predicting morbidity and mortality. J Vasc, Surg. 1989;9:437-447. 16. Lederle FA et al (1997): Prevalence of associations of AAA detected through screening Ann Intern Med 1997;126: 441- 449. 17. Lim C, Iqbal S, Singh-Ranger G et al (2006): Factors influencing perioperative mortality after ruptured AAA. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Kuala Lumpur, August 2006. Abstract book p 101. 18. Nagi GS, Rajendran S, Rajan MR et al (2006): Is there an universal single threshold diameter for AAA repair ? 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Kuala Lumpur, August 2006. Abstract book p 101. 19. Ouriel K, Green RM (1992):. An evaluation of new methods of expressing AA size relationship to rupture . J Vasc Surg 1992;15:12-20. 20. Reilly JM (1999): Vascular Surgery: Theory and Practice. International Edit.1999. Allain D Callow, Calvin B Ernst. Chapter 61: AAA, p 859-72. 21. Szilagyi DE et al (1966): Contribution of an AA aneurysmectomy to prolongation of life. Ann Surg 1966, 164: 678-699. 22. Van Tan et al (2006): Progresses in the treatment of infrarenal AA for the Vietnamese pts: reported in the 7th International Congress on the Society for Vascular Surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, August 2006. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 12 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 13