Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng u mạch máu xương hàm ở trẻ em nghiên cứu tại bệnh viện Nhi đồng I trong 10 năm (2003 -2014)

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 116 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG U MẠCH MÁU XƯƠNG HÀM Ở TRẺ EM NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I TRONG 10 NĂM (2003 -2014) Nguyễn Văn Đẩu* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh. Nhằm giúp các bác sỹ dễ dàng nhận diện bệnh, tránh được những tai biến chết người như chảy máu không cầm được sau nhổ răng. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu: tất cả trẻ em nhập viện Bệnh viện Nhi Đồng 1 được chẩn đoán là u mạch máu xương hàm, từ năm 2003 đến 2014. Kết quả - Bàn luận: Có 20 bệnh nhân được đưa vào lô nghiên cứu. Về dịch tễ học: bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 7-12 tuổi. Phân bố bệnh rãi rác, không đặc thù về địa lý. Tỷ lệ nam nữ là 1/1. Bệnh gặp ở cả hai hàm, thường gặp ở xương hàm dưới (70%), ít gặp ở xương hàm trên (30%). Với xương hàm dưới, vị trí u thường ở cành ngang (42%), góc hàm (33%), cành cao (12%). Với xương hàm trên, u khu trú chuyên biệt ở phần xương hàm phía sau và xoang hàm (100%), không gặp ở xương hàm phía trước. Về lâm sàng: Bệnh tiến triển chậm, âm thầm, khó phát hiện. Không gây đau (100%). Người bệnh thường nhập viện trong tình trạng cấp cứu do u máu bị vỡ gây chảy máu ồ ạt (25% trường hợp), do chảy máu kéo dài không cầm được sau nhổ răng (10% trường hợp), hoặc do chảy máu miệng tái phát nhiều lần không rõ nguyên nhân (15% trường hợp), và phổ biến nhất là đến khám vì lý do bị biến dạng mặt - xương hàm (50% trường hợp). Thăm khám u, thấy các dấu hiệu rung miu (40% trường hợp), mạch đập (60% trường hợp), đặc biệt là dấu hiệu sờ nóng (100% trường hợp). Xương hàm bị biến dạng (100% trường hợp). Hiện tượng răng lung lay gặp ở tất cả trường hợp (100% trường hợp), cả răng sữa và răng vĩnh viễn, mức độ lung lay thay đổi tùy thuộc độ tiêu của xương ổ răng. Nướu và niêm mạc đáy hành lang miệng phù nề, sưng đỏ, chảy máu và lỡ loét (100% trường hợp). Về cận lâm sàng: Hình ảnh X quang và CT cho thấy sang thương dạng 1 hốc (45% trường hợp),dạng nhiều hốc liên kết nhau (25% trường hợp), nhiều hốc rời nhau (30% trường hợp). Cấu trúc bên trong có dạng bè xương (25% trường hợp), bọt xà phòng (15% trường hợp), tổ ong (20% trường hợp) và dạng không đồng nhất (40% trường hợp). Chân răng trong u bị mòn ngót, ống răng dưới bị dãn rộng. Hình ảnh chụp mạch máu xóa nền (DSA): cho thấy có sự dãn rộng và phân bố bất thường của mạch máu ở trong và ngoài khối u (100% trường hợp). Chọc dò khối u ra máu đỏ tươi, tự đông sau 10 phút theo dõi (100% trường hợp). Kết luận: U mạch máu xương hàm là bệnh lý hiếm gặp ở trẻ em, biểu hiện bệnh đa dạng từ dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, có khả năng gây những nguy hiểm đe dọa đến tính mạng người bệnh. Từ khóa: U mạch máu xương hàm, trẻ em. ABSTRACT EPIDEMIOLOGIC, CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES OF INTRAOSSEOUS HEMANGIOMA OF THE JAWS IN CHILDREN-A STUDY IN CHILDREN’S HOSPITAL 1 IN 10 YEARS (2003 -2014) Nguyen Van Dau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 116 - 123 Objective: Study the epidemiological, clinical, and paraclinical features of introsseous hemangioma of the * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Văn Đẩu ĐT: 0903787304 Email: drdau60@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 117 jaws in the children. The purpose of it is to helped the doctors esier on diagnosis, to prevent some death complications as continuted severe bleeding after tooth extraction. Methods: A descriptive retrospective study was carried out in 20 patients admitted to Odonto-Maxillo- Facial Department of Children’s hospital 1 during the period of 2003-2014. Results and Discussion: Epidemiology: There were 10 males and 10 females with vascular lesion of the jaws. The ratio of male/female is 10/10. The age of the patients changed from 2- 14 year old, the frequent incidence occurs during the early mixed dentition period with the peak age of 10 years old. The tumor affected both in the maxillary and mandibular jaws. The mandible was more acquired than the maxilla, especially at body (43%) angle (33%) and ramus (12%) of mandible. With maxilla, all of the tumor is located at back body and maxillary sinus (100%). Clinical features: The tumor developed with a slow and gradually increasing swelling, destroyed the structure of normal bone and created blood hallow. The lesions were asymptomatic, without pain (100%). The patients usually admitted with the situation as severe bleeding from a broken tumor (25%), continued severe bleeding after tooth extraction (10%), idiopathic recurrent bleeding from mouth (15%), malformation of the face (50%). On tumor examination, feel thrill (40%), feel pulse (60%), heat (100%), malformation of the jaw (100%), loose teeth (100 %,) gingival bleeding (100%), Radiological features: from X-Ray and CT, radiolucent lesions were found with unilocular (45%), linking multilocular (25%), separate multilocular (30%). Inside flocculate appearances are trabecular (25%), soap bubble (15%), and honey-combs (20%). Displacement of tooth and tooth germ, dental roots wear flat, inferior alveolar canal deviation. Digital subtraction Angiography (DSA) patterns showed dilatation of abundant vascular network in this region, and having an anomalies distribution of the blood vessels. Needle puncture got fresh blood, complete coagulation after 10minutes. Conclusions: Intraosseous hemangioma of the jaws in children is a rarely diseases. The features of it are not so clear. It can cause many dangerous vital affects. Keywords: Intraosseous hemangioma of the jaws, children. ĐẶT VẤN ĐỀ Trong các bệnh lý về xương của cơ thể con người, u mạch máu xương hàm (UMMXH) là một bệnh lý khá hiếm gặp, đặc biệt là ở trẻ em. Về sinh bệnh học, bướu hình thành do sự tăng sinh, dãn ra, hoặc do thông nối bất thường của các mạch máu trong tủy xương hàm, và kết quả là cấu trúc xương hàm bị phá hủy dần là tạo thành những hốc trống chứa đầy máu trong xương hàm. Đặc điểm đáng chú ý của bệnh là phát triển âm thầm trong xương hàm nên khó nhận diện, diễn biến bệnh phức tạp, thể hiện lâm sàng đa dạng và đặc biệt là u có thể đột ngột vỡ ra gây chảy máu ồ ạt, bệnh nhân có thể chết nhanh chóng nếu không được xử trí phù hợp. Trong thực tế, tuy là bệnh lý mang tính chất đặc biệt nhưng do số lượng bệnh khá hiếm, phân bố bệnh rãi rác và việc xử lý phức tạp nên ít có đủ cơ hội để các tác giả đầu tư nghiên cứu một cách có hệ thống về bệnh lý này(12), đặc biệt là ở đối tượng trẻ em thì điều kiện này càng khó, chính vì thế cho đến nay nhiều đặc điểm bệnh lý UMMXH trên đối tượng trẻ em như dịnh tể học, lâm sàng và cận lâm sàng vẫn chưa được làm rõ. Ngoài ra, các nghiên cứu đã thực hiện trước đây thường khảo sát chung cho cả người lớn và trẻ em cũng cho thấy bệnh UMMXH xuất hiện với tỷ lệ cao ở trẻ em(7,11) nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào dành riêng cho đối tượng này cả. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Nhi Đồng I trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UMMXH trong 10 năm từ 2003 đến 2014. Tiêu chuẩn chọn mẫu - Bệnh nhân tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 118 - Được chẩn đóan xác định có bệnh lý UMMXH. - Đã được điều trị và theo dõi chặt chẽ từ lúc tiến hành phẫu thuật cho đến khi xương hàm lành thương hoàn toàn. - Có hồ sơ lưu trữ đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. Tiêu chuẩn lọai trừ - Bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. - Không theo dõi được bệnh nhân Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu tối thiểu dự kiến trong nghiên cứu này được xác định theo công thức tính cỡ mẫu là 15. Đến thời điểm kết thúc nghiên cứu và sau khi loại đi các trường hợp không đạt tiêu chuẩn, mẫu thu thập được gồm có 20 bệnh nhân. Phương pháp nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả. Thu thập số liệu Bằng cách khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng. Dữ liệu được lấy từ hồ sơ bệnh án tính từ khi nhập vào khoa cho đến khi ra viện dựa trên một mẫu bệnh án nghiên cứu đã được chuẩn bị sẵn. Nhân viên Khoa đã được huấn luyện trực tiếp để thu thập thông tin, sau đó kiểm tra dữ liệu và nhập liệu, cuối cùng là phân tích dữ liệu. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS Epi info phiên bản 16.0. Các phép kiểm thống kê được sử dụng với mức ý nghĩa thống kê 0,05. Kết quả được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ và sơ đồ. Các biến số định tính được tính theo phân phối tần suất, tỷ lệ phần trăm. Các biến số định lượng: tính trung bình, giá trị nhỏ nhất, lớn nhất và độ lệch chuẩn. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tể học Tuổi Phân bố tuổi của 20 bệnh nhân nghiên cứu như sau. Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % Từ sơ sinh - 6 T 2 10 Từ 7 T- 12 T 16 80 Từ 13 T- 16 T 2 10 Tổng cộng 20 bệnh nhân 100% Tuổi bệnh nhân phân bố không đều, độ tuổi trung bình là 10, số trung vị về tuổi là 11. Nhóm tuổi từ 7 -12 chiếm đa số gồm 16 ca bệnh (80% trường hợp), về phương diện phát triển răng, độ tuổi này là tuổi răng hỗn hợp, có sự hiện diện và thay thế lẫn nhau của cả răng sữa và răng vĩnh viễn. Giới tính Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới tính Số lượng Tỷ lệ % Nữ 10 50 Nam 10 50 Tổng cộng 20 bệnh nhân 100% Có 10 bệnh nhân nam và 10 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/ nữ là 1/1. Địa phương Bảng 3: Phân bố bệnh nhân theo địa giới hành chánh Địa phương Trung Trung bộ Tây Nguyên Đông Nam bộ Tp HCM Tây Nam bộ Số lượng bệnh 6 2 2 1 9 Tỷ lệ % 30% 10% 10% 5% 45% Bệnh phân bố tản mạn, rải rác ở các vùng địa lý khác nhau, không có sự khác biệt có ý nghĩa về yếu tố địa phương. Tiền sử bệnh Khảo sát xem bệnh xuất hiện là bẩm sinh hay do đã có bị chấn thương hoặc đã phẫu thuật tại vùng bị UMMX. Bảng 4: Tiền sử bệnh có liên quan Tiền sử bệnh Bị chấn thương Đã phẫu thuật Bẩm sinh Số lượng ca 1 0 19 Tỷ lệ% 5% 0% 95% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 119 Kết quả, 19 trường hợp bệnh là bẩm sinh, có 1 trường hợp có tiền sử bị chấn thương tại vùng có u mạch máu sau này, không có trường hợp nào u mạch máu xuất hiện tại vùng đã có can thiệp phẫu thuật trước đây. Vị trí u Bảng 5: Phân bố theo vị trí xương hàm Vị trí Xương hàm trên Xương hàm dưới Số lượng ca 6 14 Tỷ lệ % 30% 70% U ở xương hàm dưới gặp nhiều hơn xương hàm trên,với tỷ lệ XHD/XHT là 14/6 = 2,3 lần. Bảng 6: Phân bố theo vị trí xương hàm trên Vị trí xương HT Xương phía trước Xương phía sau Xoang hàm Số lượng 0 6 6 % 0% 100% 100% Với xương hàm trên: u chủ yếu liên quan đến cấu trúc phần sau của xương và cầu trúc xoang hàm, không gặp u ở phần trước của xương hàm trên. Bảng 7: Phân bố theo vị trí xương hàm dưới Vị trí XHD Cằm Cành ngang Góc hàm Cành cao Lồi cầu Mõm vẹt Số lượng 2 12 8 3 2 1 % 7% 42% 33% 12% 7% 3,5% Có 28 vị trí xương hàm dưới bị tổn thương/ 20 bệnh nhân. Có 8 bệnh nhân có sang thương liên quan đến 2 vị trí giải phẫu của xương hàm. U phân bố nhiều ở cành ngang (42%), góc hàm (33%). Gặp ít ở cành cao (12%), cằm (7%), lồi cầu (7%) và mõm vẹt(3,5). Đặc điểm lâm sàng Lý do nhập viện Bảng 8: Lý do nhập viện Tình trạng lúc nhập viện Chảy máu miệng ồ ạt do u bất ngờ bị vỡ Chảy máu nhiều và kéo dài sau nhổ răng Chảy máu miệng kéo dài không rõ nguyên nhân Phát hiện tình cờ khi chụp film Răng hàm mặt Số ca 5 2 3 10 Tỷ lệ % 25% 10% 15% 50% Lý do nhập viện thường gặp nhất là do phát hiện tình cờ khi bệnh nhân được chụp film về răng hàm mặt (50%). Đặc biệt, các ca nhập viện do u bất ngờ bị vỡ (25%) và chảy máu kéo dài sau nhổ răng (25%) luôn luôn ở tình trạng cấp cứu khẩn do tính mạng bệnh nhân bị đe dọa vì mất máu nặng. Biến dạng mặt và xương hàm Gặp ở tất cả 20 bệnh nhân, đạt tỷ lệ 100 % trường hợp Các dấu hiệu sờ nóng, rung miu, mạch đập, tiếng thổi. Bảng 9: Các triệu chứng khi khám bằng động tác sờ và nghe Triệu chứng Sờ nóng Rung miu Mạch đập Tiếng thổi Số lượng ca 20 8 12 0 % 100% 40% 60% 0% Sờ nóng là dấu hiệu phổ biến nhất của bệnh (gặp ở 100% trường hợp), dấu hiệu mạch đập (60% trường hợp) và rung miu (40% trường hợp) thường gặp ở u đã bị phá hủy nhiều có vỏ xương mỏng. Răng lung lay Bảng 10: Tình trạng R lung lay Răng lung lay R vĩnh viễn R sữa R vĩnh viễn + R sữa Số lượng ca 2 2 16 % 10% 10% 80% Tất cả các răng trên u đều bị lung lay bất thường (100%). Mức độ lung lay giữa các răng có khác nhau phụ thuộc độ tiêu của xương ổ răng. Trên mỗi cá thể bệnh nhi, răng lung lay có thể là răng vĩnh viễn (10%), răng sữa (10%), hoặc cả R vĩnh viễn và răng sữa (80%), đây chính là điểm khác biệt có ý nghĩa giữa UMMXH ở trẻ em và người lớn. Dấu hiệu: phù nề, sưng đỏ, chảy máu, lỡ loét nướu và niêm mạc Là triệu chứng rất phổ biến, gặp ở 100% ca bệnh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 120 Các đặc điểm cận lâm sàng MMXH Kết quả chọc dò khối u Thực hiện chọc dò 15/20 ca khối u mạch máu (ngoại trừ 5 ca u đã vỡ trước khi nhập viện). Bảng11. Kết quả chọc dò UMMXH Tính chất Màu sắc dịch Quan sát dịch chảy qua kim khi chọc dò Thời gian đông Đặc điểm Đỏ tươi Màu khác không chảy chảy chậm chảy nhanh 10’ 15’ 20’ SSố ca 115 ca (100%) 0 1 02 ca 13 ca 115 ca (100%) 0 0 Tất cả dịch thu được đều là máu đỏ tươi, tự đông sau 10 phút Hình ảnh X quang và CT Scanner Bảng 12: Hình ảnh u mạch máu xương hàm trên film tia x và CT Đặc điểm 1 hốc Nhiều hốc rời nhau Nhiều hốc liên kết có vách Số ca 9 6 5 Tỷ lệ % 45 30 25 Hình ảnh UMMXH trên X quang và CT phổ biến là dạng 1 hốc (45% trường hợp), dạng gồm nhiều hốc rời nhau (30% trường hợp), dạng gồm nhiều hốc liên kết nhau và có vách chung chiếm tỷ lệ thấp hơn (25% trường hợp). Bảng 13: Cấu trúc bên trong của các hốc Đặc điểm Hình bè xương Hình bọt xà phòng Hình tổ ong Hình tia mặt trời Không đồng nhất Số ca 5 3 4 0 8 Tỷ lệ % 25 15 20 0 40 Về hình ảnh bên trong các hốc, thường gặp nhất là dạng không đồng nhất (40%), dạng bè xương (25%), tổ ong (20%), bọt xà phòng (15%). Bảng 14: Tình trạng răng lân cận u trên film tia x và CT Đặc điểm R bị xô lệch R bị tiêu chân Mầm R bị đẩy lệch Sai khớp cắn Số ca 8/20 5/20 6/20 4/20 Tỷ lệ % 40% 25% 30% 20% Răng bị đẩy lệch (40% trường hợp) và xoay theo nhiều hướng khác nhau, chân răng bị tiêu ngót (25% trường hợp), mầm răng bị đẩy dạt theo hướng phát triển của u (30% trường hợp). Kết quả của sự di lệch răng là khớp cắn của bệnh nhân bị sai lệch (20 trường hợp). Chụp mạch máu số hóa xóa nền DSA Cho thấy hình ảnh sự phân bố bất thường (100% trường hợp) của mạch máu trong và ngoài khối u, thường có dạng từng búi mạch máu xoắn lại nhau. BÀN LUẬN Tuổi Tuổi của bệnh nhân thấp nhất là 2 tuổi, cao nhất là 14 tuổi. Độ tuổi trung bình là = 202 / 20 =10 tuổi. Các cá thể chiếm số lượng cao lần lượt là: 10 tuổi (5 ca), 12 tuổi (5 ca) 11 tuổi (2 ca). Đây là nhóm tuổi đang có sự xáo trộn nhiều về cấu trúc răng do việc thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn, còn gọi là nhóm tuổi răng hỗn hợp. Theo GS Hoàng Tử Hùng(2) “ trẻ em ở vào lứa tuổi này có nhiều sự thay đổi về giải phẫu và sinh lý của xương hàm liên quan đến việc phát triển mầm răng, việc thay răng, và mọc răng, song song với sự thay đổi về cấu trúc xương hàm”. Một giả thiết được đưa ra là liệu: Quá trình này có thể đã tạo ra những xáo trộn trong cấu trúc của hệ thống mạch máu trong xương hàm để tạo nên UMMXH. Ngoài ra độ tuổi trẻ em cũng liên quan đến những chấn thương do té ngã trong sinh hoạt thường ngày. Điều này có thể là nguyên nhân kích thích để tạo nên u mạch máu xương hàm Về độ tuổi xuất hiện UMMXH: Trong nghiên cứu của nhóm tác giả KACKER A, HEIER L, JONE A cho thấy UMMXH thường gặp ở bệnh nhân tuổi từ 10 đến 20(3). Lê Đình Giáp(6) thực hiện trên 13 bệnh nhân người Việt Nam tại bệnh viện Việt Đức ta thấy có 8 bệnh nhân thuộc độ tuổi « 15, chiếm 61,5% tổng số bệnh nghiên cứu. Độ tuổi trung bình của nhóm trẻ em này là 8,75. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 121 Giới tính Kết quả bảng phân bố cho thấy nam nữ mắc bệnh như nhau, tỷ lệ nữ/ nam = 10/10. Điều này không phù hợp với nghiên cứu của Hayward, Yih và Lê đình Giáp là nữ nhiều hơn nam. - Theo Randall Wilk(9) “Tỷ lệ nữ bị u mạch máu trong xương nhiều gấp 3 lần nam” - Theo tác giả Lê Đình Giáp(6) “ Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỷ lệ nữ/ nam = 8/5=1,6” khác với tỷ lệ nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Địa giới 20 bệnh nhân trẻ em phân bố ở 12 địa phương khác nhau, số lượng từ 1 đến 3 bệnh nhân/ tỉnh, thành và trãi qua thời gian thu thập mẫu là 10 năm. Như vậy rõ ràng UMMXH là bệnh lý phân bố rãi rác và rất ít gặp ở trẻ em. Điều này cũng phù hợp với nhận định qua Y văn: “U mạch máu xương hàm là một bệnh lý khá hiếm ở trẻ em”(1). Tình trạng lúc nhập viện Tình trạng lúc nhập viện cũng chính là lý do để bệnh nhân đến khám tại bệnh viện. trong 20 bệnh nhân, 10 bệnh nhân (50%) phải nhập viện trong tình trạng cấp cứu vì chảy máu, trong số đó có 5 bệnh nhân trong trạng thái tối cấp do u bất ngờ bị vỡ trong đêm, mất máu trầm trọng, tính mạng bị đe dọa, đây chính là điểm đặc biệt nguy hiểm mang tính bất ngờ của UMMXH. Có 10 trường hợp (50%) bệnh chỉ được phát hiện tình cờ khi chụp X quang thể hiện đặc điểm tiến triển thầm lặng và khó phát hiện của u. Tổn thương xương hàm Xương hàm dưới bị tổn thương nhiều hơn xương hàm trên với tỷ lệ 2,3 lần. Xương hàm bị phồng chủ yếu ở bản xương ngoài nhiều hơn bản trong có lẻ do bản xương ngoài thường mõng hơn bản trong. Ở vùng xương bị phồng khi ấn vào sẽ cho cảm giác không đều: vùng xương còn dầy cảm giác ấn cứng, vùng xương mỏng tạo cảm giác đàn hồi như khi ấn vào quả bóng nhựa, vùng xương đã bị phá thủng chỉ còn lớp niêm mạc bao phủ sẽ tạo cảm giác phập phều. Vùng bờ xương hàm dưới thương ít bị biến dạng có lẻ nhờ vào tính chất cứng rắn của bờ xương. Vị trí tổn thương. Đối với xương hàm dưới, gặp ở tất cả vị trí theo thứ tự từ cành ngang, góc hàm, cành đứng và cằm. Với xương hàm trên UMM thường tập trung ở phần thân xương và xoang hàm. Nhìn chung UMM có thể xuất hiện ở mọi vị trí giải phẫu của xương hàm và không có tính chuyên biệt cho một vị trí nào. Răng lung lay Răng lung lay là triệu chứng rất phổ biến. Với người lớn, răng vĩnh viễn lung lay là triệu chứng thông thường của nhiều bệnh lý về răng mà phổ biến nhất là bệnh nha chu viêm, nhưng nếu bệnh nhân là trẻ em thì R vĩnh viễn bị lung lay là một bất thường có giá trị gợi ý cao để chẩn đoán UMMXH. Theo nevlle(7), “răng bị lung lay là một dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý để chẩn đoán UMMXH”. Về xử trí răng lung lay, theo Lê Đình Giáp(6), “để tránh nguy cơ gây vỡ UMM không được nhổ răng lung lay ở một bệnh nhân có tiền sử chảy máu tự nhiên ở cổ răng hoặc nghi ngờ răng đó nằm trong vùng một khối u xương hàm”. Răng lung lay có thể gặp ở nhiều mức độ khác nhau, thông thường răng ở gần vị trí trung tâm u sẽ lung lay nhiều hơn do vùng trung tâm u là vùng mà sự hủy xương thường diễn ra với mức độ cao hơn. Phù nề nướu Phù nề nướu sưng đỏ, chảy máu, lỡ loét nướu và niêm mạc phủ trên u là 4 triệu chứng rất phổ biến của UMMXH. Gặp ở tất cả 20 bệnh nhân nghiên cứu. Tuy vậy khi u còn nhỏ, chưa gây biến dạng xương hàm thì rất dễ nhầm triệu chứng này với bệnh lý viêm nướu hoại tử lỡ loét là một bệnh do nhiễm trùng gây ra. Chọc dò u 15/20 mẫu chọc dò đều cho kết quả là máu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 122 đỏ tươi và tự đông sau 10 phút. Theo kinh nghiệm lâm sàng cho thấy, chọc dò giúp xác định bản chất dịch, và đặc biệt sáng kiến lưu kim chọc dò để theo dõi máu chảy qua kim giúp xác định áp lực của dòng máu lưu chuyển trong u là áp lực cao hay thấp. Theo chúng tôi chọc dò là một phương pháp chẩn đoán không những hiệu quả mà cũng rất an toàn nếu được thực hiện theo đúng phương pháp với chỉ các trang bị đơn giản thông thường, chọc dò không quá nguy hiểm như một số tác giả nhận định:“Trước khi tiến hành chọc dò cần chuẩn bị phương tiện như một ca cắt đoạn xương hàm để kịp thời xử trí nếu u máu vỡ ra”(1). Hình ảnh X quang Hình ảnh X quang thu được từ kết quả nghiên cứu phù hợp với nhận xét của tác giả Trần Văn Trường(11)và Randall Wilk(9). Tuy vậy, “ Sự di chuyển của mầm răng dưới tác dụng của UMM” được ghi nhận hầu hết trong các phim X quang của chúng tôi nhưng không thấy các tác giả đề cập tới. Theo chúng tôi, đây cũng chính là điểm chuyên biệt có giá trị về chẩn đoán phân biệt hình ảnh của UMMXH ở trẻ em so với người lớn. DSA DSA giúp khảo sát chính xác mạch máu do kỹ thuật chụp chọn lọc từng nhánh mạch máu có liên quan đến u mạch máu, đánh giá chính xác các nhánh mạch máu cấp máu và hồi lưu, các nhánh thông nối. Cho thấy hình ảnh sự phân bố mạch máu trong và ngoài khối u, kích thước và vị trí của mạch máu bất thường, so sánh được cấu trúc mạch máu bình thường và bệnh lý. Quan sát trực tiếp sự lưu chuyển của dòng máu và sự di chuyển của đầu ống thông qua màn huỳnh quang. Phân biệt được động mạch và tĩnh mạch và có thể can thiệp tắc mạch cùng lúc. CT scanner CT scanner giữ vai trò quan trọng để xác định đặc điểm của UMM trong cấu trúc của xương hàm: Xác định được vị trí, kích thước tổn thương theo 3 chiều trong không gian. Xác định bản chất của tổn thương: độ đặc của u, phản ứng hủy xương, phản ứng của màng xương, độ xâm lấn của u máu đến các cơ quan lân cận (như xoang hàm, ống răng dưới, mầm răng) và mô mềm bao bọc quanh xương hàm.. Giúp đánh giá mức độ tưới máu của tổn thương u máu. Hình 1- Hình CT tái tạo u mạch máu phá hủy xương hàm trên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 123 Định hướng được các nhánh động mạch lớn vào cấp máu cho u từ động mạch cảnh cùng bên và các nhánh thông nối lớn từ đối bên, điều này rất quan trọng giúp nhà lâm sàng dễ dàng xác đinh tên động mạch và vị trí thích hợp để tiến hành phẫu thuật thắt mạch hoặc gây thuyên tắc mạch. Định hướng được các nhánh tĩnh mạch hồi lưu của u máu. Hình ảnh tái tạo 3D giúp đánh giá mức độ biến dạng hình thái khuôn mặt, hình thái xương hàm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn Nhổ răng – Tiểu phẫu thuật (1988), “U máu”, Phẫu thuật khối u vùng hàm mặt. Khoa RHM Đại học Y Dược Tp HCM, trang 5-12 2. Hoàng Tử Hùng (2001), “Sự mọc răng và thay răng”, Mô phôi răng miệng, NXB Y học, trang 50-65. 3. Kacker, Heier L, Jones J (2000), “Large intraosseous arteriovenous malformation of the maxilla: a case report with review of literateur, Pediatric Otorhinolaryngol,52(1):89-92. 4. Lâm Ngọc Ấn (1993),”Hai trường hợp u máu xương hàm dưới thể trung tâm hiếm gặp”. Kỷ yếu công trình khoa học 1975- 1993. Bệnh viện Răng hàm Mặt trung ương, Bộ Y tế, trang 242-247. 5. Lâm Ngọc Ấn (2000),”Điều trị bảo tồn xương hàm dưới trong trường hợp u máu lớn xương hàm”, Kỷ yếu công trình khoa học 1994-2000, Bệnh viện Răng hàm Mặt trung ương, Bộ Y tế, trang 239-242. 6. Lê Đình Giáp (1993), “Một số nhận xét qua 13 trường hợp u máu xương hàm”, Kỷ yếu công trình khoa học 1975-1993, Bệnh Viện RHM trung ương,Bộ Y tế, trang 235-241 7. Nevlle, Damm, Allen, Bouquot (1995), “Hemangioma of bone”, Oral & Maxillofacial Pathology, 14:478. 8. Nguyễn Văn Thụ (1994),” U máu xương hàm”, Lâm sàng hàm mặt, Bệnh viện Răng hàm Mặt trung ương, Bộ Y tế, trang 105- 111. 9. Randall Wilk (2003), “Oral Hemangioma”, E- medicine 10. Stefan H, Alfred, Ashoff, Stefan Kunze (2002), “Carvenomas of the skull, reviewof the literature 1975-2000”,Neurosurgical review,DOI 10. 1007/s 101430100180. 11. Trần Văn Trường (2002),” U máu xương hàm”, Nang và u lành tính vùng miệng-hàm mặt, Nhà xuất bản Y Học, trang 149-151. 12. Van Der WI (1991),”Non odontogenic cyst. Diseases of the jaws”. Textbook & Atlas. Munksgaard, 6:71 13. Weiliang C (2005), “Comprehensive Treatment of Arteriovenous Malformations in the Oral and Maxillofacial Region”, America Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 14. World Health Organization Classification of tumors (2002), “Pathology and Genetics of Tumors of Soft Tissue and Bone” Vascular Tumors, IARC Press, 1:11. Ngày nhận bài báo: 1/7/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 10/7/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2014