Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ngạt nước tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ năm 2003 đến năm 2007

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NGẠT NƯỚC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ NĂM 2003 ĐẾN NĂM 2007 Nguyễn Hoàng Thanh Uyên*, Bùi Quốc Thắng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân ngạt nước tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm 2003 đến năm 2007. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca. Kết quả: Tuổi trung bình của trẻ ngạt nước nhập viện là 5,1 ± 4,2 tuổi. Nơi xảy ra tai nạn thường gặp nhất là sông, ao hồ (71%) và vật dụng chứa nước (18%). Ngạt do vật dụng chứa nước chủ yếu xảy ra ở trẻ ≤ 3 tuổi, xảy ra ở trẻ nữ nhiều hơn trẻ nam. Trẻ ở tỉnh và ngoại thành chủ yếu xảy ra tai nạn ở sông, ao hồ tự nhiên. Có 8% trường hợp được hồi sức đúng cách. Tỉ lệ trẻ có suy hô hấp lúc nhập viện, có rối loạn tri giác, có hạ thân nhiệt, có chấn thương đi kèm lần lượt là 75%, 64%, 4% và 3%. Có 32% trường hợp đường huyết tăng ≥ 200mg%. Kết quả điều trị: hồi phục 62%, tử vong 24%, di chứng thần kinh 14%. Những trường hợp có thời gian chìm trong nước lâu, rối loạn tri giác, Glasgow thấp, mất phản xạ ánh sáng, hạ thân nhiệt, tím tái, tăng đường huyết hay pH < 7,2 thường có kết quả điều trị xấu. Kết luận: Nơi xảy ra tai nạn thay đổi theo tuổi, giới và địa bàn cư trú. Dấu hiệu tiên lượng xấu: thời gian chìm trong nước lâu, rối loạn tri giác, Glasgow thấp, mất phản xạ ánh sáng, hạ thân nhiệt, tím tái, tăng đường huyết, pH < 7,2. ABSTRACT CHARACTERISTICS OF EPIDEMIOLOGY, CLINICAL AND LABORATORY FEATURES AND TREATMENT OF DROWNING AT CHILDREN’S HOSPITAL N0 I, 2003 - 2007 Nguyen Hoang Thanh Uyen, Bui Quoc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 1 – 7 Objective: To determine prevalences of characteristics of epidemiology, clinical and laboratory features and treatment of drowning at Children’s Hospital N0 1, from 2003 to 2007. Study design: Case series. Results: The mean age of drowning children was 5.1 ± 4.2 years. Most of drownings were in open water (71%) and in body of water (18%). Drowning in body of water occurred primarily at the age of 0-3 years, in female more than in male. Children in the countryside drowned majority in open water. Only 8% of victims received right resuscitations. The proportions of respiratory failure, unconsciousness, hypothermia and trauma were 75%, 64%, 4% and 3%, respectively. 32% of victims had glycemia which was more than 200mg%. Results of treatment: 62% recovered, 24% died and 14% had neurologic impairment. The cases with prolonged submersion, unconsciousness, low Glasgow score, no pupil reflex, hypothermia, hyperglycemia, pH < 7.2 had bad outcome. Conclusion: Drowning places vary by age, gender, home. Poor prognosis: prolonged submersion, unconsciousness, low Glasgow score, no pupil reflex, hypothermia, hyperglycemia, pH < 7.2. ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới hằng năm ước tính có 500.000 người tử vong vì ngạt nước (mỗi phút một * HCTĐ Nhà Bè ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược Tp. HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 người). Con số thực tế còn lớn hơn nhiều vì có nhiều trường hợp không được báo cáo(11). Trong các nguyên nhân tử vong do tai nạn, ngạt nước là nguyên nhân xếp thứ nhì, sau tai nạn giao thông(5). Không những có tỉ lệ tử vong cao, ngạt nước còn là một trong những nguyên nhân quan trọng gây di chứng thần kinh cho trẻ còn sống. Tại Việt Nam, nghiên cứu gần đây nhất của Phạm Thị Ngọc Lan tiến hành tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cho biết tỉ lệ tử vong của trẻ ngạt nước là 10,1%(12). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và tỉ lệ các kết quả điều trị của trẻ ngạt nước nhập viện Nhi Đồng 1. Qua đó đóng góp một phần kiến thức cho việc dự phòng và điều trị ngạt nước. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Trẻ được chẩn đoán ngạt nước nhập bệnh viện Nhi Đồng 1. Dân số chọn mẫu Trẻ được chẩn đoán ngạt nước và nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 1/1/2003– 31/12/2007. Cỡ mẫu Lấy trọn. Tiêu chí chọn mẫu Trường hợp được chọn thỏa mãn hai tiêu chí sau: • Trẻ ≤ 15 tuổi. • Được chẩn đoán ngạt nước với bệnh sử úp mặt hoặc chìm trong nước. Tiêu chí loại trừ: Loại trừ những trường hợp có một trong các tiêu chí: • Trẻ được chẩn đoán bại não hoặc chậm phát triển tâm thần vận động trước nhập viện. • Không đủ dữ kiện theo bệnh án mẫu. • Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu (với những trường hợp tiền cứu). Phân tích số liệu Nhập số liệu bằng phần mềm EpiData 3.1. Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 10.0. Biến số định tính: tính tần số và tỉ lệ%. Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn. KẾT QUẢ Trong vòng 5 năm từ 01/01/2003 đến 31/12/2007, có tổng cộng 137 trường hợp ngạt nước nhập viện Nhi Đồng 1. Loại 12 trường hợp vì không đủ dữ kiện theo bệnh án mẫu hoặc được chẩn đoán bại não hoặc chậm phát triển tâm thần trước nhập viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 125 trường hợp còn lại, gồm 121 trường hợp hồi cứu và 4 trường hợp tiền cứu. Phân bố theo tuổi và giới Tuổi trung bình của trẻ ngạt nước nhập viện là 5,1 ± 4,2 tuổi. Trẻ nhỏ nhất nhập viện vì ngạt nước là 3 tháng tuổi. Nhóm tuổi thường gặp nhất là ≤ 3 tuổi, chiếm 49%, trẻ trên 3 tuổi đến 5 tuổi chiếm 14%, trẻ trên 5 tuổi đến 10 tuổi chiếm 21%, trẻ trên 10 tuổi chiếm 16%. Tỉ lệ trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ trong mọi nhóm tuổi, tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 2: 1. Địa bàn cư trú Trẻ nhập viện từ các tỉnh chiếm 54%, từ thành phố Hồ Chí Minh là 46%. Trong đó hai địa phương có số lượng trẻ nhập viện vì ngạt nước nhiều hơn hẳn các nơi khác là tỉnh Long An chiếm 30% và huyện Bình Chánh, thành phố Hồ Chí Minh chiếm 13%. Thời điểm xảy ra tai nạn Thời điểm trong ngày thường xảy ra tai nạn là 14 đến 17 giờ, chiếm 47,2%. Không ghi nhận trường hợp nào xảy ra từ 21 giờ đến 6 giờ. Tháng xảy ra tai nạn thường gặp là tháng 4 đến tháng 7, chiếm 43%. Nơi xảy ra tai nạn Nơi xảy ra tai nạn thường gặp nhất là sông, ao hồ (71%). Đứng thứ nhì là các vật Chuyên Đề Nhi Khoa 3 dụng chứa nước trong nhà (18%), mà chủ yếu là xô, chậu, chỉ 1 trường hợp trong bồn tắm (1%). Tỉ lệ xảy ra tại hồ bơi, biển, nơi khác lần lượt là 7%, 2% và 2%. Đối với trẻ nam, tỉ lệ ngạt nước xảy ra ở biển là 4%, ở sông, ao hồ là 75%, ở hồ bơi là 5%, do các vật dụng chứa nước trong nhà là 12% và những nơi khác (đều là cầu cá) là 4%. Với trẻ nữ, tỉ lệ tai nạn xảy ra ở sông, ao hồ là 60%, ở hồ bơi là 12%, do các vật dụng chứa nước trong nhà là 28%. Nam có tỉ lệ xảy ra tai nạn ở sông, ao hồ cao hơn nữ, ngược lại, nữ có tỉ lệ xảy ra tai nạn ở hồ bơi và các vật dụng chứa nước cao hơn nam. Sự khác biệt về nơi xảy ra tai nạn theo giới tính là có ý nghĩa thống kê với (p=0,042). Trong mọi nhóm tuổi, ngạt nước tại sông, ao hồ đều chiếm tỉ lệ cao nhất, đặc biệt đối với nhóm trẻ lớn hơn 5 tuổi đến 10 tuổi tỉ lệ này đến 85%. Ngạt do các vật dụng chứa nước có khuynh hướng xảy ra ở trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ ≤ 3tuổi (32%). Đối với trẻ càng lớn, tỉ lệ ngạt nước do hồ bơi càng tăng. Sự khác biệt về nơi xảy ra tai nạn theo lứa tuổi là có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Tai nạn ngạt nước của trẻ em nội thành xảy ra nhiều ở sông, ao hồ (48%), hồ bơi (20%), vật dụng chứa nước trong nhà (29%). Đối với trẻ ở ngoại thành và ở tỉnh tai nạn xảy ra chủ yếu tại sông, ao hồ. Sự khác biệt về nơi xảy ra tai nạn theo địa bàn cư trú là có ý nghĩa thống kê (p = 0,011). Tỉ lệ ngạt nước ngọt là 92%, ngạt nước mặn 8%. Bảng 1: Tần suất (tỉ lệ%) nơi xảy ra tai nạn theo tuổi, giới và địa bàn cư trú Biển Sông, ao hồ Hồ bơi Vật dụng chứa nước Nơi khác Kiểm định Fisher Tuổi ≤ 3 0 40 (65) 0 20 (32) 2 (3) (3-5) 2 (12) 11 (64) 1 (6) 2 (12) 1 (6) (5-10) 1 (4) 22 (85) 3 (11) 0 0 >10 0 15 (75) 5 (25) 0 0 p < 0,001 Giới Nam 3 (4) 62 (75) 4 (5) 10 (12) 3 (4) p = 0,042 Biển Sông, ao hồ Hồ bơi Vật dụng chứa nước Nơi khác Kiểm định Fisher Nữ 0 26 (60) 5 (12) 12 (28) 0 Địa bàn cư trú Nội thành 1 (3) 17 (48) 7 (20) 10 (29) 0 Ngoại thành 0 18 (82) 0 4 (18) 0 Tỉnh 2 (3) 53 (78) 2 (3) 8 (12) 3 (4) p = 0,011 Tình huống xảy ra tai nạn Tình huống thường gặp nhất là trẻ té xuống sông, ao hồ (63%). Tiếp theo đó là do chúi đầu vào vật dụng chứa nước (18%) hoặc do đi tắm biển, sông, hồ (18%). Có 1 trường hợp do bé lên cơn động kinh và bị ngã xuống ao, 1 trường hợp bé nhảy xuống ao cứu em và cũng bị ngạt nước. Không ghi nhận trường hợp nào có liên quan đến sử dụng rượu. Thời gian ước đoán chìm trong nước Trong 125 trường hợp nghiên cứu có 55 trường hợp không ghi nhận được thời gian ước đoán chìm trong nước. Trong nhóm được ghi nhận thì thời gian này trung bình là 6,6 ± 3,5 phút, các trường hợp chìm trên 5 phút chiếm 34%. Biện pháp cấp cứu tại hiện trường Trong 107 trường hợp được hồi sức tại hiện trường, có 8% trường hợp được hồi sức đúng cách. Có đến 85% trẻ được xốc nước tại hiện trường. Một số trẻ được hơ lửa (4%), lăn lu (1%), ép bụng (5%). Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện Tỉ lệ trẻ có suy hô hấp lúc nhập viện là 75%. Tỉ lệ phù phổi là 4%. Tỉ lệ bệnh nhân có sốc lúc nhập viện là 7%. Tỉ lệ trẻ có rối loạn tri giác là 64%, trong đó 36% lơ mơ, 28% hôn mê. Tỉ lệ trẻ có hạ thân nhiệt (thân nhiệt < 35oC) là 4%. Tỉ lệ có chấn thương đi kèm là 3%. Đặc điểm cận lâm sàng Hct và tiểu cầu trong giới hạn bình thường ở hầu hết trường hợp (92%). Bạch cầu tăng trên 10.000 trong 57% truờng hợp. Chuyên Đề Nhi Khoa 4 Natri máu bình thường trong 61% trường hợp. Có 4% trường hợp natri máu tăng trên 145mEq/L. Có 35% trường hợp natri máu giảm dưới 135 mEq/ L. Có 32% trường hợp đường huyết tăng ≥ 200mg%. Không có trường hợp nào đường huyết < 40mg%. Khí máu động mạch thể hiện tình trạng toan chuyển hóa có kiềm hô hấp bù trừ trong đa số trường hợp (53%), trong đó toan chuyển hóa nặng với pH < 7,2 chiếm 15%. Tỉ lệ AaDO2 tăng trên 60 mmHg chiếm 67%. 91% trường hợp có bất thường trên X quang, thường gặp nhất là hình ảnh thâm nhiễm ở hai phổi (49%). Kết quả điều trị Bảng 2: So sánh một số yếu tố giữa nhóm hồi phục với nhóm tử vong hoặc di chứng Yếu tố Hồi phục (N = 78) Di chứng hay tử vong (N = 47) p Giới Nam 50 (61%) 32 (39%) Nữ 28 (65%) 15 (35%) p** = 0,87 Tuổi ≤ 5 tuổi 47 (60%) 31 (40%) > 5 tuổi 31 (66%) 16 (34%) p** = 0,52 Loại nước Mặn 7 (70%) 3 (30%) Ngọt 71 (62%) 44 ( 38%) p* = 0,746 Thời gian ước đoán chìm trong nước (phút) 5,5 ± 3 8,8 ± 3,5 p* < 0,001 Điểm Glasgow 10,1 ± 3,2 4,5 ± 2,1 p* < 0,001 Tri giác Tỉnh 42 (93%) 3 (7%) Lơ mơ 32 (71%) 13 (29%) Mê 4 (11%) 31 (89%) p* < 0,001 Thân nhiệt < 35oC 0 5 (100%) ≥ 35oC 78 (65%) 42 (35%) p* = 0,007 Co giật 9 (12%) 9 (19%) p** = 0,24 Tím tái 12 (15%) 18 (38%) p** = 0,004 Đường huyết < 200mg% 53 (70%) 23 (30%) ≥ 200mg% 15 (42%) 21 (58%) p** = 0,005 CRP 14 ± 23 22 ± 35 p* = 0,442 Yếu tố Hồi phục (N = 78) Di chứng hay tử vong (N = 47) p AaDO2 108,6 ± 127,8 380,5 ± 207,8 p* < 0,001 pH < 7,2 3 (21%) 11 (79%) ≥ 7,2 49 (60%) 32 (40%) p* = 0,009 p*: kiểm định Fisher, p**: kiểm định chi bình phương. Tỉ lệ hồi phục là 62%. Tỉ lệ tử vong là 24%. Tỉ lệ có di chứng thần kinh là 14%. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có sự khác biệt về các yếu tố: tuổi, giới, loại nước gây ngạt, co giật và giá trị của CRP giữa nhóm hồi phục với nhóm tử vong hoặc di chứng. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm hồi phục với nhóm tử vong hoặc di chứng về các yếu tố: thời gian ước đoán chìm trong nước, thân nhiệt, điểm Glasgow, tri giác, tím tái, đường huyết, AaDO2 và pH. Nhóm tử vong hoặc di chứng có thời gian ước đoán chìm trong nước trung bình dài hơn, có điểm Glasgow trung bình thấp hơn và có giá trị AaDO2 trung bình cao hơn của nhóm hồi phục. Nhóm tử vong hoặc di chứng có tỉ lệ rối loạn tri giác, hạ thân nhiệt, tím tái, tăng đường huyết và toan chuyển hóa nặng cao hơn của nhóm hồi phục. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ Nhóm tuổi thường gặp nhất là ≤ 3 tuổi, đây là lứa tuổi bắt đầu biết đi nhưng chưa ý thức rõ về môi trường xung quanh nên dễ xảy ra tai nạn. Về phái tính, tỉ lệ nam: nữ trong nghiên cứu của chúng tôi xấp xỉ 2:1. Kết quả này cũng phù hợp với đặc điểm tỉ lệ ngạt nước của trẻ nam cao hơn trẻ nữ được nêu trong nhiều y văn(3,4). Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Lan là 3:2(12), trong nghiên cứu của Ruth A. Brenner xấp xỉ 3:1(4). Thời điểm thường xảy ra tai nạn trong ngày là từ 14 đến 17 giờ (47%), đặc biệt là khoảng 15- 16 giờ (31%). Tai nạn xảy ra tương đối đồng đều vào các ngày trong tuần. Từ tháng 4 đến tháng 7 là khoảng thời gian chiếm tỉ lệ cao trong năm (43%). Đây cũng là những tháng nghỉ hè của học Chuyên Đề Nhi Khoa 5 sinh. Ở một số nước có khí hậu bốn mùa thì ngạt nước thường tăng cao vào những tháng ấm áp. Trong nghiên cứu của L. Quan và P. Commings tiến hành tại Washington thì 50% trường hợp ngạt nước xảy ra vào những tháng trời ấm là từ tháng 5 đến tháng 8(13). Nghiên cứu của Luis K. Lee tiến hành tại Massachusetts cho thấy 65% trường hợp ngạt nước xảy ra vào mùa hè, từ tháng 7 đến tháng 9(9). Nơi xảy ra tai nạn thường gặp nhất là sông, ao hồ, giống như kết quả nghiên cứu của Ruth A. Brenner và nhiều tác giả khác(4,12). So với kết quả nghiên cứu của Ruth A. Brenner tỉ lệ ngạt nước tại hồ bơi của chúng tôi thấp hơn và tỉ lệ ngạt do vật dụng chứa nước cao hơn. Sự khác biệt này có thể do thói quen sử dụng hồ bơi ở nước khác phổ biến hơn ở Việt Nam và ở Việt Nam thì thường dự trữ nước trong xô, chậu hơn. Nơi xảy ra tai nạn cũng thay đổi theo tuổi, giới và địa bàn cư trú. Tình huống xảy ra ngạt nước chủ yếu là do tai nạn sinh hoạt: trẻ ngạt nước khi đi biển, tắm sông (17%), chúi đầu vào xô, chậu đang chứa nước (18%), do té xuống ao hồ (63%). Đây là những tình huống phần nào có thể dự đoán trước và phòng ngừa được. Gia đình có trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ ≤ 3 tuổi thì những vật dụng chứa nước cần có nắp đậy an toàn, giám sát trẻ cẩn thận để tránh xảy ra tai nạn. 34% trường hợp thời gian ước đoán chìm trong nước trên 5 phút. Kết quả này cho thấy rất nhiều trường hợp ngạt nước không được phát hiện kịp thời. Điều này sẽ ảnh hưởng đến tiên lượng của trẻ. Trong 107 trường hợp có hồi sức tại hiện trường chỉ 8% được hồi sức đúng, có đến 85% trẻ được xốc nước, bên cạnh đó là những xử trí sai lầm khác như hơ lửa, lăn lu, ép bụng. Những xử trí này không những không giúp ích gì cho trẻ mà còn làm nặng hơn đồng thời làm mất thời gian quí giá để hồi sức cho trẻ. Kết quả này cho thấy hiểu biết của người dân về sơ cứu ngạt nước chưa cao. Có một trường hợp cha là điều dưỡng vẫn tiến hành xốc nước cho trẻ. Một số nhân viên cứu hộ của hồ bơi cũng xốc nước cho nạn nhân rồi mới hà hơi thổi ngạt. Điều này nói lên rằng ngay cả nhân viên y tế hay nhân viên cứu hộ, những người được tin tưởng là có kiến thức, thực hành sơ cứu tốt, vẫn xử trí sai, vẫn chưa xóa bỏ được những tập quán sai lầm đã có từ lâu này. Qua đây cho thấy việc tuyên truyền, huấn luyện cách sơ cứu ngạt nước là hết sức cần thiết và có thể phải lặp đi lặp lại nhiều lần. Đối tượng hướng đến không chỉ là nhân viên cứu hộ, những người làm việc có liên quan đến tai nạn ngạt nước mà cả người dân không liên quan đến công tác cứu hộ. Trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 91% người phát hiện ra trẻ là cha mẹ, hàng xóm, người đi đườngnhững người không liên quan đến việc cứu hộ. Đặc điểm lâm sàng Có 3 trường hợp chuyển viện từ tuyến trước đến bệnh viện Nhi Đồng 1 trong tình trạng mạch bằng 0, huyết áp bằng 0, điều này chứng tỏ quá trình chuyển viện chưa thật sự an toàn. Do vậy, việc tiếp tục huấn luyện thường xuyên cho tuyến trước về an toàn chuyển viện là cần thiết. Hầu hết trẻ đều có biểu hiện rối loạn về hô hấp lúc nhập viện (75%). Nguyên nhân của tổn thương hô hấp thường là do trẻ hít nước vào phổi hoặc do phản xạ co thắt thanh môn gây thiếu oxy, đưa đến hàng loạt những rối loạn trên các cơ quan khác do thiếu oxy mô(8). Tỉ lệ bệnh nhân có phù phổi trong nghiên cứu của chúng tôi là 4%, tỉ lệ này cũng tương đương với kết quả trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Lan (4%)(12). Đa số trẻ nhập viện có rối loạn tri giác: 36% lơ mơ và 28% hôn mê. Các tỉ lệ này cao hơn tỉ lệ trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Lan (lần lượt là 12% và 18%). Trẻ có rối loạn tri giác lúc nhập viện có kết quả điều trị xấu hơn trẻ không có rối loạn tri giác (p < 0,001). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trẻ có hạ thân nhiệt đều tử vong hoặc di chứng thần kinh. Đây thông thường là một dấu hiệu tiên lượng nặng(8). Tỉ lệ trẻ ngạt nước có thân nhiệt ≤ 35oC trong nghiên cứu của Blasco Alonso Chuyên Đề Nhi Khoa 6 và cộng sự lên đến 39%(2). Có thể ở các xứ lạnh trẻ sẽ có nhiều nguy cơ bị hạ thân nhiệt hơn. Tỉ lệ có chấn thương kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi là 3%. Trong đó 1 trường hợp gãy hai răng cửa hàm dưới kèm dập môi dưới do sang chấn lúc đặt nội khí quản ở tuyến trước. Có 1 trường hợp bỏng do lăn lu, điều này lại một lần nữa cho thấy những tập quán sai lầm trong sơ cứu ngạt nước không những không giúp nạn nhân cải thiện mà còn gây thương tổn nhiều hơn. Có 1 trường hợp chấn thương cột sống cổ trong nghiên cứu (0,8%). Một trường hợp còn lại xây xát da nhẹ. Trong nghiên cứu của Vivian Hwang và cộng sự, tỉ lệ nạn nhân ngạt nước có chấn thương kèm theo là 4,9%, và tất cả đều là chấn thương cột sống cổ(7). Đặc điểm cận lâm sàng Đa số trường hợp có bạch cầu tăng trên 10.000/mm3(57%), chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Đây thông thường là biểu hiện của nhiễm trùng tại phổi. Trong nghiên cứu, tỉ lệ đường tăng huyết ≥ 200mg% là 32%. Nhóm tử vong hoặc di chứng thần kinh có tỉ lệ tăng đường huyết cao hơn nhóm hồi phục. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,005. Một số nghiên cứu cũng cho thấy tăng đường huyết trên 10 mmol/L (180 mg) là một dấu hiệu tiên lượng nặng trong ngạt nước (p < 0,05) (1). Tuy nhiên, chưa có chứng cứ y khoa nào cho thấy việc sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết mang lại ích lợi cho bệnh nhân ngạt nước. Khi ngạt nước, tình trạng giảm thông khí hoặc ngưng thở sẽ làm PaCO2 tăng nhanh, biểu hiện tình trạng toan hô hấp. Nếu quá trình này kéo dài, những sản phẩm của lactate sẽ được tạo thành thông qua quá trình chuyển hóa yếm khí, thể hiện tình trạng toan chuyển hóa trên khí máu động mạch. Khi hô hấp được khôi phục, PaCO2 nhanh chóng giảm xuống trong khi những phức hợp chuyển hóa thường tồn tại lâu hơn. Do vậy, khí máu động mạch thường thể hiện tình trạng toan chuyển hóa, có hoặc không có kiềm hô hấp bù trừ (PaCO2 bình thường hoặc giảm)(8,10). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số trường hợp có khí máu động mạch biểu hiện tình trạng toan chuyển hóa có kiềm hô hấp bù trừ. Có 15% trường hợp toan chuyển hóa nặng với pH < 7,2. Tỉ lệ này cũng tương đương với kết quả trong nghiên cứu của Phạm Thị Ngọc Lan (14% trẻ có pH < 7,2) và nghiên cứu của Blasco Alonso (18% trẻ có pH ≤ 7,1)(2,12). Kết quả điều trị Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 24%, tương đối cao so với nhiều nghiên cứu khác(12,14). Điều này là do bệnh viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tuyến cuối, đa số bệnh nhân được chuyển từ các tỉnh (54%), chủ yếu do quá khả năng điều trị. Tỉ lệ có di chứng thần kinh trong nghiên cứu là 14%. Những trường hợp có kết quả điểu trị xấu là những trường hợp có thời gian ước đoán chìm trong nước lâu, Glasgow thấp, rối loạn tri giác, hạ thân nhiệt, tím tái, đường huyết ≥ 200mg% và pH < 7,2. Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Nghiên cứu của Al Mofadda cho thấy những yếu tố tiên lượng xấu là thời gian ngạt trên 5 phút, Glasgow dưới 4 điểm, đường huyết trên 180 mg% và pH dưới 7(1). Nghiên cứu của Blasco Alonso cho thấy những yếu tố tiên lượng xấu là giới nữ, trên 4 tuổi, thời gian chìm trên 5 phút, thân nhiệt dưới 35oC, suy hô hấp nặng, tím tái lúc nhập cấp cứu, Glasgow 3 điểm, pH dưới 7,1(2). KẾT LUẬN Nơi xảy ra tai nạn thay đổi theo tuổi, giới và địa bàn cư trú. Để góp phần phòng ngừa ngạt nước cần giám sát trẻ cẩn thận khi có những hoạt động gần sông, suối, ao, hồ và đậy kín vật dụng chứa nước. Tuyên truyền kỹ năng sơ cứu ngạt nước cho người dân. Lưu ý những triệu chứng nặng của bệnh nhân ngạt nước để điều trị thích hợp: thời gian chìm trong nước lâu, rối loạn tri giác, Glasgow thấp, mất phản xạ ánh sáng, hạ thân nhiệt, tím tái, tăng đường huyết, toan chuyển hóa nặng với pH < 7,2. Chuyên Đề Nhi Khoa 7 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Mofadda et al (2001), "Pediatric near drowning: the experience of King Khalid University Hospital," Ann Saudi Med, 21, pp. 300-303. 2. Alonso Blasco et al (2005), "Drowning in pediatric patients," Anales de Pediatria, 62, pp. 20-24. 3. Biagas Katherine (2006),"Drowning and near drowning", Current pediatric therapy, Saunder Elsevier, Philadelphia, pp.210-213. 4. Brenner Ruth A. et al (2001), "Where Children Drown, United States, 1995," Pediatrics, 108, pp. 85-89. 5. Feldhaus Andrew L. Knaut Kim M., (2006), “Submersion”, Marx: Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Mosby pp.1050-1054. 6. Gunatilaca Ajith and Joan Ozanne-Smith (2006), "A survey of inventions aimed at preventing drowning," International journal of injury control and safety promotion, 13, pp. 119-121. 7. Hwang Vivian et al, (2003), "Prevalence of Traumatic Injuries in Drowning and Near Drowning in Children and Adolescents," Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 157, pp. 50-53. 8. Jallas Harry J. (2004), "Drowning and near drowning", Nelson textbook of pediatrics,Saunders, Philadelphia, pp.321-330. 9. Lee Lois K. et al, (2006), "Demographic factors and their association with outcome in pediatic submersion injury," Academic Emergency Medicine, 13, pp. 308-313. 10. Mason (2005), "Near drowning", Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, Saunders, pp.1881-1887. 11. Numa Andrew H. and et al, (2006), "Near drowning and drowning", Kendis's disorders of the respiratory tract in children, Saunders Elsevier, Philadelphia, pp.661-665. 12. Phạm Thị Ngọc Lan (2007), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ngạt nước ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Đồng 2", luận văn thạc sĩ y khoa. 13. Quan L. and P. Cummings (2003), "Characteristics of drowning by different age groups," Injury prevention, 9, pp. 163-168. 14. Zuckerman Gary B. et al (1998), "Predictors of death and neurologic impairment in pediatric submersion injuries," Pediatric adolescent medicine, 152, pp. 134-140. Chuyên Đề Nhi Khoa 8 Chuyên Đề Nhi Khoa 9